exantemas y variaciones de algunos otros

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1 C O R R E O D E L A S A P 7 genéticos pueden ser importantes en el desarrollo de una respuesta inmune protectora a la primoinfección por este herpesvirus. Es ampliamente reconocido que reinfecciones subclínicas por varicela se producen en respuesta a la exposición al VZV. Con los altos niveles de inmunidad contra varicela y la baja incidencia entre los adultos de los Estados Unidos, es poco probable que la poca inmunidad después de padecer varicela sea un problema epidemiológicamente significativo. Sin embargo, una pequeña proporción de la población puede no estar totalmente protegida después de su primera infección por varicela. Abendroth y Arvin destacaron la habilidad del VZV para evadir la respuesta inmune. En la era pre-vacuna, la posibilidad de exposición al VZV durante la niñez era suficiente para asegurar que para la adultez, esencialmente todos los individuos serían inmunes, incluyendo la proporción que pudiera padecer la varicela más de una vez. Datos de estudios previos sobre la severidad de las reinfecciones no muestran un patrón consistente. Los hallazgos de este estudio sobre enfermedad leve en las primoinfecciones fue consistente con datos descritos por Junker y col. En otro reporte, un médico que conservaba las historias de sus pacientes, notó que los niños que hacían segundas infecciones frecuentemente habían tenido primoinfecciones muy leves. Surge la interrogante de si después de enfermedades leves pueden producirse respuestas inmunes adecuadas y si esos niños se beneficiarían de la vacunación contra la varicela. Un estudio reciente encontró que 5,4% de los individuos con varicela no vacunados, vistos en la práctica clínica, fueron negativos para antígenos de VZV en las pruebas por PCR, y Dunken y col. encontró que 3,3% de los niños con varicela diagnosticada por un médico no hacían seroconversión usando las pruebas con anticuerpos fluorescentes antimembrana en un estudio para tratamiento con aciclovir, sugiriendo que el diagnóstico médico no es 100% preciso. Es posible que familias que reportaron más de una infección puedan haber sobrereportado infecciones como resultado de creencias familiares y/o culturales acerca de que reinfecciones por varicela son comunes en sus familias. A pesar de que este estudio brinda descripción de la experiencia sobre la enfermedad con el mayor número de casos de reinfecciones reportados hasta la fecha, la aplicación práctica del mismo para identificar individuos en riesgo de desarrollar reinfecciones es limitado, ya que los casos que se producen a edades tempranas o en forma leve son comunes en la población general. Sin embargo, los hallazgos de antecedentes de reinfecciones en miembros de una misma familia en 45% de los casos pudiera servir a este propósito. Este estudio sugiere la necesidad de estudios adicionales para predecir el valor de una historia positiva para varicela especialmente en los niños, para guiar futuros programas de vacunación contra la varicela. La experiencia con la vacuna contra la varicela ha mostrado una eficacia de aproximadamente el 85%. Se necesitan datos de la eficacia protectora de una historia de enfermedad positiva, que de seguro es menor que el 100%. En base a los datos reportados en esta área de vigilancia, el 13,3% de los casos de varicela reportados que ocurrieron en 1999 no eran prevenibles debido a que a los niños con historia de varicela no les fue ofrecida la vacuna. Pediatrics 2002;109: CONTEMPORARY PEDIATRICS H 1025 Exantemas virales atípicos: nuevos exantemas y variaciones de algunos otros K. ROBIN CARDER y W. L. WESTON (Departamento de Dermatología, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, EE.UU.) El objetivo de este artículo es disipar el misterio en la evaluación de las erupciones virales. Dado que la mayoría de los problemas diagnósticos no involucran a las erupciones más comunes, este artículo se focaliza en las erupciones identificadas más recientemente y en las presentaciones inusuales de algunas infecciones virales ya conocidas.

