FARMACOEPIDEMIOLOGÍA Y FARMACOGENÉTICA DE LA ESQUIZOFRENIA MACARENA CELINA CÁCERES LEÓN

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1 UNIVERSIDAD DE EXTREMADURA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA TESIS DOCTORAL FARMACOEPIDEMIOLOGÍA Y FARMACOGENÉTICA DE LA ESQUIZOFRENIA MACARENA CELINA CÁCERES LEÓN Badajoz, 17 de noviembre de 2006 La presente Tesis ha sido realizada en colaboración con el Centro de Investigación Clínica del Área de Salud de Badajoz CiCAB. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.

2 Edita: Universidad de Extremadura Servicio de Publicaciones Caldereros 2. Planta 3ª Cáceres Correo e.:

3 ÍNDICE Página RESUMEN I. INTRODUCCIÓN La esquizofrenia: diagnóstico, epidemiología y tratamiento Farmacoepidemiología de la esquizofrenia Conceptos generales de los estudios de utilización de medicamentos Sistemas de clasificación de medicamentos Sistemas de cuantificación de medicamentos: Unidades de medida Estudios de utilización de antipsicóticos en Atención Primaria Estudios de utilización de antipsicóticos en Hospitales Pautas de utilización de antipsicóticos Farmacogenética de la esquizofrenia Farmacogenética, farmacogenómica y medicina personalizada Diferencias interindividuales en el metabolismo de fármacos: Polimorfismo genético del citocromo P Citocromo P450 (CYP) 2D Evaluación de la capacidad metabolizadora de CYP2D6: Fenotipos metabólicos Bases moleculares del polimorfismo genético del CYP2D Estrategias y métodos para la genotipación del CYP2D Influencia del polimorfismo CYP2D6 en pacientes en tratamiento antipsicótico Antipsicóticos y CYP2D Evaluación de la concentración plasmática para optimizar el uso de antipsicóticos Uso del índice fármaco/metabolito como herramienta de evaluación de la capacidad oxidativa CYP2D Implicaciones clínicas del polimorfismo CYP2D6 en pacientes en tratamiento con antipsicóticos Inhibición de la actividad de la enzima CYP2D6 durante el tratamiento con antipsicóticos CYP2D6 y efectos adversos Relevancia para las interacciones farmacológicas Factores genéticos relacionados con la etiología de la esquizofrenia Polimorfismo genético del CYP2D Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia II. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Justificación Farmacoepidemiología de la esquizofrenia Farmacogenética de la esquizofrenia Hipótesis y Objetivos generales Hipótesis general Objetivos generales Hipótesis y objetivos específicos Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura Estudio III. Desarrollo de un método de genotipación del CYP2D Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios I

4 ÍNDICE (cont.) Página III. MATERIAL Y MÉTODOS Población estudiada y protocolos de investigación Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura I.1. Estudio de utilización de medicamentos I.2. Cálculos de los ingresos hospitalarios Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura Estudio III. Desarrollo de un método de genotipación del CYP2D Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios Técnicas de Biología Molecular para la determinación de los genotipos CYP2D Determinación de las duplicaciones del gen CYP2D Determinación del alelo CYP2D6* Detección de los alelos CYP2D6*3, *4, *6, *10 y * Detección de las multiplicaciones de los alelos CYP2D6 *1, *2 o * Consideraciones éticas Análisis estadísticos IV. RESULTADOS Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura I.1. Evaluación de la cantidad total de antipsicóticos I.2. Grupos terapéuticos, fármacos y uso de sustratos del CYP2D I.3. Relación del uso de típicos/atípicos con el número de ingresos Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura II.1. Evaluación de las pautas de tratamiento II.2. Uso de politerapia, tipo de antipsicóticos y tiempo de hospitalización Estudio III. Desarrollo de un método de genotipación del CYP2D Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos IV.1. Voluntarios sanos IV.2. Pacientes esquizofrénicos Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios V. DISCUSIÓN Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura I.1. Evaluación de la cantidad total de antipsicóticos I.2. Grupos terapéuticos, fármacos y uso de sustratos del CYP2D I.3. Relación del uso de típicos/atípicos con el número de ingresos Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura II.1. Evaluación de las pautas de tratamiento II.2. Uso de politerapia, tipo de antipsicóticos y tiempo de hospitalización Estudio III. Desarrollo de un método de genotipación del CYP2D Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos II

5 ÍNDICE (cont.) Página IV.1. Voluntarios sanos IV.2. Pacientes esquizofrénicos Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios VI. CONCLUSIONES Conclusiones generales Conclusiones específicas Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura Estudio III. Desarrollo de un método de genotipación del CYP2D Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios Importancia de los resultados para la clínica VII. BIBLIOGRAFÍA VIII. AGRADECIMIENTOS Y FINANCIACIÓN Agradecimientos Financiación IX. ANEXOS Lista de Tablas Lista de Figuras Abreviaturas X. LISTA DE PUBLICACIONES III

