GUÍA CÓDIGO SU-S1G8 VERSIÓN 3 VIGENCIA 04/05/2012 ASMA BRONQUIAL. PÁGINA 1 de 44

Transcripción

1 PÁGINA 1 de 44

2 PÁGINA 2 de 44 METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la institución relacionadas con los diagnósticos descritos. En el Sistema integral de Calidad de la ESE Carmen Emilia Ospina, se encontró la siguiente guía DA asmá bronquial Aguda. Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse), con el fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones. Se usaron como criterios de búsqueda los términos Asthma bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice. La mayoría de las indicaciones consignadas en esta guía corresponden con las recomendaciones de la Global initiative for asthma (GINA) y la Global Strategy for Asthma Management and Prevention propuestas por la OMS. El documento descrito fue estudiado mediante la metodología AGREE y publicado en el National Guideline Clearinghouse. Igualmente se reviso la guía de FEPAFEN, Se hicieron adaptaciones con base en otras publicaciones mencionadas en la bibliografía. El nivel de evidencia presentado en la presente guía está definido en la tabla No. 1: Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Lider de la oficina de calidad, quien designará el responsable de su revisión. En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide.

3 PÁGINA 3 de 44 TABLA DE CONTENIDO Pág. INTRODUCCION GUIAS DE ATENCION EN ASMA GUIA DE ATENCION ASMA EN PACIENTE ADULTO..7 GUIA PARA EL MANEJO Y PREVENCION DEL ASMA EN NIÑOS.21

4 PÁGINA 4 de 44 INTRODUCCIÓN Este documento presenta las guías de práctica clínica adoptadas por la Empresa dentro de los procesos prioritarios de atención del anexo técnico de la Resolución 1043 de Abril del 2006 para las 10 primeras causas de atención en urgencias, consulta externa y hospitalización en el primer nivel. Estas guías de práctica clínica han sido producidas en equipo entre la ESE Carmen Emilia Ospina de Neiva, con participación especial de los médicos generales de los servicios de Urgencias, Consulta externa y Hospitalización, Las guías de práctica clínica permiten la estandarización de la gestión asistencial para sus usuarios y su aplicación garantiza la calidad de la asistencia, la reducción de la variabilidad de las prácticas médicas no explicadas por la morbilidad de las poblaciones y el aumento de la eficiencia y equidad en el despliegue de sus objetivos de aseguramiento y prestación de asistencia en salud. Esta iniciativa persigue la modernización organizativa y la innovación de la gestión clínica de los servicios de la ESE mediante progresos verificables en la eficiencia, equidad y calidad de su cobertura. Permite además a las aseguradoras establecer acciones y mecanismos que permitan evaluar en forma previa las acciones y mecanismos utilizados por las instituciones prestadoras de servicios de salud para auto controlar los estándares e indicadores de calidad de los procesos prioritarios de prestación de servicios, definidos en forma conjunta para ser recibidos por los afiliados a las aseguradoras La ESE deberá precisar en forma clara el proceso de seguimiento y monitoreo de las acciones y mecanismos de auditoría, al igual que las acciones y mecanismos para utilizar en caso de presentarse eventos no previstos con las diferentes patologías. Estas guías se aplicarán a todos los centros de atención en salud y por todos los profesionales de la salud de la ESE Las guías de atención de práctica clínica son los documentos mediante los cuales se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones a seguir y el orden secuencial y lógico para el adecuado diagnóstico y tratamiento de las enfermedades epidemiológicamente frecuentes en la ESE. Los contenidos de las guías de práctica clínica serán actualizados periódicamente, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico, la tecnología disponible en el país, el desarrollo científico y la normatividad vigente. Una vez adoptadas las guías de práctica clínica, la ESE adelantará la correspondiente fase de inducción y socialización en conjunto con la Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana, quienes también las han adoptado como las guías de práctica clínica de Facultad con fines de docencia; esta asistencia técnica se realiza con el objeto de

5 PÁGINA 5 de 44 fortalecer la gestión de la empresa y de los profesionales de la salud y garantizar el cumplimiento de las disposiciones contenidas en la presente resolución.

6 PÁGINA 6 de GUÍAS DE ATENCIÓN EN ASMA GUÍA DE ATENCIÓN EN ASMA DEL PACIENTE ADULTO GUÍA DE ATENCIÓN EN CRISIS ASMÁTICA

7 PÁGINA 7 de 44 GUÍA DE ATENCIÓN DE ASMA EN EL PACIENTE ADULTO 1. DEFINICIÓN El asma es una entidad que se caracteriza por la hiperreactividad bronquial. Es inherente al individuo, condiciona al pulmón para responder de manera desproporcionada a una variedad de estímulos, con aparición de broncoespasmo. La obstrucción es reversible espontáneamente o por efecto de la medicación. El asma es una enfermedad episódica, con exacerbaciones agudas que alternan con períodos libres de síntomas. La mayoría de los ataques son de corta duración y después de ellos, la recuperación clínica suele ser completa. Sin embargo, muchas veces la disnea suele ser más intensa, y progresa hacia una marcada dificultad respiratoria: la crisis asmática. 2. CLASIFICACIÓN Según su fisiopatología se puede clasificar en: 2.1. ASMA ALÉRGICA O EXTRÍNSICA: Tipo I de las reacciones de hipersensibilidad) Origina una respuesta de tipo inflamatorio en la cual las principales células involucradas son los eosinófilos, los mastocitos y los linfocitos. La hiperreactividad transitoria o persistente es secundaria a la inflamación con subsiguiente descamación del epitelio, presencia de tapones mucosos en la vía aérea, engrosamiento de la membrana basal, infiltración de la pared por células inflamatorias e hipertrofia del músculo liso. La exposición al alergeno del individuo susceptible conduce a la producción del anticuerpo reagínico, IgE, que al unirse a la superficie del mastocito inicia la liberación de mediadores químicos, iniciándose la respuesta inflamatoria. El fenómeno desencadenante, de tipo alérgico (relacionado con las IgE), origina: La liberación de mediadores químicos es la causa de aparición de edema en la mucosa bronquial y del exceso de producción de moco por las glándulas bronquiales. La broncoconstricción y los tapones mucosos aumentan la resistencia de las vías aéreas, disminuyen la velocidad del flujo espiratorio y aumentan el esfuerzo para respirar. Esto da como resultado un atrapamiento de aire con hiperinsuflación con cambios subyacentes en la retracción elástica y un desequilibrio de la relación entre ventilación y perfusión (trastorno del cociente V/Q).

8 PÁGINA 8 de INTRÍNSICA O INFECCIOSA: Se reconoce que también puede ser de etiología adquirida, como las infecciones del tracto respiratorio, especialmente virales. Se desconoce los mecanismos patogénico, pero se especula que puede obedecer a disminución del umbral para estimulo de los receptores irritativos. 3. ETIOLOGÍA La crisis asmática puede ser precipitada por múltiples factores: 1. Alérgicos 2. Hereditarios 3. Infecciosos 4. Ocupacionales 5. Emocionales 6. Ejercicio En un gran número de asmáticos no es posible detectar causa extrínseca. Se observa su frecuente coexistencia con sinusitis, gripa, pólipos nasales y rinofaringitis. 3.1 CLASIFICACIÓN CIE 10. J049 J458 J451 J450 J459 ESTADO ASMÁTICO ASMA MIXTA ASMA NO ALÉRGICA ASMA PREDOMINANTEMENTE ALÉRGICA ASMA, NO ESPECIFICADA 4. DIAGNOSTICO 4.1. DIAGNOSTICO CLÍNICO SINTOMATOLOGÍA. Los síntomas característicos son: Sibilancias, tos, disnea y opresión torácica. Se pueden presentar en diferentes combinaciones, circunstancias y grados de severidad.

9 PÁGINA 9 de 44 HISTORIA CLÍNICA. Se deben investigar y registrar los antecedentes personales y familiares de enfermedad alérgica, la edad en el momento del inicio de los síntomas, su frecuencia, y la severidad de las crisis. EXAMEN FÍSICO. Se debe descartar cualquier causa de obstrucción bronquial endógena o exógena, desde la laringe hasta los bronquíolos y enfermedad parenquimatosa pulmonar. Una vez confirmada la existencia de tos, Sibilancias (no patognomónicas pero si características) y disnea se debe asignar una causa específica al asma. Es alérgica, infecciosa o mixta. CLASIFICACIÓN SEVERIDAD DEL ASMA CATEGORÍA SÍNTOMAS FUNC. PULMONAR Intermitente <1 vez / semana, Nocturno <2 / mes, Asintomático intercrisis, Crisis cortas. Leve Persistente >1 / sem pero <1 / día, Nocturnos >2 / mes Moderada Persistente Severa Persistente Diarios, Nocturnos >1 / semana, Afectan la vida diaria, Crisis >2 / semana Continuos, Nocturnos frecuentes, Actividad limitada, Crisis frecuentes Normal Normal VEF >60% y FEP <80% VEF y FEP <60% DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS Los exámenes necesarios si se ameritan clínicamente son: Hemograma Radiografía de tórax, PaCO2 está disminuida, lo que se traduce en alcalosis respiratoria. El empeoramiento del trastorno de la V/Q produce una reducción de la PaO2 (hipoxemia) y, en la medida que empeora el cuadro por causa de la fatiga por el trabajo ventilatorio, aparece retención de CO2, con grave hipoxemia y la aparición de acidosis espiratoria. Al evaluar la radiografía de tórax el parénquima pulmonar es usualmente normal en el asma no complicada, suele encontrarse atrapamiento de aire y algunas veces infiltrados pulmonares transitorios, no útil de rutina. Se caracteriza por episodios de sibilancias, dificultad respiratoria, sensación opresiva en pecho, y tos.

