Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Pediatría y Administración de Salud. La Habana. Cuba. II

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1 108 Programas para la atención médica al niño en CubaRev cubana Pediatr 2009;81 (Sup): PROGRAMAS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA AL NIÑO EN CUB UBA PROGRAMS FOR CHILDREN'S MEDICAL CARE IN CUBA Dr. Francisco Valdés Lazo I ; Dra. Longina Ibargollen Negrin II ; Dra. María del Carmen Machado Lubián III ; Dr. Valter Martínez Corredera IV RESUMEN INTRODUCCIÓN Dentro del proceso de desarrollo de la salud pública siempre ha ocupado un lugar prioritario la atención al niño. OBJETIVO Describir la estructura organizativa y los principales programas de la Dirección Nacional Materno Infantil. MÉTODOS Se revisan los principales Programas de la Dirección Nacional Materno Infantil: Reducción del bajo peso al nacer, Desarrollo de la Perinatología, Inmunizaciones, Determinación de alfafeto proteína, Pesquisaje de hipotiroidismo congénito, Detección de la fenilcetonuria en recién nacidos, Diagnóstico prenatal citogenético, Prevención y atención médica de las hemoglobinopatías, Pesquisa de malformaciones cardiovasculares congénitas por Ultrasonido, Atención a las enfermedades crónicas de la infancia. Se describen los factores de riesgo, las estrategias aplicadas y sus resultados. RESULTADOS Se destaca la aplicación en todas las instancias que brindan atención al niño, que abarca toda la población menor de 19 años; la reducción del bajo peso al nacer y la creación de las salas de Perinatología (salas de cuidados especiales perinatales) con equipamiento de alta tecnología, la eliminación a través de la inmunización de: poliomielitis, difteria, sarampión, tos ferina, rubéola, parotiditis, de las formas clínicas severas del tétanos neonatal, meningoencefalitis tuberculosa; y de las complicaciones graves del síndrome de rubeola congénita y la meningoencefalitis posparotiditis. El pesquisaje para identificar defectos del tubo neural, hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, algunas enfermedades de origen cromosomático, la anemia por hematíes falciformes, malformaciones cardiovasculares congénitas y la atención a 14 de las múltiples enfermedades crónicas de la infancia. CONCLUSIONES La Dirección Nacional Materno Infantil, a través de la ejecución y control de un grupo importante de programas, en íntima relación con la atención ambulatoria, y otras instituciones de salud y escolares, haciendo énfasis en la prevención ha logrado importantes resultados en la salud infantil. Palabras clave: Salud infantil, programas de salud, programas de pesquisaje, inmunizaciones. I Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Pediatría y Administración de Salud. La Habana. Cuba. II Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Asistente. Master en Atención integral al niño. La Habana. Cuba. III Especialista de II Grado en Pediatría y Terapia Intensiva Pediátrica. Máster en Atención Integral al niño. La Habana. Cuba. IV Especialista de I Grado en Neonatología. La Habana. Cuba.

