PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE FLUOROSIS DENTAL

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1 PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE FLUOROSIS DENTAL Página 1 de 16

2 INTRODUCCION El contexto de salud oral que muestra la población de Colombia, se caracteriza por altas prevalencias y severidades en enfermedades como la caries dental y la enfermedad periodontal, entre otras. Si bien Colombia es uno de los pocos países de Latinoamérica que cuenta con tres Estudios Nacionales de Bucal, realizados en los últimos 35 años, el panorama para algunos expertos en el tema sigue siendo desconcertante, aunque también hay quienes se muestran optimistas frente al futuro de esta área de la salud. Pero a pesar de ser de los pocos países con estudios de salud oral, los referentes de estos deben utilizarse para amplios períodos de tiempo, porque se trata de investigaciones costosas de realizar y de actualizar. El Ministerio de la Protección Social, como entidad responsable de la salud de la población y por lo tanto de la salud bucal, ha mantenido un interés por la vigilancia de patologías como la caries dental lo que ha llevado a la formulación del Decreto 547 del 19 de marzo de 1997, y posteriormente, del Sistema de Garantía de Calidad y Vigilancia Epidemiológica de la Sal para el Consumo Humano, donde el decreto reglamenta el registro y condiciones sanitarias de producción, empaque y comercialización de la sal para consumo humano y el Sistema de Garantía, establece la vigilancia de contenido de yodo y flúor en las etapas de explotación, molienda, proceso, importación, expendio y consumo de la sal, como un mecanismo para contribuir a mantener y mejorar el nivel de salud de todos los, que luego se afianzan estas acciones con la aprobación del decreto 3518 de 2006, decreto 3577 de 2006, la ley 1122 de 2007 y ahora el Plan de (Decreto 3039 de 2007) donde en el tercer aparte de las prioridades nacionales en salud, mencionan las acciones que debe realizar la nación, los departamentos y los municipios en salud oral. La acción protectora de los fluoruros es reconocida como la estrategia más eficaz y conveniente para reducir la incidencia de caries dental. Existe evidencia que el uso apropiado de los fluoruros ha producido extraordinarios beneficios en la salud bucal y la calidad de vida de millones de personas, durante las últimas décadas. Al mismo tiempo, una responsabilidad inherente a la salud pública es la evaluación permanente de la utilización de los fluoruros, en este caso, el uso de flúor en la sal y agua de consumo humano, con base en la información consolidada de la ciencia, la tecnología y la Página 2 de 16

3 experiencia nacional e internacional, teniendo como objetivo la promoción de sus beneficios para la salud de la comunidad. 1. Importancia del evento para la salud pública 1.1 Caracterización Epidemiológica Muchas medidas han sido tomadas a lo largo de la historia en Colombia con miras a prevenir enfermedades que constituyen preocupaciones para la salud pública. Desde 1945 se inició utilizando el flúor de forma tópica; pero su utilización a través de vehículos de consumo masivo (en primer lugar el agua) se hizo en 1953 en la Ciudad de Girardot (Cundinamarca). Posteriormente se continuó utilizando la fluoruración del agua en otras ciudades importantes del país (Cali, Bogotá; Medellín y Manizales). En 1969 el Gobierno Colombiano definió como estrategia inicial la fluoruración de agua tendiente a modificar los índices de morbilidad Oral, especialmente la caries. Esta medida si bien resulta ser la más efectiva para el suministro de flúor, su cobertura (dada la disponibilidad de agua potable) solo benefició aproximadamente el 40% de la población, principalmente la de los grandes centros urbanos. El programa de fluoración de las aguas en Colombia no produjo los resultados esperados, primordialmente por el bajo cubrimiento en los servicios de agua apta para el consumo humano en la población; por tanto, el gobierno nacional optó por el uso de la sal de consumo humano con agregados de flúor y yodo como estrategia para alcanzar mayor cobertura en la población. Previa a esta decisión se realizó un estudio de efectividad de la estrategia en el departamento de Antioquia entre los años de 1964 y En 1989 se normatiza en el país el uso de la sal fluorada y yodada para el consumo humano, con el apoyo técnico-científico de la OMS, la OPS, la academia colombiana de salud oral, agremiaciones científicas y la asociación de facultades de odontología del país. Durante este proceso se determino eliminar la estrategia de fluoración del agua a nivel nacional. A partir de entonces se han venido realizando diferentes estudios con el objetivo de identificar acciones de fluoruración de la sal como alternativas al utilizado en Antioquia, determinar el contenido natural de flúor en las aguas Página 3 de 16

