Transcripción

1 Información Prevención de los Trastornos por Deficiencia de Yodo (TDY) en el embarazo Arantza Viamonte Ezcurdia Centro de Información de Medicamentos Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra Trastornos causados por deficiencia de yodo Bajo la denominación Trastornos por Deficiencia de Yodo (TDY) se incluyen los diversos efectos causados por la deficiencia de dicho nutriente sobre el crecimiento y desarrollo humanos En las sociedades avanzadas donde aún persiste dicho déficit, las manifestaciones del mismo suelen ser en general leves, siendo lo más frecuente un incremento de la prevalencia de bocio en la población general Se entiende por bocio un aumento de volumen de la glándula tiroides Desde el punto de vista de la Salud Pública, se habla de bocio endémico cuando el problema afecta a un 10% de los residentes en una zona determinada Los distintos trabajos realizados en España revelan que el bocio es frecuente en diversas zonas del país y se admite que el factor causal más importante en relación con esta patología es la ingesta insuficiente de yodo en la dieta El bocio endémico es una enfermedad que no supone una amenaza para la vida Sin embargo, dado que su tamaño y nodularidad aumentan con la edad, acaba por acarrear problemas estéticos y diversas complicaciones, pudiendo producir en ciertos casos dificultades respiratorias a causa de la compresión traqueal Ello sin olvidar la carga económica que supone para la sociedad, ya que el bocio es motivo de una importante demanda asistencial en las sociedades desarrolladas con deficiencia de yodo No obstante, mucho más importante que el bocio endémico en sí es el hecho de que los TDY están asociados epidemiológicamente al cretinismo y fundamentalmente a la deficiencia mental Efectivamente, según sea el grado y la duración de la deficiencia en el aporte de yodo, y el momento del desarrollo vital en que ésta se AULAdelafarmacia Julio-Agosto

2 : Medicamentos y servicios profesionales Tabla 1 Trastornos causados por deficiencia de yodo Feto Recién nacido Niño y adolescente Adulto produce, pueden desencadenarse una serie de alteraciones en la salud mucho más graves que el simple bocio (tabla 1) En efecto, el yodo es un elemento esencial para todas las especies animales Es un sustrato indispensable para la síntesis de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), que incluyen cuatro y tres átomos de yodo por molécula, respectivamente Dichas hormonas desempeñan un papel fundamental en el metabolismo de la mayor parte de las células, y en el proceso de creci- Aumento de la frecuencia de abortos Aumento de la frecuencia de fetos muertos Anomalías congénitas Mayor mortalidad perinatal Mayor mortalidad infantil Cretinismo neurológico: - Deficiencia mental - Sordomudez - Diplejia, tetraplejia espástica - Estrabismo Cretinismo mixedematoso: - Enanismo - Deficiencia mental Bocio neonatal Hipotiroidismo neonatal Defectos psicomotores Bocio Hipotiroidismo juvenil Alteración del desarrollo intelectual Retraso en el desarrollo físico Bocio, con sus complicaciones Hipotiroidismo Disminución de la función intelectual Propensión al hipertiroidismo al instaurarse profilaxis con yodo miento de todos los órganos, especialmente el cerebro La evolución del organismo no ha logrado sustituir estas hormonas por otras menos dependientes de un elemento externo, y de aporte tan variable; lo que sí ha conseguido es perfeccionar la estructura de la glándula para desarrollar mecanismos compensatorios que permiten un funcionamiento normal durante varios meses de carencia total de yodo, o evitan los efectos nocivos de un exceso de hormonas tiroideas asociado a ingestas elevadas de yodo Sin embargo, cuando la deficiencia de yodo en la alimentación es muy prolongada o se cronifica, y muy especialmente si esto ocurre en un momento en que la glándula aún no está plenamente madura para afrontarlo, pueden producirse déficits más o menos graves o irreversibles, especialmente en lo que al desarrollo cerebral se refiere Esto significa que el periodo del embarazo resulta de especial importancia, dado que es el momento en el que se desarrollan todos los órganos del ser humano, entre ellos el cerebro Durante la primera mitad de la gestación el tiroides fetal no es funcionante, y son las hormonas tiroideas maternas que atraviesan la placenta las que desempeñan un papel decisivo en el desarrollo del cerebro del feto Un déficit de yodo materno en este periodo de la gestación puede incluso pasar desapercibido para la madre, al ponerse en marcha los mecanismos tiroideos