2 109 ABSTRACT INTRODUCTION Child care has always had a priority place within the process of development of public health. OBJECTIVE To describe the organizational structure and the chief programs of the national maternal and children's division. METHODS The main programs of the national maternal and children's division are reviewed: reduction of low birth weight, development of perinatology, immunizations, determination of alpha-fetoprotein, screening of congenital hypothyroidism, detection of phenylketonuria in newborns, prenatal cytogenetic diagnosis, prevention and medical attention of hemoglobinopathies, screening of congenital cardiovascular malformations by ultrasound, and attention to chronic diseases in childhood. The risk factors, strategies applied and their results are described. RESULTS It is stressed the application of these programs at all levels giving attention to the child, including all the population under 19. The reduction of low birth weight and the opening of perinatology wards (wards of special perinatal care) with high-tech equipment, the erradication of poliomyelitis, diphteria, measles, pertussis, rubeola, parotiditis, severe clinical forms of neonatal tetanus, tuberculous meningoencephalitis, and serious complications of the syndrome of congenital rubeola and postparotiditis meningoencephalitis were also analyzed. It was proved the application of screening to identify defects of the neural tube, congenital hypothyroidism, phenylketonuria, some diseases of chromosomatic origin, sickle cell anemia, congenital cardiovascualr malformations and the attention to 14 of the multiple children's chronic diseases. CONCLUSIONS The national maternal and children's division through the execution and control of an important group of programs closely related to ambulatory attention and other health and school institutions, and making emphasis on prevention, has attained significant results in children's health. La dirección nacional materno infantil, a través de la execution ejecución y control de un grupo importante de programas, en íntima relación con la atención ambulatoria, y otras instituciones de salud y escolares, haciendo énfasis en la prevención ha logrado importantes resultados en la salud infantil. Key words: Children's health, health programs, screening programs, immunizations. INTRODUCCIÓN La organización de la Salud Pública en Cuba ha apoyado su estructura y su programa de trabajo en los siguientes principios: - Responsabilidad de un organismo estatal único para administrar los servicios nacionales - Centralización normativa y descentralización ejecutiva. - Planificación de todas las acciones - Trabajo institucional, colectivo en todos los núcleos de la organización. - Aplicación del concepto integral en las actividades - Participación activa del pueblo en las tareas El cuidado de la salud conduce a estos cuatro conceptos: - Derecho a la salud y a la seguridad social de todos los habitantes del país. - Aceptación de la interrelación entre salud, enfermedad y desarrollo económico. - Valor del diagnóstico y tratamiento oportuno de las enfermedades y de su control preventivo. - Consenso de que la medicina curativa, por sí sola, a pesar de la perfección de sus técnicas, no podrá reducir en forma significativa los índices de morbilidad y mortalidad que en nuestro país son influidos por los factores del medio. Se define la Salud Pública en Cuba como el conjunto de medidas que el estado dicta sobre el medio ambiente o sobre el hombre, para proteger a este último de las agresiones del primero y hará que sea capaz de superar una determinada quiebra en el equilibrio que entre ambos pueda existir.

3 110 Programas para la atención médica al niño en Cuba Dentro de este proceso de desarrollo de la salud pública siempre ha ocupado un lugar prioritario la atención al niño. Se cuenta con una estructura organizativa integrada por áreas que son atendidos por viceministerios. En el área de la Atención Médica y Social está ubicada la Dirección Nacional Materno Infantil formada por dos secciones, una de Ginecoobstetricia y otra de Pediatría, dentro de ellas los grupos nacionales de dichas especialidades. Esta relación se repite a nivel de las provincias y los municipios. A estas instancias se les ha responsabilizado con la ejecución y control del Programa Nacional de Atención Materna Infantil. Principales programas Existe un número importantes de programas, sólo haremos mención a algunos de los principales, cuya su aplicación se hace a escala nacional. Programa de atención materno infantil Este programa tiene como propósito elevar el nivel de vida de nuestra población y el grado de satisfacción de la población, mediante acciones de prevención, promoción, protección y recuperación de la mujer embarazada o no, el niño y el adolescente. Es ejecutado por el Sistema Nacional de Salud, en coordinación con otras instituciones del estado, en colaboración con los organismos de masas y la participación activa de la comunidad. Se desarrolla en el país y se aplica en todas las instancias que brindan atención al niño, su universo de trabajo abarca toda la población menor de 19 años y población femenina desglosada de 15 a 40 años (edad fértil) y de más de 50 años. Programa para la reducción del bajo peso al nacer El peso al nacer inferior a los gramos es una de las causas más importantes de la mortalidad perinatal e infantil. Se considera que la mortalidad en el primer año de vida es hasta 40 veces mayor en los niños con bajo peso al nacer que con los de peso normal. Los principales factores de riesgo encontrados en Cuba a partir del año 1981 son: embarazos en menores de 17 años, anemia, desnutrición de la madre, talla inferior a 150 cm, ganancia de peso insuficiente durante la gestación, hábito de fumar y antecedentes de niños con bajo peso previo. También el aborto provocado, la hipertensión arterial durante el embarazo, el embarazo gemelar, entre otros, son factores que hay que tomar en consideración. Antes del triunfo de la Revolución, el bajo peso al nacer presentaba cifras de alrededor del 20 %, durante año 2007 fue solamente de 5,2 %. Programa de desarrollo de la perinatología La fundamentación de este programa es que este debe identificar los riesgos de la mujer antes de la concepción, durante el embarazo, parto y puerperio y al niño hasta los 28 días de edad. Para este fin se han creado las salas de Perinatología que son salas de cuidados especiales perinatales dotadas de un equipamiento de alta tecnología. Programa de inmunizaciones Las enfermedades infecciosas previsibles por vacunas han registrado un evidente descenso en los últimos años, ya desde el año 2004 se había logrado obtener más del 95 % de niños menores de dos años con todas las dosis inmunizantes. Este porcentaje incluye la vacunación contra las siguientes enfermedades: difteria, tétanos, tos ferina, sarampión, tuberculosis, parotiditis, enfermedad meningocóccica B-C, poliomielitis, rubéola, fiebre tifoidea y Haemophilus influenzae Tipo B. El esquema de vacunación utilizado ha permitido la eliminación de algunas enfermedades, de formas clínicas severas y de complicaciones graves.

