Tecnologías De Reproducción Asistida

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1 AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE TECNOLOGÍAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Tecnologías De Reproducción Asistida Guía para pacientes SERIE DE INFORMACION PARA PACIENTES

2 Publicado por la American Society for Reproductive Medicine, bajo la dirección del Comité de Educación del Paciente y el Comité de Publicaciones. Ninguna parte en este documento puede ser reproducida en ninguna forma sin permiso por escrito. Este folleto no pretende de ninguna manera sustituir, dictar ni definir totalmente la evaluación y el tratamiento por parte de un médico calificado. Está pensado exclusivamente como una ayuda para los pacientes que buscan información general sobre temas relacionados con la medicina reproductiva. Copyright 2012 por la American Society for Reproductive Medicine.

3 AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE Tecnologías De Reproducción Asistida Guía Para Pacientes Revisado en 2012 Un glosario de las palabras en cursiva se encuentra al final de este folleto. INTRODUCCIÓN Este folleto lo ayudará a entender la fertilización in vitro (FIV) y otras tecnologías de reproducción asistida (TRA) que se han convertido en tratamientos médicos aceptados para la infertilidad. A través de estos procedimientos, muchas parejas que de otra manera tendrían infertilidad no tratable han tenido bebés saludables. REPRODUCCIÓN NO ASISTIDA A fin de entender la reproducción asistida y la forma en que esta puede ayudar a las parejas infértiles, es importante comprender cómo se lleva a cabo la concepción natural. Para que ocurra la concepción tradicional, el hombre debe eyacular su semen, el fluido que contiene los espermatozoides, en la vagina de la mujer cerca del momento de la ovulación, cuando su ovario libera un óvulo. La ovulación es un evento complejo controlado por la glándula pituitaria, que está ubicada en la base del cerebro. La glándula pituitaria libera hormona foliculoestimulante (FSH), la cual estimula a los folículos de uno de los ovarios para que comiencen a crecer. El folículo produce la hormona estrógeno y contiene un óvulo en maduración. Cuando el óvulo está maduro, la glándula pituitaria envía un pico de hormona luteinizante (LH) que provoca que el folículo se rompa y libere un óvulo maduro (ovule) (Figura 1). Después de la ovulación, el óvulo es recogido por una de las trompas de Falopio. Como la fertilización normalmente ocurre dentro de una de las trompas de Falopio, los espermatozoides del hombre deben ser capaces de nadar a través de la vagina y el moco cervical, subir por el cuello uterino hasta el útero y luego por la trompa de Falopio, donde uno de ellos penetra el óvulo para fertilizarlo. El óvulo fertilizado continúa su viaje hacia el útero y se implanta en el endometrio, donde continúa desarrollándose. 3

4 Trompa de Falopio Figura 1 Útero La fertilización normalmente ocurre aquí Ovario Spermatozoide Cuello uterino Mucosa cervical Óvulo liberado (ovulado) FERTILIZACIÓN IN VITRO (FIV) Existen muchos factores que pueden impedir la unión del espermatozoide y el óvulo, y estos se analizan en el folleto de información para pacientes de la ASRM, titulado La infertilidad, un resumen. Por suerte, las tecnologías de reproducción asistida como la FIV pueden ayudar. La FIV es un método de reproducción asistida en el cual los espermatozoides del hombre y los óvulos de la mujer se combinan fuera del cuerpo en un platillo de laboratorio. Uno o más óvulos fertilizados (embriones) se transfieren al útero de la mujer, donde pueden implantarse en el endometrio y desarrollarse. Los embriones que sobran pueden ser crioconservados (congelados) para un uso futuro. Inicialmente, la FIV se utilizó para tratar a las mujeres con trompas de Falopio bloqueadas, dañadas o ausentes. Hoy en día, la FIV se utiliza para tratar muchas causas de infertilidad, como la endometriosis y el factor masculino, o la infertilidad sin explicación. Los pasos básicos de un tratamiento de FIV son la estimulación ovárica, la captación de óvulos, la fertilización, el cultivo de embriones y la transferencia de embriones. Estos pasos se discuten en las siguientes secciones. 4 Vagina Figura 1. Las flechas indican el camino que el espermatozoide y el óvulo deben seguir para encontrarse. El óvulo fertilizado sigue viajando por la trompa de Falopio hacia el útero.