4 de consumo público, averiguar la ingesta promedio de sal en Colombia y establecer un rango de seguridad para la fluoruración de la sal. Si bien no se ha realizado un cuarto estudio salud Oral, se han venido realizando estudios focales con el objetivo de servir de orientación y fundamentos para el diseño de nuevas políticas y programas de Oral en espera de este requerido estudio Oral. En conclusión, estamos en un país, en el cual se presentan muchos problemas a nivel de prevención en salud oral, donde hay escasos estudios epidemiológicos realizados a gran escala para el diagnóstico de salud pública; poco presupuesto disponible para la elaboración de políticas preventivas, así como para la elaboración de los estudios de importancia en salud publica con los que se puedan tomar decisiones que mejoren la salud oral de los habitantes de nuestro país. Por lo cual estamos en un momento coyuntural donde se puede incidir en modificar conductas de la población, que se haga una buena inversión en el sector y mejorar la salud oral de todas las personas que habitan en Colombia. 1.2 Descripción del evento La fluorosis dental es una intoxicación crónica por flúor, y se presenta con la hipomineralización del esmalte dental y aumento de la porosidad del mismo. Se debe a una excesiva ingesta de Flúor durante el desarrollo del esmalte antes de la erupción. La fluorosis dental se presenta clínicamente hasta los 5 años, con la posibilidad de afectar los dientes temporales y permanentes, debido a que se altera el transporte iónico del calcio, la matriz del ameloblasto disminuye su calidad produciendo así hipocalcificación e hipomineralización dental. El niño obtiene Flúor, a través de alimentos, agua, crema dental y complementos vitamínicos. Clasificación: Fluorosis dental leve: hay estrías o líneas a través de la superficie del diente. Fluorosis dental moderada: los dientes son altamente resistentes a la caries dental pero tienen manchas blancas opacas. Fluorosis dental severa: el esmalte es quebradizo y pueden ser muy visibles manchas marrones en los dientes. Página 4 de 16

5 El exceso de flúor en los dos primeros años de vida provocará Fluorosis en los dientes definitivos que por lo general salen entre los 6 y 7 años de edad Agente El flúor elemental es un gas de color amarillo pálido a temperaturas normales. El olor del elemento es algo que está todavía en duda. La reactividad del elemento es tan grande que reacciona con facilidad, a temperatura ambiente, con muchas otras sustancias elementales, entre ellas azufre, yodo, fósforo, bromo y la mayor parte de los metales. Dado que los productos de reacción con los no metales son líquidos o gases, las reacciones continúan hasta consumirlo por completo, con frecuencia con producción considerable de calor y luz. En las reacciones con los metales forma un fluoruro metálico protector que bloquea una reacción posterior a menos que la temperatura se eleve. El aluminio, níquel, magnesio y cobre forman tales películas de fluoruro protector. El flúor es un elemento muy tóxico y reactivo. Muchos de sus compuestos, en especial los inorgánicos, son también tóxicos y pueden causar quemaduras severas y profundas. Hay que tener cuidado para prevenir que líquidos o vapores entren en contacto con la piel y los ojos Efectos del Flúor sobre la salud El flúor tiene dos efectos principales en la salud de los seres humanos, uno benéfico, cuando es aportado en dosis fisiológicas normales, convirtiéndose en un elemento trazador para el esqueleto y demás sistemas óseos. Y uno maléfico cuando se exceden las dosis de manejo adecuadas obteniendo los efectos colaterales del flúor. En el agua, aire, plantas y animales hay presentes pequeñas cantidades de flúor. Como resultado los humanos están expuestos al flúor a través de los alimentos y el agua potable y al respirar aire. El flúor se puede encontrar en cualquier tipo de comida en cantidades relativamente pequeñas. Se pueden encontrar grandes cantidades de flúor en el té y en los mariscos. El flúor además de fortificar el esmalte dental en dosis adecuadas, su disposición en el medio ambiente oral genera aspectos preventivos contra la caries dental, genera un ph alcalino en la cavidad oral, es bactericida y bacteriostático. Página 5 de 16