6 Resumen RESUMEN 1. INTRODUCCIÓN. La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales más importantes desde el punto de vista de la salud pública, no solo por la cantidad de individuos a los que afecta, sino también por la severidad y cronicidad de sus síntomas, el estigma que la rodea y los trastornos familiares y sociales que se producen. El tratamiento farmacológico ha supuesto uno de los grandes cambios en el pronóstico de esta enfermedad. Los pacientes en tratamiento farmacológico con antipsicóticos, mejoran su calidad de vida y disminuyen el número de recaídas. La introducción de antipsicóticos de nueva generación (atípicos) parece presentar como ventaja frente a los clásicos (típicos) una mayor eficacia y un menor número de efectos adversos, sin embargo su coste es muy superior. Se necesitan estudios amplios que permitan ver si su alto coste de adquisición se compensa por la disminución en la presencia de reacciones adversas, en el tiempo de ingreso o el número de recaídas. Otra polémica es la prescripción de antipsicóticos en mono o politerapia, lo que podría ser relevante por las potenciales interacciones farmacológicas causantes de efectos adversos y de posibles hospitalizaciones de estos enfermos. Uno de los problemas relacionados con el tratamiento de la esquizofrenia es la existencia de una gran variabilidad en la respuesta a los fármacos antipsicóticos. Ésta puede explicarse por la variación interindividual en su metabolismo debido a la implicación de enzimas (citocromo P450) con polimórfismo genético, lo que se ha demostrado en estudios farmacocinéticos. Entre ellas, el CYP2D6 parece el citocromo más relevante en el metabolismo de fármacos antipsicóticos, base del tratamiento de la esquizofrenia. Se ha hipotetizado que Metabolizadores Lentos (PMs), y probablemente ultrarrápidos (UMs), presentarán mayor incidencia de efectos adversos y fracasos terapéuticos, por excesivo o insuficiente nivel plasmático del fármaco. El objetivo general de los estudios que componen la presente Tesis Doctoral es analizar la relevancia en el numero de ingresos y las estancias hospitalarias de los pacientes esquizofrénicos de factores farmacoepidemiológicos, relacionados con la prescripción: típicos frente a atípicos, (Estudio I) y monoterapia frente a politerapia (Estudio II). 1

7 Resumen Así mismo, se analizará la relevancia de factores farmacogenéticos (genotipos CYP2D6) en la utilización de servicios hospitalarios de los pacientes esquizofrénicos (número de ingresos y estancias) (Estudio V). Previamente se desarrollará un método (Estudio III), y se analizará su potencial relación con el diagnóstico (Estudio IV). Adicionalmente se estimará la potencial relevancia del polimorfismo genético CYP2D6 en el tratamiento, a partir de calcular la frecuencia del uso de fármacos metabolizados por este citocromo en Atención Primaria (Estudio I) y en los ingresos hospitalarios de la esquizofrenia (Estudio II). Se analizará qué fármacos se usan (uso de antipsióticos típicos frente a atípicos), cómo se usan (pautas en mono o politerapia), así como los factores biológicos relacionados con el enfermo (genotipos CYP2D6). Con el fin de analizar qué factores pueden optimizarse para que los pacientes mejoren su calidad de vida, disminuyendo las reacciones adversas al tratamiento, ingresando menos y durante un menor tiempo. Y, por tanto, ahorrando costes al sistema sanitario y a la sociedad; asi como sufrimiento a los pacientes y su entorno familiar. Todo ello con el fin optimizar el tratamiento farmacológico de estos pacientes. 2. OBJETIVOS. Los estudios desarrollados en la presente Tesis y sus objetivos se detallan a continuación: Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura. I.1. Determinar la cantidad total de fármacos antipsicóticos utilizados en Atención Primaria en Extremadura, con el fin de estimar la evolución de la población tratada. I.2. Determinar los fármacos antipsicóticos utilizados, con el fin de estimar el uso de antipsicóticos metabolizados por el CYP2D6. I.3. Evaluar el uso de antipsicóticos típicos y atípicos en Extremadura respecto del número de ingresos hospitalarios de pacientes esquizofrénicos. Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura. II.1. Determinar los antipsicóticos más frecuentemente utilizados y las pautas de utilización de antipsicóticos en el primer episodio de esquizofrenia en Extremadura, con el fin de estimar el potencial riesgo de reacciones adversas por el uso de fármacos sustratos del CYP2D6. 2

8 Resumen II.2. Determinar la relación entre el uso de monoterapia/politerapia y antipsicóticos típicos/atípicos con el tiempo de ingreso de los pacientes esquizofrénicos en Extremadura. Estudio III. Desarrollo de un método de genotipación del CYP2D6. III. Desarrollar un método de genotipado capaz de determinar la mayoría de las variantes alélicas del CYP2D6 con relevancia clínica independientemente del grupo étnico al que pertenezcan los individuos a estudiar. Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos. IV.1. Determinar las frecuencias alélicas del CYP2D6 en una población de voluntarios sanos españoles. IV.2. Comparar las frecuencias alélicas del CYP2D6 de pacientes esquizofrénicos y voluntarios sanos. Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios. V. Determinar la relación de los genotipos metabólicos CYP2D6 con el tiempo de recuperación, el número de recaídas y las dosis de antipsicóticos utilizadas en los pacientes esquizofrénicos. 3. MATERIAL Y MÉTODOS. Todos los estudios incluidos en la presente Tesis han sido realizados en voluntarios sanos, en su mayoría estudiantes y personal de la Universidad de Extremadura, en pacientes ingresados en los Hospitales Psiquiátricos de Mérida y Plasencia, y en las Unidades de Psiquiatría de los Hospitales Infanta Cristina de Badajoz y Virgen de la Montaña de Cáceres. Todos fueron de raza blanca y origen europeo. Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura. El estudio se llevó a cabo en Extremadura. Se incluyeron todas las prescripciones de antipsicóticos con cargo al Sistema Sanitario desde 1990 hasta Se evaluaron todos los fármacos del grupo N05A de la clasificación Anatómica Terapéutica Química (ATC). El total de ventas de estos fármacos se transformó en dosis diarias definidas (DDD). Posteriormente se calculó el número de DDD por 1000 habitantes por día (DDD/1000/día) 3