2 8 C O R R E O D E L A S A P EXANTEMA ASIMÉTRICO PERIFLEXURAL DE LA INFANCIA También conocido como exantema laterotorácico unilateral. Predomina en las mujeres, presentando un pico de incidencia estacional (primavera). El exantema afecta preferentemente a niños de 1 a 4 años. La erupción inicial es unilateral, clásicamente aparece un exantema rosado papular en el área axilar que se ubica sólo; en un lado del cuerpo con menor frecuencia las lesiones aparecen en muslo, flanco o pliegue inguinal. Las palmas, plantas y cara están notablemente respetadas. Ocasionalmente las lesiones pueden ser circinadas con coloración central gris-azulado. Hacia el final de la primera semana, la erupción se disemina centrífugamente, siempre desde la axila, y puede hacerse bilateral o generalizada. A pesar de la diseminación, las pápulas continúan asimétricas, con mayor compromiso de la región originariamente afectada. Pasada la primera semana, las lesiones pueden parecer más escarlatiniformes, morbiliformes o eczematosas. Hacia la tercera semana las lesiones rosadas se resuelven, dejando solamente piel seca residual. La erupción resuelve espontáneamente entre las 3 y 6 semanas sin dejar secuelas. La mayoría de los niños se presentan asintomáticos, aunque en la mitad de los casos se puede hallar prurito leve a moderado. Puede presentarse con linfadenopatía localizada en el área de inicio del exantema. Algunos niños presentan fiebre, odinofagia, vómitos o diarrea al inicio de la erupción. La causa de este exantema permanece todavía desconocida. Se ha sugerido la etiología viral dada la presentación en niños pequeños, el brote estacional, el reporte de compromiso familiar y ocasionalmente linfadenopatía y fiebre. El laboratorio y la histología no son específicos, por lo tanto el diagnóstico es puramente clínico. El tratamiento es innecesario, salvo el uso de antihistamínicos para calmar el prurito. El comienzo unilateral de esta infección es único. Las condiciones eczematosas, como la dermatitis de contacto o la dermatitis atópica, pueden ser unilaterales, pero son mucho más pruriginosas, frecuentemente húmedas o costrosas y responden bien a la terapia esteroidea tópica local. Las lesiones más morbiliformes del exantema laterotorácico pueden ser confundidas con miliaria, Síndrome de Gianotti-Crosti o roseola, pero difieren en la distribución unilateral. Además la miliaria típicamente afecta la cara, zona respetada por este exantema. El Gianotti- Crosti se localiza en cara y extremidades y la roseola es más generalizada y transitoria (generalmente desaparece dentro de las 24 horas). También se puede realizar diagnóstico diferencial con pitiriasis rosada, pero esta ocurre en niños más grandes y es precedida por la placa heráldica, presenta distribución simétrica y las lesiones continúan con descamación. SÍNDROME DE GIANOTTI-CROSTI Es típicamente una enfermedad de niños pequeños, con una edad media de aparición de 2 años de edad, más común durante primavera y verano y con prevalencia en varones. El comienzo está caracterizado por la aparición de pápulas aplanadas monomorfas, eritematosas o rojo-amarronadas de 2 a 5 mm. Las lesiones también pueden ser color piel o papulovesiculosas. Ocasionalmente pueden ser purpúricas, presentándose en las extremidades inferiores. Las pápulas están distribuidas simétricamente en cara, nalgas y extremidades (especialmente mejillas, orejas, codos y rodillas). La erupción típicamente comienza en piernas y nalgas y desde allí se disemina en forma ascendente hacia la cara dentro de la primera semana. Respeta superficies de flexión de las extremidades y tronco. La erupción se resuelve espontáneamente entre la tercer y cuarta semana, dejando descamación residual que puede persistir hasta dos meses. El prurito es poco común, puede desarrollarse con síntomas virales inespecíficos concomitantes como fiebre, tos, rinitis y otras manifestaciones respiratorias del tracto respiratorio superior, como así también linfadenopatía especialmente inguinal o axilar. La hepatomegalia se presenta con mayor frecuencia en aquellos casos asociados a hepatitis B. Múltiples infecciones virales, bacterianas e inmunizaciones están implicadas en la etiología de este síndrome (Ver Tabla 1). La asociación de Síndrome de Gianotti-Crosti con hepatitis B es mucho más frecuente en Japón e Italia, siendo en Europa y Norteamérica el Epstein-Barr el germen más frecuentemente involucrado. El laboratorio y la histología no son específicos, por lo tanto el diagnóstico es clínico. Cuando las lesiones son purpúricas pueden ser confundidas con Púrpura de Schönlein-Henoch; en este último, la cara y los brazos generalmente no