compensatorios señalados, pero lo cierto es que los daños cerebrales más graves para el feto se producen en la primera mitad del embarazo, y la corrección de esta carencia en la mitad posterior del mismo ya no evita el daño, ni es posible recuperar el impacto negativo que sobre el desarrollo neuro-intelectual del niño se haya podido producir Necesidades nutricionales de yodo Los requerimientos mínimos de yodo varían en función de cada etapa de la vida, y las recomendaciones han ido elevándose al obtenerse datos epidemiológicos más precisos La tabla 2 recoge en líneas generales, siguiendo las indicaciones establecidas por la OMS, las ingestas de yodo diarias recomendadas 34 Julio-Agosto 2006 AULAdelafarmacia

3 Información Tabla 2 Ingestas diarias de yodo en función de la edad Grupo de edad Prematuros Niños 0-6 años Niños 7-10 años Adultos Embarazadas y periodo de lactancia Fuentes dietéticas de yodo El yodo se distribuye de forma irregular en el agua y en los alimentos Los mares son el mayor almacén de dicho nutriente, por lo que los productos marinos (pescados, mariscos, algas) constituyen la principal fuente de yodo El contenido en yodo de nuestros suelos es muy escaso, lo que significa que muchos productos agrícolas de zonas montañosas y del interior son también pobres en este elemento Por otra parte, el contenido en yodo de la leche y productos lácteos depende directamente de la alimentación de los animales, relacionada a su vez con las características del terreno Debido a ello y a nuestros hábitos alimentarios, y aunque es muy raro que una población dependa en exclusiva de su producción autóctona, lo cierto es que sigue resultando difícil cubrir las necesidades de yodo de la población a través de la dieta La OMS defiende la yodación universal de la sal de consumo humano y animal, incluyendo la utilizada en las industrias alimentarias, como medio para eliminar la deficien- Yodo (mg/día) 30 mg/kg 90 mg 120 mg 150 mg mg cia nutricional de yodo En países como Suiza, donde en 1992 se implantó un programa de salud pública en este sentido, se ha conseguido la práctica erradicación de los TDY Situación actual en España Se calcula que hoy en día hay en el mundo más de millones de personas (el 28,9% de la población mundial) en riesgo de padecer TDY Aunque la mayoría pertenecen a sociedades subdesarrolladas, lo cierto es que 12 de los 32 países que integran Europa Central y Occidental se encuentran en una situación de nutrición de yodo deficiente, determinada en función de la prevalencia de bocio en escolares (>5%) y la yoduria media (<100 µg/l) Así, la población de países como Alemania, Italia, Portugal, Francia, Bélgica, Dinamarca o España permanece en riesgo de sufrir trastornos asociados a la baja ingesta de yodo En nuestro país, los estudios realizados entre los años 1987 y 1993 sobre la situación de los TDY revelan la existencia del problema en muchas zonas y, en algunas de ellas (León, Galicia, Córdoba, Cádiz, Granada), con un grado de endemia importante según los parámetros antes indicados Por poner algún ejemplo, en Cataluña, según un trabajo realizado en 1981 sobre una muestra de casi niños mayores de 6 años, la prevalencia de bocio resultó ser de un 21% y la yoduria media de 88 µg/l En la sierra de Cádiz, en el mismo año, las cifras ascendían a un 44% de bocio en escolares, con una yoduria media de 41 µg/l Al volver la vista hacia un grupo de especial riesgo, como es el de las mujeres embarazadas, los datos que se derivan de estudios recientes resultan aún más preocupantes, ya que demuestran que incluso en zonas donde la deficiencia de yodo es leve o existen campañas promocionales sobre el empleo de sal yodada, las mujeres gestantes siguen sin cubrir el aporte mínimo de yodo necesario en el embarazo Sin embargo, y pese a estos datos preocupantes, sigue existiendo la tendencia por parte de la administración sanitaria y de no pocos profesionales de la medicina a pensar que éste es un problema propio de los países subdesarrollados Como consecuencia, a pesar de que la yodación de la sal está regulada desde 1983, no se ha establecido su consumo obligatorio y tampoco se ha llegado a elaborar un Plan Nacional de Prevención de los TDY En el año 2000 el Congreso de los Diputados aprobó una proposición no de ley con objeto de erradicar este problema y, a finales de 2003, el Consejo Interterritorial de Salud elaboró una serie de recomendaciones en este sentido, para su aplicación en todas las Comunidades Autónomas Lo cierto es que por el momento sólo existen programas de yodoprofilaxis en determinadas comunidades y aún no se han llegado a realizar AULAdelafarmacia Julio-Agosto