9 Resumen Para la determinación del número de ingresos se incluyeron 593 pacientes con un alta hospitalaria por diagnóstico de esquizofrenia (criterios DSM-IV) en cualquiera de los hospitales extremeños en el periodo comprendido entre Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura. Para la realización de este estudio se seleccionaron todos los pacientes con un alta hospitalaria por primer diagnóstico de esquizofrenia (criterios DSM-IV) entre 1995 y 2000 en Extremadura (207 pacientes). Se calcularon las PDD de los antipsicóticos, separadas por cada día de tratamiento de cada paciente. Éstas se transformaron en equivalentes de clorpromazina (CLZe). Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6. Para el desarrollo de este método se realizó una XL-PCR para amplificar un fragmento de 3.5 Kb solo en aquellos individuos que presentasen más de una copia del gen en el mismo alelo. En la misma PCR se amplificó un fragmento de 5.1 Kb que corresponde al tamaño del gen completo. Para determinar el alelo CYP2D6*5 se llevó a cabo una XL-PCR específica. Para identificar la presencia de los alelos CYP2D6*3,*4,*6, y *10 se realizaron sucesivas PCRs utilizando como template el resultado de la primera XL-PCR. Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos. Para la determinación de los genotipos del CYP2D6 se incluyó un grupo de 142 voluntarios sanos blancos europeos de la misma área geográfica. Y un grupo de 128 pacientes esquizofrénicos blancos europeos españoles (criterio DSM-IV) ingresados en los hospitales extremeños, sin ninguna otra enfermedad orgánica relevante. Para la determinación de los genotipos CYP2D6 se utilizó la metodología descrita en el punto anterior. Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios. Para el estudio de las implicaciones sanitarias del polimorfismo genético del CYP2D6 se revisaron las historias clínicas de los pacientes esquizofrénicos genotipados para el CYP2D6 del estudio anterior (Estudio IV). Se incluyeron 80 pacientes, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión. De estos 80 solo fue posible obtener datos del tratamiento hospitalario de 53 pacientes. Se estudiaron todos aquellos pacientes que tuvieron algún alta hospitalaria por diagnóstico de 4

10 Resumen esquizofrenia (criterios DSM-IV) en cualquiera de los hospitales extremeños, entre 1992 y Los datos de los tratamientos de los pacientes se recogieron entre 1995 y Los pacientes que estuvieron en tratamiento con antipsicóticos sustratos del CYP2D6 se separaron en cuatro grupos por genes activos (0, 1, 2, >2) y se recogieron datos sobre las recaidas, el tiempo de ingreso, las PDD y el promedio de CLZe por día. 4. RESULTADOS. Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura. La cantidad total de fármacos antipsicóticos utilizados en Extremadura aumentó de 2.6 (año 1990) a 6.9 DDD/1000/día (año 2005). En el año 2005 en Extremadura los antipsicóticos más prescritos fueron olanzapina, risperidona y quetiapina, abarcando el 65% del total de las prescripciones. Se pudo estimar que en el año 2005 alrededor de 454 personas estuvieron en riesgo de padecer reacciones adversas por ser PMs para la actividad CYP2D6 y estar en tratamiento con antipsicóticos sustratos de esta enzima. Se observó una disminución en la utilización de antipsicóticos típicos a partir del año 1995, que coincidió con un aumento en el uso de antipsicóticos atípicos. El número de ingresos hospitalarios por diagnóstico de esquizofrenia experimentó una gran disminución entre los años 1995 y Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura. Los antipsicóticos más frecuentemente prescritos en el primer episodio de esquizofrenia en Extremadura en el periodo de estudio fueron haloperidol y risperidona, aunque al final del periodo lo fueron olanzapina seguido de risperidona. El 50% de estos pacientes estuvieron en tratamiento concomitante con al menos dos antipsicóticos. Un gran porcentaje de pacientes estuvieron en tratamiento con politerapia de sustratos de la enzima CYP2D6 por lo que estos pacientes podrían estar en riesgo de padecer reacciones adversas por ser PMs para la actividad del CYP2D6. La estancia de los pacientes en tratamiento con monoterapia antipsicótica fue menor que la de pacientes con politerapia (17.7 vs 28.4; p<0.05). Entre estos pacientes las estancias fueron menores en los que estuvieron en tratamiento con antipsicóticos atípicos (17.7 vs 25.4). 5

11 Resumen Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6. El DNA genómico se amplifica en una reacción inicial XL-PCR para la determinación de las multiplicaciones del CYP2D6 y el alelo CYP2D6*5. Uno de los fragmentos es de 3.5 kb, si la delección 2D6*5 o la multiplicación 2D6 (*1, *2 ó *4) está presente. El otro de los fragmentos generados es de 5.1 kb, que es utilizado para sucesivas PCR-RFLP a partir de las cuales se determinarán el resto de las variantes alélicas CYP2D6 (*3, *4, *6 y *10). Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos. Los porcentajes de voluntarios sanos con >2, 2, 1 ó 0 genes activos de CYP2D6 fueron 6.3, 52.1, 33.1 y 8.5% respectivamente; sin embargo, en pacientes esquizofrénicos este porcentaje fue de 4.7, 64.8, 28.1 y 2.3%. La frecuencia de individuos PMs fue más baja en pacientes esquizofrénicos (p<0.05) que en voluntarios sanos. Además, la frecuencia de alelos inactivos de CYP2D6 fue también más baja en pacientes esquizofrénicos que en voluntarios sanos (16.8 vs 25.7; p<0.05). Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios. La estancia media de los pacientes con 2 y >2 genes activos fue superior el resto. Se encontraron diferencias significativas en la estancia media si se comparan los grupos de 1 y 2 genes activos (p<0.05). Se observó un número mayor de recaídas en los pacientes con >2 genes activos. No se han encontrado diferencias significativas entre las PDD de antipsicóticos y el número de genes activos CYP2D6. Se observó que el paciente con 0 genes activos es el que recibó una mayor dosis de antipsicótico durante el periodo de estudio. 5. DISCUSIÓN. Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura. El uso de antipsicóticos en Atención Primaria aumentó considerablemente a lo largo del periodo de estudio. Se pudo estimar que en el año 1990 estuvieron en tratamiento con antipsicóticos aproximadamente 2860 personas, evolucionando a 7590 en el año Se ha demostrado que la disminución en la utilización de los antipsicóticos convencionales conincidió con el descenso de los ingresos hospitalarios por diagnóstico de esquizofenia en los hospitales extremeños, por lo que en cierta medida compensaría el 6