3 C O R R E O D E L A S A P 9 están comprometidos y existen otros síntomas acompañantes. También puede semejar una erupción liquenoide por drogas, pero estas ocurren generalmente en áreas de exposición solar y no son comunes en nalgas y persisten hasta que la medicación involucrada es discontinuada. Otro diagnóstico diferencial es la pitiriasis liquenoide, que se caracteriza por grupos de costras recurrentes que persisten de semanas a meses a diferencia del Gianotti-Crosti donde las lesiones no son costrosas y resuelven dentro del mes. El tratamiento está indicado sólo si el niño se encuentra sintomático; los antihistamínicos orales mejoran el prurito, mientras que los corticoides tópicos pueden exacerbar las lesiones, motivo por el cual no están recomendados. SÍNDROME PÁPULO-PURPÚRICO EN GUANTES Y MEDIAS También conocido como síndrome petequial en guantes y medias. Se presenta con mayor frecuencia en niños y adultos, con pico de incidencia en primavera y verano. La presentación típica comienza con eritema progresivo e inflamación de pies y manos, frecuentemente acompañado de prurito y edema. El inicio es repentino y el eritema es notablemente simétrico. La erupción progresa hacia numerosas petequias confluentes en la región palmoplantar y superficie dorsal de manos y pies, notándose una característica demarcación lineal a la altura de tobillos y muñecas. Generalmente las lesiones purpúricas o petequiales aparecen en tronco, extremidades (especialmente región interna de muslos), genitales, ingle y cara. Un enantema característico (erosiones, vesículas, petequias, eritema difuso, edema o aftas) puede aparecer en la cavidad oral, comprometiendo también lengua, labios y paladar. Las lesiones cutáneas resuelven espontáneamente en una o dos semanas dejando solamente una fina descamación residual en las zonas afectadas. Ocasionalmente puede presentarse con linfadenopatía, fiebre, odinofagia, mialgias, anorexia, diarrea, malestar y síntomas respiratorios altos. Los datos de laboratorio más frecuentes son leucopenia, trombocitopenia, anemia y aumento de aspartato amino transferasa; se presentan de forma variable y tienden a ser leves y transitorios. La biopsia de piel es inespecífica. La mayoría de los casos de este síndrome se asocian con infección con Parvovirus B19, pero ésta podría no ser la única causa, también se reportaron asociaciones con Coxsackie B6 e infección simultánea de Herpesvirus 7 y Parvovirus B19. El curso clínico es leve y autolimitado, resolviéndose todos los síntomas dentro de las dos semanas. Al inicio puede ser difícil de diferenciar del eritema acral, aunque este último se presenta asociado a quimioterapia, afecta solamente palmas y plantas (no las superficies dorsales) y no produce petequias. El eritema polimorfo también presenta lesiones palmoplantares pero estas se caracterizan por ser en blanco de tiro y presentar una distribución más amplia. El eritema plantar y el edema son manifestaciones clásicas de la enfermedad de Kawasaki, pero ésta característicamente afecta a niños más pequeños y el eritema asociado no exhibe áreas sin compromiso como en el síndrome de medias y guantes, presenta además otras manifestaciones como conjuntivitis, fiebre elevada y eritema de mucosas. La púrpura y petequias del síndrome de guantes y medias también puede ser confundida con meningococcemia, pero en este caso existen otros síntomas concomitantes como cefalea, síntomas prominentes tipo gripales, hipotensión y lesiones purpúricas más extendidas además de presentar diplococos gram negativos en el extendido de sangre. COMPLEJO STAR Este complejo de síntomas comprende odinofagia (Sorethroat), Temperatura elevada, Artritis y Rash. Más que una enfermedad específica con una causa específica, es un grupo de síntomas que se presentan en varias situaciones, la mayoría de éstas causadas por virus y autolimitadas. Es importante distinguir estas situaciones de las enfermedades crónicas como la artritis reumatoidea juvenil que también se presenta con el complejo STAR. Se describieron pacientes entre 3 y 48 años, la mayoría fueron vistos durante el invierno, presentándose con varios picos de temperatura elevada por día y odinofagia o faringitis no exudativa con cultivos negativos para estreptococo en todos los casos. Se encontró además artritis migratoria poliarticular, con compromiso más frecuente de rodillas, tobillos y articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. La intensidad del dolor fue de leve a severa, persistiendo de horas a días.