10 PÁGINA 10 de 44 El diagnóstico clínico del asma se basa usualmente en la presencia de síntomas característicos tales como disnea episódica, la sibilancias, tos y congestión en el pecho que generalmente se exacerban en horas nocturna secundario al ritmo circadiano en el tono bronco motor y la reactividad bronquial que se alcanza entre las 3-4 a.m. También es importante tener en cuenta que la tos puede ser un signo variante del asma. Muchos pacientes no tienen disnea o sibilancias como manifestación principal sino que su sintomatología principal es la tos que generalmente es en la madrugada. Otro síntoma a tener en cuenta es la aparición de disnea (broncoconstricción) desencadenada por el ejercicio y que en la mayoría de los casos responde bien a la inhalación de broncodilatadores. El examen físico puede varias según el momento. Muchos pacientes pueden no tener hallazgos al examen en los periodos de remisión. Algunos de ellos muestran un aumento del diámetro del tórax y signos de atropamiento crónico de aire. Por el contrario, durante las crisis es común encontrar la disnea, la espiración prolongada, las sibilancias y la utilización de músculos accesorios. Los antecedentes alérgicos y la investigación del factor alérgico (las pruebas de alergia) pueden ayudar en la identificación de los factores de riesgo que causan los síntomas de asma en pacientes de manera individual Niños de 5 años de edad y menores El diagnóstico del asma en la niñez temprana es un reto y debe basarse en un amplio sustento clínico y en la clínica y hallazgos físicos. Dado que el término de asma para niños sibilantes tiene importantes consecuencias clínicas, debe distinguirse de otras causas de sibilancias persistentes y recurrentes. Las sibilancias episódicas y la tos también son comunes en niños que no tienen asma particularmente en aquellos menores a 3 años. Se ha propuesto tres categorías de sibilancias en niños de 5 años y menores: Sibilantes tempranos transitorios generalmente sin síntomas luego de los tres primeros años. Frecuentemente se asocian con prematuridad y tabaquismo de los padres. Sibilantes persistentes de inicio temprano (antes de 3 años). Estos niños típicamente presentan episodios de sibilancias asociados con infecciones respiratorias virales. Los síntomas normalmente persisten en la edad escolar y se mantienen presente a los 12 años en una grande proporción de niños. La causa de los episodios es usualmente una infección por virus respiratorio sincitial en niños menores de 2 años, cuando otros virus son más prevalentes en niños preescolares mayores. Sibilancias de inicio tardío/asma tardía. Estos niños tienen asma que persiste desde la niñez hasta la vida adulta. Estos niños típicamente poseen antecedentes atópicos a menudo asociados con eczema y la patología de la vía aérea es característica del asma. Los siguientes tipos de síntomas son altamente sugestivos del diagnóstico de asma en los menores de 5 años:

11 PÁGINA 11 de 44 episodios frecuentes de sibilancias (más de una vez al mes) la actividad física que induce tos o sibilancias, tos nocturna sin evidencia de una infección viral, ausencia de variaciones estacionarias de sibilancias (principalmente en otros países) síntomas que persistan luego de 3 años. Un simple índice clínico basado en la presencia de sibilancias antes de la edad de 3 años y la presencia de un factor de riesgo mayor (historia familiar o paterna de asma o eczema) o de 2 o 3 factores de riesgo menores (eosinofilia, sibilancias sin resfríos y rinitis alérgica) han mostrado predecir la presencia de asma posteriormente en la niñez. Sin embargo el tratamiento de los niños a riesgo con glucocorticosteroides inhalados no ha mostrado afectar el desarrollo de asma. Asma en los Ancianos El asma no diagnosticada es una causa frecuente de síntomas respiratorios tratables en los ancianos y la presencia frecuente de enfermedades mórbidas complican el diagnóstico. Las sibilancias, la disnea y tos causada por fallas ventriculares son algunas veces denominadas por error como asma. El uso del término asma cardiaca es confuso y no recomendable. La presencia del aumento de los síntomas con ejercicios y en la noche puede agregar al diagnóstico algo de confusión debido a que estos síntomas son consistentes con el asma o alguna falla ventricular. Un estudio cuidadoso del historial y el examen físico combinado con un ECG y Rayos-X del tórax normalmente ayudan a determinar mejor el cuadro. En los ancianos, distinguir el asma del EPOC (COPD) es particularmente difícil, (ver guía de EPOC) y puede requerir un tratamiento de prueba. El tratamiento del asma y la evaluación del adecuado control en el anciano es complicado Asma Ocupacional El diagnostico del asma ocupacional plantea dificultades severas. Debido a su inicio insidioso, el asma ocupacional se diagnostica a menudo como bronquitis crónica o COPD (EPOC) y por lo tanto no es tratada del todo o es tratada inadecuadamente. Para el diagnóstico se debe tener un alto índice de sospecha y se debe conocer a fondo el tipo de trabajo y las sustancias con las que le paciente tiene relación. La confirmación del diagnóstico del asma ocupacional debe hacerse luego de un análisis individual del paciente y de su puesto de trabajo. Tradicionalmente, el asma ha sido clasificada por la severidad. (tablas 2 y 3 ). Sin embargo, la severidad del asma puede cambiar en un cierto plazo, y depende no solamente de la severidad de la enfermedad subyacente sino también de su sensibilidad al tratamiento. Para ayudar en el manejo clínico del asma, se recomienda la clasificación por su nivel de control El control clínico del asma se define como: - Ninguna (2 o menos/semana) de los síntomas durante el día

12 PÁGINA 12 de 44 - No limitación en las actividades diarias incluyendo ejercicio - No síntomas nocturnos o despertares a causa del asma - Ningún (2 o menos veces por semana) necesidad de tratamiento de rescate - Función pulmonar normal, o cerca de lo normal - No exacerbaciones FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN Los factores que influyen en el riesgo de desarrollar asma pueden ser divididos en Aquellos que provocan el desarrollo de asma y aquellos que precipitan los síntomas de asma; algunos participan en ambas situaciones. Los primeros son relacionados a factores del huésped ( que primariamente son genéticos) y los otros son usualmente factores ambientales Factores del huésped Genéticos Genes que predisponen a la atopia Genes que predisponen a la hiperreactividad de la vía Aérea Obesidad Sexo (genero) (el genero masculino tiene mas predisposición de presentar asma en la infancia.) Factores ambientales Nivel socioeconómico (mas frecuente en países desarrollados, en clases sociales bajas) Alergenos intradomiciliarios: los ácaros, animales domésticos, (perros, gatos, ratones), alergenos de la cucaracha, hongos, Levaduras extradomiciliario: polenes, hongos, levaduras. Infecciones (predominantemente virales virus respiratorio sincitial, parainfluenzae) Sensibilizantes ocupacionales (ver tabla 4) Humo del tabaco fumador pasivo fumador activo Contaminación ambiental (intra o extradomiciliaria) Dieta DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Epoc Fibrosis quística Bronquitis Bronconeumonía Tromboembolismo pulmonar. Bronquiectasia. Enfisema pulmonar. Tuberculosis

13 PÁGINA 13 de 44 Alergias respiratorias. Poliposis nasal. Aspiración de cuerpos extraños. Patología siquiátrica. Lesión estructural de la vía aérea superior o inferior, tales como lesión de cuerdas vocales, masas laringotraqueales, traqueomalasia, edema de la vía aérea en casos de angiodema o lesiones por inhalación. Enfermedades respiratorias inferiores crónicas no asmáticas como micosis alérgica broncopulmonar, neumonía eosinofílica, bronquiolitis obliterante. Reflujo gastro esofágico. Vasculitis sistémicas Eczema, dermatitis atópica o alteraciones alérgicas de piel que se asocian con disnea o Enfermedades sibilantes en el menor de edad: (Rinosinusitis Crónica, Reflujo Gastroesofágico,, Malformaciones Congénitas causando estrechez en las vías aéreas intratorácicas, Aspiración de Cuerpo extraño, Síndrome de disquinesia ciliar primaria) TRATAMIENTO El asma no es una enfermedad curable, pero debido al impacto que genera en el paciente, su familia y en su entorno requiere de un adecuado manejo. Los objetivos principales del tratamiento son Alcanzar y mantener el control de los síntomas. Mantener niveles de actividad normales, incluyendo ejercicio, Mantener la función pulmonar tan cerca de los niveles normales como sea posible Prevenir las exacerbaciones del asma Evitar los efectos nocivos de los medicamentos utilizados en el asma Prevenir la mortalidad del asma. El tratamiento del asma debe ser siempre individualizado. El objetivo del manejo es lograr y mantener un control clínico. (ver tabla No. 5) RELACION MEDICO-PACIENTE El primer punto en el tratamiento es una adecuada relación medico paciente. El asma es una enfermedad que requiere automanejo y autoevaluación. A nivel ambulatorio el paciente asmático debe estar en capacidad de reconocer su patología, de iniciar el tratamiento y de modificarlo de acuerdo con su respuesta. Todo esto solo se logra si el medico y el paciente han logrado establecer una buena relación y hay educación al respecto. El auto-manejo dirigido ha demostrado que reduce la morbilidad del asma en adultos (evidencia A) y niños (evidencia A). Las estrategias para un correcto automanejo son: Educación

14 PÁGINA 14 de 44 Establecer juntos los objetivos o metas Auto-monitoreo: La persona con asma es instruida a combinar la evaluación del control del asma con la interpretación apropiada de los síntomas principales. Revisión periódica del control del asma, del tratamiento y de las habilidades por un profesional de la salud. Plan de manejo escrito: la persona con asma es instruida a qué medicamentos utilizar regularmente y qué medicamentos utilizar por razón necesaria, y cómo ajustar el tratamiento cuando el asma no está controlada. La autoevaluación y el autocontrol están integradas por guías escritas para el tratamiento a largo plazo,--- y el tratamiento de las exacerbaciones del asma Esta demostrado que una buena comunicación es la clave de una adecuada adherencia al tratamiento (Evidencia B). El enfoque educativo debe estar orientado a Aceptación por parte del paciente (o su tutor en el caso de los niños) de que es un proceso continuo Resolución de dudas y temores información específica, entrenamiento y consejo acerca de: o Diagnostico o Diferencia entre aliviadores (rescate) y controladores o (preventivos) o Entrenamiento en el uso de los dispositivos para inhalar. o Consejos con respecto a la prevención. o Los signos que sugieren que el asma está empeorando y las acciones a seguir. o Entrenamiento en la supervisión del control del asma o Cómo y cuándo buscar atención médica o Plan dirigido de automanejo o Revisión y supervisión periódica. (Evidencia A) MEDIDAS PREVENTIVAS: En vista de que las exacerbaciones pueden ser desencadenadas por múltiples disparadores, se recomienda la reducción de los pacientes a ciertos factores de riesgo: (dejar de fumar, reducir el tabaquismo pasivo o indirecto, reducir o eliminar la exposición a los agentes ocupacionales conocidos como causantes de síntomas, evitar los alimentos/aditivos/las drogas conocidas por causar síntomas),. Para otros factores de riesgo (e.g., los alergenos, infecciones virales y los agentes contaminantes), las medidas razonables para evitar estos factores deben ser recomendadas. Tabaquismo Uno de los principales factores que se han asociado fuertemente con el desarrollo de la enfermedad sibilante en los niños es la exposición al humo de cigarrillo en la etapa prenatal y en la infancia temprana. Por lo tanto se debe desaconsejar el tabaquismo en la maternas y en los padres de niños (evidencia B) No se debe permitir el fumar en cuartos de su uso de los niños. Además de síntomas de aumento del asma y de causar