5 Estimulación ovárica Durante la estimulación ovárica, también conocida como inducción de la ovulación, se utilizan medicamentos o fármacos para la fertilidad para estimular el crecimiento de múltiples óvulos en el ovario en lugar del único óvulo que se desarrolla normalmente por mes (Cuadro 1). (Para obtener información más detallada consulte el folleto de la ASRM titulado Medicamentos para la inducción de la ovulación). Se estimulan múltiples óvulos porque algunos óvulos no se fertilizan o no se desarrollan normalmente luego de la fertilización. Cuadro 1 Medicamentos para la estimulación ovárica Gonadotropina menopáusica humana (HMG) Hormona foliculoestimulante (FSH) Hormona luteinizante (LH) (usada junto con la FSH) Gonadotropina coriónica humana (hcg) Citrato de clomifeno Inhibidores de aromatasa Medicamentos para prevenir la ovulación prematura Agonistas de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) Antagonistas de GnRH El citrato de clomifeno y el letrozol se administran por vía oral mientras que los otros medicamentos de la lista se inyectan. Estos medicamentos orales son menos potentes que los inyectables y no se usan con tanta frecuencia en los ciclos de TRA. No hay pruebas de que un medicamento inyectable sea superior a otro. Determinar el momento apropiado es crucial en un ciclo de FIV. Los ovarios se evaluan durante el tratamiento con ecografías vaginales para controlar el desarrollo de los folículos ováricos (Figura 2). Se toman muestras de sangre para medir la respuesta a los medicamentos para la estimulación ovárica. Normalmente, los niveles de estrógeno aumentan a medida que los folículos se desarrollan y los niveles de progesterona permanecen bajos hasta que ocurre la ovulación. Mediante el uso de ecografías y análisis de sangre, el médico puede determinar cuándo los folículos están listos para la captación de óvulos. Generalmente, se requieren entre 8 y 14 días de estimulación. Cuando los 5

6 folículos están listos, se administra hcg u otro medicamento. La hcg reemplaza al pico natural de LH de la mujer y provoca la última etapa de la maduración del óvulo para que los óvulos puedan ser fertilizados. Los óvulos se captan antes de que ocurra la ovulación, normalmente entre 34 y 36 horas luego de la inyección de hcg. Figura 2 Figura 2. Folículos ováricos, estimulados por fármacos para la ovulación, vistos en una ecografía. Las zonas oscuras y circulares son los folículos. Hasta el 20% de los ciclos pueden ser cancelados antes de la captación de óvulos. Los ciclos de FIV pueden ser cancelados por una variedad de razones, generalmente debido a un número insuficiente de folículos en desarrollo. Las tasas de cancelación debido a bajas respuestas a los fármacos para la ovulación aumentan con la edad, especialmente después de los 35 años. Cuando los ciclos se cancelan debido a una respuesta pobre, pueden ser útiles estrategias alternativas con fármacos para promover una mejor respuesta en un intento futuro. Ocasionalmente, un ciclo se puede cancelar para reducir el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). El tratamiento con un agonista de GnRH o un antagonista de GnRH reduce la posibilidad de que la glándula pituitaria produzca picos anticipados de LH y, por lo tanto, reduce el riesgo de una ovulación prematura. A pesar 6