4 10 C O R R E O D E L A S A P Todos los pacientes descriptos presentaron rash urticariano recurrente de minutos a horas de duración en cada episodio. La erupción apareció con mayor frecuencia en tronco y extremidades proximales. Varios pacientes desarrollaron rash tipo eritema multiforme y unos pocos presentaron edema facial o lesiones tipo eritema marginado. La biopsia de piel no fue específica pero mostró signos compatibles con urticaria. Más de la mitad de los pacientes presentó anemia normocítica y bajos títulos de anticuerpos antinúcleo (ANA). Este conjunto de síntomas puede ocurrir asociado a varios síndromes virales, los más frecuentemente detectados fueron parvovirus y rubéola. Es importante remarcar que los síntomas incluyendo fiebre y dolor articular pueden persistir por semanas o meses aún cuando su etiología es viral; es importante tener cuidado en no encasillar a estos pacientes con el rótulo de artritis reumatoidea juvenil (ARJ). En general la ARJ presenta un curso clínico más crónico y artritis simétrica que compromete grandes articulaciones, la erupción es transitoria y presenta pápulas rosadas en tronco, siendo los ANA fuertemente positivos. El tratamiento asociado al STAR es solamente sintomático. La mayoría de los pacientes responden bien a los AINE. PITIRIASIS ROSADA Aunque ésta es una erupción común, continúa causando problemas diagnósticos ya que existen muchas variaciones, haciendo el diagnóstico dificultoso. Típicamente la pitiriasis rosada afecta personas entre 10 y 35 años, pudiendo aparecer en cualquier estación, con tendencia a ser menos frecuente en verano. Se estima que el 80% de los pacientes presentan con placa heráldica o madre y patrón clásico de distribución de las lesiones. El 20% de los pacientes no presenta placa heráldica. La típica placa heráldica es una placa única, rosada y escamosa que aparece más frecuentemente en tronco, cuello o extremidades. Generalmente es anular y puede preceder a la erupción generalizada en días o semanas. La placa heráldica puede ser confundida con micosis o eczema numular. La erupción característica de la pitiriasis rosada consiste en múltiples placas ligeramente escamosas, finas, pequeñas (1 cm) y ovaladas en tronco, parte proximal de extremidades y ocasionalmente en cara y cuello. Las lesiones siguen característicamente el plano de clivaje cutáneo, tomando la configuración en árbol de Navidad, que se observa mejor en el tronco. Este patrón puede variar considerablemente. Uno de las variantes más frecuentes es la denominada pitiriasis rosada inversa, en esta variedad las lesiones aparecen en la cara y extremidades; frecuentemente las lesiones son más papulares que en la forma clásica, motivo por el cual puede ser confundido con el síndrome de Gianotti-Crosti. Con menor frecuencia la pitiriasis rosada puede ser de tipo localizado, en algunos casos las lesiones se limitan a cara, cuello y hombros. Algunos adultos pueden presentar sólo algunas placas muy grandes que se encuentran localizadas y son más persistentes a esta variedad se la conoce como pitiriasis circinada. Muchas veces, las lesiones asumen una apariencia diferente. La variante papular es la más frecuente, tiende a aparecer en niños, embarazadas y gente de piel oscura. En esta forma las placas clásicas están intercaladas con otras pápulas más pequeñas, rugosas y amarronadas. Las lesiones más viejas toman una apariencia plana y gruesa (liquenoide), simulando una pitiriasis liquenoide, líquen plano o erupción liquenoide por drogas. Otras veces las lesiones aparecen purpúricas o hemorrágicas; en esta variedad las lesiones son más planas, tipo máculas amarronadas que pueden presentar un