15 PÁGINA 15 de 44 limitaciones a largo plazo en la función de pulmón, el tabaquismo activo reduce la eficacia los glucocorticosteroides inhalados y sistémicos (evidencia B) Otros alergenos Otros agentes contaminadores de interiores importantes del aire incluyen partículas respirables tales como óxido nítrico, óxidos del nitrógeno, monóxido de carbono, bióxido de carbono, dióxido de sulfuro, formaldehído, y nítricos biológicos (endotoxina). Sin embargo, la eficacia de métodos para controlar o prevenir la exposición a estos agentes contaminadores, tales como los hornos al aire libre, y el mantener adecuadamente los sistemas de calentamiento, no se han evaluado y puede ser costosa (Evidencia D). Ácaros domésticos. No hay una medida segura para reducir la exposición al antígeno del ácaro, y los métodos químicos y físicos dirigidos a reducir la exposición a los alergenos del ácaro del polvo de la casa no son eficaces en la reducción de síntomas del asma en los adultos(evidencia A). Un estudio demostró una cierta eficacia en el forrado del colchón al reducir la hiperreactividad de la vía aérea en los niños (Evidencia B). Un abordaje integral incluyendo métodos de barrera, eliminación del polvo, y la reducción de los microambiente favorables para los ácaros puede ser propuesto, aunque su eficacia en la reducción de síntomas se confirmado solo en poblaciones de bajo nivel socio-económico con una exposición ambiental definida (Evidencia B), no se puede hacer una recomendación para su uso generalizado. Animales con pelo.. No hay estudios que muestren el beneficio de eliminar la presencia de animales con pelo (perros, gatos, conejos y en mascotas general) del ambiente donde vive el paciente asmático. Por un lado, en casi todos los ambientes hay alergenos similares y por otra, se ha encontrado presencia del alergeno en el ambiente muchos meses después de la ausencia de la mascota Cucarachas. Las medidas de eliminación para las cucarachas incluyen la destrucción de los ambientes propicios (tapando o sellando grietas en paredes o pisos, controlando la humedad y reduciendo el acceso a los restos de alimentos), restringiendo el acceso, el control químico, y trampas. Sin embargo, estas medidas son parcialmente eficaces en eliminar los alergenos residuales (Evidencia C). Sensibilizantes ocupacionales. (Ver tabla No. 4) La identificación temprana de sensibilizantes ocupacionales y el retiro de pacientes sensibilizados de cualquier exposición adicional son aspectos importantes del manejo del asma ocupacional (Evidencia B). Una vez que un paciente se haya sensibilizado a un alergénico ocupacional, el nivel de la exposición necesario para inducir síntomas puede ser extremadamente bajo, y las exacerbaciones que resultan llegan a ser cada vez más severas. Las tentativas de reducir la exposición ocupacional han sido acertadas especialmente en ajustes industriales, y algunos sensibilizadores potentes, tales como el fríjol de la soya, han sido substituidos por las sustancias menos alergénicas (Evidencia B). La prevención de la sensibilización del látex ha sido hecha posible por la producción de los guantes hipoalérgicos, que son libres de talco y tienen un contenido más bajo de

16 PÁGINA 16 de 44 alergénicos (Evidencia C). Aunque son más costosos que los guantes tradicionales, mejores en relación costo-beneficio. Dieta (aditivos) La alergia producida por los alimentos como factor de la exacerbación para el asma es infrecuente y ocurre sobre todo en niños pequeños. La eliminación del alimento no debe ser recomendada antes de que la alergia se haya demostrado claramente (generalmente por pruebas de provocación orales). Cuando se demuestra la alergia al alimento, la eliminación del alergeno del alimento puede reducir las exacerbaciones del asma (Evidencia D). Los sulfitos (preservativos en los alimentos tales como las papas procesadas, camarón, las frutas secas, la cerveza, y el vino) se han relacionado frecuentemente en causar exacerbaciones severas del asma pero la posibilidad de una reacción depende la naturaleza del alimento, el nivel de sulfito residual, sensibilidad del paciente, la forma del sulfito residual, y el mecanismo de la reacción inducida por los sulfitos ocasionales. Deben ser evitados por los pacientes sensibles. El papel de otras sustancias dietéticas, incluyendo el color amarillo artificial o tartrazina, el benzoato, y el glutamato monosódico en las exacerbaciones de asma es probablemente mínimo Medicamentos La aspirina y otros anti-inflamatorios no-esteroideos pueden causar exacerbaciones severas y se deben evitar en pacientes con una historia de reaccionar a estos medicamentos. Los beta bloqueadores orales o intraoculares pueden exacerbar el broncoespasmo y si son utilizadas por los pacientes con el asma, la supervisión muy cercana del médico es esencial (Evidencia A). Vacunas para la Influenza Los pacientes con asma moderada o severa deben ser aconsejados a aplicarse la vacuna de la gripe cada año o por lo menos cuando la vacunación a la población en general se aconseje. Sin embargo, la vacunación rutinaria de la gripe de los niños y de los adultos con asma no parece protegerlos contra exacerbaciones del asma o mejorar el control de la enfermedad. Las vacunas de la gripe se asocian a pocos efectos secundarios, y son seguras de administrar a los adultos y a los niños asmáticos mayores a la edad de 3 años, incluyendo aquellos con asma de difícil control. Hay datos que sugieren que la vacunación intranasal se puede asociar a una incidencia creciente de las exacerbaciones del asma en niños menores de 3 años. Obesidad La pérdida de peso en pacientes obesos con asma ha demostrado que mejora la función pulmonar, síntomas, morbilidad, y el estado de salud. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. MEDICAMENTOS UTILES EN EL ASMA

17 PÁGINA 17 de 44 Aunque muchas guías no lo consideran un medicamento, el suplemento de oxigeno es la primera medida en caso de que el paciente ingrese con desaturación. Debe ser administrado lo más pronto posible mientras se inicia el resto de terapia farmacológica. Existen varias vías para administrar el tratamiento del asma: Inhalatoria, oral, parenteral (vía subcutánea, intramuscular o intravenosa). La principal ventaja de la terapia inhalada es que los medicamentos son administrados directamente en las vías respiratorias permitiendo concentraciones locales más altas con un número considerablemente menor de efectos secundarios sistémicos. Los medicamentos inhalados para el asma están disponibles en inhaladores presurizados de dosis medida (MDI), inhaladores presurizados con dosis medida (MDI) con participación de la respiración, inhaladores de polvo seco (DPIs) y aerosoles nebulizados o húmedos. Los dispositivos inhalados difieren en su eficiencia de administración en el tracto respiratorio inferior. Dependiendo de la forma del dispositivo, formulación del medicamento, tamaño de las partículas, de la velocidad de la nube de aerosol y la facilidad con la cual puede ser utilizado por la mayoría de los pacientes. Mientras loa inhaladores presurizados requieren coordinación con la inspiración, los Inhaladores de polvo seco exigen un mínimo flujo espiratorio. La elección de uno u otro dependerá de las características específicas de cada paciente. El arsenal terapéutico está orientado a dos momentos diferentes. 1. Medicamentos de control o preventivos Glucocorticoides. Inhibidores de leucotrienos. B2 agonistas de acción prolongada Xantinas Cromonas Antialergicos Inmunoterapia. 2. Medicamentos de rescate (manejo de la crisis) B2 agonistas de acción corta Glucocorticoides Xantinas Anticolinergicos. MEDICAMENTOS DE CONTROL O PREVENTIVOS GLUCOCORTICOIDES Los glucocorticoides inhalados son los medicamentos de primera elección para el manejo antiinflamatorio del asma persistente. Mejoran la calidad de vida, la función pulmonar, disminuyen la hiperreactividad de las vías aéreas, controlan la inflamación y reducen la frecuencia y severidad de las crisis. Se ha demostrado que disminuyen la mortalidad por asma. (ver tabla No. 6 para dosis y presentaciones.) Glucocorticosteroides sistémicos

18 PÁGINA 18 de 44 La terapia con glucocorticosteroides orales por periodos prolongados (más de dos semanas) puede ser requerida para asma grave no controlada, pero su uso es limitado debido al riesgo de efectos secundarios significativos. El índice terapéutico (efecto/efecto secundario) de los glucocorticosteroides inhalados utilizados por un periodo prolongado es siempre más favorable que los glucocorticosteroides sistémicos por periodos prolongados en la terapia del asma. Si los glucocorticosteroides orales tienen que ser administrados por un largo plazo, se debe poner atención para aplicar medidas para minimizar los efectos secundarios sistémicos. Las preparaciones orales se prefieren por encima de los parenterales (intramuscular o intravenoso) en terapias de largo plazo por sus bajos efectos mineralocorticoides, relativa corta media vida, menos efectos en el músculo estriado, y su relativa vida media y menos efectos en el músculo estriado y su gran flexibilidad en la dosificación que permite utilizar la menor dosis aceptable que permita mantener un adecuado control INHIBIDORES DE LEUCOTRIENOS. Los moduladores de leucotrienos incluyen los antagonistas del receptor del cisteinil leucotrieno 1 (CysLT1) (montelukast, pranlukast, zafirlukast). Los estudios clínicos han demostrado que tienen un mínimo y variable efecto broncodilatador, reducen síntomas incluyendo la tos, mejoran la función pulmonar, reducen la inflamación de la vía aérea y las exacerbaciones de asma. Pueden ser utilizados como tratamiento alternativo para los pacientes adultos con asma persistente leve y algunos pacientes con asma aspirina-sensible responden bien a los modificadores de leucotrienos. Sin embargo, cuando se utilizan solo como controladores o preventivos, el efecto de los modificadores de leucotrienos generalmente es menor que la de bajas dosis de esteroides inhalados, y, en pacientes que actualmente utilizan glucocorticosteroides inhalados, un modificador de leucotrieno no debe sustituirse a este tratamiento debido al riesgo de la pérdida del control del asma. Usados como terapia aditiva pueden reducir la dosis de los glucocorticosteroides inhalados requeridos por los pacientes con asma moderada o severa, y pueden mejorar el control del asma. Los modificadores del leucotrienos son menos efectivos que los ß2-agonistas de acción prolongada como terapia aditiva. ß 2 -AGONISTAS ORALES DE ACCIÓN PROLONGADA. Los ß 2-agonistas orales de acción prolongada ( salbutamol, terbutalina), son utilizadas solamente en raras ocasiones cuando se requiere una broncodilatación adicional. Por lo general no son utilizadas por sus efectos adversos y se prefiere la vía inhalada. METILXANTINAS (TEOFILINA) La teofilina es un broncodilatador que cuando se utiliza a dosis bajas tiene una modesta acción antiinflamatoria, y está disponible en presentaciones de acción prolongada para dosificaciones de una vez o dos veces al día. Los datos muestran sobre la relativa eficacia de la teofilina como controladores en un largo tiempo. Tienen poco efecto como controladores o preventivos de primera línea pero pueden proporcionar algún beneficio como terapia adiciona a los pacientes no controlados con esteroides.