12 Resumen aumento del gasto en los nuevos antipsicóticos, por el ahorro en los costes derivados de la estancia de los pacientes en los hospitales. La mayoría de los fármacos prescritos en el periodo de estudio fueron sustratos del CYP2D6 por lo que una gran cantidad de personas pudieron estar en riesgo de padecer reacciones adversas por ser PMs para la actividad de esta enzima. Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura. Los resultados muestran que, a pesar de las recomendaciones generales del uso de monoterapia para el tratamiento de la esquizofrenia, la mayoría de los pacientes estuvieron en tratamiento con politerapia antipsicótica. Gran parte de estos fármacos son sustratos o inhibidores de la enzima CYP2D6, por lo que un gran número de personas podrían estar en riesgo de padecer reacciones adversas graves al tratamiento antipsicótico debido a una inhibición metabólica que transforme EMs en PMs. Los pacientes que estuvieron entratamiento con monoterapia presentaron estancias menores que los que estuvieron con politerapia. En cuanto al tipo de antipsicóticos los pacientes que estuvieron en tratamiento con típicos fueron los que presentaron estancias menores con respecto a los que estuvieron con típicos. Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6. El método desarrollado en la presente Tesis es capaz de identificar los genotipos CYP2D6 de un gran número de individuos independientemente del grupo étnico al que pertenezcan por un coste razonable. En este método se realizan una PCR y RFLP juntas, que permite alcanzar el 98% de especificidad en la interpretación del fenotipo PM al genotipo. Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos. Las frecuencias alélicas de CYP2D6 fueron similares en esquizofrénicos y voluntarios sanos, excepto la variante CYP2D6*6 que no se encontró entre los pacientes. Los PMs dentro del grupo de pacientes esquizofrénicos estaban infrarrepresentados en comparación con los PMs voluntarios sanos. Estos resultados coinciden con otros trabajos publicados, sin embargo existen otros estudios que no encontraron estas diferencias. Dados los datos encontrados, CYP2D6 podría estar asociado no solo con la variabilidad interindividual a la respuesta al tratamiento antipsicótico sino también con la vulnerabilidad a los trastornos psiquiátricos tales como la esquizofrenia. 7

13 Resumen Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios. Se observó una diferencia significativa en los parámetros de hospitalización estudiados entre pacientes con 1 y 2 genes activos; también hubo una tendencia mayor en el número de hospitalizaciones de los pacientes con >2 genes activos (UMs). Sin embargo, no se encontraron diferencias esperadas entre los pacientes PMs. Esto podría explicarse porque, como se describió en el estudio anterior, la mayoría de los pacientes estuvieron en tratamiento con politerapia antispicótica, y gran parte de estos fármacos son sustratos y/o inhibidores de la enzima CYP2D6, por lo que un alto porcenteje de pacientes probablemente presentarían una inhibición del metabolismo del CYP2D6, es decir serían fenotípicamente PMs. 6. CONCLUSIONES. En general, la utilización de los servicios hospitalarios por los pacientes en tratamiento con antipsicóticos atípicos fue menor que los tratados con típicos tanto en Atención Primaria como Hospitalaria. De igual modo, los pacientes en tratamiento con monoterapia presentaron estancias inferiores que los tratados con politerapia. El estudio del polimorfismo del CYP2D6 puede ayudar a la elección de las pautas de tratamiento para cada grupo de pacientes, individualizando las dosis; principalmente en pacientes en monoterapia. De esta forma sería posible prevenir efectos adversos y fallos terapéuticos, y por tanto, disminuir el tiempo de recuperación y el número de recaídas de los pacientes esquizofrénicos. Estudio I. Uso de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura. I.1. El uso total de antipsicóticos en Atención Primaria en Extremadura ha aumentado considerablemente a lo largo del periodo de estudio. La población de pacientes en tratamiento en el periodo de estudio aumentó más de 2.5 veces. I.2. Los antipsicóticos más utilizados fueron haloperidol y risperidona. En los últimos años el uso de antipsicóticos atípicos ha aumentado grandemente. Se pudo estimar que más del 80% de las prescripciones lo fueron con sustratos del CYP2D6. 8

14 Resumen I.3. Existe una relación entre el aumento del uso de antipsicóticos atípicos y la disminución de los antipsicóticos clásicos con la disminución del número de ingresos hospitalarios de pacientes esquizofrénicos en Extremadura. Estudio II. Tratamiento farmacológico del primer episodio de la esquizofrenia en Extremadura. II.1. Los antipsicóticos más utilizados en el tratamiento del primer episodido de esquizofrenia en Extremadura durante el periodo de estudio fueron haloperidol y risperidona. Los resultados muestran que, a pesar de las recomendaciones generales de uso de monoterapia para el tratamiento de la esquizofrenia, es muy frecuente el uso de politerapia tanto de antipsicóticos como de otros sustratos del CYP2D6, por lo que cabría esperar una inhibición competitiva del CYP2D6 con la potencial transformación de individuos rápidos a PMs. II.2. Las estancias menores se produjeron en pacientes en tratamiento con monoterapia de antipsicóticos con respecto a los que estuvieron en tratamiento con politerapia. Los pacientes en tratamiento con antipsicóticos atípicos presentaron estancias menores que los que estuvieron en tratamiento con antipsicóticos típicos. Estudio III. Desarrollo de un método para la genotipación del CYP2D6. III. El método desarrollado para la determinación del genotipo CYP2D6 es una herramienta de uso potencial para la clínica farmacológica por un coste razonable a la mayoría de la población. Estudio IV. Descripción epidemiológica de variantes alélicas CYP2D6 en voluntarios sanos y en pacientes esquizofrénicos. IV.1. Las frecuencias de las variantes alélicas de CYP2D6 en la población de voluntarios sanos españoles fueron similares al resto de las poblaciones de caucásicos europeos publicadas en la literatura. IV.2. Se ha encontrado una frecuencia menor de PMs en pacientes esquizofrénicos. Por tanto, CYP2D6 podría estar asociado no solo con la variabilidad interindividual a la 9

