DISEÑO DE UN PROTOCOLO PARA LA SUCCIÓN TRAQUEAL EN PACIENTES CON SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO EN VENTILACION MECANICA CON PEEP

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1 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS PROGRAMA DE POSTGRADO DE ENFERMERIA EN AREAS DE CUIDADOS CRITICOS DISEÑO DE UN PROTOCOLO PARA LA SUCCIÓN TRAQUEAL EN PACIENTES CON SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO EN VENTILACION MECANICA CON PEEP Trabajo Especial de Grado presentado ante la división de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para optar al título Universitario: Especialista en Enfermería en Áreas de Cuidados Críticos AUTORA: Tutor Académico Lcda. Ceschini, Giannfranghill MgSc. Yderma Villalobos C.I Profesora Titular C.I Asesor Metodológico: Dra. Nelia Sánchez de Pérez Profesora Titular C.I Maracaibo, Abril 2015

2 Dedicatoria Le dedico esta investigación a Dios por ser quien me ha dado las oportunidades que para el hombre es difícil de tener, por la fortaleza, por el amor incondicional y desinteresado, le retribuyo a Dios por las enseñanzas, sus promesas, por la felicidad, la paz, la familia y la salud. Mi esposo Edgar quien ha recorrido una década conmigo por ser mi compañero fiel, el amor que me das me hace sentir más segura, por más duro y estrecho es el camino esta Dios con nosotros. A mis hijos Aarón y Sara la mayor Bendición que puedo recibir a ellos les dedico esta investigación. Ceschini López Giannfranghill.

3 AGRADECIMIENTO A Dios Todo tiene su tiempo.

4 INDICE DE CONTENIDO GENERAL DEDICATORIA AGRADECIMIENTO INDICE GENERAL INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN Pag. III IV V VII IX X XI CAPÍTULO I 1.1 Planteamiento del Problema Formulación del Problema Objetivos de la Investigación Objetivo General Objetivo Específico Justificación e importancia Delimitación de la Investigación Limitación 18 CAPÍTULO II 2.1. Marco Teórico Conceptual Bases Teóricas Bases Legales Antecedentes de la Investigación Definición de Términos Marco Teórico Operacional Sistema de Variable Variable Conceptualización de la Variable Operacionalización de la Variable 70 CAPÍTULO III 3.1 Tipo de investigación Diseño de la investigación Población Muestra Método Técnica e instrumento de Recolección de Datos Análisis de los datos 73 CAPÍTULO IV 4.1 Análisis de los Resultados Discusión de los Resultados 100

5 CAPÍTULO V 5.1 diseño del Protocolo 103 CONCLUSIONES 108 RECOMENDACIONES 109 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 110 ANEXOS 112

6 INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS Sistema de succión abierto en pacientes con SDRA con PEEP 5-7cmH2O 74 Nivel de saturación de oxigeno medido por enfermer@s 75 Observo las características de las secreciones del paciente con SDRA 76 Auscultación pulmonar al paciente antes de realizar la aspiración traqueal 77 Valoración clínica pulmonar del paciente antes de aspirar 78 Sistema de succión cerrado en pacientes con SDRA con PEEP > 8cmH2O 79 Parámetros del ventilador y G.A. para determinar hipoxemia refractaria 80 Lavado de mano antes del procedimiento por el personal de enfermería 81 Lavado de mano después del procedimiento 82 Medidas de asepsia y antisepsia por el personal de enfermería 83 Métodos de barrera por el personal de enfermería 84 Verificación de Rx de tórax como medida diagnostica en valoración pulmonar85 Verificación de gases arteriales antes de la succión en paciente con SDRA 86 Cálculo del monitoreo ventilatorio compliance por el personal de enfermería 87 Cálculo del monitoreo ventilatorio PaO2 por el personal de enfermería 88 Cálculo del monitoreo ventilatorio Shunt por el personal de enfermería 89 Cálculo del monitoreo ventilatorio FR ideal por el personal de enfermería 90 Cálculo del monitoreo ventilatorio P/F por el personal de enfermería 91 Sedación al paciente con SDRA antes de realizar la técnica de succión traqueal previa valoración médica 92 Evaluación de la PIC antes de realizar la aspiración traqueal en pacientes con lesión cerebral 93 Medición de la FC para la succión traqueal en pacientes con SDRA 94 Medición de la SpO2 para la succión traqueal en pacientes con SDRA 95 Medición de Presión arterial para succión traqueal en pacientes con SDRA 96

7 Cambios de coloración en piel en el paciente después de aspirar 97 Auscultación pulmonar después de aspirar al paciente 98 Presencia de aleteo nasal después de aspirar al paciente 99