7 de la utilización de estos fármacos, se producen picos de LH y ovulación prematura en un pequeño porcentaje de los ciclos de TRA. Cuando esto ocurre, el ciclo debe ser cancelado, ya que no se sabe cuándo comenzó los picos LH y los óvulos a madurar. La captación de óvulos de la cavidad peritoneal después de la ovulación no es eficiente. Captación de óvulos La captación de óvulos generalmente se lleva a cabo mediante la aspiración por ecografía transvaginal, una intervención quirúrgica menor que se puede realizar en el consultorio del médico o en un centro ambulatorio. Generalmente se administra alguna forma de analgesia. Se introduce una sonda de ecografía en la vagina para identificar los folículos, y se guía una aguja a través de la vagina hacia el interior de los folículos (Figura 3). Figura 3 Figura 3. La captación de óvulos se realiza generalmente a través de la vagina con una aguja guiada por ecografía. Se aspiran (extraen) los óvulos de los folículos a través de la aguja conectada a un dispositivo de succión. La remoción de múltiples óvulos puede realizarse en menos de 30 minutos. Algunas mujeres experimentan cólicos en el día de la captación, pero esta sensación generalmente desaparece al día siguiente. Las sensaciones de saciedad o presión pueden durar varias semanas después de la intervención porque los ovarios siguen agrandados. En algunos casos, puede no tenerse acceso a uno o ambos ovarios a través de la ecografía transvaginal. 7

8 Puede utilizarse entonces una laparoscopía para captar los óvulos usando un pequeño telescopio colocado en el ombligo. Para obtener más información sobre la laparoscopía, consulte el folleto de información para pacientes de la ASRM titulado Laparoscopía e histeroscopía. Fertilización y cultivo de embriones Después de que los óvulos han sido captados, se examinan en el laboratorio para constatar su madurez y calidad. Los óvulos maduros (Figura 4) se colocan en un medio de cultivo de FIV y se trasfieren a una incubadora a la espera de su fertilización por el espermatozoide. Figura 4 Figura 4. Un óvulo maduro no fertilizado. Los espermatozoides se separan del semen, que se obtiene generalmente mediante la masturbación o mediante un condón especial usado durante el coito. Alternativamente, se pueden obtener espermatozoides de los testículos, del epidídimo o de los conductos deferentes, en los hombres cuyo semen no cuenta con espermatozoides, ya sea debido a una obstrucción o a una falta de producción. La fertilización puede realizarse por inseminación, donde se colocan espermatozoides móviles junto a los ovocitos y se los incuba de la noche a la mañana o por inyección intracitoplasmática de espermatozoides 8

9 (ICSI), en la que un solo espermatozoide se inyecta directamente en cada óvulo maduro (Figura 5). En los Estados Unidos, la IICE se realiza en aproximadamente el 60% de los ciclos de TRA. La ICSI generalmente se realiza cuando existe una probabilidad de fertilidad reducida, es decir, semen de baja calidad, antecedentes de fracaso en la fertilización en un ciclo de FIV previo, etc. Por lo general, las tasas de embarazo y parto con ICSI son similares a las tasas observadas con la FIV tradicional. Es recomendable una asesoría genética antes de la ICSI si se detectan anomalías heredadas que puedan ser transmitidas de padre a hijo. Para obtener más información, consulte la hoja informativa de la ASRM titulada Inyección intracitoplasmática de espermatozoides. Figura 5 Tubo más grande que mantiene el óvulo inmóvil Tubo pequeño de vidrio a través del cual el espermatozoide se inyecta en el óvulo Figura 5. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (IICE), en la que un espermatozoide se inyecta directamente en un óvulo para facilitar la fertilización. La visualización de dos pronúcleos al día siguiente confirma la fertilización del óvulo. Un pronúcleo se deriva del óvulo y otro del espermatozoide. Normalmente entre el 65% y el 75% de los óvulos maduros se fertilizan después de la inseminación o la ICSI. Se pueden presentar tasas más bajas si la calidad de los espermatozoides o de los óvulos no es buena. Ocasionalmente, la fertilización no ocurre en absoluto, incluso si se utilizó una ICSI. Dos días después de la captación del óvulo, el óvulo fertilizado se divide para convertirse en un embrión de entre 2 y 4 células (Figura 6). 9