6 El flúor es esencial para mantener la solidez de nuestros huesos. Si se absorbe flúor con demasiada frecuencia, puede provocar caries, osteoporosis y deterioro a nivel de riñones, huesos, nervios y músculos Efectos ambientales del Flúor El flúor está presente en la corteza terrestre de forma natural, se puede encontrar en rocas, carbón y arcilla. Los fluoruros son liberados al aire por efecto del viento. Los procesos de combustión en las industrias pueden liberar fluoruro de hidrógeno al aire. Los fluoruros que se encuentran en el aire acabarán depositándose en el suelo o en el agua. El flúor puede permanecer en el aire durante un largo periodo de tiempo. Cuando el flúor del aire cae al agua se instala en los sedimentos. Cuando acaba en los suelos, el flúor se pega fuertemente a las partículas del suelo. En el medio ambiente el flúor no puede ser destruido; solamente puede cambiar de forma. El flúor que se encuentra en el suelo puede acumularse en las plantas. La cantidad de flúor que tomen las plantas depende del tipo de planta, del tipo de suelo y de la cantidad y tipo de flúor que se encuentre en el suelo. En las plantas que son sensibles a la exposición del flúor incluso bajas concentraciones de flúor pueden provocar daños en las hojas y una disminución del crecimiento. 1.3 Objetivo de la vigilancia Objetivo general Implementar la vigilancia centinela de fluorosis dental en Colombia, con el fin de generar información útil, confiable y oportuna que permita evaluar el comportamiento del evento, facilitando la toma de decisiones que nos permitan controlar o evitar la patología, buscando la posibilidad de que la fluorosis dental se constituya en un problema de salud pública importante para el país Objetivos Específicos: Diseñar el susbsistema de información para la fluorosis dental. Aplicar y vigilar las estrategias de prevención y control de la fluorosis dental. Página 6 de 16

7 Implementar alianzas estratégicas intersectoriales con el fin de tomar decisiones de prevención y control con base en los datos de la vigilancia. Facilitar el asesoramiento al sector agua, saneamiento ambiental y vigilancia de alimentos, para tomar decisiones de la forma y cantidades de flúor que se aplican al agua y sal para el consumo humano, para evitar su sobre dosificación. Generar información descriptiva que caracterice el comportamiento y la dinámica del evento en el país. Orientar la acción de los responsables en salud pública con el fin de detectar, diagnosticar y tomar las medidas de control oportunamente al los casos que se identifiquen de fluorosis dental. 2. Configuración de caso 2.1 Caso Confirmado Paciente que presenta hipomineralización del esmalte dental con aumento de la porosidad, todo estado en evaluación clínica que permita observar signos propios de la fluorosis dental, como bilateralidad de las manchas con bordes difusos. Confirmando por exámenes de laboratorio que nos indiquen grandes cantidades de flúor plasmático y excreción en orina. El diagnostico debe ser confirmado por personal capacitado. 2.2 Calibración de la fluorosis para su adecuado diagnostico Grado Observación clínica 0 Ausencia de manifestaciones clínicas de fluorosis 0,5 Compromiso hasta el 25% de la superficie dental bilateral. 1 Compromiso hasta el 50% de la superficie dental bilateral. 2 Compromiso hasta el 75% de la superficie dental bilateral. 3 Compromiso hasta el 100% de la superficie dental bilateral. Con cambio de color del esmalte dental (amarillo-café) Página 7 de 16

