PROFILAXIS POSTEXPOSICION ACCIDENTAL

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1 CASOS CLINICOS PROFILAXIS POSTEXPOSICION ACCIDENTAL Dra. Cristina García Yubero Servicio de Farmacia. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid Dra. Rosario Santolaya Perrín Servicio de Farmacia. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid 1.- INTRODUCCION La profilaxis postexposición accidental está indicada teniendo en cuenta los siguientes factores: a) Riesgo de transmisión de la infección sin profilaxis En estudios prospectivos se ha estimado que el riesgo de transmisión del VIH a personal sanitario tras exposición percutánea es del 0,3% (IC 95%: 0,2-0,5) y del 0,09% (IC 95%: 0,006-0,5) tras una exposición de membranas mucosas (1). Los CDC han clasificado los accidentes laborales en función del riesgo de adquisición de la infección que depende del tipo de exposición y de la situación infectiva de la fuente (1). Esta clasificación ha sido asumida por GESIDA en sus recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral (ver Tabla 1) (2) El riesgo es menor a menor carga viral del paciente fuente aunque hay descritos casos de transmisión de pacientes con carga viral indetectable (3). b) Reducción del riesgo esperada con la profilaxis La base racional para administrar profilaxis postexposición se basa en que hay un periodo desde el contacto hasta la infección sistémica durante el cual se puede limitar la replicación local y teóricamente prevenir la infección sistémica y la seroconversión. Un estudio retrospectivo de casos y controles ha demostrado que la zidovudina reduce el riesgo de transmisión un 81%. Se dispone también de información con- >> 91 <<

2 FARMACOTERAPIA DE LA INFECCIÓN POR VIH trastada en ensayos clínicos, a cerca de la eficacia de la profilaxis antirretroviral en la transmisión perinatal. Se ha demostrado la eficacia incluso en neonatos que no recibieron tratamiento hasta después del parto. Aunque estos datos son prometedores, también hay descritos casos de transmisión tras exposición accidental a pesar de profilaxis con dos o tres fármacos, es decir, la protección no es absoluta. Para que la profilaxis sea eficaz es fundamental iniciarla antes de que hayan transcurrido 6 horas desde el accidente En la selección del tratamiento, es necesario tener en cuenta que la resistencia al tratamiento antirretroviral es un problema en todos los pacientes, incluidos aquellos cuya sangre está implicada en una exposición accidental. Puesto que es muy raro que estén disponibles datos de resistencia fenotípica o genotípica en el momento de inicio de la profilaxis, ésta siempre se realiza con 2 o más antirretrovirales (ver Tabla 1). Como norma general se recomienda el empleo de una combinación de fármacos en los que sea poco probable que el virus del paciente fuente sea resistente. Se recomienda la asociación de dos análogos de nucleótidos (zidovudina+lamivudina, lamivudina+estavudina ó estavudina+didanosina) y añadir un tercer fármaco en caso de riesgo elevado. Efavirenz no puede usarse en el embarazo y hay que tener en cuenta que el exantema secundario puede confundirse con exantema de la infección aguda por el VIH. En cuanto a nevirapina se han descrito muchos casos de toxicidad hepática en este contexto y, por lo tanto, no se recomienda. En el caso de utilizar un inhibidor de la proteasa GESIDA recomienda lopinavir-ritonavir que combina tolerancia y potencia. Respecto al manejo de las interacciones farmacológicas, todos los fármacos antirretrovirales presentan importantes interacciones con numerosos fármacos, principalmente interacciones farmacocinéticas, teniendo muchas de ellas una importancia clínica relevante. Se han descrito casos en la literatura de interacciones de importancia clínica durante la PPE, como es el desarrollo de un fallo multiorgánico reversible en un paciente que tomaba felodipino y lopinavir/ritonavir como uno de los fármacos de la terapia antirretroviral. Una de las múltiples causas que pudo desencadenar esa clínica pudo ser la interacción existente entre ambos fármacos.(5) En cuanto a los efectos adversos, todos los fármacos antirretrovirales se asocian con la presentación de efectos adversos, sin embargo la descripción de estos se ha hecho en base a la observación en pacientes que presentan infección por VIH confirmada y en tratamiento durante largos periodos de tiempo existiendo datos limitados sobre la toxicidad de los antirretrovirales en personas sin infección por VIH. Hay evidencia también de que las personas que toman PPE poseen mayor riesgo de presentar efectos adversos comparado con aquellos individuos que hacen un uso terapéutico de estos fármacos. (2) >> 92 <<