15 Resumen respuesta al tratamiento antipsicótico sino también con la vulnerabilidad a los trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia. Estudio V. Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia y la utilización de los servicios hospitalarios. V. El genotipo CYP2D6 en las condiciones actuales de tratamiento en los pacientes estudiados parece más relevante en metabolizadores más rápidos (2, >2 genes activos). El genotipo CYP2D6 no se relacionó con las dosis de antipsicóticos utilizadas por los pacientes esquizofrénicos. 10

16 Introducción I. INTRODUCCIÓN 1. La esquizofrenia: diagnóstico, epidemiología y tratamiento Farmacoepidemiología de la esquizofrenia Conceptos generales de los estudios de utilización de medicamentos Sistemas de clasificación de medicamentos Sistemas de cuantificación de medicamentos: Unidades de medida Estudios de utilización de antipsicóticos en Asistencia Primaria Estudios de utilización de antipsicóticos en Hospitales Pautas de utilización de antipsicóticos Farmacogenética de la esquizofrenia Farmacogenética, farmacogenómica y medicina personalizada Diferencias interindividuales en el metabolismo de fármacos: Polimorfismo genético del citocromo P Citocromo P450 (CYP) 2D Evaluación de la capacidad metabolizadora de CYP2D6: Fenotipos metabólicos Bases moleculares del polimorfismo genético del CYP2D Estrategias y métodos para la genotipación del CYP2D Influencia del polimorfismo CYP2D6 en pacientes en tratamiento antipsicóticos Antipsicóticos y CYP2D Evaluación de la concentración plasmática para optimizar el uso de antipsicóticos Uso del índice fármaco/metabolito como herramienta de evaluación de la capacidad oxidativa CYP2D Implicaciones clínicas del polimorfismo CYP2D6 en pacientes en tratamiento con antipsicóticos Inhibición de la actividad de la enzima CYP2D6 durante el tratamiento con antipsicóticos CYP2D6 y efectos adversos Relevancia para las interacciones farmacológicas Factores genéticos relacionados con la etiología de la esquizofrenia Polimorfismo genético del CYP2D Relevancia del polimorfismo del CYP2D6 en el tratamiento de la esquizofrenia Página 11

17 Introducción 1. La esquizofrenia: diagnóstico, epidemiología y tratamiento. Desde el punto de vista de la salud pública la esquizofrenia es una de las enfermedades mentales más importantes, no solo por la cantidad de individuos a los que afecta, sino también por la severidad y cronicidad de sus síntomas, el estigma que la rodea (LLerena A y cols, 2002c) y los trastornos familiares y sociales que se producen. El término esquizofrenia fue introducido en el lenguaje médico a principios del siglo XX por el psiquiatra suizo Bleuler, que la definió como una fragmentación de la mente de manera que los procesos cognitivos estaban separados por la voluntad, el comportamiento y la emoción. Dicho término proviene del griego schizo (escisión, división) y phren (intelecto, mente). Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como una enfermedad mental o grupo de enfermedades de causas todavía desconocidas, caracterizada por trastornos del afecto, el pensamiento, la sensopercepción, la comunicación y el comportamiento (WHO, 1998). Existen distintos sistemas para el diagnóstico de la esquizofrenia. Los dos principales son el ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10 th Revision) y el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 th Edition). Ambos sistemas consideran la presencia de signos y síntomas característicos de la enfermedad durante ciertos periodos de tiempo. En 1980 Crow clasificó los síntomas más característicos de la esquizofrenia en dos grandes grupos: síntomas positivos y negativos. Recientemente, se ha considerado una tercera categoría, los síntomas desorganizados, anteriormente incluidos en los síntomas positivos. Los síntomas positivos incluyen ideas delirantes y alucinaciones; los síntomas negativos incluyen aplanamiento afectivo, alogia (dificultad para mantener la idea directriz), abulia (pérdida de la iniciativa o voluntad), así como retraimiento social; y los síntomas desorganizados incluyen alteraciones del comportamiento, lenguaje desorganizado y trastornos de la atención (APA, 2004). La incidencia anual de la esquizofrenia es de 10 a 15 casos por habitantes. Alrededor del 20-40% de los pacientes experimentan sus primeros síntomas antes de los 20 años. El pico de incidencia en hombres está entre los 15 y 24 años y el de las mujeres se 12