19 PÁGINA 19 de 44 CROMONAS El beneficio del cromoglicato sódico y del nedocromil sódico en el tratamiento a largo plazo del asma en los adultos es limitado. Se ha reportado eficacia en el asma leve persistente y en broncoespasmo inducido por el ejercicio. Las cromonas tienen una acción antiinflamatoria leve y son menos eficaces que los glucocorticoides inhalados. MEDICACION DE RESCATE (MANEJO DE LAS CRISIS) ß2 agonistas de acción rápida Los ß 2 -agonistas de acción rápida son los medicamentos de elección para el alivio del broncoespasmo durante las exacerbaciones agudas del asma y para el tratamiento previo del asma inducida por el ejercicio. Se incluyen el salbutamol (albuterol), la terbutalina, el fenoterol, el reproterol, y el pirbuterol. El formoterol, ß2 - agonista de acción prolongada está probado para el alivio de los síntomas debido a su rápido inicio de acción, pero no debe ser utilizado para este propósito a menos que los pacientes estén con terapia regular de mantenimiento con glucocorticosteroides inhalados. El uso creciente por parte del paciente indica deterioro del control del asma y la necesidad de valorar de nuevo el tratamiento. La falta de respuesta rápida sugiere la necesidad de un tratamiento corto con glucocorticoides orales. Glucocorticoides sistémicos. Aunque no son medicamentos que aborten una crisis, el uso de glucocorticoides sistémicos se ha asociado a una menor necesidad de dosis de ß 2 agonistas, previenen la progresión a una exacerbación grave, disminuye la reagudización luego del tratamiento en urgencias, reduce el tiempo de estancia en el servicio de urgencias y el tiempo de hospitalización. Los principales efectos de los glucocorticoides sistémicos se observan entre 4 y 6 horas luego de su aplicación. La vía oral tiene igual eficacia que la vía parenteral. La dosis recomendada para continuar el manejo de la crisis aguda es mgs. diarios de prednisolona durante 5-10 días. Anticolinergicos Los anticolinergicos más utilizados son el bromuro de ipratroprium y el oxitropium. Se han asociado a menos necesidad de b2 adrenérgico, disminución de las hospitalizaciones. El manejo a largo plazo no está claro. Se ha utilizado como alternativa en los pacientes con poca tolerancia a los síntomas producidos por los B 2 adrenéricos (taquicardia, tos, temblor). Teofilina La acción de la teofilina de corta acción puede mejorar parcialmente los síntomas, aunque su papel en la exacerbación es controvertido. Agonistas B2 orales de acción corta.

20 PÁGINA 20 de 44 Se han utilizado como alternativa en los pacientes que no puedan utilizar la terapia inhalada. No es un tratamiento rutinario. Su utilización se ha asociado a mayor intensidad de los efectos adversos. TRATAMIENTO DEL ASMA EN LOS NIÑOS. En los niños, la vía de administración recomendada es la inhalada. Se puede utilizar inhalador con cámara espaciadora o nebulizador El método a utilizar dependerá de la edad, la colaboración del paciente y la disponibilidad de recursos. (Ver Tabla No. 7) Está demostrado que el uso de la cámara espaciadora mejora la absorción del medicamento en el árbol respiratorio y disminuye la cantidad de droga depositada en la orofaringe y por ende los efectos adversos como ocurre con los esteroides. Además durante la crisis es absolutamente necesario el uso de una cámara espaciadora, ya que en los niños (incluso en algunos adultos) no hay una adecuada coordinación entre el disparo del inhalador y el momento de la inspiración. Aunque los nebulizadores tienen una administración más imprecisa que los inhaladores de dosis medida, son mas utilizados en los servicios de urgencias por facilidades de recurso aunque se ha demostrado igual eficacia en ambos dispositivos. MEDICAMENTOS DE CONTROL O PREVENTIVOS Igual que los adultos, los medicamentos utilizados para el control del asma incluyen los glucocorticoides (inhalados o sistémicos), los betaadrenergicos de acción prolongada, los moduladores de leucotrienos, la teofilina, los cromoglicatos Glucocorticoides. Inhalados. Los glucocorticoides inhalados (solos o combinados) son la medicación de elección para el control del asma en los niños. Son medicamentos seguros. Por lo general el control se obtiene en una semana. (ver tabla No. 8 para dosis y tabla No. 9 para el perfil de seguridad.) Glucocorticoides orales. Debido a sus efectos adversos no son recomendados en forma prolongada en los niños. Se debe tener especial cuidado en los niños que atraviesan por exacerbación aguda producida por una infección viral. B2 agonistas orales de acción prolongada Los agonistas Beta 2 orales como el salbutamol y la terbutalina pueden disminuir la presentación de crisis nocturnas. Sin embargo sus efectos cardiovasculares (taquicardia, temblor, ansiedad) hacen que no sean recomendados en niños para el manejo de mantenimiento. Tampoco tienen efecto en el asma inducida por el ejercicio. Teofilina

21 PÁGINA 21 de 44 La teofilina ha demostrado ser eficaz como monoterapia y como tratamiento adicionado a los glucocorticosteroides inhalados u orales en niños 5 años y mayores. Es considerablemente más eficaz que el placebo para controlar los síntomas de día y de noche y mejorar la función de pulmón. El tratamiento de mantenimiento ofrece un efecto protector marginal contra el asma inducida por el ejercicio. Al adicionar teofilina al tratamiento con glucocorticoides se mejora el control del asma y reduce la dosis de mantenimiento del glucocorticosteroide. Sin embargo la eficacia de la teofilina es menos que la proporcionada por una dosis baja de glucocorticosteroides inhalados. Las teofilinas de acción prolongada son preferibles para la terapia de mantenimiento, puesto que permiten la dosificación dos veces al día. La cuantificación de los niveles de teofilina plasmática no es necesaria en niños sanos cuando se utilizan dosis menores de 10 mg/kg/día; sin embargo cuando se utilizan dosis más altas o cuando se utilicen drogas que pueden aumentar los niveles de teofilina estos niveles deben monitorearse dos horas antes de la administración de la dosis siguiente cuando se ha alcanzado el estado basal (después de 3 días). Cromoglicato de sodio. En un metanalisis se concluyo que el Cromoglicato de sodio en niños no es superior al placebo en el tratamiento del asma. MEDICAMENTOS DE ATAQUE (DE RESCATE) EXACERBACION AGUDA. B2 agonistas de acción rápida. Los agonistas B2 de acción rápida son los medicamentos de elección en las exacerbaciones agudas del asma. La vía de acción preferida es la inhalada porque tiene acción más rápida, con menos efectos colaterales que la vía oral o parenteral. La vía oral se utiliza solo en aquellos pacientes que tienen dificultades con la vía inhalada. Anticolinergicos. No están indicados en el manejo del asma en los niños. TRATAMIENTO ESCALONADO La estrategia global para el manejo y la prevención del asma ha propuesto un tratamiento escalonado y por pasos para el control de esta enfermedad. (ver tabla No.10) Medicamentos de Alivio (rescate) según sea requerido(ver tabla No.10) Paso 1: Pacientes no tratados con síntomas diurnos ocasionales: tos, sibilancias, disnea que ocurre 2 o menos veces por semana o con menor frecuencia. Síntomas nocturnos de corta duración comparables al asma controlada. Entre los episodios, el paciente está asintomático con una función pulmonar normal y no se despierta de noche.

22 PÁGINA 22 de 44 Medicamento de rescate cuando sea requerido inhaladores de B2 agonista de acción rápida. (Evidencia A). alternativa: Un anticolinérgico inhalado, B2-agonistas orales de corta acción, o teofilina de corta acción Cuando los síntomas son más frecuentes y/o empeoran los pacientes requieren un controlador en forma regular (paso 2) Broncoconstricción inducida por el ejercicio. la broncoconstricción inducida por el ejercicio a menudo indica que el asma del paciente no se encuentra bien controlada, y el aumento de la dosis del controlador generalmente resulta en la reducción de los síntomas relacionados al ejercicio. Para aquellos pacientes que todavía continúan presentando broncoconstricción inducida por el ejercicio aunque mantengan un buen control del asma, y para aquellos en los que la broncoconstricción inducida por el ejercicio es la única causa de la manifestación del asma, los inhaladores B2-agonistas de acción rápida (corta o larga duración) utilizados antes del ejercicio o para aliviar los síntomas que se generen después del ejercicio, es el tratamiento preferido. Un modificador de leucotrienos o cromonas son una alternativa a escoger (Evidencia A). El entrenamiento y suficiente calentamiento también reducen la incidencia y la severidad de la broncoconstricción inducida por el ejercicio (Evidencia B). Paso 2. Medicamentos de alivio o rescate más un único controlador (ver tabla No.10) combinar un medicamento de rescate cuando sea necesario con un medicamento controlador utilizado de manera regular. Preferir glucocorticosteroides inhalados en bajas dosis (Evidencia A Los medicamentos controladores alternativos incluyen los modificadores de leucotrienos (Evidencia A) particularmente para pacientes incapaces de utilizar glucocorticosteroides inhalados, o quienes experimentan efectos secundarios como disfonía debido a la utilización de glucocorticosteroides inhalados y aquellos con rinitis alérgica concomitante. (Evidencia C). Otras opciones están disponibles pero no son recomendadas para uso rutinario como controladores de primera línea en el nivel 2. Las teofilinas de acción prolongada tienen únicamente una eficacia débil anti-inflamatoria y de control (Evidencia B) y es comúnmente asociada a una amplia variedad de efectos secundarios desde triviales hasta intolerables. Las cromonas (nedocromil sódico y cromoglicato sódico) tienen comparativamente una eficacia baja, pero un perfil favorable debido a su seguridad (Evidencia A). Paso 3. Medicamentos de alivio o rescate más adición de medicamentos controladores. (ver tabla No.10) combinar una dosis baja de glucocorticosteroides inhalados con un B2-agonista de acción prolongada, ya sea como mono componentes o en una combinación de un dispositivo para inhalar (Evidencia A). recomendada para los adolescentes y los adultos Debido a que existe un efecto aditivo en la combinación, una dosis más baja de glucocorticosteroides es usualmente suficiente, y requieren solo ser incrementados si el control no se alcanza dentro de 3 o 4 meses (Evidencia A).