8 Ceschini, Giannfranghill, DISEÑO DE UN PROTOCOLO PARA LA SUCCIÓN TRAQUEAL EN PACIENTES CON SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO EN VENTILACION MECANICA CON PEEP Proyecto de investigación para optar al título de Especialista en Enfermería. Mención: Área de Cuidados Intensivos. Programa de Postgrado de Enfermería, Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2015, Pág.98 RESUMEN El objetivo de esta investigación fue diseñar un protocolo para la succión traqueal en pacientes con diagnósticos de síndrome de distrés respiratorio agudo conectado a ventilador mecánico con PEEP, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Maracaibo, durante el periodo comprendido Enero a Abril del El tipo de investigación es un proyecto factible con diseño prospectivo transversal. La población, 47 enfermeras(os) profesionales, recolectando datos por una lista de cotejo de 26 preguntas, se aplicó la prueba de confiabilidad test-retest. El análisis y discusión de los resultados se hizo a través del programa Microsoft Excel mediante cuadros y gráficos donde el 88% de los profesionales no realiza cálculo de monitoreo ventilatorio compliance, PaO 2, shunt, FiO 2, FR ideal, P/F, el 68% no verifica los gases arteriales antes de la succión traqueal, el 54% no verifica la Rx de tórax como medida diagnostica en la valoración pulmonar, el 67% no ausculta al paciente antes de realizar la succión traqueal, 72% no ausculta al pacientes luego del procedimiento. El resultado fue el diseño de un protocolo para la succión traqueal a pacientes con diagnósticos de síndrome de distrés respiratorio agudo. Concluyendo La utilización de este protocolo disminuirá la variabilidad en el manejo de la succión traqueal en pacientes con distrés respiratorio agudo, permitirá la adecuada ventilación mecánica, el manejo de PEEP como efecto terapéutico para mejorar la oxigenación, mantener la vía área permeable y evitar la infección. Palabras clave: Sistema de succión, Cuidados de Enfermería, Unidad de Cuidados intensivos, Ventilador mecánico, Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo ghill_77_77@hotmail.com

9 Ceschini, Giannfranghill, "DESIGN OF A PROTOCOL FOR THE TRACHEAL SUCTION IN PATIENTS WITH PEEP MECHANICAL VENTILATION IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME" research project to qualify for the title of specialist in nursing. Mention: Intensive care area. Nursing graduate program, Faculty of medicine. Universidad del Zulia. Maracaibo, Bolivarian Republic of Venezuela, 2015, p 98. ABSTRACT The objective of this research was to design a protocol for tracheal suction in patients with diagnoses of acute respiratory distress connected to mechanical ventilator PEEP in the Intensive Care Unit, University Hospital of Maracaibo syndrome, during the period January to April The study was descriptive with transversal prospective design. The population, 47 nurses (os) professionals, collecting data for a checklist of 26 questions, test-retest reliability test was applied. The analysis and discussion of the results was done through the Microsoft Excel program mediante tables and graphs where 88% of professionals do not perform calculation of ventilatory payment, 68% do not check arterial blood gases before sucking technique, 54 % do not check the Rx. diagnosed as chest as pulmonary evaluation, 67% did not auscultating the patient before the tracheal suction, not 72% to patients after auscultation technique. The result was the creation of the design of a protocol for tracheal suction in patients with acute respiratory distress syndrome. Concluding that the protocol design will decrease the variability in the management of tracheal suctioning technique in patients with ARDS diagnosis, help standardize the proper management regarding tracheal suctioning techniques allow proper ventilation, handling PEEP effect therapy to improve oxygenation, maintain patent airway and prevent infection. Keywords: System, suction, nursing care, intensive care, mechanical ventilator, acute respiratory distress syndrome ghill_77_77@hotmail.com

10 INTRODUCCION El cuidado del paciente ventilado mecánicamente requiere de un profesional de enfermería capacitado integralmente para actuar con criterios de excelencia científica, técnica humana y ética. Estos cuidados deben estar enmarcados en altos índice de calidad oportunidad y efectividad. El protocolo permite el flujo de información estandarizadas para manejar un mismo idioma, es decir, la enfermera o el enfermero deben conocer los protocolos con el propósito de unificar criterios de aplicación de cuidados en las vías aéreas superficiales y obtener un nivel de calidad mínimo para garantizar una buena oxigenación. El síndrome de distrés agudo (SDRA) es una lesión difusa que cursa con hipoxia severa, definida por una relación entre la presión parcial arterial de oxigeno PaO2 y la fracción inspirada de oxigeno (FiO2). Los factores de riesgos que conllevan a este síndrome son por diversos mecanismos tantos por agresiones directos (neumonías, aspiración de contenido gástrico, contusión pulmonar) como indirectos (trauma torácico, sepsis, pancreatitis, shock hipovolémico). La ventilación mecánica es imprescindible para mantener la vida del paciente con SDRA, dando tiempo a que el proceso causal del pulmón mejore lo suficiente, hasta ser descontinuado de la ventilación mecánica. Sin embargo, ésta puede contribuir a perpetuar o empeorar la lesión pulmonar por la sobredistension de los alveolos abiertos, el reclutar los alveolos puede tener un efecto perjudicial sobre el paciente. La aspiración de secreciones traqueales es un procedimiento de enfermería, necesario en los pacientes conectados a ventilación mecánica. Su uso consta en introducir una sonda estéril, de diámetro menor que el tubo endotraqueal, que desciendo