8 2.3 Diagnósticos Diferenciales Diagnóstico diferencial entre las formas leves de fluorosis dental y opacidades del esmalte sin fluorosis. Opacidades del esmalte sin Características Formas de fluorosis fluorosis Área afectada Normalmente se observa cerca de las puntas de cúspides o borde incisal. Normalmente centrado en la superficie lisa; pueda afectar la Forma de la lesión Demarcación Color Dientes afectados Grado de hipoplasia Detección Se parece a líneas oscuras como un boceto realizado con lápiz; las líneas siguen las líneas incrementales del esmalte, forma de gorras irregulares en las cúspides. Sombras imperceptibles entre la fluorosis y el esmalte normal circundante. Ligeramente más opaco que el esmalte normal; como papel blanco. Incisal y puntas de cúspide con aspecto nevado o helado. No muestre la mancha en el momento de la erupción (en grados leves raramente). Frecuente en dientes que calcifican despacio, caninos, premolares, segundo y terceros molares. Raro en los incisivo mandibulares. Normalmente visto en seis u ocho dientes homólogos. Sumamente raro en los dientes temporales. Ninguna alteración de la estructura del esmalte ocurre en las formas leves solo se observa opacidad del mismo y es liso cuando se palpa con el explorador. A menudo invisible bajo la luz fuerte; es más fácilmente descubierto por la línea de vista tangencial a la corona del diente. corona entera. A menudo redondo u ovalado. Claramente diferenciado del esmalte normal adyacente. Normalmente pigmentado en el momento de erupción a menudo cremoso-amarillo al rojizo-naranja oscuro. Cualquier diente puede afectarse. Frecuente en las superficies labiales de incisivos mandibular. Normalmente uno a tres dientes afectados. Común en los dientes temporales. Ausente a severo. La superficie de esmalte puede parecer grabada, es áspero al paso del explorador. Se observa más fácilmente bajo la luz fuerte en la línea de vista perpendicular a la superficie del diente. Fuente: Russell AL. The differential diagnosis of fluoride and nonfluoride enamel opacities. J Public Health Dent 1961; 21: Las lesiones cariosas no cavitadas activas en las superficies de esmalte lisas tienen siguientes las características clínicas: Página 8 de 16

9 Lesiones cariosas no cavitadas activas El examinador puede diferenciar entre caries de esmalte y esmalte no cariado pero con opacidades (fluorosis) que se describen en las imágenes que observan abajo. Fluorosis dental leve Opacidad (no hay fluorosis) Página 9 de 16

10 Fluorosis dental moderada Fluorosis dental severa Cavidad: ninguna señal de cavidad después del examen visual y táctil suave. Ubicación: localizado en áreas dónde la placa dental aumenta (cerca del margen del gingival). Características de la superficie: Estriado o moteado (no glaseado) cuando el diente está seco. Las áreas de desmineralización que no están en la proximidad íntima del margen gingival; no se cubre por la placa; es liso y glaseado; no hay cavidad. No debe ser clasificado como lesión cariosa activa. 3. Procesos operativos de la vigilancia 3.1 Flujo de información Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad mensual o semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Son responsabilidades de estas unidades: Aplicar los protocolos nacionales de vigilancia en salud pública. Página 10 de 16

