FICHA MÉDICA DEL POSTULANTE

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1 FICHA MÉDICA DEL POSTULANTE ANTECEDENTES DEL POSTULANTE (Obligatorio completar todos sus casilleros) UNIDAD SEDE: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres - Casa Celular R.U.N. Cód. Ciudad Teléfonos Edad Fecha de Nacimiento Correo INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN MÉDICO DE ADMISIÓN 1. Al rendir el examen psicológico, el postulante recibirá las instrucciones para realizar los exámenes de Apoyo de Diagnóstico que figuran en la ficha médica, que a continuación se detallan: - Examen oftalmológico completo. - Examen de otorrino con audiometría incluida. Los médicos especialistas que practican el examen oftalmológico y de otorrino, deberán completar los antecedentes que se requieren en las hojas correspondientes a sus especialidades y que forman parte de esta ficha. Junto con ello entregarán los documentos complementarios o comprobatorios que para cada examen corresponda desarrollar. - Exámenes de laboratorio: - Hemograma VHS con Rcto. plaquetas cuantificadas - Orina completa con sedimento. - Uremia. - Glicemia. - Perfil Lipídico (Tomar luego de 12 horas de ayuno) - V.D.R.L. (o KAHN). - Elisa o HIV. - Grupo sanguíneo. - Gonadotrofina Coriónica plasmática (sólo mujeres) - Creatinemia - Test de Drogas (marihuana y cocaína) - Papanicolau (sólo mujeres, si no se lo puede realizar, debe traer certificado ginecológico, indicando el porque no precede) - Exámenes radiológicos: - RX. de tórax. (Ap. lateral) - RX. de columna total (Ap. lateral) de pie y mensurada. Medir ángulo de Coobs. - RX. de rodilla (Ap. lateral y Axiales 20 ) - Ecotomografía Testicular (Varones) - NOTA: Rx. Columna sin medición o no graduada NO SE RECIBIRÁN. - Otros - Electrocardiograma. - Audiometría - Certificado de Nacimiento (no fotocopia) - Declaración Jurada Para los postulantes de provincia o regiones la totalidad de estos exámenes de apoyo de diagnóstico deberán ser realizados en centros médicos que se encuentren acreditados o avalados por el Oficial de Sanidad de la respectiva Unidad Sede. Para los postulantes de la Región Metropolitana, dichos exámenes se podrán realizar en el Centro Médico Militar Santiago Centro o en el Hospital Militar, o bien en los siguientes centros hospitalarios: - Hospital FACH - Hospital de Carabineros - Clínica Las Condes - Clínica Alemana - Clínica Santa María - Clínica Tabancura - Clínica Dávila - Clínica Avansalud (Vespucio) - Clínica Avansalud (Salvador) - Hospital del Trabajador - Hospital Mutual de Seguridad - Hospital Clínico U.C. - Hospital Clínico U. de Chile 2. Una vez obtenidos los resultados de todos los exámenes de Apoyo de Diagnóstico indicados en el punto 1, los postulantes deberán realizar las siguientes actividades: a. Postulantes de regiones: deberán tomar contacto con el Oficial de Enlace de la respectiva Unidad Sede, con el propósito de coordinar la fecha y hora en que serán atendidos por el Oficial de Sanidad correspondiente, quien les practicará el examen clínico y físico. Luego de obtenidos los resultados, los Oficiales de Sanidad completarán la presente ficha médica y determinarán la condición de No Apto o Apto inicial para ingresar a la Institución. b. Postulantes de Santiago: deberán concurrir al Centro Médico Militar ubicado en Alameda 1449 torre C 2º Piso (fono , , ), Hospital Militar u otros Centros Médicos del Ejército, donde serán atendidos y evaluados por un Oficial de Sanidad. 3. Cada postulante tendrá derecho a conocer el resultado de este examen. En caso de que sea considerado No Apto, el médico le informará claramente los motivos de su resolución. El Oficial de Sanidad en regiones, retendrá la ficha médica, para luego entregarla al Oficial de Enlace; en Santiago, el postulante deberá entregarla en el Departamento de Admisión de Alumnos de la Escuela Militar. El postulante considerado Apto inicial, podrá continuar con el proceso y entregará su carpeta con la totalidad de los antecedentes de postulación requeridos (ficha médica con los exámenes de Apoyo de Diagnóstico, ficha dental y antecedentes personales) al Oficial de Enlace, en el caso de los postulantes de regiones, o al Departamento de Admisión de Alumnos de la Escuela Militar, en el caso de los postulantes de la Región Metropolitana. El plazo de entrega será de 20 días hábiles, a contar de la publicación de los resultados del examen psicológico, tanto para los postulantes de Santiago como los de Provincias. 4. La clasificación de Apto, corresponderá exclusivamente al Oficial de Sanidad de la Escuela Militar. 5. Los postulantes aceptados, deberán adjuntar al momento de ingreso a la Escuela los siguientes certificados de vacunación: a. Antitífica b. Antitetánica c. Hepatitis A y B. (primera dosis)