11 hacia la bifurcación traqueal se extrae secreciones producida por el cuerpo extraño que se encuentra temporalmente en la vía aérea respiratoria baja. Este procedimiento es doloroso, irritante que provoca lesión en la mucosa traqueal, activa el reflejo de la tos y produce ciertas alteraciones hemodinámica-respiratorias-neurológicas como: taquicardia, hipoxia, arritmias, broncoespasmos e hipotensión arterial. En las unidades de cuidados intensivos existen dos técnicas de aspiración traqueal, el sistema de succión abierta que consiste en desconectar el ventilador mecánico al paciente e introducir una sonda estéril, por lo tanto durante este procedimiento de aspiración se interrumpe la ventilación causando perdida del PEEP. El sistema de succión cerrado se usa sin desconectar el ventilador al paciente con una sonda reutilizable protegida por un plástico el cual no tiene contacto directamente con el ambiente, con esta técnica se mantiene la ventilación mecánica y la PEEP programada. Debido a los diferentes criterios para utilizar la técnica de aspiración en pacientes con SDRA, se realizó un diseño para la aplicación adecuada de un protocolo que permite unir criterios según los avances de la ciencia y el desarrollo tecnológico, dirigidos a los enfermeros de la unidad de cuidados intensivos adulto del Hospital Universitario de Maracaibo en el periodo comprendido enero marzo 2015 La investigación está conformada por cuatro (4) capítulos: Capítulo I El Problema en el cual se describen planteamiento del problema, formulación del problema, el objetivo general, los objetivos específicos, la justificación de la investigación, la delimitación, la viabilidad y la factibilidad. Capítulo II Marco Teórico constituido por los antecedentes de la investigación, las bases teóricas, las bases legales, el sistema de variable y la Operacionalización de la variable.

12 Seguidamente el Capítulo III Marco Metodológico integrado por el diseño de la investigación, el tipo de investigación, la población y la muestra, el método, y la técnica de recolección de datos, la validez, la confiabilidad, el procedimiento y el plan de tabulación y análisis. Asimismo, el capítulo IV Análisis de los resultados (tablas y gráficos), discusión de los resultados, conclusiones y recomendaciones Por otro lado, referencias bibliográficas y por último, el anexo el cual se incluye el Diseño de un protocolo para la succión traqueal en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo en ventilación mecánica con PEEP.

13 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del Problema En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), ingresan pacientes con el Síndrome de Distrés Respiratorio (SDRA) o la desarrollan durante su hospitalización en la misma. Esta se manifiesta por disnea, taquipnea, hipoxemia refractaria a terapia con oxigeno, descenso de la distensibilidad pulmonar y evidencia de infiltrados alveolares difusos en la radiografía, también característico en el recién nacido por la presencia de membrana hialina y la reducción u ausencia de la surfactante pulmonar; en estos casos el tratamiento terapéutico es la ventilación mecánica, el manejo de PEEP (presión positiva al final de la espiración) y el aumento de la fracción inspirada de oxigeno (FiO2). (Hernández y Gálvez, 2010). El cuadro del SDRA se acompaña de una respuesta inflamatoria sistémica que desencadena la liberación de mediadores inflamatorios con aumento de la permeabilidad a nivel alveolo-capilar, asociado con una gran variedad de anormalidades clínicos-radiológicas y fisiopatológicas, que no es posible explicar el aumento de la presión capilar pulmonar de origen no cardiaco y cuyas causas desencadenantes incluyen un amplio espectro de graves enfermedades clínicoquirúrgicas. (Hernández y Gálvez, 2010).

14 Los pacientes con este síndrome requieren de ventilación mecánica a través de la intubación endotraqueal o por traqueostomo, como medio para aportar oxigeno (O2) a las vías aéreas y asegurar la ventilación pulmonar. Este síndrome fue descrito inicialmente por Ausbaugh, Bigelow y Petty en la década de los sesenta. Ha recibido diversas denominaciones como pulmón blanco, pulmón de shock o pulmón de sepsis. El nombre actual es el de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Ellos describen por primera vez la utilidad de la presión positiva al final de la espiración (PEEP), para el manejo de los pacientes con SDRA, mecanismo que se utiliza hasta la fecha con resultados positivos. Hasta hace muy poco se le denominaba síndrome de distrés respiratorio del adulto. En EE.UU. se comunicó en 1972 una incidencia de 70 casos por cada habitantes. La incidencia anual en EE.UU. es de casos declarados. Datos procedentes del Reino Unido revelan cifras de 4,5 casos de SDRA por habitantes y año. En España los únicos datos fidedignos corresponden a la Comunidad Insular Canaria, en la que se estima una incidencia anual de 1,5 casos por cada habitantes. En general, se piensa que la incidencia del SDRA ha disminuido debido a la mejor y más rápida detección clínica del síndrome y a la mejoría global en el tratamiento de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. Lamas A (2010).