11 Identificar el caso confirmado de acuerdo a los criterios establecidos en el protocolo. Recolectar las variables mínimas en relación con el caso. Transferir los datos básicos al municipio en los plazos y formatos definidos y en ausencia de eventos, realizar la notificación negativa en los mismos plazos y formatos. Solicitar de ser el caso las pruebas de laboratorio requeridas para el diagnóstico. Analizar la información clínica y epidemiológica obtenida en su interacción con el paciente, en función de orientar la intervención sobre el individuo tanto desde la perspectiva terapéutica como en lo referido a la prevención primaria. Participar en la adaptación de las propuestas de control y prevención planteadas para los eventos que así lo requieran, de acuerdo con las posibilidades institucionales de intervención. Contribuir en el proceso de información y educación a la población usuaria sobre la situación de los eventos y las medidas individuales de control y prevención, en los casos en que sea necesario. Dentro de este proceso, la comunidad, de acuerdo con sus posibilidades, podrá informar al municipio/localidad o a las unidades primarias generadoras de datos, la ocurrencia de casos probables de alguno de los eventos incluidos. Las unidades notificadoras municipales y distritales, una vez consolidada y analizada la información para el desarrollo de las acciones respectivas, remitirá semanalmente la información de sus unidades primarias a la unidad notificadora departamental correspondiente, para que ésta a su vez adelante el análisis respectivo y desarrollen las acciones complementarias requeridas. Diseñar los mecanismos de información de la población usuaria sobre la situación de los eventos y las estrategias de control y prevención de su competencia. La notificación de los departamentos y distritos a la nación (Instituto ) se hará teniendo en cuenta los siguientes criterios: Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y características definidas y contenidas en los documentos técnicos que hacen parte del subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud pública del Instituto - Ministerio de Protección Social. Página 11 de 16

12 Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningún otro organismo de administración, dirección, vigilancia y control podrá modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magnético, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los entes territoriales puedan tener información adicional para su propio uso. De acuerdo a lo anterior, la información deberá fluir de forma oportuna y constante entre las dependencias de salud pública existentes en cada entidad territorial y la red de laboratorios del país (flujograma en la página siguiente). 3.2 Notificación Notificación Mensual La notificación de los casos confirmados de fluorosis dental, deben hacerla mensualmente las unidades primarias generadoras de datos (UPGD) a las unidades notificadoras, estas al departamento y éste al Instituto, según lineamientos establecidos por el MPS y el INS, a través del SIVIGILA. El informe de los casos incluirá un plan de mejoramiento, donde se indiquen los factores de riesgo del sitio de procedencia de los casos, toma de muestras de agua de fuente natural y sal de consumo humano Ajustes por periodos epidemiológicos Los ajustes a la información se deben realizar a más tardar en el período epidemiológico inmediatamente posterior a la notificación del caso. Flujograma de notificación al Sivigila Página 12 de 16

13 Para el análisis de la situación epidemiológica se debe tener en cuenta la atención de casos de dientes moteados y con diagnósticos diferenciales de fluorosis en los servicios de salud y la notificación de casos confirmados de fluorosis dental de acuerdo a las definiciones operativas de caso, algunos datos ambientales de interés en términos de concentraciones de flúor en los acueductos municipales y oficinas de saneamiento básico ambiental y el reporte de notificación de casos. La incidencia general y la prevalencia, son medidas útiles para establecer la magnitud del evento y necesarias para hacer seguimiento de la situación en caso de brote. Indicadores como morbilidad permiten evaluar la severidad de la enfermedad. Página 13 de 16

14 La distribución de los casos por sexo y edad, y en el tiempo permite identificar la ocurrencia de una situación de brote e identificar grupos de población con mayor riesgo de contraer la enfermedad, lo cual hace posible focalizar las acciones de protección y control. El análisis de la información sobre concentraciones de flúor de fuente natural y de sal de consumo humano en acueductos municipales y oficinas de saneamiento básico ambiental; es necesario para orientar las acciones de control y relacionar dicha información con los casos y los lugares de procedencia, esto permite priorizar las áreas para las intervenciones de control en que deba intervenir la Entidad Territorial. 4. Indicadores 4.1 Indicadores operacionales Incidencia acumulada de fluorosis dental No. de casos nuevos X Población a riesgo a mitad de periodo Prevalencia de fluorosis dental No. de casos (en un periodo de tiempo) X Población Total Prevalencia fluorosis por municipio No. de casos por municipio a mitad de año Población Total del municipio a mitad de año 4.2 Indicadores específicos Proporción según grupo de edad: No. de casos de esa edad en un año X 100 Población Total del municipio Grupo de edad más afectado No. de casos de esa edad con fluorosis Población Total de esa misma edad 5. Medidas de prevención y control 5.1 Acciones Individuales: La atención odontológica de los casos debe responder a las manifestaciones clínicas de cada caso individual. Página 14 de 16