2 CAUSAL DE RECHAZO (DNL. 928 Reglamento de Med. Prev. de las FF.AA ) ARTÍCULO 103 Definitivos y condicionales. EXAMEN DE OTORRINO Se tendrán como criterios de rechazo en examen de salud de Ingreso los siguientes resultados y en las condiciones que se señalan a continuación: Audición con caída superior a 20 Db en cualesquiera de las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz; la suma aritmética de los valores de disminución obtenidos en las frecuencias de 3000, 4000 y 6000 Hz de un oído, mayor de 100 Db, o caídas puntuales superiores a 30 Db en los 3000 Hz, 40 Db 4000 Hz, 50 Db en los 6000 Hz y/o 70 Db en los 8000 Hz. ANTECEDENTES DEL POSTULANTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres R.U.N. - Nº DE POSTULACIÓN AUDIOMETRÍA: O.D. O.I HZ DB DB ANTECEDENTES CLÍNICOS: (Rodear con un círculo lo positivo) Otitis media Perforación timpánica Hipoacusia sensorioneural Sinusitis Amigdalitis a repetición Desviación tabique nasal (si la presenta, deberá adjuntar rinomanometría) Alteraciones fonéticas Tartamudez - Otras. (Anotar): EX. ACTUAL (Anotar): D. CONCLUSIÓN (Según criterios antes señalados) APTO INICIAL NO APTO Timbre y Firma del Médico Especialista N Registro colegio médico: Fecha:

3 EXAMEN OFTALMOLÓGICO 1. Nombre Postulante: 2. Edad: 3. Carné / RUN: CAUSALES DE RECHAZO (DNL. 928 Reglamento de Med. Prev. de las FF.AA ) ARTICULO 102 Rechazos en Oftalmología 1. Definitivos: - Malformaciones congénitas. - Estrabismo no corregible. - Disminución del campo visual y tensiones patológicas. - Obstrucción de la vía lagrimal. - Visión monocular - Disminución de la agudeza visual a menos de 0,4 monocular. - Si la disminución de la agudeza visual es igual o superior a 0,4 y que con correcciones no alcanza a 0,8 monocular. - Si la disminución de la agudeza visual es igual o superior a 0,4 que con corrección es igual o superior 0,8 y que no sea superior a 2,5 dioptrías monocular. - Discromatopsia Aptos (11/24 7/16 6/14) No Aptos (10/24 6/16 5/14). 4. Examen externo: 5. Agudeza visual: (Normal 5/5 0 Dioptrías) Sin corrección Con corrección Grados de corrección (DIOPTRÍAS) DERECHA IZQUIERDA Campo visual: O.D. O.I. 6. Antecedentes clínicos (Rodear con un círculo lo positivo) Uso lentes ópticos Vicio refracción Daltonismo- Estrabismo Infecciones Otras (anotar) 7. Fondo de ojo: 8. Test de ISHIHARA: (cantidad de láminas evaluadas, con un mínimo de 14) 9. Conclusión diagnóstica: APTO INICIAL NO APTO Timbre y Firma del Médico Especialista N Registro colegio médico: Fecha:

4 EXAMEN CLÍNICO ANTECEDENTES CLÍNICOS (rodear con círculo en caso positivo y en el rubro otras detallar la patología). 1. Enfermedades hereditarias: NO SI (Anotar) : 2. Enfermedades infectocontagiosas: Hepatitis Tifoidea Parotiditis TBC Mononucleosis Sarampión otras: 3. Operaciones: Amígdalas Apéndice Hernia Inguinal Fimosis Varicocele Criptorquidia otras: 4. Traumatología: Pie plano Deformación columna vertebral Artritis Luxación Lumbago Fractura Escoliosis Lordosis Pie cavo otras: 5. Cutánea: Alergias Urticaria Psoriasis Acné Albinismo Afecciones crónicas - Verrugas Micosis otras: 6. Linfohematológicas: Leucemia Linfoma Anemias Hemorragias otras: 7. Alergias medicamentosas: Antibióticos Penicilina Analgésicos otras: 8. Endocrinopatías: Tiroides Obesidad Diabetes (Antecedentes familiares) Diabetes Resistencia a la insulina (personal) otras: 9. Neuro psiquiátricas: Neurosis Epilepsia Enuresis Déficit intelectual TEC Depresión otras: 10. Broncopulmonar: Asma bronquial Bronquitis recurrentes Neumonías otras: 11. Cardiovascular: Enfermedad reumática Trastornos ritmo cardíaco Arritmias de cualquier tipo Valvulopatías otras: 12. Uro nefropatías: Glomerulonefritis Nefropatías Litiasis urinarias Infecciones urinarias otras: 13. Digestivas: Patología biliar Dispepsia Ulcera péptica Colon irritable Diarreas Estitiquez Parasitosis otras: 14. Ginecológicas: Mastopatías Fibroquísticas Ovario poliquístico Antecedentes de endometriosis Dismenorrea otras 15. Enfermedades de transmisión sexual: Gonorreas Sífilis otras:

5 NOTA: Anexo a la presente Ficha Médica, el postulante considerado Apto inicial antes de entregar su carpeta deberá adjuntar una Declaración Jurada ante Notario, que contenga los puntos indicados en el presente formato (En el caso que el postulante sea menor de edad, esta declaración deberá ser suscrita adicionalmente por su representante legal): FORMATO DE LA DECLARACIÓN JURADA ANTE NOTARIO En Santiago (o en la ciudad de postulación), a días del mes de del año, ante mi, Notario Público domiciliado en comparece don (doña) chileno (a), soltero (a), RUT Nº, domiciliado (a) en quien declara bajo juramento lo siguiente: 1. Que soy postulante a la Escuela Militar en el proceso de admisión año 2. Que la información entregada de los antecedentes clínicos contenidos en la Ficha Médica del postulante es verdadera. 3. Que tengo pleno conocimiento que cualquier inexactitud, omisión o falsedad en los antecedentes proporcionados, cualquiera sea la fecha en que se detecte, constituye causal de rechazo para ingresar a la Escuela Militar, y/o la baja de la misma en el caso de determinarse con posterioridad a la fecha de ingreso al Instituto. 4. Que como postulante a la Escuela Militar; eximo a dicho Instituto, al Ejército de Chile y a su personal, de toda responsabilidad por cualquier daño o perjuicio, directo o indirecto, que pueda ocasionarse como consecuencia de accidentes y/o lesiones que se produzcan durante el proceso de postulación, en particular de los derivados de la ejecución de las pruebas de capacidad física, que forman parte de su proceso de admisión. EXAMEN FÍSICO 1. Peso Actual: Kgs. 2. Estatura: Cms. 3. I.M.C (Índice de masa corporal) (Peso / Estatura 2 ) 4. Perímetro toráxico (Espiración a nivel mamario): Cms. 5. Perímetro de cintura: Cms. 6. Presión Arterial: / 7. Pulso: / Marca con x lo que corresponda Normal Anormal (Describir) 8. Cabeza, cara cuero cabelludo 9. Nariz, senos paranasales 10. Boca, garganta 11. Oídos (en general) 12. Tórax, pulmón, mamas 13. Corazón 12. Sistema muscular 14. Abdomen (hernia, cicatrices) 15. Hígado, bazo 16. Sistema endocrino 17. Sistema genitourinario 18. Extremidades superiores 20. Extremidades inferiores 21. Pies (arcos, callosidades) 22. Columna vertebral 23. Piel, linfáticos 24. Examen neurológico 25. Tatuajes SI NO Ubicación:

6 EXÁMENES DE LABORATORIO (Valores de referencia exigidos por Medicina Preventiva para ingreso a las FF.AA. ) 1. Hemograma: Hto % (M: / H: 38-44) Recuento Blancos K/uL ( ) Plaquetas K/uL (> a ) (deben ser cuantificadas) VHS mm/hr (Hasta 20) 2. Orina: Densidad (1.003 a 1030) PH ( ) Glucosa (Neg.) Albúmina (Neg.) Sedimento urinario (Eritrocitos y leucocitos normal de 0 5) 3. Uremia MG% (19 49) 4. Glicemia GR% (70 99) 5. Perfil lipídico 6. Creatinemia ( ) 7. V.D.R.L.(o KAHN) (Neg.) 8. Elisa o H.I.V. (Neg.) 9. RX. de tórax 10. RX. de col. total (con medición de ángulo de Cobb 11. RX. de rodillas (AP. lateral y axiales 20 ) 12. Grupo sanguíneo RH 13. Gonadotrofina coriónica plasmática (solo mujeres) 14. Electrocardiograma 15. Ecotomografía testicular 16. Test de drogas (marihuana y cocaína) Nota: Aquel postulante que se presente con algún examen fuera de los rangos establecidos, que en este formato aparecen y exigidos por Medicina Preventiva para las Fuerzas Armadas, quedarán fuera del proceso de selección para ingreso a la Escuela Militar. Los postulantes que presenten exámenes de laboratorios alterados, deberán ser solucionados por el médico u Oficial de Sanidad que realiza el chequeo médico físico, antes de firmar la conformidad de la evaluación y de enviar la ficha. El postulante que presente un electrocardiograma fuera del rango normal, deberá ser derivado al Cardiólogo institucional para determinar el ingreso a las Fuerzas Armadas, antes de firmar la conformidad de la evaluación y de enviar la ficha. El postulante que presente una Ecotomografía testicular con alguna patología (Varicocele, Epididimitis, microcalcificaciones u otras), deberá ser derivado al Urólogo institucional, para determinar el ingreso al las Fuerzas Armadas, y si su patología tiene resolución quirúrgica, antes de firmar la conformidad de la evaluación y de enviar la ficha.

7 RESULTADO DEL EXAMEN MÉDICO INICIAL (En Santiago esta ficha solo debe ser completada por un oficial de Sanidad de cualquier Centro Militar.) (En Provincia sólo debe ser llenado por el Oficial de Sanidad de la Unidad Sede.) GRADO: R.U.N.: NOMBRE: APTITUD INICIAL: (marque según corresponda) APTO NO APTO OBSERVACIONES: FIRMA Y TIMBRE RESULTADO FINAL DE EXAMEN MÉDICO (SÓLO DEBE SER LLENADO POR EL OFICIAL DE SANIDAD DE LA ESCUELA MILITAR) GRADO: R.U.N.: NOMBRE: APTITUD FINAL: APTO NO APTO OBSERVACIONES: FIRMA Y TIMBRE