Hombre de 72 años, hipertenso, con palpitaciones y mareos

Transcripción

1 palpitaciones y mareos Rodney H Falk MD, FACC Harvard Vanguard Medical Associates, Brigham and Women s Hospital, Harvard Medical School. Boston MA rfalk@partners.org

2 palpitaciones y mareos Hombre de 72 años que se presenta en la sala de emergencias con historia de fatiga reciente. Había tenido hipertensión leve, que estaba bien controlada con tratamiento con hidroclorotiazida. Sin embargo, se le había acabado 1 semana antes. Durante el examen físico: Peso 55 kg. Presión arterial 130/75. FA con FC de 110 lpm. Sin soplos. Sonidos cardíacos normales. Sin evidencia de insuficiencia cardíaca.

3 palpitaciones y mareos El ECG mostró sólo cambios no específicos de la onda T. El ecocardiograma mostró HVI leve con movimiento normal de la pared y sin valvulopatía. Función tiroidea normal. La creatinina era 190 um/l (2,1mg/100ml). Mientras esperaba una decisión, revirtió espontáneamente a ritmo sinusal. Se observó una pausa asintomática de 1,2 seg en el monitor en el momento de la reversión. Luego su frecuencia cardíaca fue de 75 lpm.

4 palpitaciones y mareos Cuando se le hicieron más preguntas, describió varias semanas de mareos leves intermitentes asociados con aleteo en el pecho. Estos síntomas fueron similares a aquellos que lo habían llevado a la sala de emergencias, y se le diagnosticó fibrilación auricular paroxística. El tratamiento comenzó con sotalol 80 mg dos veces por día en forma ambulatoria. 1 semana más tarde visitó al médico de cabecera. Se encontraba en ritmo sinusal pero su TA era 170/90. Se comenzó nuevamente su terapia para la TA.

5 palpitaciones y mareos 3 semanas más tarde, llamó a su médico y se quejó de un episodio de mareos, bastante severo, y que había durado por cuatro o cinco segundos. No había perdido la conciencia y se había recuperado. El médico no lo podía recibir hasta 3 días después. Consideren las preguntas en las siguientes diapositivas.

6 1. Si Uds. fueran el médico que atendió la llamada: a) Le dirían que probablemente fue la terminación espontánea de un episodio asintomático de fibrilación auricular y lo verían en la siguiente cita disponible b) Le dirían que probablemente fue la terminación espontánea de un episodio asintomático de fibrilación auricular, harían que dejara el sotalol y lo verían en la siguiente cita disponible. c) Harían que fuera inmediatamente a la sala de emergencias, porque están preocupados por la posibilidad de un ACV. d) Harían que fuera inmediatamente a la sala de emergencias porque están preocupados por algún otro problema significativo.

7 palpitaciones y mareos. Pregunta Lo hubieran tratado en forma diferente en la visita original a la sala de emergencias? De ser así, Uds.: a) Lo habrían internado para comenzar a administrarle sotalol por su FAP? b) Habrían evitado el sotalol y hubieran considerado no darle ninguna terapia o darle alguna otra droga antiarrítmica? c) Otro enfoque?

8 palpitaciones y mareos. Respuestas: Si Uds. fueran el médico que atendió la llamada: La mayor preocupación aquí, es la posibilidad de una arritmia inducida por drogas (bradicardia, especialmente torsades, o una pausa compensatoria prolongada). La torsades es especialmente preocupante, porque tiene deterioro renal y el sotalol se excreta renalmente. También su médico comenzó nuevamente la hidroclorotiazida, sin suplemento de potasio, poniéndolo en riesgo de hipocalemia un factor de riesgo para la torsades en presencia de sotalol.

9 2. Lo hubieran tratado en forma diferente en la visita original a la sala de emergencias? De ser así, Uds.: a) Lo habrían internado para comenzar a administrarle sotalol para su FAP? b) Habrían evitado el sotalol y hubieran considerado no darle ninguna terapia u darle alguna otra droga antiarrítmica? c) Otro enfoque? Las preocupaciones descritas en la diapositiva anterior son válidas aquí. El sotalol no es una buena elección en las personas mayores, a menos que la dosis se ajuste para la eliminación de creatinina y se realice un monitoreo ECG cuidadoso del QT. Aunque una pausa compensatoria de 1,2 segundos no es inusual, puede presentar disfunción del nodo sinusal y casi cualquier droga antiarrítmica puede agravar esto, resultando en una pausa prolongada y sintomática (trazado abajo, de otro paciente). La internación para una terapia (cualquiera) farmacológica resulta así, prudente en este paciente.

10 palpitaciones y mareos. Respuestas: Se le aconsejó no tomar más sotalol e ir inmediatamente a la sala de emergencias, donde se constató que su potasio era 3,3. Durante el monitoreo ECG en la sala de emergencias tuvo más mareos y se documentó su ritmo, que se muestra en la diapositiva siguiente

11 palpitaciones y mareos. La tira del ritmo muestra torsades de pointes clásica, precipitada por sotalol.

12 palpitaciones y mareos. Resumen: FAP en un hombre mayor, hipertenso, tratado con sotalol con una atención inadecuada a la farmacocinética de la droga y los efectos adversos. Monitoreo inadecuado luego de comenzar el tratamiento con la droga, con institución inadecuada de un diurético, que resultó en precipitación de torsades de pointes potencialmente fatal. La interrupción del sotalol llevó a una normalización del QT prolongado y la desaparición de torsades. Se instituyó la anticoagulación con warfarina con un beta-bloqueante (en forma cautelosa) para el control de la frecuencia, con lo que se liberó al paciente de sus síntomas.