23 PÁGINA 23 de 44 En niños (menores de 5 años) se prefiere aumentar la dosis de glucocorticoide inhalado que la adición de un B2 agonista para la reducción de las exacerbaciones La combinación de inhaladores que contienen formoterol y budesonide puede ser usada tanto para el rescate y para el mantenimiento. Esta combinación ha demostrado reducción en las exacerbaciones y mejora en el control del asma en adultos y adolescentes (Evidencia A). Otra opción para adultos y niños es la de incrementar una dosis baja a una dosis moderada de glucocorticosteroides inhalados (Evidencia A). Esta es la opción preferida en niños El uso de cámara espaciadora reduce los efectos indeseables en la cavidad oral producida por los glucocorticoides. (Evidencia A). Una opción útil es la combinación de glucocorticoides en bajas dosis combinado con moduladores de leucotrienos. (Evidencia A). Otra opción es la adición de teofilina de liberación sostenida al uso de glucocorticoides en baja dosis. (Evidencia B). Sin embargo dichas recomendaciones no han sido evaluadas en menores de 5 años. Paso 4: Medicamentos de alivio (rescate) más dos o más controladores (ver tabla No.10) La selección del tratamiento en el Nivel o paso 4 depende de lo escogido en los niveles 2 y 3. Sin embargo, el orden en el cual los medicamentos adicionales deben ser agregados es basado, tanto como sea posible, sobre evidencia de su eficacia relativa en ensayos clínicos. En la medida de lo posible, los pacientes que no son controlados con tratamientos del Nivel o Paso 3, deben ser referidos a un especialista para una investigación de diagnósticos alternativos y/o causas de asma refractaria de tratamiento. El tratamiento de elección en el Paso 4 es combinar una dosis de moderada a alta de glucocorticosteroides inhalados con un B2-agonista inhalado de acción prolongada. En la mayoría de los pacientes, el incremento de dosis de moderada a alta de los glucocorticosteroides inhalados provee relativamente poco beneficio adicional (Evidencia A), y las dosis altas son recomendadas inicialmente únicamente en períodos de prueba de 3 a 6 meses cuando el control no puede ser alcanzado con dosis moderadas combinadas con B2-agonistas de acción prolongada, y un tercer controlador (por ejemplo, un modificador de leucotrienos o teofilina de acción prolongada) (Evidencia B). El uso prolongado de altas dosis de glucocorticosteroides inhalados son también asociados con el incremento de potenciales efectos adversos. En medianas y altas dosis, dos tomas por día son necesarias para la mayoría pero no todos los glucocorticosteroides inhalados (Evidencia A). Con la budesonide la mejoría puede lograrse con dosis más frecuentes (cuatro veces al día) (Evidencia B). Los modificadores de leucotrienos como complemento al tratamiento de moderadas a altas dosis de glucocorticosteroides inhalados han demostrado que proveen beneficio (Evidencia A), pero menos que el conseguido con el B2- agonistas de acción prolongada (Evidencia A). El agregar teofilina de liberación lenta a una baja dosis puede también proveer beneficio al utilizarla con dosis de moderadas a altas de glucocorticosteroides inhalados y B2-agonistas de acción prolongada (Evidencia B).

24 PÁGINA 24 de 44 Paso 5: Medicamentos de alivio más controladores adicionales. (ver tabla No.10) El agregar glucocorticosteroides orales a otros medicamentos de control está asociado a efectos secundarios graves (Evidencia A) pero puede ser efectivo (Evidencia D) y deben ser considerados únicamente si el asma del paciente se mantiene gravemente no controlada con los medicamentos de Nivel o Paso 4, con la limitación diaria de actividades y exacerbaciones frecuentes. A los pacientes se les debe aconsejar acerca de los potenciales efectos secundarios y todos los otros tratamientos alternativos deben de ser considerados. El agregar tratamiento anti-ige a otros medicamentos de control ha demostrado mejorar el control del asma alérgica cuando este control no se ha obtenido con combinaciones de otros controladores incluyendo altas dosis de glucocorticosteroides orales o inhalados (Evidencia A). Tratamiento y mantenimiento del Control Cuando el control del asma se ha conseguido, el monitoreo continuo es esencial para mantener el control y establecer el Nivel y dosis o pasos más bajos del tratamiento necesarios para minimizar el costo y maximizar la seguridad del tratamiento. Por otra parte, el asma es una enfermedad variable, y el tratamiento tiene que ser ajustado en revisiones periódicas. La frecuencia de las visitas y evaluaciones dependen de la severidad clínica inicial del paciente, así como su entrenamiento y confianza en participar como parte del control de su propia asma. Típicamente los pacientes son vistos de uno a tres meses después de su visita inicial, y luego cada tres meses periódicamente. Después de una exacerbación, el seguimiento se debe ofrecer dentro de dos semanas a un mes (Evidencia D). En condiciones normales, el asma no es curable, pero puede haber remisiones de la enfermedad durante la adolescencia. Cualquiera sea la causa, y el tratamiento que se este administrando, cuando haya un control adecuado del asma, siempre se debe tratar de bajar al nivel o paso inferior teniendo en cuenta la seguridad que sienta el paciente y la posibilidad de nuevas recidivas. A pesar de que se requiere de futuras investigaciones en cuando a la disminución del tratamiento, algunas recomendaciones pueden darse basadas en la evidencia actual. Cuando se utilizan dosis moderadas a altas de glucocorticosteroides inhalados, una reducción del 50% de la dosis debe intentarse en intervalos de 3 meses (Evidencia B). Cuando el control se consigue con dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados solamente, en la mayoría de los pacientes el tratamiento podría cambiarse a una dosis diaria (Evidencia A). Cuando el asma es controlada con una combinación de glucocorticosteroides inhalados y B2-agonistas de acción prolongada, el esquema preferido es iniciar la reducción las dosis de glucocorticosteroides en un 50% y continuar con los de acción prolongada(evidencia B).

25 PÁGINA 25 de 44 Si el control se mantiene, futuras reducciones de los glucocorticosteroides debe intentarse hasta que la dosis menor sea alcanzada, cuando el B2-agonista de acción prolongada pueda suspenderse.(evidencia D). Una alternativa es la de cambiar el tratamiento combinado a una dosis diaria. Una segunda alternativa es la de descontinuar el B2-agonista de acción prolongada en una etapa temprana y sustituir el tratamiento combinado con glucocorticosteroides inhalados en monoterapia con la misma dosis que se utiliza con el inhalador combinado. Sin embargo, para algunos pacientes esta alternativa pueden dar pérdida de control del asma, (Evidencia B). Cuando el asma es controlada con la combinación de los glucocorticosteroides inhalados con controladores diferentes a los B2-agonistas de acción prolongada, la dosis de los glucocorticosteroides inhalados puede reducirse en un 50% hasta que lleguen a la dosis más baja de glucocorticosteroides inhalados, entonces el tratamiento combinado se suspende como se describió anteriormente.(evidencia D). El tratamiento de controladores puede detenerse si el asma se mantiene controlada con la dosis más baja del controlador, y si no existe recurrencia de síntomas por un año (Evidencia D). MANEJO EN CASO DE NO RESPUESTA AL TRATAMIENTO ACTUAL Se recomienda en caso de no respuesta al tratamiento en uno de los pasos descritos, pasar al paso siguiente. B2 agonistas Las dosis repetitivas de dosis con broncodilatadores en esta clase proveen un alivio temporal hasta que cese la causa del deterioro. La necesidad de dosis repetitivas en más de uno o dos días indican la necesidad de revisar la terapia de controladores y un incremento puede ser necesario. Glucocorticosteroides Inhalados. Doblar temporalmente la dosis de glucocorticosteroides inhalados no ha demostrado ser efectiva, y no es recomendada (Evidencia A). Cuadruplicar la dosis o un aumento mayor ha sido demostrado de ser equivalente un curso corto de glucocorticosteroides orales en pacientes adultos con un deterioro agudo (Evidencia A). La dosis alta debe mantenerse por siete a catorce días, pero es necesaria más investigación en adultos y niños. Broncodilatores. Exacerbación leve a moderada ß2-agonista inhalado de acción rápida o 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora o Después de la primera hora, la dosis del ß2-agonista requerido dependerá de la severidad de la exacerbación. Las exacerbaciones leves o 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas; las exacerbaciones moderadas

26 PÁGINA 26 de 44 6 a 10 inhalaciones cada 1 o 2 horas Muchos pacientes serán capaces de monitorizar PEF después de haber iniciado el aumento del tratamiento broncodilatador. Hay igualdad de eficacia entre el uso de un inhalador de dosis medida y un nebulizador. No se necesitan medicamentos adicionales si el ß2-agonista inhalado de acción rápida produce una respuesta completa (el PEF vuelve ser mayor del 80% del predicho o mejor personal) y la respuesta dura hasta 3 a 4 horas. Glucocorticosteroides. Se pueden usar glucocorticosteroides orales (0.5 a 1 mg de prednisona/kg o su equivalente durante un periodo de 24- horas para tratar las exacerbaciones en espacial cuando otras medidas han fallado. Si los pacientes fallan en la respuesta al tratamiento broncodilatador, como indicador de una obstrucción persistente al flujo aéreo, se debe referir rápido a un centro de atención de cuidados de urgencia, especialmente si están en un grupo de alto riesgo. TRATAMIENTO DE LAS EXARCERBACIONES SERVICIO DE URGENCIAS Las exacerbaciones severas del asma son una emergencia médica que pone en peligro la vida, su tratamiento es más seguro hacerlo en una sala de urgencias (ver tabla No.11) ilustra el plan a utilizarse en el tratamiento de las exacerbaciones. Evaluación Breve historia clínica y examen físico. o Severidad de los síntomas, limitación al ejercicio, o Medicación actual (dosis y frecuencia) o Tiempo de inicio y causa de la exacerbación. o Capacidad del paciente para terminar una oración o Frecuencia cardiaca o Frecuencia respiratoria o Uso de músculos accesorios. o Otros factores de riesgo. o Medición del VEF1 (no disponible en muchos centros) o Medición de la saturación de oxigeno (preferiblemente oximetría de pulso.) (En niños debe ser normalmente mayor de 95%. Una oximetría menor de 92% es predictora de necesidad e hospitalización. (evidencia C). Los siguientes tratamientos se administran al mismo tiempo para alcanzar la resolución más rápida de la exacerbación Oxígeno. Para alcanzar la saturación arterial del oxígeno > 90% (95% en niños), el oxígeno se debe administrar por cánulas nasales, por mascarilla, o raramente en cajas faciales (mascara de hood) en algunos lactantes. PaCO2 puede empeorarse en algunos pacientes en 100 por ciento de oxígeno, especialmente aquellos con una obstrucción más grave al flujo de aire.

