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1 ( ASQ 3J Ages & Stages Questionnaires c~e~o;ti~~ ;';[~"de 9 meses Favor de proveer los siguientes datos. AI completar este formulario, use solamente una pluma de tinta negra o azul y escriba legiblemente con letra de molde. :~~~:s::~~r~:e complete I I I I I I I I I D D M M A A A A Informacion del bebe lnicial de su Nombre del bebe: segundo nombre: Apellido(s) del bebe: I I I I I I I I I I I n I I I I I r'--r ,..----, , rl , ,---,1 I Fecha de nacimiento del bebe: Para bebes prematuros, si el Sexo del be be: I I I I I I I i 'I parto ocurri6 3 semanas mas rn j antes de Ia fecha proyectada,. '---' '-----'-----'--- I --'-- ' ~---'- ; # de sem an as que se ad e I a nto: D D M M A A A A Masculine Femenino Informacion de Ia persona que esta llenando este cuestionario lnicial de su Nombre: segundo nombre: Apellido(s): I I I I I I I I I I I I I I I I D lr' r r ,.----, ,.-1-,-----, , r >1 I Direcci6n: Parentesco con el bebe: I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Padre/madre Tutor Maestro/a ~~upcr~~~1:la~ asistente Abuelo/a u o Madre/padre o. otro pariente de acogida Otro/a. c ; Ciudad: Estado/Provincia: C6digo postal: I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I rn Pais: # de telefono de casa: Otro # de telefono: I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I , , ,----, 1 I Su direcci6n electr6nica: I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Los nombres de las personas que le estan ayudando a llenar este cuestionario: INFORMACION DEL PROGRAMA # de identificaci6n del bebe: I I I I I I I I I I I I I I I I I I Ed ad al realizar Ia evaluaci6n ASQ, en meses y dias: # de identificaci6n del programa: I I I I I I I I I I I I I I I I I I Si es bebe prematuro/a, edad ajustada, e n meses y dias: Nombre del programa: rn rn rn rn M M D D M M D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I El291 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (ASQ-3T"' Spanish), Squires & Bricker 29 Pa ul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados.

2 Cuestionario de 9 meses 9 meses dfas a 9 meses 3 dlas En las siguientes paginas Ud. encontrara una serie de preguntas sobre diferentes actividades que general mente hacen los bebes. Puede ser que su be be ya pueda hacer algunas de estas actividades, y que todavfa no haya realizado otras. Despues de leer cada pregunta, por favor marque Ia respuesta que indique si su bebe hace Ia actividad regularmente, a veces, o todavfa no. Puntos que hay que recordar: l!f Asegurese de intentar cad a actividad con su bebe antes de contestar las preguntas. Notas: l!f Complete el cuestionario hacienda las actividades con su bebe como si fueran un juego divertido. l!f Asegurese de que su bebe haya descansado y comido. l!f Por favor, devuelva este cuestionario antes de esta fecha: COMUNICACION 1. LHace su bebe sonidos como "da", "ga", "ka", y "ba"? 2. Si Ud. imita los sonidos que hace su bebe, Leila los repite? 3. LPuede hacer dos sonidos similares como "ba-ba", "da-da", o "ga-ga"? (Noes necesario que los sonidos tengan significado.) 4. Cuando Ud. se lo pide, Lpuede su bebe jugar a algun juego infantil sin que Ud. se lo demuestre primero (por ejemplo, decir adios, esconderse tapandose los ojos, aplaudir, o indicar que tan grandees algo)? 5. LSigue su be be instrucciones sencillas, como por ejemplo, "ven aca", damelo", o devuelvelo" sin que Ud. le haga gestos para que entienda lo que le esta pidiendo? 6. LDice su bebe tres palabras como "mama", "dada", y "baba"? (Una "palabra" se define como un sonido o un grupo de sonidos que siempre repite su bebe a/ referirse a a/guien o a alguna cosa concreta.) A VECES TODAVIANO TOTAL EN COMUNICAC ION MOTORA GRUESA A VECES TODAVIA NO 1. Si Ud. agarra las manos de su bebe para ayudarle a mantener el equi li bria, Lei puede sostener su propio peso m i en~ras esta de pie? 2. AI estar sentado en el suelo, LSU bebe puede sentarse derecho por varies minutos sin usar las manos para apoyarse? El292 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (A SQ-3TM Spanish), Squires & Bricker 29 Pa ul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados. pagina 2 de 6