3 CASOS CLINICOS El seguimiento que debe hacerse a un paciente en tratamiento con PPE ha de tener en cuenta que en el momento de la exposición ocupacional se deben valorar los siguientes puntos sin que la obtención de su resultado condicione el inicio del tratamiento antirretroviral que debe ser lo más rápido posible. -Analítica que incluya hemograma, bioquímica básica y perfil hepático. -Test de embarazo -Serología por técnicas de enzimoinmunoanálisis (de anticuerpos anti-vih) para descartar presencia de infección por VIH antes de la exposición ocupacional. Posteriormente, se deben realizar serologías periódicas hasta los 6 meses posteriores a la exposición para detectar una posible seroconversión. Se recomienda realizarlas a las 6 semanas, 3 y 6 meses. En algunos casos se ha producido seroconversiones tardías tras 6 meses de la exposición pero son muy infrecuentes por lo que no es la recomendación general a no ser que el paciente fuente presente coinfección con el virus de la hepatitis C o el paciente expuesto presente historial de algún tipo de inmunodeficiencia y que tarde más tiempo en desarrollar anticuerpos. No es recomendable tampoco alargar hasta un año el seguimiento porque puede aumentar la ansiedad del paciente expuesto, y tanto por la baja tasa de infección documentada en un contacto percutáneo(0.3%) y la baja probabilidad de seroconversión tardía no está justificado este seguimiento, salvo las excepciones anteriores.(1) Si las pruebas de detección de anticuerpos por enzimoinmunoanálisis dan en cualquier momento positivas, para confirmar la presencia de infección habrá que realizar la determinación con la técnica de Western Blot.(6) Se debe realizar también una serología si el paciente presenta una sintomatología compatible con un síndrome antirretroviral agudo en cualquier momento desde el momento desde la exposición independientemente del tiempo que haya pasado. En caso de que hubiera transmisión de la infección de VIH, se deberá analizar la causa de fracaso terapéutico: elección del tratamiento correcto, desarrollo de resistencias por la cepa del virus infectivo, adherencia correcta al tratamiento por parte del paciente etc. En España se han documentado 5 casos de transmisión ocupacional al VIH (7). 2.- CASO CLINICO Enfermera de 23 años que acude al Servicio de Farmacia para que le sea dispensada medicación antirretroviral a las h con la siguiente prescripción de profi- >> 93 <<

4 FARMACOTERAPIA DE LA INFECCIÓN POR VIH laxis postexposición accidental (PPE): Lopinavir/ritonavir 133,3/33,3 mg: 3 cápsulas cada 12 h Zidovudina 250 mg: 1 cápsula cada 12 h Lamivudina 300: 1 comprimido cada 24 h Duración del tratamiento: 4 semanas Ante la situación que se plantea, el farmacéutico debe colaborar con el resto de los profesionales sanitarios en la detección, prevención y resolución de los problemas relacionados con la medicación (PRM) que se presentan o pueden presentarse en este paciente. Los PRM que pueden plantearse en este paciente son: 1. Esta indicado el tratamiento? 2. Es adecuada la selección del tratamiento? 3. Las dosis, pautas y duración son correctas? 4. Hay interacciones del tratamiento con la medicación habitual del paciente? 5. Qué reacciones adversas pueden ocurrir y que medidas deben tomarse para prevenir su aparición o disminuir su gravedad? 6. Qué seguimiento debe hacerse a este paciente? Para contestar a estas preguntas se debe integrar la información científica disponible en las bases de datos biomédicas, junto con la información de la historia clínica, la obtenida en la fase de la entrevista clínica y la disponible en el servicio de farmacia. INFORMACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA En este caso interesa la información acerca del paciente fuente. En caso en que la historia clínica no este disponible en la intranet del hospital, será difícil para el farmacéutico acceder a ella en situaciones no programadas. No obstante para establecer la indicación y selección del tratamiento es imprescindible conocer la situación infectiva de la fuente y, por lo tanto, probablemente cuando el profesional acuda al servicio de farmacia a recoger la medicación conozca esta información. El farmacéutico puede, entonces, obtenerla a través de la entrevista clínica El paciente fuente fue diagnosticado de infección por el VIH en el año Inició tratamiento antirretroviral en febrero del año 2002 con zidovudina, lamivudina y efavirenz, tratamiento que recibe en el momento actual con buen control inmunológico y virológico según la última analítica (CV<50 copias/ml, CD4 375/ml en fecha junio >> 94 <<