18 Introducción encuentra entre los 25 y 34 años (APA, 2004). Pese a su baja incidencia, debido a su carácter crónico, la esquizofrenia es una enfermedad con una elevada prevalencia, la sufre cerca del 1% de la población (WHO, 1998). El tratamiento de la esquizofrenia resulta de la combinación de la terapia farmacológica y los tratamientos psicosociales, entre los que se incluye la terapia familiar, la psicoeducación y la implicación de un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios (WHO, 1998). El tratamiento farmacológico de los pacientes se basa en la utilización de fármacos antipsicóticos. Éste ha supuesto uno de los grandes cambios en el pronóstico de esta enfermedad. Los pacientes en tratamiento farmacológico con antipsicóticos, mejoran su calidad de vida y disminuyen el número de recaídas (Johnstone EC y Geddes J, 1994). Los antipsicóticos típicos fueron en su mayoría introducidos entre los 50 y los 70. Entre los fármacos más representativos de este grupo se encuentra haloperidol, clorpromacina, levomepromazina y tioridazina. El mecanismo de acción común incluye el bloqueo postsináptico de los receptores de Dopamina (D2), por lo que son útiles en síntomas positivos de la enfermedad. Sus efectos adversos son frecuentes lo que constituye una de las causas de abandono de tratamiento. Los antipsicóticos atípicos como grupo han cambiado las perspectivas evolutivas y de pronóstico de los pacientes. Este grupo incluye clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina y aripiprazol. Presentan un bloqueo dopaminérgico selectivo (lo que explicaría su eficacia sobre síntomas positivos con menor producción de síntomas extrapiramidales) y un bloqueo serotoninérgico (lo que explicaría su eficacia en síntomas negativos y del humor). La eficacia que alguno de ellos presenta en síntomas cognitivos se explicaría por su acción sobre receptores colinérgicos. Los antipsicóticos suponen el coste principal en el tratamiento de la esquizofrenia (13.9%) siguiéndoles en importancia los antiparkinsonianos (10.7%) (Evers SM y Ament AJ, 1995). Tradicionalmente se ha dispuesto de fármacos con una adecuada eficacia (clorpromacina, haloperidol, tioridazina, etc.), pero que presentaban efectos adversos importantes (reacciones extrapiramidales, cardiotoxicidad, etc.). En los últimos años se ha producido una verdadera revolución terapéutica con la introducción en el mercado de muchos nuevos fármacos. La nueva generación de fármacos antipsicóticos atípicos presentan como ventaja una mayor 13

19 Introducción eficacia en psicosis resistentes y un menor número de efectos adversos, sin embargo su coste es muy superior. Para valorar su verdadera eficacia, se necesitan estudios amplios que permitan ver si su alto coste de adquisición compensa por la disminución en la presencia de reacciones adversas, en el tiempo de ingreso o el número de recaídas. Por otro lado, y a pesar de de la amplia cantidad de fármacos disponibles, entre el 10 y el 20% de los pacientes no responden inicialmente al tratamiento, mientras que otro 20-30% que responden inicialmente, presentan recaídas eventuales y muchos desarrollan serios efectos secundarios al tratamiento que causan el abandono del mismo (Basile VS y cols, 2002). La presente Tesis estudiará la esquizofrenia desde el punto de vista de la Farmacoepidemiología. Se pretende analizar la relevancia de factores farmacoepidemiológicos, relacionados con la prescripción (uso de antipsicóticos típicos frente a atípicos, y mono frente a politerapia) en el número de ingresos y las estancias hospitalarias de los pacientes esquizofrénicos Además se estudiará la esquizofrenia desde el punto de vista de la Farmacogenética (genotipos CYP2D6). Se desarrollará un método y se analizará su potencial relación con la esquizofrenia. Así mismo, se analizará la relevancia de factores farmacogenéticos (genotipos CYP2D6) en la utilización de servicios hospitalarios de los pacientes esquizofrénicos (número de ingresos y estancias). Adicionalmente se estimará la potencial relevancia del polimorfismo genético CYP2D6 en el tratamiento, a partir de calcular la frecuencia de uso de fármacos metabolizados por este citocromo en Atención Primaria y en los ingresos hospitalarios de los pacientes esquizofrénicos. 14

20 Introducción 2. Farmacoepidemiología de la esquizofrenia Conceptos generales de los estudios de utilización de medicamentos. La Terapéutica Farmacológica ocupa un papel principal en la atención a pacientes. Prácticamente la totalidad de los enfermos ingresados reciben medicación, así como un enorme porcentaje de los atendidos en Atención Primaria. En la actualidad la utilización de medicamentos es, además, uno de los capítulos más importantes del gasto sanitario. Otro aspecto fundamental es que una gran parte de los ingresos hospitalarios son motivados por los efectos adversos de los fármacos. La farmacoepidemiología es una herramienta necesaria desde el punto de vista económico, así como para el cálculo de parámetros epidemiológicos. Se puede definir como la ciencia que estudia el impacto de los fármacos en poblaciones humanas utilizando para ello el método epidemiológico. Esta actividad resulta de la conjunción de la farmacología clínica y de la epidemiología. La primera estudia los efectos de los fármacos en la especie humana, mientras que la epidemiología presta el método, permitiendo así conocer lo que ocurre con los medicamentos cuando son utilizados por grandes poblaciones (Carvajal A, 1993). Los estudios de farmacoepidemiología son realizados por equipos multidisciplinarios que están consiguiendo resultados de profundo impacto, los cuales revelan datos de gran alcance sobre la eficacia real o pretendida de los fármacos, tanto en relación con la morbilidad de una determinada enfermedad como de su mortalidad. Dentro de la farmacoepidemiología se incluiría tanto la actividad de farmacovigilancia (tareas encaminadas a conocer la seguridad de los fármacos una vez comercializados) como los estudios de utilización de medicamentos (EUM) (Carvajal A, 1993). La exigencia de una formación específica ha hecho que aumente el número de publicaciones científicas en el área. (Carvajal A y cols, 1999; Cáceres MC y cols, 2002). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como EUM, "los estudios sobre comercialización, distribución, prescripción y uso de los medicamentos en una sociedad, con especial énfasis en sus consecuencias sanitarias, sociales y económicas" (OMS, 1992). Los EUM son una excelente herramienta para el estudio científico del uso de fármacos, los cuales pueden utilizarse para: a) analizar la utilización excesiva, insuficiente o inadecuada de 15