10 Figura 6 Figura 6. Un óvulo fertilizado que se ha dividido una vez y ahora es un embrión de dos células. En el tercer día, un embrión que se desarrolle normalmente contendrá aproximadamente entre 6 y 10 células. En el quinto día, se forma en el embrión una cavidad con fluido, y las partes que formaran la placenta (trofoblasto) y los tejidos fetales (masa interna) se empiezan a separar. Un embrión en esta etapa se denomina blastocisto. Los embriones pueden transferirse al útero en cualquier momento, entre uno y seis días después de la captación de óvulos. Si en el útero el desarrollo sigue siendo exitoso, el embrión eclosiona de la zona pelúcida circundante y se implanta en el endometrio, aproximadamente entre 6 y 10 días después de la captación del óvulo. La eclosión asistida (AH) es una intervención de micromanipulación en la que se hace un orificio en la zona pelúcida justo antes de la transferencia de embriones a fin de facilitar la eclosión del embrión. Aunque no se ha demostrado en forma concluyente que la AH mejore las tasas de nacidos vivos, esta técnica puede utilizarse para mujeres o parejas de edad avanzada que han fracasado en intentos anteriores de FIV. No existe ningún beneficio claro de la AH para mejorar el embarazo o las tasas de nacidos vivos en otros grupos de pacientes de FIV. Consulte la hoja informativa sobre eclosión asistida para obtener más detalles. 10

11 El diagnóstico genético de preimplantación (DGP) se lleva a cabo en algunos centros para la detección de enfermedades hereditarias. En el DGP, se retiran una o dos células de los embriones en desarrollo y se les realiza una prueba para detectar una enfermedad genética específica. Los embriones que no tienen el gen asociado con la enfermedad son seleccionados para su transferencia al útero. Estas intervenciones requieren equipos especializados y experiencia, además de la FIV (en una pareja que puede no necesitar la FIV para concebir). Algunas parejas, especialmente aquellas que portan enfermedades genéticas, consideran que el examen del embrión es beneficioso para reducir el riesgo de tener un hijo afectado. Aunque el DGP puede reducir la probabilidad de iniciar un embarazo con un hijo afectado, no puede eliminar el riesgo. Sigue siendo necesaria la confirmación mediante la toma de muestras de vellosidades coriónicas (CVS), la amniocentesis u otra prueba. Transferencia de embriones El siguiente paso en el proceso de FIV es la transferencia de embriones. La anestesia no es necesaria, aunque algunas mujeres tal vez deseen algún sedante suave. El médico identifica el cuello uterino utilizando un espéculo vaginal. Uno o más embriones en suspensión en una gota del medio de cultivo se ponen en un catéter de transferencia, un tubo estéril largo y delgado con una jeringa en un extremo. El médico guía suavemente la punta del catéter de transferencia a través del cuello uterino y coloca el líquido que contiene los embriones en la cavidad uterina (Figura 7). La intervención generalmente no duele, aunque algunas mujeres experimentan cólicos leves. La ASRM emite directrices relativas a la determinación del número de embriones que deben ser considerados para la transferencia. El número de embriones transferidos se basa principalmente en la edad de la mujer y otras características individuales de la paciente y los embriones. Como cada embrión tiene una buena probabilidad de implantarse y desarrollarse, el número de embriones a transferir debe determinarse para cada paciente, tomando en cuenta las probabilidades de lograr un embarazo en base al número de embriones que se transfiere comparado con el riesgo de gestación múltiple. Estas directrices han tenido éxito en ayudar a los programas de TRA de los EE. UU. a mantener tasas altas de éxito y a la vez reducir de forma significativa el número de embarazos múltiples de orden alto (trillizos y más). El endocrinólogo reproductivo o el embriólogo discutirán esto con la paciente antes de la transferencia. 11