5 CASOS CLINICOS 2004). Actualmente el paciente se encuentra ingresado en la unidad de traumatología por proceso no relacionado con su infección por el VIH. INFORMACIÓN OBTENIDA EN LA ENTREVISTA CLÍNICA Mediante la entrevista al profesional, se obtiene información acerca del tipo de exposición. También se debe recabar información a cerca de los medicamentos habituales que recibe y productos de herbolario. La enfermera refiere haber tenido contacto con sangre de enfermo con infección por el VIH ingresado, a través de una lesión accidental percutánea que se produjo en el dedo indice de la mano izquierda con una aguja hueca de grueso calibre utilizada para la extracción de sangre arterial. El accidente ha tenido lugar a las h del 10 de octubre del 2004 y tras valoración con el médico de guardia se decide iniciar terapia anrirretroviral siguiendo protocolo aprobado en el hospital. De forma habitual la enfermera toma anticonceptivos orales. INFORMACIÓN OBTENIDA DE LA BASE DE DATOS DE DISPENSACIÓN DEL SERVICIO DE FARMACIA Y DE LA HISTORIA FARMACOTERAPÉUITCA En el servicio de farmacia existe información del paciente fuente disponible en la base de datos de dispensación de medicamentos Según consta en la base de datos de dispensación a pacientes externos del servicio de farmacia, la recogida de la medicación ha sido regular desde 21 de febrero de 2002 hasta julio de Desde julio de 2004 hasta el momento actual se han producido retrasos en la recogida de la medicación compatibles con una adherencia estimada del 75%. En la ficha de seguimiento farmacoterapéutico consta la entrevista del farmacéutico con el paciente fuente al detectar retrasos en la recogida de medicación. El paciente reconoce parcialmente la disminución en la adherencia y lo atribuye a problemas personales. A pesar del seguimiento farmacoterapéutico, la adherencia no ha mejorado hasta niveles aceptables INFORMACIÓN CIENTÍFICA La indicación y selección de profilaxis postexposición accidental debe realizarse de acuerdo a las guías de práctica clínica, preferiblemente basadas en la evidencia científica. Muchas de estas recomendaciones están disponibles gratuitamente a través de internet. En la pagina de la SEFH, hay enlaces a las sociedades y organismos publicos más representativos: >> 95 <<

6 FARMACOTERAPIA DE LA INFECCIÓN POR VIH En este caso las recomendaciones de los CDC son del año 2001 pero GESIDA actualiza sus recomendaciones de forma regular. La asimilación de las recomendaciones del año 2001 en la ultima edición de las recomendaciones de GESIDA es una garantía de que no hay información relevante publicada desde el año 2001 que haga necesario modificar las recomendaciones. En cuanto a las dosis, posología y efectos adversos, también puede consultarse las recomendaciones de GESIDA y de DHHS accesibles en las páginas web mencionadas. Otra fuente recomendable es medscape ( Para información acerca de interacciones es de interés la página Finalmente, y aún con la proliferación de páginas web muy interesantes, pubmed sigue siendo una base de datos bibliográfica de enorme calidad. Es especialmente útil para la localización de casos clínicos publicados. En concreto en este caso con los criterios MESH= occupational exposure AND MESH= case report AND HIV se tuvo acceso a 21 casos publicados. También a través de búsqueda en medline se accede a las principales guía de práctica clínica 3.- DISCUSIÓN Y RESOLUCIÓN En el caso clínico descrito que nos ocupa, el tipo de exposición es grave (exposición percutánea con aguja que ha estado en contacto con sangre arterial) y la fuente infectiva es un paciente VIH+ de clase 1 (paciente asintomático con carga viral indetectable) por lo que se recomienda la profilaxis con tres fármacos. En los hospitales deben existir guías de actuación ante accidentes con material biocontaminado que se pueden desarrollar y promover a través de la Comisión de Infecciones y Política de Antibióticos y en cuya elaboración participará un farmacéutico. Esto es particularmente importante si se tiene en cuenta que se trata de situaciones en los que la intervención precoz es fundamental y que muchas accidentes ocurren cuando no hay presencia física de especialistas en infecciosas o medicina preventiva o laboral. En este caso concreto, la indicación de profilaxis se ajusta a las recomendaciones nacionales e internacionales y a las guías locales y, por tanto, no se requiere una intervención especial por parte de farmacéutico. >> 96 <<