15 Según la conferencia de consenso Americana-Europea 2010 (CCAE) expone que la indicación para la ventilación mecánica fue seleccionada una lista de categorías entre ellas se encuentra el síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto y su etiología; Lesión pulmonar directa: Aspiración de contenido gástrico, contusión pulmonar, neumonía, ahogamiento. Lesión pulmonar indirecto; sepsis, politraumatismos, shock hipovolémico, pancreatitis y hemorragias. En Venezuela se publicó un boletín por el Ministerio popular para la salud (MPPS) en el año 2011 donde casos positivos de influenza (H1N1) ingresaron a la unidad de cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria, los cuales desarrollaron el síndrome de distrés respiratorio agudo, para el mes de Abril del año 2011 hubo pacientes con casos positivos a nivel nacional. En el estado Zulia el MPPS reporto 61 casos positivos de estos casos solo 35 pacientes fallecieron lo cual representa una tasa de mortalidad de 21%. Las estadísticas obtenidas por el Hospital Universitario de Maracaibo, según la ficha Enero Diciembre del año 2010 con 34 pacientes muestra las condiciones asociadas a posible desarrollo de distrés respiratorio en los pacientes estudiados, encontrando lo siguiente: pacientes con sepsis/shock séptico en el 52,94% (18/34); neumonía (8 casos se asociaron a ventilación mecánica) en el 29,14% (10/34) y derrame pleural en el 26,47% (9/34) de los casos.

16 En relación a lo anterior González M (2012) refiere que la ventilación mecánica puede producir complicaciones en el paciente siendo una de ellas las complicaciones de la vía aérea artificial y el manejo de las secreciones, el mecanismo de aspiración o succión son procedimientos invasivos que abarca un catéter puesto en la vía aérea artificial, atado a una presión negativa controlado a través de un regulador. Algunas indicaciones para succionar incluye evidencia directa de secreciones por el tubo traqueal, una inexplicable aumento de la presión pico del ventilador mecánico, aumento de la resistencia pulmonar y deterioro de los gases arteriales. Conviene destacar que la succión traqueal es un componente de la terapia de higiene bronquial y de la ventilación mecánica, es uno de los procedimientos más comúnmente realizado en pacientes con vía aérea artificial a fin de mantener permeable la vía aérea y prevenir su obstrucción. En la Unidad de Cuidados Intensivos adulto se observan dos métodos de succión traqueal: La técnica de succión abierta y la técnica de succión cerrada utilizada en los pacientes, como se describen a continuación: La técnica de succión abierta requiere de la desconexión del paciente al ventilador mecánico. Al utilizar el sistema de succión abierta, con frecuencia se observa en el paciente pérdida del PEEP, es decir, al desconectar el ventilador al paciente hay mayor probabilidad de colapso alveolar por el rompimiento de la presión positiva al final de la espiración, ocasionando desaturacion por debajo del rango limite menor de 80% seguido de cianosis generalizado, atelectasia y cambios hemodinámicos que repercuten en el organismo, como consecuencia del uso de esta técnica, se prolonga la estadía del paciente en la unidad de

17 cuidados intensivos, por lo tanto pierde el efecto terapéutico que se esta utilizando para mejorar su oxigenación y se descompensa el paciente. Por otra parte la técnica de succión cerrada incluye el uso del catéter de succión estéril, conectado al circuito del ventilador, el cual permite pasar el catéter de succión a través de la vía aérea artificial sin desconectar al paciente del ventilador mecánico. Al utilizar el sistema de succión cerrado se observa en la evaluación clínica que el paciente conserva las presiones positivas al final de la espiración (PEEP) frecuencias cardiacas (FC) normales, SPO2 que bajan o aumentan sólo dos puntos por debajo de su censo actual, el riesgo a hipoxemia por desaturación venosa es baja, sin embargo con altos PEEP y dependiendo de dos variables: el tiempo con que este se tarde para aspirar secreciones debido a que se emplea de manera rutinaria por turno y la cantidad de instilación de solución utilizado para diluir y remover las secreciones, lo que finalmente pueden revertir el cuadro clínico ó empeorar las condiciones del paciente. Además la intervención de enfermería en el cuidado de la vía aérea artificial en pacientes conectados a ventilación mecánica, que amerite este tipo de procedimiento como lo es la aspiración de secreciones traqueales, se ha convertido en un cuidado básico y habitual que por sí mismo, es doloroso, por lo que aun realizado frecuentemente puede dañar el árbol bronquial, ocasionando traumas e infección, de igual manera puede repercutir negativamente en los parámetros hemodinámico, neurológico y respiratorio.