12 Figura 7 Figura 7. La transferencia de embriones se realiza a través del cuello uterino. Crioconservación Los embriones adicionales que queden después de la transferencia de embriones pueden ser crioconservados (congelados) para una futura transferencia. La crioconservación hace que los ciclos futuros de TRA sean más sencillos, menos costosos y menos invasivos que el ciclo inicial de FIV, ya que la mujer no requerirá la estimulación ovárica ni la captación de óvulos. Una vez congelados, los embriones pueden ser almacenados durante períodos prolongados, y se han informado nacidos vivos con embriones que habían estado congelados durante casi 20 años. Sin embargo, no todos los embriones sobreviven al proceso de congelación y descongelación, y la tasa de nacidos vivos es menor con la transferencia de embriones crioconservados. Antes de la FIV, las parejas deben decidir si van a crioconservar los embriones adicionales. Existen dos métodos para criopreservar los embriones: la descongelación convencional (lenta) y la vitrificación o congelación rápida. Su centro determinará qué método conviene usar en base a su experiencia y la etapa del desarrollo en la que 12

13 se congelen los embriones. Aunque algunos informes aseguran que la vitrificación puede tener tasas de éxito más altas luego de la descongelación, este no es el caso en todos los centros. También debe tenerse en cuenta que cada vez más centros de TRA crioconservan los ovocitos (óvulos) antes de ser fertilizados. Esto se realiza mayormente en mujeres jóvenes que están por someterse a tratamientos o intervenciones que pueden afectar su fertilidad futura, como la quimioterapia para el cáncer. Sin embargo, también se utiliza en las parejas que no desean congelar los embriones debido a las preocupaciones acerca de su supervivencia durante el procedimiento de congelación y descongelación o por el dilema de qué hacer con los embriones que sobran luego de haber completado la familia. Las tasas de éxito pueden variar entre los distintos centros. Por último, debe tenerse en cuenta que aunque existen riesgos teóricos, la congelación de óvulos, espermatozoides y embriones es muy segura. No existen casos documentados de transmisión de enfermedades infecciosas, y los riesgos de defectos congénitos, anomalías cromosómicas o complicaciones en el embarazo tampoco parecen aumentar en comparación con el uso de espermatozoides, óvulos o embriones frescos. VARIACIONES DE LA FIV La transferencia intrafalopiana de gametos (TFIG) es similar a la FIV, pero los gametos (óvulo y espermatozoide) se transfieren a las trompas de Falopio de la mujer en lugar de hacerlo a su útero, y la fertilización ocurre en las trompas y no en el laboratorio. Otra diferencia es que es necesario realizar una laparoscopía, una intervención quirúrgica, para transferir el espermatozoide y el óvulo a las trompas. La GIFT es una opción solo para las mujeres que tienen trompas de Falopio normales. Algunas parejas pueden considerar la GIFT por razones religiosas, ya que los óvulos no son fertilizados fuera del cuerpo. Una limitación de la GIFT es que la fertilización no se puede confirmar como con la FIV. Hoy en día, la GIFT comprende menos del 1% de los casos de TRA realizados en los Estados Unidos. Otra intervención de TRA es la transferencia intrafalopiana del cigoto (ZIFT). Esta técnica difiere de la GIFT en que la fertilización se lleva a cabo en el laboratorio y no en la trompa de Falopio, pero es similar en que el óvulo fertilizado se transfiere a la trompa y no al útero. Para esta intervención también es necesario realizar una laparoscopía. Hoy en día, la TIFC comprende menos del 1% de los casos de TRA realizados en los Estados Unidos. 13