21 Introducción determinados subgrupos terapéuticos, b) obtener de una forma indirecta la morbilidad presumida de una población a partir del consumo de medicamentos específicos, c) informar sobre la procedencia del gasto farmacéutico y d) comparar con otros países o grupos de población las tendencias de uso de medicamentos, como método de evaluación de los sistemas sanitarios (OMS, 1992). Si bien la enorme importancia del gasto farmacéutico en los sistemas sanitarios ha hecho que este enfoque haya sido el predominante, sus otros usos son sin duda no menos importantes. Para la realización de EUM son necesarios Sistemas de clasificación y cuantificación de medicamentos: Sistemas de clasificación de medicamentos. La necesidad de disponer de un sistema único de clasificación de los medicamentos aceptado internacionalmente que permitiese comparaciones con previos y futuros estudios quedó patente desde que comenzaron a realizarse los primeros estudios de utilización de medicamentos (Dukes MNG, 1993). La clasificación de medicamentos más utilizada internacionalmente es la Clasificación Anatómica-Terapéutica-Química (ATC), la cual fue desarrollada en los años 70 por el "Nordic Council on Medicines", por modificación y extensión de la clasificación anatómica de la "European Pharmaceutical Market Research Association" (EPHMRA) (Guidelines for ATC classification, 1990). El Ministerio de Sanidad y Consumo legisló en el R.D. 1663/1998 de 24 de julio, disposición adicional tercera, adaptar la clasificación Anatómica de Medicamentos utilizada en España a la clasificación internacional. En la clasificación ATC los fármacos se dividen en diferentes grupos según su sitio de acción y sus características terapéuticas y químicas, existiendo tres niveles. En el primer nivel los fármacos se clasifican en 14 grupos principales (designados por una letra, según el sistema u órgano sobre el que ejercen su acción principal). En el segundo y tercer nivel se establecen dos subgrupos terapéuticos. Posteriormente, a estos tres niveles se añadieron dos más; el cuarto nivel, que corresponde al subgrupo químico-terapéutico, y el quinto, que designa cada principio activo en particular. Los fármacos se clasifican según su principal indicación terapéutica (un solo código ATC para cada preparación farmacéutica). Se acepta más de un código para un mismo principio 16

22 Introducción activo, si éste tiene claramente distintos usos terapéuticos, por ejemplo el ácido acetilsalicílico como analgésico-antipirético (N02BA01), y como antiagregante plaquetario (B01AC06). Se clasifican como combinaciones aquellas preparaciones con más de un principio activo. Las combinaciones a dosis fijas se distribuyen según la indicación principal de la especialidad, se distinguen mediante un dígito específico. El sistema ATC presenta diversas imperfecciones, algunas clasificaciones pueden ser catalogadas como ilógicas desde el punto de vista químico o médico. Las modificaciones o la inclusión de nuevos fármacos es realizada por la OMS en colaboración con el "Nordic Council of Medicine" y el DURG periódicamente Sistemas de cuantificación de medicamentos: Unidades de medida. Es necesaria la existencia de unidades de medida aceptadas y utilizadas para la realización o interpretación de este tipo de estudios. Aunque se han utilizado diferentes abordajes metodológicos para cuantificar el uso de fármacos, tres unidades han quedado predominantemente establecidas: coste, volumen de prescripción y dosis diarias definidas (OMS, 1990). La "dosis diaria definida" (DDD), es una unidad técnica internacional, de medida y de comparación del consumo de fármacos. Se define como la dosis media diaria de mantenimiento de un fármaco cuando éste se usa en su principal indicación, en adultos, por una vía de administración determinada (Bergman U y Sjoqvist F, 1984; Wessling A y Boethius G, 1990). En el caso de asociaciones de medicamentos es necesario utilizar como unidad de medida el "número diario de comprimidos, tabletas, cápsulas, etc." (Bergman U y Sjoqvist F, 1984). Uno de los indicadores que permite estudios desde la óptica del número de pacientes en tratamiento, permitiendo así hacer comparaciones de poblaciones de diferente tamaño, es la "DDD por mil habitantes y por día" (DDD/1000/D) (Lunde PK y Bakaas I, 1988). Ésta da una idea de la proporción de una población de un área determinada que podría estar tratada con un fármaco. Expresa cuántas personas de cada mil habitantes de la comunidad estudiada están recibiendo al día una DDD de un determinado fármaco o subgrupo terapéutico. La DDD permite realizar comparaciones entre diferentes periodos de tiempo dentro de un mismo país, así como con otros países sin que afecten los cambios de presentaciones o de precios. Además, nos da una idea de la población tratada de una determinada enfermedad. 17

23 Introducción La mayoría de los estudios realizados en Europa y España se basan en las recetas facturadas con cargo a los Sistemas Públicos de Salud, mayoritarios en la cobertura sanitaria en Europa y España (Ruiz Clavijo MT y Sainz de Rozas SC, 2000). En otro tipo de estudios interesa el estudio de la utilización de fármacos en hospitales o analizar las diferencias en la prescripción para una determinada enfermedad. En estos estudios se utiliza como indicador la DDD/100estancias/día. Otra unidad de medida utilizada es este tipo de estudios es la PDD (dosis diaria prescrita), basada en la dosis real prescrita (Serradell J y cols, 1991; Martín Arias LH, 1993; Capellá D y Laporte JR, 1993). El uso de los EUM como herramienta metodológica es diverso. El campo de la psiquiatría permite valorar el uso de psicofármacos tanto en la atención en Atención Primaria como Hospitalaria, obtener una morbilidad presumida a partir del consumo de psicofármacos y valorar la utilización excesiva o insuficiente de un determinado fármaco. A partir de las dosis diarias prescritas (PDD) pueden evaluarse las pautas de prescripción en diferentes lugares o a lo largo del tiempo y comparar las pautas de prescripción en diferentes zonas geográficas (Carvajal A y cols, 1999) Estudios de utilización de antipsicóticos en Atención Primaria. En Europa, el uso de psicofármacos en Atención Primaria aumenta progresivamente debido, por una parte, al aumento de la calidad de la asistencia sanitaria a este nivel por una mejor preparación de los profesionales, y por otra, a la existencia de fármacos cada vez más seguros y eficaces. Esto ha permitido que patologías reservadas antiguamente al tratamiento hospitalario por el especialista hoy se encuentren tratadas por el médico de familia, como por ejemplo las depresiones moderadas manejadas con Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRSs). Sin embargo, existen diferencias internacionales en la evolución de este fenómeno como son los relativos al sistema sanitario y al mercado farmacéutico. Factores principales son el entrenamiento de los profesionales, la organización de los sistemas de salud, y la existencia de fármacos disponibles. Otro hecho adicional que justifica la diferencia internacional es la variabilidad en la patología. Así es conocido que en el norte de Europa y en diferentes países la patología psiquiátrica es diferente a los países mediterráneos del sur. 18