4 111 Las enfermedades eliminadas son: poliomielitis, difteria, sarampión, tos ferina, rubéola, parotiditis. Las formas clínicas severas: tétanos neonatal, meningoencefalitis tuberculosa. Las complicaciones graves del síndrome de rubeola congénita y la meningoencefalitis postparotiditis. Programa de determinación de alfafeto proteína Los defectos del tubo neural como anencefalia, acráneo, constituyen algunas de las malformaciones congénitas mas frecuentes y graves que pueden ser confirmadas por ultrasonido. El programa nacional fue iniciado en El total de embarazadas en las que ha sido diagnosticado prenatalmente los defectos del tubo neural y otras malformaciones fetales han recibido asesoramiento genético y han tenido la posibilidad de decidir sobre el futuro de su embarazo, también ha sido posible asesorar a la pareja sobre su conducta reproductora posterior. Programa de pesquisaje de hipotiroidismo congénito Se basa en la determinación de la hormona tiroestimulante (TSH) en suero del cordón umbilical. Este programa fue iniciado en Inmediatamente después de la toma de una muestra de sangre del cordón umbilical, se envía al laboratorio provincial responsable de este pesquisaje: Laboratorio Sistema Ultra micro Analítico (SUMA). Si la muestra tiene una concentración TSH superior a 25mUI/L, se cita a la madre y se toma una nueva muestra del talón del recién nacido, la cual se utiliza para confirmar el diagnóstico mediante la determinación de TSH, de T4 o de ambas. Los hipotiroideos detectados reciben inmediatamente tratamiento, del tal forma que el diagnóstico y el tratamiento precoz evitan la aparición del retraso mental severo que caracteriza a esta entidad. El seguimiento de estos niños ha demostrado un desarrollo similar al de los niños normales. Programa para la detección de la fenilcetonuria en recién nacidos La fenilcetonuria es un error congénito del metabolismo de los aminoácidos, producido por el déficit de la enzima fenilalanina hidroxilasa hepática, que trae como consecuencia un aumento de la fenilalanina y sus productos metabólicos en sangre, lo cual conduce a un retardo mental severo. La detección de esta enfermedad en las primeras semanas de vida del recién nacido, permite establecer una dieta de bajo contenido en fenilalanina y por tanto evita el retraso mental y el resto de las manifestaciones clínicas de esta afección. Este programa se inició en el año Los pacientes diagnosticados tienen seguimiento por grupos multidisciplinarios y se les asegura una dieta que evita el retraso mental. Programa para el diagnóstico prenatal citogenético Las enfermedades de origen cromosomático influyen notablemente en la morbilidad y la mortalidad perinatal y son causa importante de retraso mental y abortos espontáneos. Este programa comenzó durante el año El diagnóstico prenatal cromosomático se les realiza a las embarazadas con factores de riesgo; se consideran como principales indicaciones las siguientes: avanzada edad materna (38 años o más), enfermedades ligadas al sexo sin posibilidades de diagnóstico molecular, un padre portador de aberración estructural balanceada, hijo previo con trisomía 21 u otra cromosopatía. Programa para la prevención y atención médica de las hemoglobinopatías La anemia por hematíes falciformes constituye la enfermedad hereditaria de mayor repercusión en nuestro cuadro de salud y junto con otras hemoglobinopatías, para la tercera parte del mundo, según la Organización Mundial de la Salud. Va dirigido principalmente a la reducción del nacimiento de enfermos, mediante el asesoramiento