18 En la actualidad hay evidencia publicada de protocolos, como la sociedad argentina de terapias intensiva (SATI), así como también Kimberly Clark, American Association of Respiratory Care (AARC) en EEUU y el Hospital General Universitario Gregorio Marañón en Madrid, sobre el uso del sistema de succión cerrado con el propósito de mantener el PEEP, evitar las infecciones y mantener la permeabilidad de la vía aérea artificial, lo cual demostró lo imprescindible de su desarrollo, a fin de proporcionar información básica estandarizada necesaria para ser empleado por el personal de enfermería y evaluar sus resultados como parte de un proceso de mejoría continuo en el cuidado respiratorio, evitar eventos adversos, controlar riesgos y complicaciones. Se plantea entonces el problema que al no disponer de un protocolo en la unidad de cuidados intensivos adultos del Hospital Universitario de Maracaibo, que facilite los pasos a seguir en la técnica de aspiración, usando el sistema cerrado, en pacientes con SDRA, se continuará realizando éste procedimiento de manera confusa y con discrepancia, ocasionando inestabilidad fisiológica en el paciente. 1.2 Formulación del Problema Se hace necesario el diseño de un protocolo para la succión traqueal en pacientes con SDRA en ventilación mecánica con PEEP en la Unidad de Cuidados Intensivos Adulto del Hospital Universitario de Maracaibo? 1.3 Objetivos de la Investigación Objetivo General Diseñar un protocolo para la succión traqueal en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo conectados a ventilación mecánica con PEEP en la

19 unidad de cuidados intensivos adulto del Hospital Universitario de Maracaibo. Lapso Enero-Abril Objetivos Específicos. Analizar los métodos de succión traqueal en la UCI. Determinar las normas de cuidados específicas para el manejo de succión traqueal en paciente con SDRA con PEEP a fin de uniformar su manejo por todo el personal de enfermería. Establecer criterios de monitoreo y evaluación respiratorios, ventilatorios, hemodinámicos y neurológico en paciente con SDRA con PEEP 1.4 Justificación e Importancia El objetivo central de esta propuesta de diseñar un protocolo para el manejo adecuado de la vía aérea artificial utilizando el sistema de succión traqueal cerrado en pacientes con diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio agudo se realizó con el propósito de aportar conocimientos a los profesionales de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos adulto del Hospital Universitario de Maracaibo, como una nueva propuesta instrumental, este contribuirá a mejorar la calidad asistencial, aumentando al mismo tiempo la eficiencia y eficacia para el manejo de este tipo de paciente; se pretende que con el uso de este protocolo puedan disminuir la morbilidad y reducir los errores en el manejo clínico.

20 La existencia de un protocolo constituye una actualización para el personal de enfermería, como han sido las instituciones de salud a nivel internacional que han elaborado protocolos y manuales de procedimientos los cuales han ayudado a mejorar la calidad de atención. En este sentido la medicina critica está destinada a la prevención, diagnóstico, control y tratamiento de las condiciones fisiopatológicas que amenazan la vida. El propósito de éste es salvar o prolongar la vida, aliviar el sufrimiento, evitar daños que puedan producirse durante el cuidado en curso y restituir al paciente a la sociedad con menos secuelas posibles, además de contar con un personal calificado y una unidad equipada para dicha atención, por lo tanto el aporte de esta investigación será reforzar la práctica y contribuir en la actualización de conocimientos científicos. Para los profesionales intensivistas el uso de este diseño protocolar les permitirá: 1. Unificar criterios; Promover las comunicaciones entre el equipo de salud. 2. Conocer los criterios clínicos de monitoreo para aplicar la técnica de succión traqueal, así como el uso del lenguaje estandarizado. 3. Desarrollar competencia desde el punto de vista docente, investigación, servicio y gestión. 4. Facilitar las actividades de cuidado al paciente crítico a través de las intervenciones de enfermería 5. Facilitará el entrenamiento para el personal nuevo y mantener actualizado al personal de planta Socialmente: traerá soluciones a la problemática encontradas en el manejo de los pacientes que requiere ventilación mecánica con PEEP; por reducción de

21 secuelas en los pacientes, costos y estancia de los mismos en la UCI, lo cual puede revertirse en cobertura a la población de pacientes que requieren UCI. Por último, el papel de la enfermera en la Unidad de cuidados intensivos del adulto es dinámico e integral, toma decisiones importantes, el diseño de protocolo permite que se expanda, y desarrollen nuevas vías de trabajo, por lo tanto la enfermera deberá asumir un incremento de sus responsabilidades a nivel clínico, interpretando datos de paciente y emitir juicio de forma autónoma, serán las expectativas fundamentales para aquellos autorizados a actuar con un nivel de independencia. 1.5 Delimitación de la investigación Este estudio de investigación se realizó para el personal de enfermería de la unidad de cuidados intensivos Adulto del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM). En el lapso Enero Abril Limitaciones cita: Entre la limitación que se presenta en el desarrollo de esta investigación se Dificultad en el acceso a las fuentes de información, y pocas investigaciones sobre los procedimientos de enfermería en la UCI.