3 Cuestionario de 9 meses pagina 3 d e 6 MOTORA GRUESA rcontinuacian) A VECES TODAVIANO 3. AI ponerla de pie cerca de los muebles de Ia casa o de Ia cuna, ~su bebe puede agarrarse a los muebles sin que se apoye tambien con el pecho? 4. AI estar agarrado a un mueble, ~ puede su bebe agacharse para recoger un juguete del suelo y despues vo lver a ponerse de pie?, a. i ~ 5. AI estar agarrada a un mueble, ~p u ede agacharse, manteniendo el control (sin caerse al suelo)? 6. ~Cam in a por Ia casa su bebe, agarn3ndose a los muebles con una sola mano? TOTAL EN MOTORA GRUESA MOTORA FINA A VECES TODAVIANO 1. ~Agar r a un juguete pequeno con una sola mano? ~ 2. ~ Su bebe /ogra agarrar una migaja de pan o un Cheerio (cereal de desayuno) usando el dedo pulgar y todos los demas dedos, haciendo un movimiento como de rastrill o? (Si ya puede agarrar una migaja o un Cheerio, marque "sf" en esta pregunta.) 3. ~ Puede agarrar un juguete pequeno con /as yemas del pulgar y de los demas dedos? (Debe haber un espacio entre el juguete y Ia palma de Ia mano.) 4. Despues de intentarlo una o dos veces, ~puede agarrar su bebe un segmento de cuerda con los dedos fndice y pulgar? (La cuerda puede estar atada a un juguete.) 5. ~ Puede agarrar una migaja de pan o un Cheerio (cereal de desayuno) con las yemas de los dedos (fndice y pulgar)? Puede apoyar e l brazo o Ia mano en Ia mesa mientras que lo hace.* * 6. ~ Puede poner un juguete pequeno en Ia mesa (en el sofa o en el suelo). sin dejarlo caer, y despues levantar Ia mano de encima del juguete? TOTA L EN MOTORA FINA ~si marco "si'' o o a veces" en fa pregunta 5, marque "si" en fa pregunta 2. El293 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (ASQ-3TM Spanish), Squires & Bricker 29 Paul H. Brookes Pub lishing Co. A ll rig hts re served. Todos los derechos rese rva dos.

4 l~a~_q:~ i RESOLUCION DE PROBLEMAS ~ Cuestionario de 9 meses pagina 4 de 6 A VECE5 TODAVIANO 1. LSe pasa un juguete de una manoa Ia otra? 2. LRecoge su bebe dos juguetes pequenos, tomando uno en cada mano, y los sujeta por aproximadamente un minuto? 3. AI tener un juguete en Ia mano, Llo golpea contra otro que esta en Ia mesa? 4. AI tener un juguete pequeno en cada mano, LSU be be intenta golpearlos uno con otro (como cuando se aplaude)? 5. LSu bebe agarra o usa el dedo fnd ice para tocar un Cheerio (cereal de desayuno) o una migaja de pan que esta dentro de una botella transparente (por ejemplo un biber6n)? 6. Despues de verle a Ud. esconder un juguete pequeno debajo de una hoja de papel ode un trozo de tela, LPUede su bebe encontrarlo? (Asegurese de que e/ juguete este comp/etamente escondido.) TOTAL EN RESOLUC IO N DE PROBLEMAS SOCIO-INDIVIDUAL A VECE5 TODAVIA NO 1. AI estar boca arriba, LSU bebe intenta meterse el pie en Ia boca? 2. LSu bebe puede beber agua, jugo, o leche de formula de una taza si Ud. se Ia sostiene? 3. LPuede su bebe comer una gal leta sin ayuda? 4. AI extenderle Ia mano y pedirle su juguete, LSU bebe se lo ofrece aunque no lo suelte? (Si ya sue/ta e/ juguete para darselo, marque "sf" en esta pregunta.) 5. Cuando Ud. viste a su bebe, Lpuede el meter el brazo poria manga de Ia camisa una vez que Ud. le haya metido Ia mano en Ia bocamanga? 6. Cuando Ud. le extiende Ia mano para pedirle un juguete, LSU bebe lo suelta para que Ud. lo tome? TOTAL EN SOCIO-iNDiViD UAL El294 Ages & Stages Q uestionnaires in Spanish, Third Edition (A SQ -3TM Sp anish), Squires & Bricke r 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos rese rvados.

5 ~~-~ _Q:~ l ~-U._:S.~i ~~~r~~ -~ -=~- ~-eses OBSERVACIONES GENERALES pagina 5 de 6 Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio despues de cada pregunta para hacer comentarios adicionales. 1. (_Usa su be be am bas manos yam bas pi ern as igualmente bien? Si contesta "no", explique: 2. AI ponerlo/ la de pie, i,su bebe pone los pies completamente pianos sobre el suelo Ia mayorfa de Ia veces? Si contesta "no", explique: 3. i,le preocupa que su bebe sea muy callado/ a o que no haga sonidos como otros bebes? Si contesta "sf", explique: 4. i,tiene algun famil iar con historia de sordera o cualq uier otro impedimenta auditivo? Si contesta "sf", explique: 5. i,tiene Ud. alguna preocupaci6n sobre Ia vision de su bebe? Si contesta "sf", explique: E1295 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (A SQ-3TM Spanish), Squires & Bri cker 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados.

6 l&s_q~ l OBSERVACIONES GENERALES (continuacion) 6. i_ha tenido su bebe algun problema de salud en los ultimos meses? Si contesta "sf", expl ique: Cuestionario de 9 meses p ag ina 6 d e 6 Os1 7. i_tiene alguna preocupaci6n sobre el comportamiento de su bebe? Si contesta "sf", expl ique: Os1 8. i_le preocupa algun aspecto del desarrollo de su be be? Si contesta "sf", explique: Os1 El296 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (A SQ -JTM Spanish), Squires & Bricker 29 Pau l H. Brookes Publish ing Co. All rights reserved. Todos los de rechos reservados.