5 112 Programas para la atención médica al niño en Cuba genético y el diagnóstico prenatal molecular. Es necesario identificar las parejas de alto riesgo (ambos padres portadores), su dispensarización, una adecuada atención a los enfermos existentes y la educación a la población. Programa de ultrasonografía Se inició en los primeros años de la década de los 80. Se realiza a todas las gestantes entre las semanas de gestación. Programa de pesquisa de malformaciones cardiovasculares congénitas por ultrasonido Las malformaciones congénitas ocupan la segunda causa de muerte en los menores de un año y la mitad de ellas corresponden a las cardiovasculares. La incidencia en nuestro país está entre 6 y 8 por nacidos vivos, de las cuales la cuarta parte son muy complejas, de difícil tratamiento y muy mal pronóstico. Este programa introduce el estudio cardiográfico de forma sistemática alrededor de las 20 semanas mediante un programa nacional para la detección de las cardiopatías, ofrece además un servicio especializado para la atención a parejas de alto riesgo, brinda asesoramiento genético en aquellos casos en que se confirme una malformación congénita del aparato cardiovascular y realiza el tratamiento precoz de aquellas malformaciones compatibles con la vida. Este programa se inició durante el año Existe además una red cardiopediátrica nacional y tres cardiocentros pediátricos. Atención a las enfermedades crónicas de la infancia Se brinda atención a 13 de las múltiples enfermedades crónicas de la infancia. El seguimiento se realiza por grupos de trabajo supervisados por la Dirección Nacional Materno Infantil. Los programas estan dirigidos a atender : Insuficiencia renal crónica, SIDA, diabetes mellitus, fibrosis quística, enfermedad celíaca, enfermedad de Wilson, fenilcetonuria, síndrome nefrótico activo, xerodermia pigmentosa, galactosemia y biotinidasa, asma bronquial y uso de hormona del crecimiento en pacientes con baja talla. Además de estos programas, existen el de lactancia materna, adolescencia, accidentes, puericultura, enfermedades diarreicas agudas, infecciones respiratorias agudas, y atención crítica, las cuales serán abordadas en artículos de esta misma publicación. Por último debemos señalar que la Dirección Nacional Materno Infantil realiza actividades relacionadas con otras Direcciones del Ministerio de Salud Pública, como es la atención ambulatoria, con otras instituciones como los círculos infantiles, la atención al escolar, campamentos vacacionales para niños asmáticos, diabéticos y obesos, atención a niños de escuelas especiales y atención a niños impedidos físicos y mentales. BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA 1. Valdés Lazo F. La atención médica al niño en Cuba. En: Pediatría, tomo I de Autores Cubanos, Pag: ECIMED, La Habana, Manual para la prevención de accidentes y manejo del lesionado. Programa de Cooperación MINSAP- UNICEF, La Habana, Accidentes y maltrato. En: Temas de Pediatría, Valdés Martín S y Gómez Vasallo A. Pag: ECIMED. 1ra Ed., La Habana, MINSAP Programa de Prevención de Accidentes en menores de 20 años. Dirección Nacional Materno Infantil, La Habana, Cuba. Ministerio de Salud Pública: Programa Integral de atención y control de las IRA. Ed Ciencias Médicas, La Habana, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis: Manual de Normas y Procedimientos. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; MINSAP. Programa para la reducción del bajo peso al nacer. Departamento Nacional Materno Infantil. Cuba, Programa Nacional Materno Infantil. Departamento Nacional Materno Infantil. Cuba, Programa para el diagnóstico y prevención de malformaciones genéticas y enfermedades hereditarias. Centro Nacional de Genética Médica. Cuba, Programa Nacional para la atención al escolar en Cuba, Dr. Francisco Valdés Lazo. franciscovaldes@infomed.sld.cu