22 CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Marco Teórico Conceptual Bases Teóricas A continuación se dará a conocer las bases teóricas las cuales fundamentaran este estudio en relación a la variable de investigación. El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es el estadio final y más grave de un cuadro inicial que se denomina lesión pulmonar aguda (LPA), que se manifiesta como un edema pulmonar de aparición brusca y progresiva e hipoxemia en ausencia de fallo cardiaco. El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) no tiene preferencias por edad y su incidencia no repercute en sexo. Las causas que lo desencadena son casi e innumerables, y que cualquier enfermedad que coloca al paciente en una situación crítica puede conducir al SDRA. Sin embargo, las causas fundamentales son las infecciones severa, el shock, el trauma toráxico directo, poli transfundidos, y cualquier entidad que desencadene el actualmente denominado síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Según el comité de Neumonología Crítica SATI Muchos pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos en argentina, continente sur americano, que requieren de asistencia ventilatoria mecánica tienen algún grado de lesión pulmonar aguda. Durante los últimos años 2007, nuevas estrategias ventilatorias han demostrado ser muy útiles a la hora de evaluar la evolución y las complicaciones según el comité de neumonología critica

23 estudio realizado en el A continuación se describe la evolución de este síndrome: Evolución Patogénica del SDRA Tres fases: a. Fase exudativa.- 03 a 05 días (primera semana) Características: Formación de membrana hialina de fibrina y otras proteínas. Lesión epitelial, Necrosis extensa de neumocitos tipo I. Membrana basal denudada. Edema alveolar. Lesión endotelial. Edema celular y ensanchamiento de las unión intercelulares, micro trombosis, trombosis in situ. b. Fase Proliferativa días (segunda semana). Hay resolución y/u organización del exudado alveolar. c. Fase fibrótica.- Después de los 14 días de enfermedad. Comité de consenso Am J Respi Crit Care Med definición importante para diagnóstico y tratamiento. La mortalidad se asocia con la enfermedad de base o causa que desencadenara la respuesta inflamatoria; existe un porcentaje significativo de fallecimientos, alrededor del 10% en américa del sur específicamente en argentina en quienes la persistencia de una hipoxemia progresiva se atribuye a cambios estructurales del pulmón que lo vuelve incompatible con la función primordial de mantener el intercambio gaseoso. Globalmente los pacientes con SDRA tienen mortalidad entre 40% al 60% en el contexto del desarrollo de fallo multiorgánico (FMO).

24 En Norteamérica, las unidades de cuidados intensivos se caracterizan por tener pacientes hospitalizados con patologías de tan alta complejidad que ha hecho que el manejo de estos se convierta en una integración de una gran cantidad de disciplinas que se encuentran adheridas a los conceptos médicos. Una de estas profesiones es la Terapia Respiratoria. La participación de los terapeutas respiratorios en las medidas terapéuticas del manejo del paciente (vibración, percusión, succión, drogas, entre otras), implica que estas medidas tengan una recomendación e indicación específica desde el punto de vista de estandarización de técnicas y que cada una de estas técnicas sean evaluadas con estudios científicos en el ámbito clínico. Por lo tanto los conocimientos de la literatura en la validez de las diferentes técnicas de terapia respiratoria que van a permitir que los intensivistas, enfermeras y terapeutas respiratorias adquieran habilidades. (Port y col 2008). La mayoría de los autores están de acuerdo, después que fuera reportado por (Montgomery y Col 1985), citado por (Jaime Benítez y Col 2011) es que la mayor parte de los pacientes que fallecen es primariamente debido a sepsis o a fallo múltiple de órganos mientras que la hipoxemia y el fallo respiratorio son causas infrecuentes de muerte. De esta manera los factores cuya presencia pueden ser usados para predecir el riesgo de muerte en el momento del diagnóstico del SDRA incluyen: hepatopatías crónicas, disfunción de órganos no pulmonares, sepsis y edad avanzada.

25 La severidad del SDRA en el momento de su diagnóstico, determinada por el grado de anormalidad de la oxigenación (PaO2/ FiO2) no está relacionado con el estado al egreso. Aunque el fallo de la función pulmonar que no mejora durante la primera semana de tratamiento es un factor pronóstico negativo. En muchos pacientes la función pulmonar regresa cerca de lo normal entre 6 y 12 meses, a pesar de la injuria pulmonar. Enfermedades severas y una ventilación prolongada identifica a los pacientes de alto riesgo para que persistan anormalidades de la función pulmonar. El paciente que respira exclusivamente a través de una vía aérea artificial requiere extracción de secreciones, y es esencial que esa vía aérea permanezca despejada. El proceso reviste importancia crítica en aquellos pacientes que, recibiendo ventilación mecánica, padecen de insuficiencia respiratoria aguda. Si la vía aérea se ocluye, aun parcialmente, el resultado puede ser una situación de vida o muerte. La oclusión parcial o total de la vía aérea puede conducir a varias anomalías fisiológicas graves, incluso a la muerte. (Collard 2003) citado por (Wood 2012). Hasta finales de la década de 1970 el único método disponible era el sistema abierto de aspiración. Este método estándar de despejar las vías aéreas requería un proceso complicado y costoso. Se necesitaban dos personas, el uso de un equipo estéril de aspiración, agua estéril, una bolsa de reanimación manual y guantes estériles. Típicamente se utilizaban mascarillas y protección para los ojos. Cada vez que se aspiraba al paciente se acumulaba una gran cantidad de desperdicios debido a la naturaleza desechable de los materiales utilizados.