4 : Medicamentos y servicios profesionales campañas sanitarias preventivas en las que se informe a la población sobre las consecuencias de la deficiencia de yodo en la alimentación y las medidas para prevenirla Experiencia de la suplementación con yodo Como ya se ha dicho, la OMS propugna la yodación universal de la sal de consumo humano y animal como medio para erradicar la deficiencia nutricional de yodo En España existe sal yodada en el mercado desde 1983, año en que se aprueba la reglamentación técnico-sanitaria para la obtención, circulación y venta de la misma, con un contenido de yodo de 60 mg por Kg de sal Esto significa que con la ingesta diaria normal de sal (unos 3 gramos/día) se cubrirían las necesidades diarias de yodo Con el aporte adicional de yodo en cantidades fisiológicas ( µg/día) administrado a través de la sal yodada, no cabe esperar ningún riesgo para la salud ni suele presentarse intolerancia al yodo, del tipo reacciones alérgicas En definitiva, un planteamiento de realización de yodoprofilaxis debería contemplar los siguientes puntos: 4Utilizar exclusivamente sal yodada para la elaboración de la comida (60 µg yodo/g de sal) 4Emplear sal yodada en la preparación industrial de alimentos (embutidos, pan, etc) 4Consumir frecuentemente (2-3 veces por semana) pescado de mar, ya sea fresco, congelado o en conserva Sin embargo, es fácil observar que la dependencia de la sal yodada no resulta la medida más adecuada precisamente para la suplementación de yodo de uno de los grupos más susceptibles, el de las mujeres gestantes Una mujer embarazada debería ingerir 5 gramos diarios de sal yodada para cubrir sus requerimientos, lo que contraviene las recomendaciones actuales de evitar o restringir el uso de sal en el embarazo Por otra parte, y como ya se ha señalado, estudios recientes realizados sobre mujeres embarazadas o en edad fértil de distintas zonas españolas (País Vasco, Pirineo catalán, Extremadura, Galicia) revelan que, incluso habiendo consumido sal yodada o estando informadas de la necesidad de utilizarla, la gran mayoría de gestantes estaba en situación de déficit nutricional de yodo Según esto, y sin que ello suponga olvidar la recomendación del consumo de pescado y sal yodada, durante el embarazo se hace preciso asegurar las cantidades mínimas de yodo mediante una suplementación diaria controlada, de una forma similar a la suplementación con ácido fólico en el trimestre previo a la concepción, y durante toda la gestación Al no haber disponible, hasta el año pasado, ninguna especialidad farmacéutica a base de yoduro o yodato potásico, se ha venido recurriendo a preparados polivitamínicos y minerales que lo contuviesen (Calcinatal, Supradyn ), que tienen como inconveniente la aportación no siempre deseable de cantidades innecesarias de retinol El problema de las carencias nutricionales de yodo en el embarazo ha sido motivo de preocupación constante para distintos profesionales sanitarios sensibilizados con el tema de los TDY, que han terminado por asumir la responsabilidad en este ámbito Así, desde 1995, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, a través del Grupo de Trabajo de los TDY, ha venido desempeñando una notable labor de indagación e información sobre la situación nutricional respecto al yodo en nuestro país Entre sus objetivos a corto plazo, y en relación directa con el riesgo detectado entre la población gestante, se encontraba favorecer la aprobación y comercialización de suplementos de yodo en el embarazo y lactancia, sin tener que recurrir a preparados polivitamínicos Otros trabajos recientes concluyen igualmente la necesidad de implantar en mujeres gestantes un plan de suplementación de yodo semejante al establecido para el ácido fólico Así mismo, se apunta la idea de que la presentación ideal sería la de un fármaco para embarazadas, a ser posible en comprimidos, con objeto de facilitar su toma a las mujeres teniendo en cuenta su incorporación cada vez mayor a la vida laboral En definitiva, en los últimos años distintas sociedades médicas han venido reclamando la comercialización de un producto exclusivo de yoduro potásico, ya disponible en otros países donde se administra como prevención de los TDY, de igual modo al que se utilizan los suplementos de ácido fólico en la prevención de los defectos del tubo neural En el mes de diciembre de 2004, se firmó en Málaga el Manifiesto sobre la erradicación de la Deficiencia de Yodo en España Dicho manifiesto, elaborado y rubricado por representantes de un total de seis sociedades médicas, de la Federación de Consumidores en Acción y de UNI- CEF España, plasmaba sobre el papel la magnitud real del problema en nuestro país y la necesidad de complementar las medidas de aporte nutricional y consumo de sal yodada con el aporte de yoduro potásico (IK) en situaciones especiales como el embarazo y la lactancia Asimismo, 36 Julio-Agosto 2006 AULAdelafarmacia