27 PÁGINA 27 de 44 La terapia con oxígeno debe titularse contra la oximetría de pulso para mantener una saturación satisfactoria del oxígeno ß2-agonistas inhaladores de acción rápida Los b2 agonistas de acción rápida deben ser administrados en intervalos regulares (Evidencia A). Aunque la mayoría de los b2 agonistas de acción rápida tienen una duración corta en su efecto, el broncodilatador de acción larga formoterol, que tiene tanto un efecto de rápido inicio y u efecto duradero, ha demostrado ser igualmente efectivo sin aumentar los efectos colaterales, aunque es considerablemente mas caro. La importancia de este hallazgo del formoterol es que proporciona soporte y garantía en el uso de la combinación del formoterol y budesonide de manea temprana en las exacerbaciones de asma. Estudios de nebulización intermitente o continua de un b2 agonista de acción corta en asma aguda da resultados conflictivos. En una revisión sistémica de seis estudios, no había diferencias significativas en el efecto broncodilatador o admisiones hospitalarias entre los dos tratamientos. En los pacientes que necesitaron ser hospitalizados, un estudio que el tratamiento intermitente a demanda dio menos días de estancia hospitalaria, menos nebulizaciones y menos palpitaciones cuando se comparó con tratamiento intermitente dado cada 4 horas. Un abordaje razonable al tratamiento inhalado en exacerbaciones, por lo tanto, debe ser el uso continuo de tratamiento, seguido por tratamiento intermitente o a demanda en pacientes hospitalizados. No hay evidencia que apoye el uso rutinario de b2 agonistas en pacientes con exacerbaciones severas de asma Epinefrina. Puede estar indicada una inyección subcutánea o intramuscular de epinefrina (adrenalina) para el tratamiento agudo de anafilaxis y angioedema, pero no se indica rutinariamente durante las exacerbaciones del asma. Broncodilatadores Adicionales. Bromuro de Ipratropium. Una combinación de ß2-agonista con un anticolinérgico (bromuro de ipratropium) puede producir una mejor broncodilatación que cualquier de estos medicamentos solo (Evidencia B) y debe ser administrada antes de que se considerar las metilxatinas. El tratamiento con la combinación de b2 agonista/anticolinérgico está asociado con menos tasas de hospitalizaciónes (Evidencia A) y una mayor mejoría en PEF y FEV1 (Evidencia B). Se han reportado datos similares en la literatura pediátrica (Evidencia A). Sin embargo, una vez que el niño con asma sea hospitalizado después de un tratamiento intensivo en el Servicio de Urgencias, el agregar el bromuro de ipratropium nebulizado a un ß2-agonista y glucocorticosteroides sistémicos parece dar ninguna ventaja adicional a los niños con asma Teofilina. Debido a la eficacia y a la seguridad relativa de los ß2-agonistas de acción rápida, las metilxantinas tienen un papel mínimo en el tratamiento del asma aguda. Su uso se asocia a efectos secundarios graves y potencialmente fatales, particularmente en aquellos pacientes con tratamiento a largo plazo con de teofilina de acción prolongada, y además su efecto al broncodilatador es menor que el de ß2-agonistas. La ventaja para agregarla al tratamiento en adultos con exacerbaciones graves del asma no se ha demostrado. Sin embargo, en un estudio de niños con asma casi fatal, las metilxantinas intravenosas dieron ventajas adicionales a los pacientes que también recibían un régimen agresivo de

28 PÁGINA 28 de 44 ß2-agonistas inhalado e intravenoso, de bromuro inhalado del ipratropium, y de glucocorticosteroides endovenosos sistémicos. Glucocorticosteroides Sistémicos. Los glucocorticosteroides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones y se deben utilizar en el todas, menos en las mas leves (evidencia A) especialmente si: la dosis inicial inhalada del tratamiento con ß2-agonistas de acción rápida falla para alcanzar una mejoría duradera La exacerbación se realiza o desarrolla aún cuando el paciente tomaba ya glucocorticosteroides orales Las exacerbaciones anteriores requirieron glucocorticosteroides orales Los glucocorticosteroides orales son generalmente tan eficaces como aquellos administrados endovenosos y se prefieren porque esta ruta es menos invasiva y menos costosa. Si se presenta vómito poco después de la administración del glucocorticosteroide oral, entonces se debe de administrar nuevamente la dosis equivalente por vía endovenosa. En los pacientes dados de alta del departamento de urgencias, la administración intramuscular puede ser provechosa, especialmente si hay preocupación por la posible adherencia al glucocorticoide oral. Los glucocorticosteroides orales requieren por lo menos 4 horas para producir la mejora clínica. La dosis diaria de glucocorticosteroides sistémicos es equivalente a 60 a 80 mg de metilprednisolona como dosis única, o hidrocortisona 300 a 400 mg en dosis divididas, son adecuadas para los pacientes hospitalizados, y 40 mg de metilprednisolona o 200 mg de hidrocortisona es probablemente adecuado para la mayoría de los casos (evidencia B). Una dosis oral de glucocorticosteroide de 1 mg/kg diario es el tratamiento adecuado para los niños con exacerbaciones con asma persistente leve. Un curso de 7 días en adultos se ha encontrado que es tan efectivo como un curso de 14 días, y un curso de 3-5 días en niños generalmente se considera apropiado (evidencia B). La evidencia actual sugiere que no hay ventaja en reducir la dosis de glucocorticosteroides orales en ya sea en un periodo corto de tiempo o en varias semanas (evidencia B). Glucocorticosteroides Inhalados. Los glucocorticosteroides inhalados son eficaces como parte del tratamiento de las exacerbaciones de asma. En un estudio, la combinación de dosis altas de glucocorticosteroides inhalados y el salbutamol en asma aguda proporcionó mayor broncodilatación que solamente el salbutamol solo (evidencia B), y demostró mayor ventaja que agregar glucocorticosteroides sistémicos en todos los parámetros, incluyendo hospitalizaciones, especialmente en los pacientes con crisis más severas. Los glucocorticosteroides inhalados pueden ser tan eficaces como los glucocorticosteroides orales en la prevención de recaídas. Los pacientes egresados de urgencias con prednisona y budesonide inhalada tienen un índice más bajo de recaída que aquellos con prednisona solamente (evidencia B). Una dosis alta de glucocorticosteroide inhalado (2.4 mg al día de budesonide dividida en cuatro dosis) alcanza una cifra similar a 40 mg orales de prednisona diaria. (Evidencia A). El costo es un factor significativo en el uso de altas dosis de glucocorticosteroides inhalados y se requieren más estudios para documentar sus beneficios potenciales, especialmente costoefectivos, en asma aguda.

29 PÁGINA 29 de 44 El salbutamol nebulizado administrado con sulfato de magnesio isotónico provee mayores beneficios que si es aplicado en solución salina normal. (Evidencia A). Sedación. La sedación debe ser estrictamente prohibida durante las exacerbaciones de asma por el efecto depresor respiratorio de los ansiolíticos y de medicamentos hipnóticos. Se ha demostrado una asociación entre el uso de estos medicamentos y las muertes evitables por asma. Criterios para egresar del Urgencias vs Hospitalización Los criterios para determinar si un paciente debe egresar de urgencias o ser admitido al hospital se han repasado y estratificado basados en un consenso Los pacientes con un FEV1 o PEF pre tratamiento < 25% del predicho o mejor personal, o aquellos con un FEV1 o un PEF post tratamiento < 40% del predicho o mejor personal, generalmente requieren hospitalización. Los pacientes con la función pulmonar FEV1 o PEF postratamiento de 40 a 60 por ciento predicho pueden ser egresados, asegurándose que exista seguimiento adecuado en su comunidad y asegure su adherencia al tratamiento. Los pacientes con función de pulmonar de > 60% del predicho post tratamiento pueden egresar. El manejo del asma aguda en la unidad de cuidado intensivo está más allá del alcance de este documento y los lectores son referidos a revisiones comprensivas recientes. INSTRUCCIONES AL ALTA DE URGENCIAS. Prescribir un mínimo de 7 días de glucocorticosteroide oral para adultos y un ciclo más corto (3 a 5 días) para los niños, junto con continuar el tratamiento broncodilatador. El broncodilatador se usar solo en base a cuando sea necesario, en base en la mejoría tanto clínica como objetiva, hasta que el paciente regrese a usar su inhalador ß2-agonistas de acción rápida como antes de su exacerbación. El bromuro de Ipratropium es poco probable que proporcione una ventaja adicional después de la fase aguda y puede ser descontinuado rápidamente Los pacientes deben iniciar o continuar el glucocorticosteroide inhalado. Se deben de repasar la técnica de inhalación del paciente para utilizar el inhalador y el uso del flujómetro (en los casos disponibles) para monitorizar el tratamiento en casa. Los pacientes egresados de urgencias con un flujómetro y un plan de acción tienen una mejor respuesta que los pacientes dados de alta sin estos recursos. Se deben identificar los factores que precipitaron la exacerbación e implementar estrategias para que a futuro sean evitados. Hay que considerar el proporcionar un ciclo corto de glucocorticosteroides orales para tener a la mano en caso de exacerbaciones subsecuentes. El paciente o la familia deben ser instruidos para contactar con el médico de su eps o con el especialista de asma en el plazo de 24 horas luego del egreso.

30 PÁGINA 30 de 44 CRITERIOS PARA CONSIDERAR QUE UN PACIENTE ES DE ALTO RIESGO. Los pacientes en riesgo elevado de tener asma relacionada con la muerte requieren una atención más cercana y deben ser animados a buscar cuidado urgente lo antes posible cuando tengan exacerbaciones. En estos pacientes incluyen aquellos con: Una historia de asma casi fatal que ha requerido intubación y la ventilación mecánica Que ha tenido una hospitalización o una visita a urgencias por el asma en el último año. Que actualmente está usando o recientemente ha dejado de usar glucocorticosteroides orales. El que no está usando actualmente glucocorticosteroides inhalados. El que es muy o sobre dependiente de los ß2-agonistas inhalados de acción corta, especialmente los que utilizan mensualmente más de un tubo de salbutamol (o su equivalente). Que tiene una historia de enfermedad psiquiátrica o de problemas psicosociales, incluyendo el uso de sedantes. Con una historia de no adherencia a un plan de medicamentos para su asma. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes Que tienen mejoría significativa de sus síntomas Que tienen una respuesta al tratamiento sostenida por más de una hora luego de la última medicación. Examen físico normal (sin disnea) Pruebas de función pulmonar >60-70% de lo esperado Oximetria superior a 90% en adultos y 95% en niños. Posibilidad de continuar tratamiento en casa. Ausencia de signos de otra enfermedad grave que puede complicar el curso natural de la enfermedad (por ejemplo neumonía) ACCIONES DE ENFERMERIA - Reciba el paciente y prepare el carro de paro al lado del paciente según estado. Inicie la reanimación cardio pulmonar básica, si es necesario. - Brinde confianza al paciente, y refiérale que mejorara con el tratamiento - Permita al paciente adoptar la posición que más le favorezca respirar. No lo obligue a estar acostado. - Verifique signos externos de oxigenación de tejidos como color de piel, labios y mucosas al igual que signos como utilización de músculos accesorios de la respiración, aleteo nasal, confusión mental - Verifique constantemente la expansión pulmonar. - Aspire secreciones y verifique constantemente la permeabilidad de la vía aérea, aspirando secreciones, retirando cuerpos extraños. - Inicie monitoreo continuo de presión arterial, pulso y saturación de oxigeno.