14 TASAS DE ÉXITO Las tasas más recientes para los programas de FIV en los Estados Unidos están disponibles en Internet en el sitio de la Society for Assisted Reproductive Technology (SART) en y en el de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades: Aunque esta información está fácilmente disponible, los resultados deben interpretarse con cuidado. Las tasas de éxito de un centro de FIV dependen de una serie de factores, y la comparación de las tasas clínicas de éxito no es válida porque las características de las pacientes y el tratamiento varían de una clínica a otra. Por ejemplo, el tipo de pacientes aceptadas en el programa y el número de embriones transferidos por ciclo influye en las estadísticas del programa. Las estadísticas calculadas sobre un número pequeño de ciclos pueden no ser exactas. Las tasas de FIV de un centro pueden variar drásticamente con el tiempo, y las estadísticas recopiladas pueden no representar el éxito actual de un programa. También es importante entender las definiciones de las tasas de embarazo y las tasas de nacidos vivos. Por ejemplo, una tasa de embarazo del 40% no significa que el 40% de las mujeres lleven un bebé a sus casas. El embarazo no siempre resulta en bebés que nacen vivos. Un embarazo bioquímico es un embarazo confirmado por análisis de sangre y de orina, pero que no es visible en la ecografía, ya que el embarazo detiene el desarrollo antes de avanzar lo suficiente como para ser visto mediante una ecografía. Un embarazo clínico es uno que puede verse mediante ecografía, pero que detiene el desarrollo en algún momento posterior. Por lo tanto, al comparar las tasas de embarazo de los diferentes tipos de clínicas, es importante saber qué tipo de embarazo es el que se está comparando. Muchas parejas están más interesadas en la tasa de nacidos vivos de una clínica, que es la probabilidad de dar a luz a un niño vivo por ciclo de FIV iniciado. Las tasas de embarazo, y lo que es más importante las tasas de nacidos vivos, se ven influenciadas por una serie de factores, especialmente la edad de la mujer. ESPERMATOZOIDES, ÓVULOS Y EMBRIONES DE DONANTES La FIV se puede hacer con los óvulos y espermatozoides de la propia pareja o con óvulos de donantes, espermatozoides de donantes o ambos. Una pareja puede optar por utilizar un donante si existe algún problema con sus propios espermatozoides u óvulos, o si tienen una enfermedad genética que pueda ser transmitida a un niño. Los donantes pueden ser 14

15 conocidos o anónimos. En la mayoría de los casos, los espermatozoides de los donantes se obtienen de un banco de semen. Los donantes de semen y de óvulos son sometidos a muchos análisis genéticos y médicos, así como a pruebas de enfermedades infecciosas. La FDA regula estrictamente las pruebas de enfermedades de transmisión sexual y los análisis sobre los donantes de espermatozoides y de óvulos. El semen se congela y se pone en cuarentena durante seis meses, al donante se le vuelven a practicar pruebas de detección de enfermedades infecciosas, incluido el virus del SIDA, y se autoriza el uso de los espermatozoides solo si todas las pruebas son negativas. Los espermatozoides de los donantes pueden ser utilizados para la inseminación o en un ciclo de TRA. En los ciclos de inseminación intrauterina (IIU), el uso de espermatozoides congelados en lugar de espermatozoides frescos no reduce las tasas de éxito. Los óvulos de donantes son una opción para las mujeres con útero normal que tienen ninguna o pocas probabilidades de concebir. con sus propios óvulos. Las donantes de óvulos se someten básicamente a los mismos análisis genéticos y médicos que los donantes de espermatozoides. Hasta el momento, no había sido posible congelar los óvulos y mantenerlos en cuarentena como se hace con los espermatozoides. Sin embargo, los avances recientes en la congelación de ovocitos han hecho que esto sea una posibilidad, y hay algunas compañías y clínicas que utilizan este enfoque. La donante de óvulos puede ser elegida por la pareja infértil o por el programa de TRA. Las donantes de óvulos asumen más riesgos y molestias que los donantes de espermatozoides. En los Estados Unidos, las donantes de óvulos seleccionadas por programas de TRA reciben por lo general una compensación monetaria por su participación. La donación de óvulos es más compleja que la donación de espermatozoides y se hace como parte de un procedimiento de FIV. La donante de óvulos debe someterse a la estimulación ovárica y a la captación de óvulos. Durante este tiempo, la receptora (la mujer que recibirá los óvulos después de que hayan sido fertilizados) recibe medicamentos hormonales a fin de preparar su útero para la implantación. Después de la captación, los óvulos de la donante son fertilizados por el espermatozoide de la pareja de la receptora y se transfieren al útero de la receptora. La receptora no estará genéticamente relacionada con el niño, pero será la madre biológica en el sentido de que llevará el embarazo y dará a luz. La donación de óvulos es costosa porque la selección de donantes, los análisis y los tratamientos añaden costos adicionales al procedimiento de FIV. Sin embargo, la tasa relativamente 15