5 Información señalaban específicamente su respaldo a la recomendación de dichos suplementos de IK en el embarazo y la lactancia La siguiente reunión de especialistas médicos vinculados por el objetivo de la erradicación de los TDY, celebrada a principios del mes de marzo de 2005 en San Lorenzo de El Escorial, vio satisfecha su demanda de suplementos de yodo con la presentación de la primera especialidad de yoduro potásico en comprimidos de 100 y 200 µg (Yoduk ) Dicha especialidad, que necesita receta para su dispensación, está además financiada por la Seguridad Social Código Nacional Presentación YODUK 100 µg, 50 comprimidos YODUK 200 µg, 50 comprimidos Con receta médica Posteriormente han ido apareciendo en el mercado distintos productos que, encuadrados dentro de la categoría de Complemento alimentario en embarazo y lactancia, incluyen cantidades variables de yodo (Bio Complex Fólico, Femivit, Femivit Fólico, Gestagyn, Ginenatal ) El problema de su uso es que, para alcanzar con algunos de ellos la ingesta recomendada de yodo, puede producirse una sobrecarga de ciertos minerales como el calcio, no siempre recomendable Frecuentemente se expresa el temor de que, cuando la ingesta de yodo de la mujer ya era buena antes del embarazo, una suplementación de su dieta con µg/día podría resultar dañina Ni los datos epidemiológicos procedentes de poblaciones con ingestas elevadas, ni el estudio realizado por la OMS en este sentido, han revelado la existencia de problemas para la embarazada ni para el desarrollo del feto Por el contrario, una reciente revisión sistemática elaborada por el grupo Cochrane ha mostrado cómo la suplementación con yodo durante la gestación disminuye la mortalidad infantil y la incidencia de cretinismo en niños menores de 4 años, mejorando igualmente el desarrollo psicomotor El farmacéutico ante la prevención del déficit de yodo en el embarazo El papel de los profesionales sanitarios, especialmente de aquellos que tienen un mayor contacto con la población, es decisivo para cualquier medida sanitaria de tipo preventivo Las comunidades españolas que han iniciado programas de yodoprofilaxis están observando cómo su repercusión en la población adulta es escasa, ya que las gestantes y mujeres en edad fértil, consideradas como grupo de especial riesgo, siguen estando mayoritariamente en situación deficitaria respecto a la ingesta de yodo La obtención de resultados está condicionada por una toma de conciencia del problema, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de la población general En este sentido, todas las campañas informativas que se puedan realizar sobre la naturaleza de los TDY y sobre los métodos para su prevención y control, deberán ser complementadas con información más detallada, o incluso personalizada, que sólo puede ser ofrecida por los profesionales que tienen un contacto directo con la población diana El farmacéutico se encuentra en una situación privilegiada para el desempeño de esta labor, muy especialmente ante la población susceptible de sufrir las consecuencias de un déficit nutricional de yodo, como es el caso de las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia En estas situaciones, el profesional de oficina de farmacia deberá insistir en la importancia de asegurar una ingesta de yodo suficiente, advirtiendo de los problemas derivados de su carencia durante esta etapa vital, e indicando las actuaciones a seguir: 4Recomendar el consumo exclusivo de sal yodada en la elaboración de las comidas, advirtiendo a este respecto que: 8La sal yodada no es equivalente a la sal marina en cuanto a contenido en yodo, salvo que ésta haya sido también sometida a un proceso de yodación 8La actividad del yodo en la sal se mantiene unos 6 meses, por lo que debe vigilarse la caducidad marcada en el envase 8Es preferible añadir la sal al final de la cocción 8El uso de sal yodada no debe suponer un aumento del consumo, se trata sólo de sustituir la sal no yodada por sal yodada Con una cucharadita de café (unos 3 gramos) se cubren las necesidades diarias de un adulto normal 4Recomendar el consumo frecuente (al menos 2-3 veces por semana) de pescado de mar, ya sea fresco, congelado o en conserva 4Tranquilizar a la gestante acerca de la prescripción de Yoduk, que en muchos casos viene a sustituir al polivitamínico que ella considera mucho más necesario El farmacéutico aprovechará para reforzar la necesidad de asegurar la ingesta de yodo que permita el adecuado desarrollo neurológico del feto, insistiendo en que la toma del suplemento a la dosis establecida por el facultati- AULAdelafarmacia Julio-Agosto