31 PÁGINA 31 de 44 - Administre oxigeno según orden médica. - Inicie el tratamiento ordenado por el médico y verifique su eficacia. - Cumpla órdenes médicas y canalice vena con catéter de grueso calibre. Recolecte sangre en tubo seco y con anticoagulante para ser entregado al laboratorio. - De ser necesario, acompañe el paciente al servicio de radiología y verifique allí los signos vitales descritos. - Diligencie la historia clínica y los documentos que aplican según el caso y deje constancia escrita del estado de salud en que llegó el paciente y la evolución presentada durante el tratamiento en el servicio - Custodie permanentemente los bienes del paciente y de ser el caso entréguelos a los familiares dejando nota escrita en la historia clínica - Entregue los documentos al personal auxiliar de facturación para continuar el trámite administrativo según el caso de hospitalización o alta - Acompañe el paciente al destino final y haga entrega de pertenencias, historia clínica al personal del respectivo servicio - Si el paciente entra en falla respiratoria y se requiere manejo definitivo de la vía aérea, proceda según guía de manejo RCPB y AVANZADA. - Asegúrese de que las barandas de la camilla están arriba para evitar accidentes. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía 1) Pertinencia médica a) El manejo en urgencias del paciente con una crisis asmática puede hacerse por medico general. b) El manejo hospitalario debe estar orientado por un médico especialista, según el caso (Neumólogo, o Internista.) 2) Pertinencia de laboratorio a) Bajo ninguna circunstancia se harán exámenes diagnósticos de rutina. 3) Pertinencia de medicamentos a) Los medicamentos utilizados deben estar acorde con las recomendaciones de la presente guía i) Oxigeno suplementario si hay desaturación ii) Beta agonistas y glucocorticoides en la fase aguda 4) Pertinencia de medidas de apoyo a) Al alta el paciente debe salir con indicaciones sobre el tratamiento farmacológico. (formula) y no farmacológico. b) Al alta, el paciente o su acudiente deben haber recibido educación sobre el control de la enfermedad y los signos de alarma para acudir al servicio de salud. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA Glucocorticoides inhalados. Efectos secundarios: candidiasis orofaríngea, disfonía, tos por irritación de las vías aéreas superiores. La prevalencia de estos efectos puede ser reducida usando ciertos

32 PÁGINA 32 de 44 dispositivos de espaciadores y en el caso de la candidiasis se puede prevenir con una adecuada higiene oral. Los efectos sistémicos secundarios del tratamiento a largo plazo con altas dosis de glucocorticosteroides inhalados incluyen reducción y fácil contusión de la piel, supresión adrenal, y disminución en la densidad mineral de los huesos. No hay evidencia que el uso de glucocorticosteroides inhalados aumenta el riesgo de infecciones pulmonares incluyendo tuberculosis, y los glucocorticosteroides inhalados no están contraindicados en pacientes con la tuberculosis activa. Glucocorticoides sistémicos (orales o parenterales) Los efectos secundarios sistémicos de los glucocorticosteroides orales o parenterales por periodos prolongados incluyen osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, supresión del eje hipotálamo-pituitario adrenal, obesidad, cataratas, glaucoma, y engrosamiento de la piel dando estrías cutáneas, facilidad de moretones, y debilidad muscular. En tratamientos prolongados (en especial tratamiento oral) es frecuente la aparición del síndrome de Cushing, anormalidades reversibles en el metabolismo de la glucosa, aumento de apetito, retención de líquidos, aumento de peso, redondeo de la cara, alteración del humor, hipertensión, úlcera péptica, y la necrosis aséptica del fémur. Los pacientes con asma que utilizan glucocorticosteroides por periodos prolongados en cualquiera de sus formas deben recibir un tratamiento preventivo contra la osteoporosis. (Se recomienda controles por medio de densitometría ósea Dexa en pacientes con uso crónico de esteroides). A pesar de que es raro, el retiro de los glucocorticosteroides orales puede provocar falla adrenal o enmascarar otra enfermedad, tales como el síndrome de Churg-Strauss. La precaución y la supervisión médica cercana son recomendadas cuando se considera el uso de glucocorticosteroides sistémicos en pacientes con asma que también tienen tuberculosis, infecciones por parásitos, osteoporosis, glaucoma, diabetes, depresión severa, o úlceras pépticas. Infecciones virales fatales por herpes han sido reportadas en pacientes que se han expuesto a estos virus mientras tomaban glucocorticosteroides sistémicos, inclusive en cursos cortos. ß 2- agonistas orales de acción prolongada Efectos secundarios estímulo cardiovascular (taquicardia), ansiedad, temblor distal, hipokalemia. Las reacciones cardiovasculares adversas pueden ocurrir con la combinación de ß 2-agonistas orales y teofilina. La monoterapia en forma regular de los ß 2-agonistas orales puede ser peligrosa y siempre se deben utilizar en combinación con glucocorticosteroides inhalados. Teofilina. En dosis más altas (10 mg/kg de peso corporal x día o más), la teofilina provoca significativos efectos secundarios que incluyen síntomas gastrointestinales, heces líquidas, arritmias, convulsiones e incluso muerte. La cefalea, las náuseas y el vomito son los síntomas tempranos más comunes. El riesgo de efectos nocivos se reducen si el tratamiento se inicia con las dosis diarias alrededor de 5 mg/kg y después se aumenta gradualmente a 10 mg/kg/día.

33 PÁGINA 33 de 44 Los efectos secundarios pueden reducirse o desaparecer con una selección adecuada de la dosis y monitoreo y generalmente disminuyen o desaparecen con el uso continuo. Se recomienda supervisión estricta en pacientes con condiciones que puedan alterar metabolismo de la teofilina. (Fiebre, embarazo, enfermedad hepática, falla cardiaca congestiva, y utilización de medicamentos como los antituberculosos, la cimetidina, quinolonas, algunos macrólidos). Anticolinergicos (bromuro de ipratropium) La inhalación del ipratropium o del oxitropium puede causar una sequedad en la boca y un sabor amargo. No hay evidencia de ningún efecto adverso en la secreción del moco

34 PÁGINA 34 de 44 ANEXOS TABLAS Tabla No. 1. Grados de recomendación Evidencia Fuente Significado A Estudios aleatorios La evidencia está apoyada en buena cantidad de estudios controlados metodológicamente bien realizados. Se recomienda Abundantes estudios plenamente su implementación. B Estudios aleatorios. Estudios limitados C Estudios No randomizados Estudios Observacionales La evidencia incluye un número limitado de pacientes o de grupos. Recomendaciones a favor de un procedimiento o tratamiento con limitaciones en la evidencia. La evidencia viene de estudios observacionales o no ramdomizados, descripción de casos etc., sin adecuado soporte metodológico que apoye la recomendación. D Panel de consenso. Hallazgos y recomendaciones basados en la experiencia clínica o conocimientos de expertos, sin estudios que apoyen sus recomendaciones. Tabla No. 2. CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DEL EPISODIO LEVE MODERADO SEVERO INMINENTE FALLA RESPIRATORIA Conversación Oraciones Frases Palabras No habla Conciencia Posiblemente agitado Usualmente agitado Agitado Confuso o somnoliento Posición corporal Se puede recostar Prefiere sentado Imposible recostarse Imposible recostarse Frecuencia Elevada Elevada Mayor de 30 Mayor de 30 respiratoria Uso músculos accesorios respiración Sibilancias Usualmente no Comúnmente Usualmente Movimientos toraco abdominales paradójicos. Moderada cantidad a la mitad o final de la espiración Llamativas durante toda la espiración Inspiratorias y espiratorias Movimiento escaso de aire sin sibilantes Pulso minuto <100 min min. >120 min. Bradicardia relativa Pulso paradójico <10 mmhg mmhg >25 mmhg Usualmente ausente por fatiga

35 PÁGINA 35 de 44 LEVE MODERADO SEVERO INMINENTE FALLA FEP(%predecible) > % <50 % o respuesta al tratamiento tarda mas de 2 horas SaO2 (%aire >95% 91-95% <91% <91% ambiente) PaO2 (mmhg aire Normal >60 <60 <60 ambiente) PCO2 (mmhg) <42 <42 >o=42 >o=42 RESPIRATORIA <50% Tabla No. 3 CLASIFICACION DE SEVERIDAD DEL ASMA CRÓNICO ESTABLE LEVE INTERMITENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE SEVERA PERSISTENTE SINTOMAS Síntomas menos o igual a dos veces por semana. Asintomático y FEP normal entre exacerbaciones. Exacerbaciones cortas (pocas horas o días) intensidad puede variar. Síntomas más de dos veces por semana pero menos de una al día. Exacerbaciones pueden afectar la actividad. Síntomas diarios Uso diario de beta dos agonistas de corta acción inhalados Exacerbación luego de actividades. Exacerbaciones >= veces por semana; puede durar días. Síntomas continuos. Actividad física limitada. Exacerbaciones frecuentes. SÍNTOMAS NOCTURNOS Menor o igual a dos veces por semana. FUNCION PULMONAR VEF1 o FEP >=80% predecible. Variabilidad del FEP<=20% > 2 veces por mes VEF1 o FEP >80% predecible. Variabilidad del FEP 20-30% > una vez a la semana Frecuente VEF 1 o FEP > 60% a < 80% predecible. Variabilidad FEP >30% VEF1 o FEP<=60% predecible. Variabilidad FEP > 30%