26 Durante las pasadas dos décadas el uso de sistemas cerrados se ha vuelto muy común en el cuidado de pacientes que dependen de ventilación mecánica. (Collard 2003) citado por (Wood 2012) Las secreciones traqueales, en los pacientes con ventilación mecánica, se extraen mediante un catéter que pasa a través del tubo traqueal. El catéter de aspiración puede introducirse mediante la desconexión del paciente del ventilador mecánico (sistema de aspiración abierto) o mediante la introducción del catéter en el circuito ventilatorio (sistema de aspiración cerrado). Aunque la literatura informa varias ventajas para el sistema de aspiración cerrado. Estos resultados eran la neumonía asociada a la ventilación y la mortalidad. ( Wood 2012). La aspiración traqueal, uno de los procedimientos invasivos más frecuentemente realizados en una unidad de cuidados intensivos (UCI), es utilizada para mejorar la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias, mejorar la oxigenación y prevenir la atelectasia. Como parte esencial de la atención para los pacientes intubados, su meta principal es asegurar una ventilación adecuada, la oxigenación y la permeabilidad de la vía respiratoria. La aspiración traqueal incluye la preparación de los pacientes, la aspiración y la atención de seguimiento como parte del procedimiento. (McKelvie 2012) Además (Paul-Allen, 2013) menciona los riesgos y las complicaciones principales de la aspiración traqueal incluyen la hipoxemia, la hipoxia tisular, cambios significativos en la frecuencia cardiaca o la presión arterial, la presencia de arritmias cardíacas y el paro cardíaco o respiratorio.

27 Las complicaciones adicionales incluyen el traumatismo tisular a la mucosa traqueal o bronquial, la broncoconstricción o broncoespasmo, la infección, la hemorragia pulmonar, la presión intracraneal elevada y la interrupción de la Ventilación Mecánica. En este sentido (Guillermo Chiappero P 132 ) menciona que actualmente ha aparecidos nuevas clasificaciones de esta entidad que ayudan a comprender que existen diferentes formas de evolución, sea un SDRA primario, es decir, por lesión directa del pulmón como sucede en las neumonías. Por otra parte el SDRA secundario que está asociado con causas de origen extrapulmonar como lo son: trauma, pancreatitis, sepsis. Por último el SDRA precoz el que lleva pocos días de evolución, así como también se llama SDRA tardío cuando esta supera la primera semana. En este momento existe la tendencia a tomar en cuenta solo parámetros de oxigenación alterados (hipoxemia) por un edema pulmonar, datos radiológicos de infiltrados pulmonares difusos y una presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) normal (< a 18mmhg medida con un catéter de Swan Ganz). De esta forma, la Conferencia Consenso Europea Americana sobre SDRA derivó dos definiciones de acuerdo a la magnitud de la hipoxemia: lesión pulmonar aguda y síndrome de disfunción pulmonar aguda En este sentido la diferencia entre estas dos condiciones es la magnitud de la hipoxemia que se deriva de la relación de la presión parcial de oxígeno (PaO 2) que reporta una gasometría y la fracción inspirada de oxígeno (FiO 2) que normalmente

28 debe ser mayor de 300. Uno puede observar que los criterios para definir dicho síndrome han variado desde su primera descripción por (Ashbaugh y col 1967) que requería hipoxemia, disminución de la distensibilidad pulmonar y alteraciones radiológicas pulmonares y es también diferente de la escala de calificación de severidad descrita por (Murray y col 2011). Sin embargo, Ashbaugh y Otros describen por primera vez la utilidad de la PEEP para el manejo de los pacientes con dicha patología, mecanismo que se utiliza hasta la fecha con buenos resultados. Los últimos trabajos sobre la definición del SDRA consideran: a) La presión positiva al final de la espiración (PEEP) origina efectos dependientes de tiempo, es decir el aplicar PEEP por poco tiempo tiene diferentes efectos que el aplicarlo por periodos más prolongados; en otros casos se pueden apreciar severas hipoxemias donde no se ha incrementado el nivel de PEEP para evitar sus efectos colaterales y se utilizan modos de ventilación diferentes pero el enfermo continúa en una situación muy grave; b) El infiltrado pulmonar debe ser bilateral considerando que el SDRA es un síndrome sistémico y c) La medición de la POAP en estos criterios de definición ya no se considera como requisito indispensable, lo cual es de gran valor ya que no todos los hospitales actualmente cuentan con la posibilidad de monitoreo hemodinámico invasivo; aun así, es de gran utilidad sobre todo en casos de duda en el origen del edema pulmonar y como guía terapéutica. Los mediadores en el síndrome de disfunción respiratoria aguda están ligados a mecanismos inmunológicos y son celulares (neutrófilos, macrófagos, plaquetas y células endoteliales y epiteliales) y humorales (complemento, citocinas, factor activador de plaquetas, radicales oxidantes, ciclo y lipooxigenasa).