6 : Medicamentos y servicios profesionales vo es segura y no supone riesgo para la madre ni para el feto Por otra parte, y como ocurre con cualquier medicamento, el farmacéutico realizará una dispensación activa o informada de yodo, siguiendo el esquema habitual de preguntas (otros problemas de salud, toma de otros medicamentos, etc ) que posibilitan que dicha dispensación sea ágil y correcta 4Ante la percepción de que una mujer planea quedarse embarazada, el farmacéutico sugerirá la importancia de contemplar medidas de yodoprofilaxis, además de las habituales de suplementación con ácido fólico A f i Bibliografía a De Luis DA, Aller R, Izaola O Problemática de la deficiencia de yodo durante la gestación An Med Interna (Madrid) 2005;22(9): a Mahomed K, Gülmezoglu AM Suplementos de yodo materno en áreas deficitarias (Revisión Cochrane traducida) En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 2 Oxford: Update Software Ltd Disponible en: update-software com (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2 Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd ) a Díaz-Cadórniga FJ, Delgado E Prevención de la deficiencia de yodo en la mujer gestante y durante la lactancia FarmAs 2005;14(2):1-3 a Del Arco J, Zardaín E Dispensación activa o informada de yodo Sendagaiak Boletín Terapéutico del Consejo de Farmacéuticos del País Vasco 2005; 18(3):13-14 a Sociedad Gallega de Endocrinología, Nutrición y Metabolismo Prevención de los Trastornos causados por deficiencia de yodo en Galicia Documento informativo de la Consellería de Sanidad Disponible en URL: sgenm com/m2 htm a Morreale G, Escobar F El yodo durante la gestación, lactancia y primera infancia Cantidades mínimas y máximas: de microgramos a gramos An Esp Pediatr 2000;53(1):1-5 a Anónimo La yodoprofilaxis en el País Vasco Salud Pública-Osasun Publikoa Boletín Epidemiológico de la Comunidad Autónoma del País Vasco 1998; Nº 2 (Trimestre 2): 7-8 Disponible en: URL: euskadi/net/sanidad a Arena J, Emparanza JI, Espada M, Urtiaga J, Collado V, Gómez P, et al Déficit nutricional de yodo en la embarazada Salud Pública-Osasun Publikoa Boletín Epidemiológico de la Comunidad Autónoma del País Vasco 2002; Nº 14 (Trimestre 3): Disponible en: URL: euskadi/net/sanidad a Rodríguez I, Luna R, Ríos M, Fluiters E, Páramo C, García-Mayor R Déficit de yodo en gestantes y mujeres en edad fértil pertenecientes a un área con consumo normal de yodo Med Clin (Barc) 2002;118 (6): Direcciones de interés en Internet: www msc es/profesionales/saludpublica/prevpromocion/maternoinfantil htm En esta dirección se encuentran disponibles el informe elaborado por el Grupo de Trabajo de TDY de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) Déficit de yodo Situación actual, documento de 35 páginas que analiza la situación del problema en nuestro país y elabora propuestas para su solución, y el folleto informativo Prevención de la deficiencia de yodo en el embarazo y lactancia, fruto de la colaboración de la Fundación SEEN y el Ministerio de Sanidad www who int/nut/idd htm Organización Mundial de la Salud Eliminación de los Trastornos por Deficiencia de Yodo La OMS, dentro del apartado dedicado a las enfermedades por deficiencia de micronutrientes, analiza la situación mundial de los TDY, los programas dedicados a su erradicación, etc www people virginia edu/~jtd/iccidd/ International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders El Comité Internacional para el Control de los Trastornos por Deficiencia de Yodo es una entidad sin ánimo de lucro que presenta una visión independiente de la situación de este problema a nivel mundial y trata de coordinar esfuerzos para conseguir una situación nutricional óptima en cuanto al aporte de yodo www aeped es/pdf-docs/2005/manifiesto _yodo pdf; www seep es/manifiesto_yodo pdf Las páginas de la Asociación Española de Pediatría y de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica proporcionan el enlace que da acceso al Manifiesto sobre la erradicación de la deficiencia de yodo en España, firmado en Málaga en diciembre de 2004, y al que se hace referencia en el texto 38 Julio-Agosto 2006 AULAdelafarmacia