15 5.2 Acciones Colectivas: Las Direcciones Departamentales de, deben tomar las siguientes medidas preventivas para prevenir y controlar la fluorosis dental. Coordinar con los COVES Departamentales y Municipales, dirigidos a la Vigilancia de la situación de salud oral, afinar los mecanismos de información con los sectores directamente relacionados con el evento, es esencial la asistencia del sector de servicios públicos locales con el objetivo de verificar las concentraciones de flúor en el agua de consumo humano, de fuente natural. Revisar los datos epidemiológicos y caracterizar las áreas en riesgo, para direccional las medidas de control. Incentivar la notificación del evento, manteniendo debidamente informados tanto al Sector y demás sectores que intervengan. Realizar alianzas estratégicas con el fin de vigilar constantemente el contenido de flúor en agua y sal de consumo humano y productos de higiene oral. Las Entidades Territoriales deben incluir dentro del Plan Territorial de Acciones Colectivas estrategias conjuntas con las empresas dedicas a la producción y manipulación de agua y sal para el consumo humano, como también con aquellas entidades que elaboran productos de higiene oral, de forma tal que se puedan generar análisis periódicos (como mínimo dos veces al año, 1 cada seis meses). Además crear el flujo de tiempos y movimientos para el envío de un porcentaje de muestras al Laboratorio de Publica Departamental con el objetivo de hacer pruebas de control de calidad; datos que nos permitan generar planes de mejoramiento y tomar decisiones dirigidas al aumento de niveles de calidad de vida de la población. Dar asistencia técnica a los Municipios en riesgo y monitorear permanentemente el comportamiento del evento. Página 15 de 16

16 Referencias 1. Asociación Colombiana de Facultades de Odontología (ACFO) Instituto de Seguro Social (ISS). Caries Dental Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia Beltrán-Aguilar ED, Griffin SO, Lockwod SA. Prevalence and trends in enamel fluorosis in the United States from the 1930s to the 1980s. J Am Dent Assoc 2002;133: Gómez S. Fluoroterapia en odontología. Tercera edición. Santiago de Chile: Arancibia Hermanos y Cia. Ltda.; p Horowitz, H. Fluorosis Dental Taller regional de Vigilancia Epidemiológica y control de calidad de los programas de fluoruración de la sal. Quito, Irigoyen ME, Sánchez HG, Molina FN, Luengas AI. Fluorosis dental en comunidades rurales localizadas en zonas de elevada altitud. Revista ADM 1997;54: Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33: Martha Segura - Elba María Bermúdez. Descripción y análisis del sistema de vigilancia epidemiológica del programa de fluoruración de sal en Colombia Martínez-Mier EA, Soto-Rojas AS, Ureña-Cirett JL, Dunipace AJ. Fluoride intake from foods, beverages and dentifrices by children in México. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31: Mascarenhas AK. Risk factors for dental fluorosis: A review of the recent literature. Pediatr Dent 2000;22: Ministerio de. III Estudio Bucal ENSAB III y II Estudio Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas- ENFREC II. Estudio de salud bucal, Colombia. Bogotá; Ministerio de ; p OPS. El desafío de la Epidemiología, problemas y lecturas seleccionadas. Pub. Cient Pendrys DG. Risk of enamel fluorosis in non fluoridated and optimally fluoridated populations: considerations for the dental professional. J Am Dent Assoc 2000;131: Tabari ED, Elwood R, Rugg-Gunn AJ, Evans JD, Davies RM. Dental fluorosis in permanent incisors teeth in relation to water fluoridation, social deprivation and toohtpaste. Brit Dent J 2000;189: World Health Organization. The World Health Report Continuous improvement of oral health in the 21 st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Geneva: World Health Organization; Página 16 de 16