puntillado o petequiado, simulando las lesiones de la púrpura pigmentada, una capilaritis benigna que afecta típicamente las extremidades inferiores. La pitiriasis rosada vesicular o bullosa ocurre en lactantes y niños. Las lesiones aparecen como pequeñas ampollas a lo largo de dedos de manos y pies que semejan la dermatitis dishidrótica y pueden preceder o aparecer simultáneamente a la erupción clásica. Raramente la pitiriasis rosada se puede presentar como urticariana, tipo eritema multiforme o con grandes placas en tronco (pitiriasis gigantea). Las placas también pueden unirse entre sí y formar una dermatitis exfoliativa. También pueden aparecer lesiones en mucosa oral y cambios en las uñas. El tipo de lesiones orales es variable, las hemorragias petequiales y erosiones son las más comunes, seguidas de máculas rojas o placas. Las alteraciones en las uñas no son tan comunes pero pueden estar presentes, la combinación de uñas distróficas con las placas de la

5 C O R R E O D E L A S A P 11 pitiriasis pueden confundirse fácilmente con psoriasis guttata, pero en la psoriasis las placas son más gruesas y blancas. Recientemente se ha asociado la erupción de pitiriasis rosada con la infección con herpesvirus humano 7. El cuadro es autolimitado y se resuelve entre las cuatro y ocho semanas. En los casos que se prolongan más allá de las ocho semanas hay que considerar el diagnóstico de pitiriasis liquenoide crónica. La mayoría de los casos de pitiriasis rosada son asintomáticos pero algunos pacientes pueden presentar leve prurito. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Aunque la mononucleosis infecciosa con su triada clásica de fiebre, linfadenopatía y faringitis es considerada una enfermedad de adolescentes y adultos jóvenes, una ligera diferencia en su presentación ocurre en niños pequeños. Tabla 1 Asociaciones con síndrome de Gianotti-Crosti Infecciones virales Adenovirus Coxsackievirus Cytomegalovirus Echovirus Enterovirus Epstein-Barr virus (el más frecuente) Hepatitis A, B y C HIV Parainfluenza Parvovirus B19 Poliovirus VSR Rotavirus Rubéola Infecciones bacterianas Estreptococo B hemolítico grupo A Mycobacterium avium-intracelular (con HIV) Inmunizaciones Difteria Influenza Pertussis Tétano La infección clásica se asocia con EBV, pero síntomas idénticos ocurren con CMV y también con otro tipo de infecciones (ver Tabla 2). La mononucleosis causada por EBV ocurre en todos los grupos etarios pero más frecuentemente entre los 15 y 25 años. La enfermedad asociada con CMV es significativamente más común en niños menores de 4 años. El síntoma predominante en ambos grupos es la fiebre. Hepatoesplenomegalia, obstrucción respiratoria alta y rash corresponden con más frecuencia a la infección por CMV. Faringitis y linfoadenopatia cervical se encuentran generalmente asociados a EBV. La mononucleosis comienza con un prodromo inespecífico como malestar, cefalea, fatiga y fiebre. La temperatura puede alcanzar los 40 grados y persistir por una o dos semanas. La faringitis puede ser exudativa en el 30% de los casos y con frecuencia aparecen petequias en paladar. La mayoría, si no todos los pacientes, desarrollan una erupción eritematopapular pruriginosa seguida a la administración de ampicilina. Es importante destacar que ésta no representa alergia medicamentosa. Ocasionalmente puede aparecer ictericia y edema palpebral. Dado que todos los pacientes presentan esplenomegalia en la ecografía, es aconsejado para los niños no realizar deportes de contacto por lo me- Triada clínica Fiebre Linfadenopatia Faringitis Tabla 2 Mononucleosis infecciosa Infecciones asociadas Adenovirus Corynebacterium diphtheriae Coxiella burnetti Citomegalovirus Epstein-Barr virus Estreptococo beta hemolítico Hepatitis A Herpesvirus humano tipo 6 HIV Influenza A y B Rubéola