16 alta de nacidos vivos a partir de la donación de óvulos, aproximadamente el 50% a nivel nacional, ofrece a muchas parejas sus mejores posibilidades de éxito. En general, en los Estados Unidos los óvulos de donantes se utilizan en casi el 10% de todos los ciclos de TRA. En algunos casos, cuando tanto el hombre como la mujer son infértiles, se han utilizado espermatozoides y óvulos de donantes. Los embriones de donantes también se pueden utilizar en estos casos. Algunos programas de FIV permiten a las parejas donar sus embriones congelados no utilizados a otras parejas infértiles. El análisis apropiado de las personas cuyos embriones genéticos se utilizaron para crear estos embriones deberá ajustarse a las directrices federales y estatales. La utilización de espermatozoides, óvulos o embriones de donantes es un asunto complicado que tiene repercusiones para toda la vida. Hablar con un consejero capacitado que comprenda los temas relacionados con los donantes puede ser muy útil en el proceso de toma de decisiones. Muchos programas cuentan con un profesional de salud mental en el personal o el médico puede recomendarle uno. Si una pareja conoce al donante, su médico puede sugerir que tanto la pareja como el donante hablen con un consejero y un abogado. Algunos estados exigen, y la mayoría de los centros de FIV recomiendan, que un abogado presente la documentación de la pareja en el tribunal cuando se utilizan gametos o embriones de donantes. MADRE SUSTITUTA/PORTADORA GESTACIONAL Un embarazo puede ser llevado por la donante de óvulos (madre sustituta tradicional) o por otra mujer que no tiene relación genética con el bebé (portadora gestacional). Si el embrión va a ser llevado por una madre sustituta, el embarazo se puede lograr únicamente por medio de la inseminación o a través de TRA. La madre sustituta estará biológicamente relacionada con el niño. Si el embrión es llevado por una portadora gestacional, los óvulos se retiran de la mujer infértil, se fertilizan con el espermatozoide de su pareja, y se trasladan al útero de la portadora gestacional. La portadora gestacional no estará genéticamente relacionada con el niño. Todas las partes se benefician del asesoramiento psicológico y legal antes de decidirse por la madre sustituta o la portadora gestacional. RIESGOS DE LOS PROCEDIMIENTOS DE TRA Los riesgos médicos de las TRA dependen de cada paso específico del procedimiento. Los siguientes son algunos de los principales riesgos de 16