7 CASOS CLINICOS En cuanto a la selección del tratamiento antirretroviral, en este caso es recomendable el empleo de 3 fármacos. La última determinación de la carga viral del paciente era indetectable. Por ello en principio podría pensarse que el régimen más eficaz es el que está funcionando (zidovudina, lamivudina y efavirenz). Pero se ha sustituido efavirenz por lopinavir/ ritonavir por la posibilidad de aparición de rash. Si tenemos en cuenta los datos de dispensación del paciente fuente hay que valorar la posibilidad de que en los últimos meses se haya desarrollado resistencias, dada la adherencia solo parcial al tratamiento. Se decide informar al médico de los datos de adherencia en los últimos meses y se decide cambiar zidovudina y lamivudina por estavudina y didanosina. La duración de la profilaxis no está establecida pero se recomienda una duración de 4 semanas. En cuanto a las dosis y pautas, las recomendadas son: Lopinavir/ ritonavir : (133 mg/33 mg) x 3 cap bid con alimentos Estavudina 40 mg cápsulas cada 12 h Didanosina 400 mg cápsulas cada 24 h Se explica al paciente la posología y se entrega mapa horario (ver figura 1), en el que se adjunta información adicional para este paciente. Siempre es importante comprobar que el paciente ha comprendido la información suministrada, pero en estos casos en los que con frecuencia el paciente presenta gran ansiedad, es particularmente importante entregar información escrita y ofertar la atención farmacéutica en caso de que se le plantee alguna duda sobre el tratamiento. Hay que tener en cuenta que en este caso no hay tiempo de rectificación por lo que un error en la administración puede comprometer la consecución del objetivo terapéutico. En cuanto a los aspectos relacionados con posibles interacciones farmacológicas, la paciente toma anticonceptivos orales que tienen alto riesgo de interacción, por lo que el tratamiento conjunto no se recomienda. Se informa a la paciente de que debe tomar medidas anticonceptivas alternativas o adicionales. Se entrega además una hoja informativa con otros medicamentos que no debe tomar mientras este tomando la medicación antirretroviral. La intervención está basada en la recomendación por el farmacéutico de medidas anticonceptivas alternativas o adicionales. Se entrega además una hoja informativa con otros medicamentos que no debe tomar mientras este tomando la medicación antiretroviral. El manejo de las reacciones adversas es un factor fundamental para conseguir la adherencia en la PPE. Hay que tener en cuenta que este tratamiento es a corto plazo por lo que la información de los efectos que aparecen tras un tiempo de utili- >> 97 <<