24 Introducción Por todo ello, se planteó analizar las diferencias en el uso de psicofármacos en diferentes regiones europeas. En los primeros estudios en el inicio de los años 90, se demostró la baja utilización de fármacos antipsicóticos en Asistencia Primaria en la Comunidad Autónoma de Extremadura respecto de los países nórdicos: Suecia, Noruega y Finlandia (LLerena A y cols, 1993c). En este primer trabajo se observó que el uso de fármacos antipsicóticos era muy inferior en España respecto a los otros países del norte de Europa. Pudo estimarse que cada día en Extremadura hubo aproximadamente (2.5 DDD/1000/D) pacientes en tratamiento en el año estudiado. En el análisis de estos resultados se observó la diferencia internacional en el uso de este grupo farmacológico, existiendo una baja utilización de antipsicóticos (grupo N05A de la clasificación ATC) en la región estudiada (LLerena A y cols, 1993c). Este hecho podría ser explicado por dos razones, la existencia de un menor número de pacientes en tratamiento, o el uso en España de dosis menores de antipsicóticos en una situación epidemiológica similar. Estos hechos justificaron la necesidad de un estudio que analizara el uso de antipsicóticos, sus pautas de prescripción en diferentes países, y el análisis epidemiológico de la psicosis (especialmente la esquizofrenia) en los lugares de estudio. Además del aspecto cuantitativo, interesó el análisis cualitativo de las prescripciones de este tipo de fármacos, por ejemplo en lo relativo al uso de combinaciones a dosis fijas de antipsicóticos con antidepresivos (ATC, N06C) sujetas a potencial interacción farmacocinética (LLerena A y cols, 1993c). Otro hecho adicional que justifica la realización de este tipo de trabajos es que la aparición de nuevos antipsicóticos ha modificado los hábitos de prescripción y, por tanto, debe influir en el consumo total (Tuunainen A y cols, 2000). En resumen, el planteamiento general de los EUM de Atención Primaria se justifica por dos tipos de análisis: cuantitativo, con el fin de evaluar la evolución del uso y cualitativo para evaluar las prescripciones. Los resultados iniciales analizados (LLerena A y cols, 1993c; Cáceres MC y cols, 2000; Berecz R y cols, 2000) hicieron plantearse el análisis de dos hipótesis, la primera asume la existencia de diferencias en el número de pacientes esquizofrénicos en tratamiento, y la segunda diferencias en las pautas de prescripción. 19

25 Introducción 2.3. Estudios de utilización de medicamentos en Hospitales. En estudios previos se ha demostrado la existencia de una gran diferencia en el uso de fármacos antipsicóticos en Extremadura respecto de otras zonas de Europa (LLerena A y cols, 1993c). Desde el punto de vista hospitalario, por estudios anteriores, se conoce que existen diferencias internacionales en los países implicados: Hungría, Suecia, Estonia, a nivel de Hospitales Generales (LLerena A y cols, 2000b), y en Hospitales Psiquiátricos (LLerena A y Kiivet RA, 1994; Kiivet RA y cols, 1995). En un estudio realizado en España, Suecia y Estonia se analizó el tratamiento farmacológico hospitalario de la esquizofrenia y se pudo demostrar que en España se utilizaba politerapia con asociación de varios antipsicóticos con PDD bajas respecto de Suecia, donde predominaba la monoterapia, pero a PDD muchos más altas (Kiivet RA y cols, 1995) Pautas de utilización de antipsicóticos. El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia ha supuesto uno de los grandes cambios en el pronóstico de esta enfermedad. Los pacientes en tratamiento farmacológico con antipsicóticos, mejoran su calidad de vida y disminuyen el número de recaídas (Johnstone EC y Geddes J, 1994). Los fármacos antipsicóticos suponen el coste principal en el tratamiento de la esquizofrenia (13.9%) siguiéndoles en importancia los antiparkinsonianos (10.7%) (Evers SM y Ament AJ, 1995). Tradicionalmente se ha dispuesto de fármacos con una adecuada eficacia (clorpromacina, haloperidol, tioridazina, etc.), pero que presentaban efectos adversos importantes (reacciones extrapiramidales, cardiotoxicidad, etc.). La introducción de los nuevos antipsicóticos ha representado un avance significativo sobre los convencionales tanto en términos de eficacia como de tolerancia (Fleischhacker WW y Hummer M, 1997; Waddington JL y cols, 1997), sin embargo su coste es muy superior. Weiden et al in 1996 discussed how the atypical antipsychotics might improve outcome and then focuses on antipsychotic relapse rates (Weiden P y cols, 1996). En cierta medida esto ha sido corroborado según publicaciones más recientes que indican un ahorro de costes derivado de la disminución de los días de ingreso y/o del número de recaídas (Aitchison KJ y Kerwin RW, 1997; Dickson RA y cols, 1999; Glazer WM y Johnstone BM, 1997; Honigfeld G y 20