17 los procedimientos de TRA. La estimulación ovárica conlleva un riesgo de hiperestimulación, que ocasiona inflamación y dolor en los ovarios. Se puede acumular líquido en la cavidad abdominal y el pecho, y la paciente puede sentirse hinchada, tener náuseas o experimentar vómitos o falta de apetito. Hasta un 30% de las pacientes sometidas a estimulación ovárica muestran un leve caso de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), que puede ser manejado con analgésicos de venta libre y una reducción de la actividad. En casos moderados de SHO, las pacientes desarrollan o acumulan líquido en la cavidad abdominal y pueden aparecer síntomas gastrointestinales. Estas mujeres son supervisadas de cerca, pero en general evolucionan muy bien con un manejo ambulatorio simple. El trastorno tiende a resolverse sin necesidad de intervención a menos que se produzca el embarazo, en cuyo caso la recuperación puede demorarse varias semanas. Hasta el 2% de las pacientes desarrollan SHO grave, caracterizado por aumento de peso excesivo, acumulación de líquido en el abdomen y el pecho, alteraciones de electrolitos, exceso de concentración de la sangre y, rara vez, el desarrollo de coágulos de sangre, insuficiencia renal o muerte. Puede ser médicamente necesario drenar con una aguja el líquido del abdomen si la respiración se vuelve difícil. Las pacientes con SHO grave requieren hospitalización hasta que los síntomas mejoren. Si se produce el embarazo, el SHO puede empeorar. En ocasiones, en los casos más graves, debe considerarse la interrupción del embarazo. Aunque informes iniciales sugerían que las mujeres que usan fármacos para la fertilidad tienen un mayor riesgo de cáncer de ovario, numerosos estudios recientes apoyan la conclusión de que los fármacos para la fertilidad no están relacionados con el cáncer de ovario. Sin embargo, aún hay incertidumbre acerca de si existe un riesgo y la investigación continúa para tratar esta cuestión. Se recomienda una visita ginecológica anual para todas las mujeres, con examen de los ovarios, independientemente del uso anterior de medicamentos para la ovulación. Existen riesgos relacionados con el procedimiento de captación de óvulos. La laparoscopía conlleva los riesgos inherentes a cualquier cirugía que requiera anestesia. La remoción de los óvulos a través de una aspiración con aguja conlleva un pequeño riesgo de sangrado, infección y lesión intestinal, de la vejiga o de un vaso sanguíneo. Esto es cierto, bien sea que el médico utilice la laparoscopía o la ecografía para guiar la aguja. Menos de una de cada 1,000 pacientes necesitará una cirugía mayor para 17

18 reparar las lesiones causadas por las complicaciones del procedimiento de captación de óvulos. En raros casos, puede producirse una infección a partir de la captación o la transferencia de embriones. La probabilidad de embarazo múltiple se incrementa en todas las tecnologías de reproducción asistida cuando se transfiere más de un embrión. Aunque algunos considerarían que los gemelos representan un resultado feliz, existen muchos problemas asociados con los nacimientos múltiples, y los problemas se vuelven cada vez más graves y comunes con trillizos y con cada feto adicional. Las mujeres con un embarazo múltiple pueden tener que pasar semanas o incluso meses en la cama o en el hospital como una manera de retrasar un parto prematuro. El riesgo de parto prematuro en los embarazos múltiples es alto, y los bebés pueden nacer demasiado pronto para lograr sobrevivir. Los bebés prematuros requieren de cuidados intensivos y prolongados, y corren el riesgo de tener impedimentos permanentes debido a su nacimiento prematuro. Algunas parejas pueden considerar la reducción del embarazo multifetal para disminuir los riesgos que surgen de los embarazos múltiples, pero es probable que esta sea una decisión difícil. Para obtener más información sobre este tema, consulte el folleto de información para pacientes de la ASRM titulado Gestación y nacimientos múltiples: mellizos, trillizos y nacimientos múltiples de mayor orden y la hoja informativa para pacientes titulada Complicaciones y problemas asociados con los nacimientos múltiples. Los datos también sugieren que las concepciones mediante FIV, incluso las de bebés únicos, tienen un riesgo ligeramente mayor de un parto prematuro o de bajo peso al nacer. Un sangrado durante el primer trimestre puede ser indicio de un posible aborto espontáneo o un embarazo ectópico. Si se produce sangrado o dolor (antes de 13 semanas), es necesaria una evaluación médica para determinar la causa. Algunas pruebas sugieren que el sangrado temprano es más común en mujeres que se someten a FIV y GIFT, y no están asociadas con el mismo mal pronóstico que en el caso de las mujeres que conciben espontáneamente. Puede producirse un aborto espontáneo después de las TRA, incluso después de que la ecografía identifica un embarazo en el útero. El aborto espontáneo se produce después de la ecografía en casi el 15% de las mujeres menores de 35 años, en el 25% a la edad de 40, y en el 35% a los 42 años después de los procedimientos de TRA. Además, existe 18