6 12 C O R R E O D E L A S A P nos hasta un mes después del inicio del cuadro para evitar una probable rotura de bazo. Pueden aparecer complicaciones neurológicas pero éstas son poco frecuentes. Los estudios de laboratorio incluyen título apropiado de anticuerpos, hay que recordar que los anticuerpos heterófilos se detectan con menor frecuencia al inicio de la infección y en niños menores de 4 años. Solo el 50% de los menores de 4 años presentan anticuerpos heterófilos positivos. La infección por EBV puede ser diagnosticada también mediante el dosaje de Ac. IgM contra antígeno de cápside viral (VCA). La presencia de leucocitosis, linfomonocitosis atípica y enzimas hepáticas elevadas colaboran también con el diagnóstico. Finalmente para diferenciar la faringitis estreptocócica de la mononucleósica hay que tener en cuenta que existen niños que son portadores crónicos de estreptococos, por lo cual un cultivo de fauces positivo no descarta el diagnóstico de mononucleosis infecciosa y deben ser repetidos los anticuerpos si los síntomas persisten. Contemp Pediatr 2002;19(2): PEDIATRICS H 1026 Pediculosis B. L. FRANKOWSKI, L. B. WEINER, el COMITÉ DE SALUD ESCOLAR; y el COMITÉ DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS (Academia Americana de Pediatría, EE.UU.) La infestación con piojos se asocia con morbilidad baja, pero causa alto nivel de ansiedad entre los padres de los niños en edad escolar. Este informe intenta clarificar aspectos del diagnóstico y tratamiento de la pediculosis y hacer recomendaciones para el ámbito de la escuela. INTRODUCCIÓN La pediculosis en EE.UU. es común en niños entre 3 y 12 años de edad. No son una amenaza para la vida, ni signo de falta de higiene, ni son responsables de la diseminación de ninguna enfermedad. El síntoma más común es la picazón y raramente puede ocurrir infección bacteriana secundaria de la piel. Los piojos son causa de mucha vergüenza, muchos días innecesarios de ausencia escolar y laboral, y de millones de dólares invertidos en medicación. Agente etiológico El piojo adulto tiene 2 a 3 mm de longitud y es generalmente gris pálido, aunque puede variar de color. La hembra vive hasta 3 a 4 semanas y pone aproximadamente 10 huevos al día. Estos diminutos huevos (liendres) están firmemente agarrados al eje del pelo cerca del cuero cabelludo con una sustancia producida por el piojo hembra que simula pegamento. Los huevos, camuflados con pigmento del color de pelo de la persona infestada, se ven mejor en la línea posterior del pelo. Los huevos vacíos son más fáciles de visualizar, apareciendo blancos sobre el pelo oscuro. Los huevos son incubados durante 10 a 14 días por el calor del cuerpo. Una vez abiertos los huevos, las ninfas abandonan el cascarón, crecen por 9 a 12 días, copulan y luego las hembras ponen huevos. Sin tratamiento, este ciclo puede repetirse cada 3 semanas. Mientras el piojo viva en la cabeza se alimenta inyectando pequeñas cantidades de saliva y sacando pequeñas cantidades de sangre del cuero cabelludo cada un par de horas. Esta saliva crea irritación y picazón. Con un primer caso de pediculosis la picazón puede no desarrollarse por 4 a 6 semanas, porque lleva un tiempo desarrollar sensibilidad a la saliva del piojo. Los piojos usualmente sobreviven menos de un día a temperatura ambiente, fuera del cuero cabelludo; y sus huevos no pueden ser criados a temperatura menor que aquella cercana al cuero cabelludo. Epidemiología La pediculosis no está influenciada por la longitud del cabello ni por el lavado o peinado fre-