36 PÁGINA 36 de 44 Tabla No. 4 Factores ocupacionales. proteínas de animales y plantas Agente desencadenante. Químicos Químicos Orgánicos Inorgánicos Ocupación Harina, amilasa Panaderos Ácaros de almacenaje, Lecheros, Aspergillus, pólenes de Trabajadores de pastos y malezas. graneros Bacillus subtilis enzimas Operarios de fabricas de detergentes resina del pino Soldadores (Colophonia) eléctricos Polvo de soya Campesinos y granjeros Moscas, parásitos Fabricantes de comida para pescados Polvo de semillas de café, ablandadores de carne, te, Procesadores de comida huevo, amilasa, proteínas de huevo, enzimas pancreáticas, papaína. Psyllium, látex Ispaghula, psyllium Ácaros de la aves de corral, excretas, plumas, proteína de la orina Polvo de madera ( cedro rojo occidental, roble, caoba, secoya,cedro de Líbano, cedro blanco del este) Polvo de grano, (hongos, insectos, granos) Polillas y larvas del gusano de seda Persulfato Sales de Níquel Sales Platino, vanadio Desinfectantes (Sulfatiazol, cloraminas, formaldeido, glutaraldeido), látex Antibióticos, piperazina, metildopa, salbutamol, cimetidina Enfluorano Trabajadores de la salud, hospitales Industria farmacéutica Anestesiólogos Fabricación de laxantes Avicultores, Investigadores, veterinarios Carpinteros Trabajadores de envíos Trabajadores de Seda Salones de belleza Galvanizados Trabajadores de refinería

37 PÁGINA 37 de 44 Agente desencadenante. proteínas de animales y Químicos Químicos Orgánicos plantas Inorgánicos Formaldeido, etilenediamina, anhidro ftalico disocianato de tolueno, hexametil disocianato,difenilmetil isocianato, anhídrido ftalico, tietrilen tetraminas, anhidrido trimelitico, hexametil tetramine, acrilato Ocupación Procesadores de Caucho Industria Plástica Tabla No. 5 Niveles del Control del Asma Características Síntomas en el día Limitación de las actividades Controlada ( todos los siguientes) Ninguna ( dos o menos veces/semana) Ninguna Parcialmente Controlada (Cualquier medida presente en cualquier semana) Más de dos veces/semana Alguna Sin control Tres o más características del asma parcialmente controlada presente en cualquier semana Síntomas nocturnos/se despierta Ninguna Alguno Necesidad tratamiento de rescate Ninguna (dos o menos veces/ semana) dos o más veces/semana Función Pulmonar Normal < 80% valor predicho (PEF o FEV1) Exacerbaciones Ninguna Una o más/año Una en cualquier semana Tabla No. 6 Dosis de esteroides inhalados en adultos. Droga Dosis media diaria (μg) Rango (μg) Beclometasona dipropionato > Budesonide Ciclesonide

38 PÁGINA 38 de 44 Flunisolide 1,000-2, Fluticasona Mometasona furoato Triamcinolone acetonide 1,000-2, Tabla No 7 Tratamiento del asma en los niños Edad Dispositivo Preferido Dispositivo Alterno Menores de 4 años Mayores de 4 años Tabla No. 8 Dosis de esteroides inhalados en niños. Inhalador presurizado con espaciador con máscara facial Inhalador presurizado con espaciador con pieza bucal o Inhalador de dosis medida con pieza bucal Droga Dosis media diaria (μg) Rango (μg) Beclometasona dipropionato >400 Budesonide >400 Ciclesonide Flunisolide Fluticasona Mometasona furoato Triamcinolone acetonide Nebulizador con mascara facial Nebulizador con pieza bucal ó Nebulizador con mascara facial Tabla No. 9 Perfil de seguridad de los glucocorticoides Esteroides y crecimiento. Muchos niños con asma recibiendo glucocorticoides inhalados experimentan una reducción en la velocidad del crecimiento hacia el final de la primera década de la vida. Esta reducción en la velocidad de crecimiento continúa en la mitad de la adolescencia y es asociada al retraso en el inicio de la pubertad. La desaceleración pre-puberal de la velocidad del crecimiento se asemeja al retraso del crecimiento. Sin embargo, el retraso en el crecimiento puberal también se asocia al retraso en la maduración esquelética de modo que la edad ósea del niño corresponde a su altura. En última instancia, la altura del adulto no se disminuye, aunque se alcanza más tarde de la edad normal. El uso de 400mg de budesonide inhalado o equivalente diario para controlar el asma tiene menor impacto en el crecimiento que aquella dada por estado socioeconómico. Glucocorticoides y Eje Hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA). Aunque existen diferencias entre varios glucocorticosteroides inhalados y dispositivos para inhalar, el tratamiento con dosis de glucocorticosteroides de menos de 200 mg de budesonide o dosis equivalente diaria no se asocia normalmente a ninguna supresión significativa del eje de HPA en niños

39 PÁGINA 39 de 44 Glucocorticoides y metabolismo óseo. Ningún estudio ha reportado un aumento estadísticamente significativo del riesgo de fracturas en niños usando glucocorticosteroides inhalados El uso oral o sistémico del glucocorticosteroide aumenta el riesgo de fractura. El riesgo de fractura aumenta con el número de tratamientos con un aumento del 32% en cuatro cursos sistémicos, pero los glucocorticosteroides inhalados reducen la necesidad de tales métodos. Estudios longitudinales controlados de 2-5 años de duración y varios estudios transversales no encontraron ningún efecto nocivo en el tratamiento inhalado con glucocorticosteroide en la densidad del mineral del hueso. Ningún estudio prospectivo ha seguido a niños en el tratamiento inhalado con glucocorticosteroide hasta que se ha alcanzado el pico de la densidad mineral del hueso máximo (peak bone mineral density) Cataratas. Los glucocorticosteroides inhalados no se han asociado a un aumento en el desarrollo de las cataratas en niños. Sistema Nervioso Central. No se han reportado efectos sobre el sistema nervioso central (hiperactividad, insomnio, agresividad, etc) con el uso de glucocorticoides inhalados Caries dental No se ha reportado caries dental asociada al uso de glucocorticoides inhalados. Los estudios indican que puede deberse a una disminución del ph oral secundario al uso de Beta agonistas. Infecciones Respiratorias: El uso de esteroides inhalados no aumenta la incidencia de infecciones respiratorias bajas incluyendo la tuberculosis). Tabla No. 10 Tratamiento escalonado Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso5 Educación. Control ambiental. Agonistas Agonistas B2 de acción rápida a necesidad. B2 de acción rápida a necesidad Seleccionar uno Seleccionar uno Adicionar uno o Adicionar uno o Glucocorticoides inhalados bajas dosis Modificadores de leucotrienos Glucocorticoides inhalados (dosis baja) + B2 agonistas de acción prolongada Glucocorticoides ihnalados (dosis mas Glucocorticoides inhalados (dosis moderadas o altas) + B2 agonistas de acción prolongada Modificadores de leucotrienos ambos. Glucocorticoides orales (Bajas dosis) Tratamiento antiinmunoglobulina

40 PÁGINA 40 de 44 Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso5 Educación. Control ambiental. moderadas o E Tabla No. 11 altas) Modificadores de leucotrienos + Glucocorticoides inhalados (dosis baja) Glucocorticoides inhalados (dosis baja) + teofilina de liberación sostenida Teofilina de liberación sostenida Tratamiento de las Exacerbaciones de Asma en el servicio de urgencias. Tratamiento de las Exacerbaciones de Asma en el servicio de urgencias. Interrogatorio, exploración física (auscultación, uso de músculos accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PEF o FEV1, saturación de oxígeno, gasometría arterial si el paciente está muy mal) Tratamiento inicial Oxígeno para alcanzar una saturación de O2 > 90% (95% en niños) Inhalación de un b2 agonista de acción rápida continua por una hora Glucocorticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente tomó recientemente glucocorticoides orales, o si el evento es severo Esta contraindicada la sedación en el tratamiento de una exacerbación Nueva evaluación en una hora Exploración física, PEF, saturación de O2 y otras pruebas que se necesiten Criterio para Episodios Moderados: PEF entre 60-80% del predicho Exploración física: síntomas moderados, uso de músculos accesorios Tratamiento: Oxígeno b2 agonista inhalado y anticolinérgico inhalado cada 60 min. Criterio para Episodios Severos: Historia de factores de riesgo o asma casi fatal PEF < 60% del predicho Exploración física: síntomas severos en reposo, retracción torácica Tratamiento: Oxígeno b2 agonista inhalado y anticolinérgico Glucocorticoides sistémicos

41 PÁGINA 41 de 44 Glucocorticoides orales Magnesio intravenoso Continuar tratamiento por 1-3 horas, probando que hay mejoría Volver a evaluar en 1-2 horas Buena respuesta en 1-2 horas: Respuesta incompleta en 1-2 horas: Pobre respuesta en 1-2 horas: Respuesta sostenida después de 60 min Factores de riesgo para asma casi fatal Factores de riesgo para asma casi fatal de haber iniciado tratamiento Exploración física: signos leves a Exploración física: síntomas severos, Exploración física moderados mareo, confusión normal: sin PEF < 60% PEF < 30% Insuficiencia Saturación de O2 no PCO2 > 45 mmhg PEF > 70% mejora PO2 < 60 mmhg Saturación de O2 > 90% (95% en niños) Admitir en urgencias Oxígeno Admitir en cuidados intensivos b2 agonista inhalado + Oxígeno anticolinérgico Glucocorticoide sistémico b2 agonista inhalado + anticolinérgico Magnesio intravenoso Glucocorticoide Monitorizar PEF, intravenoso saturación, frecuencia Considerar b2 cardiaca agonista intravenoso Posible intubación y ventilación mecánica Volver a evaluar en intervalos Mejoría: Criterios de egreso a casa PEF > 60% del predicho Se sostiene con medicamentos orales/inhalados Pobre respuesta (ver arriba): Admitir a UCI-UCE Tratamiento en casa: Continuar el b2 agonista inhalado Considerar, en la mayoría de los casos, glucocorticoides orales Considerar agregar una combinación de inhaladores Educación al paciente: tomar la medicina Respuesta incompleta en 6-12 horas (ver arriba) Considerar admisión a UCI-UCE si no hay mejoría en 6-12 horas Mejoría (ver al ot

42 PÁGINA 42 de 44 correctamente revisar en plan de acción seguimiento médico estrecho MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía 1) Pertinencia médica a) El manejo en urgencias debe ser efectuado por medico general. b) Todo caso complicado debe ser manejado por pediatría niños o Neumología: Medicina Interna Adultos. 2) Pertinencia de laboratorio a) Los para clínicos utilizados deben estar acorde con los recomendados de la presente guía 3) Pertinencia de medicamentos a) Los medicamentos utilizados deben estar acorde con las recomendaciones de la presente guía (Broncodilatadores, Oxigeno, antibióticos.) 4) Pertinencia de medidas de apoyo a) Se deben dar instrucciones sobre signos de alarma.