8 FARMACOTERAPIA DE LA INFECCIÓN POR VIH zación prolongado es innecesaria. La recomendación de no asociar estavudina y didanosina en pauta de inicio debido a la lipoatrofia no toma el mismo sentido en este paciente debido a que el tratamiento se llevará a cabo únicamente durante un mes y este efecto aparece a largo plazo. Además, las recomendaciones en la PPE si incluyen la asociación de ambos fármacos. El farmacéutico advierte a la paciente de los efectos adversos a nivel gastrointestinal (nauseas, diarreas, vómitos). Se decide no informar sobre efectos adversos graves como pancreatitis o acidosis láctica, que son poco frecuentes y que cursan con cuadros agudos que obligan al paciente a acudir al servicio de urgencias. A esta paciente se le da la posibilidad de que visite o llame al farmacéutico en caso de aparición de alguna sintomatología. Después de tres días de tratamiento, la paciente refiere intensa diarrea y nauseas. El farmacéutico detecta que toma lopinavir /ritonavir por la mañana después de haber tomado un café sin ningún otro alimento. Se le recomienda que aumente la ingesta de alimentos, si puede ser que sean principalmente astringentes, antes de la toma de lopinavir/ritonavir para que lo tolere mejor. Se recomienda que si tras tomar estas medidas no se atenúan los síntomas debe acudir a la consulta del médico. La paciente no volvió a referir sintomatología alguna. En cuanto al seguimiento, y siguiendo los protocolos de actuación existentes en el hospital elaborados por el servicio de Medicina Preventiva / Medicina Interna para la PPE, se le realiza a la paciente las determinaciones anteriores especificadas. Inicialmente la paciente presentaba una serología para VIH negativa, con una analítica donde todos los parámetros se encontraban dentro de la normalidad. La paciente no estaba embarazada. Se hizo una petición de determinación de anticuerpos a las 6 semanas, 3 y 6 meses según protocolo resultando negativo en todos los casos. Finalmente no se produjo la transmisión de la infección. >> 98 <<

9 CASOS CLINICOS Tabla 1 RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN (PPE) AL VIH TRAS LESION PERCUTANEA O MUCOCUTANEA TIPO DE EXPOSI- CION* VIH + CLASE 1 (1) SITUACIÓN INFECTIVA DE LA FUENTE VIH + CLASE 2 (2) INFECCIÓN POR VIH DESCONO- CIDA (3) FUENTE DES- CONOCIDA (4) VIH - Riesgo bajo PPE con 2 fármacos Riesgo elevado Modificada de Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: * En la exposición mucocutánea solo indicado si hay evidencia de contacto mucoso o pérdida de integridad de la piel (por ejemplo, dermatitis, herida abierta o abrasión). Riesgo bajo: Exposición percutánea: Lesión superficial o con aguja no hueca Exposición mucocutánea: salpicadura de unas gotas Riesgo elevado: Percutánea: PPE con 3 fármacos Mucocutánea: PPE con 2 fármacos Percutánea: PPE con 3 fármacos Mucocutánea: PPE con 2 fármacos PPE con 3 fármacos No recomendada: considerar PPE (5) con 2 fármacos si la fuente tiene prácticas de riesgo para el VIH (6) No recomendada: considerar PPE (5) con 2 fármacos en zonas donde la exposición al VIH sea probable Exposición percutánea: Lesión amplia o punción profunda Exposición mucocutánea: salpicadura amplia o chorro de sangre No recomendada >> 99 <<

10 FARMACOTERAPIA DE LA INFECCIÓN POR VIH (1) VIH + clase 1: infección asintomática o con carga viral baja (<1500 copias/ml) (2) VIH + clase 2: infección VIH sintomática, sida, seroconversión aguda o carga viral alta conocida (3) Infección por VIH desconocida: la persona fuente no está disponible y no tenemos muestras de sangre para analizar (4) Fuente desconocida (por ejemplo, aguja procedente de un contenedor o salpicadura de sangre situada en un lugar inadecuado) (5) El término considerar PPE indica que la PPE es opcional y la decisión individualizada se decide entre la persona expuesta y el médico responsable (6) Suspender PPE si de demuestra que la fuente no está infectada >> 100 <<

11 CASOS CLINICOS 4.- BIBLIOGRAFIA 1.Update US Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001; 50: Iribarren JA y col. Recomendaciones de GESIDA/Plan nacional sobre SIDA respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: Gerberding JL. Occupational exposure to HIV in health care settings. N Engl J Med 2003; 348: Proia LA y col. Rational and recommendations for HIV postexposure prophylaxis. (acceso 7/2/2005) 5.T Feldt y col. Haemodinamic crisis and reversible multiorgan failure caused by HIV post- exposure prophylaxis after needle-stick injury in a health care worker. HIV Medicine 2004; 5: Diagnóstico microbiológico de la infección por vih. Recomendaciones de la sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica García de Codes y col. Accidentes con exposición a material biológico contaminado por vih en trabajadores de un hospital de tercer nivel de Madrid. Rev Esp Salud Pública 2004;78:41-51 >> 101 <<

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