29 La fisiopatología del síndrome de disfunción respiratoria aguda comprende el síndrome de fuga capilar pulmonar, la disminución de la distensibilidad pulmonar, la hipertensión arterial pulmonar y la reducción en la disponibilidad del oxígeno sistémico. (Port y col 2008). El SDRA se caracteriza por graves alteraciones en la relación V/Q y por lo tanto alteración en el intercambio de gases con hipoxemia en fases tempranas y tardías y elevación de la presión parcial de CO 2 en fases avanzadas. Las unidades espacio muerto de terminan junto con la rigidez pulmonar un aumento del trabajo respiratorio y de la ventilación minuto del enfermo y por lo tanto un nivel de CO 2 inicial en cifras bajas o normales (alcalosis respiratoria); y las unidades corto circuito se desarrollan por atelectasias alveolares secundarias a pérdida del factor surfactante y edema alveolar. Curiosamente el uso de vasodilatadores en el SDRA inhibe el fenómeno de vasoconstricción pulmonar hipóxica y favorece el desarrollo de unidades cortocircuito agravando la hipoxemia. (Comité de Neumonología Crítica SATI 2008). El manejo hemodinámico de los paciente con SDRA frecuentemente requieren del manejo juicioso de los líquidos infundidos y la mejor forma actualmente para realizarlo es con un monitoreo hemodinámico invasivo con un catéter de Swan- Ganz. La infusión de líquidos debe permitir en forma general una POAP < 12 mmhg, aun que debemos de reconocer que cada enfermo puede ser diferente y por lo tanto variar estas cifras. Aun así, los líquidos iniciales deberán de ser tipo cristaloides como Hartmann o salina al 0.9% aunque existen autores que prefieren coloides expansores de plasma como gelatinas polimerizadas, albúmina. De ningún

30 modo deberán utilizarse soluciones hipotónicas como la glucosa al 5% ya que favorecen el edema pulmonar. Por otra parte (Angela Pulgaria y Col, 2012) definen la ventilación mecánica (VM) como todo procedimiento o intervención terapéutica temporal que reemplaza o brinda un soporte a la respiración fisiológica que por una causa pulmonar o extrapulmonar se ve alterada; dicha asistencia la brinda un ventilador, el cual es una unidad mecánica que tiene injerencia sobre sobre la mecánica pulmonar y sobre el porcentaje de oxigenación, el cual procura acercarse a las condiciones más fisiológicas del sistema respiratorio y esto lo cumple a través de una vía aérea artificial. El objetivo fisiológico de la ventilación mecánica incluyen en mejorar el intercambio gaseoso, mantener/restaurar el volumen pulmonar y modificar la relación presión/volumen, reducir el trabajo respiratorio y mejorar la oxigenación tisular. A fin de conseguir estos objetivos la ventilación mecánica (VM) actúa modificando acentuadamente la situación fisiológica del paciente crítico. SATI (2008). Es de notar la gran variedad en el nivel de demanda ventilatoria la cual se ve aumentada cuando se incrementa la tasa metabólica (actividad muscular, hipertermia, etc.) cuando la relación VD/VT es alta o cuando el paciente ha programado un valor más bajo su nivel de PaCO2 (acidosis metabólica, reflejos neurales, afección del sistema nervioso central, etc.) Por otra parte, la conexión al ventilador modifica los gases sanguíneos y activos reflejos y sensaciones, y por ende es capaz de alterar el patrón respiratorio del paciente. Ello puede ocasionar

31 resultados no previstos en la ventilación: periodos de apnea, taquipnea, pérdida de sincronía paciente-ventilador, entre otros. SATI (2008). Continuando con el orden de ideas, para que la ventilación pulmonar se lleve a cabo es necesario vencer la impedancia del sistema, compuesta por: 1) las variables dinámicas (fuerzas resistivas) y 2) las variables estáticas (propiedades elásticas). La inspiración requiere de una presión que tiene dos componentes: 1) para transportar el gas inspirado a lo largo de la vía aérea y 2) para insuflar el alveolo. La situación de reposo del sistema respiratorio se alcanza al fin de la espiración no forzada, punto correspondiente al volumen de relajación (Vr) en que el flujo de gas es igual a cero (0). Este es el punto de equilibrio entre dos fuerzas contrapuestas: la tendencia a la retracción pasiva del pulmón y la tendencia de sentido opuesto de la pared torácica. Estas fuerzas son originadas por las características elásticas del sistema y son la causa de que la presión pleural sea negativa. SATI (2007). La retracción elástica describe la capacidad de los compuestos elásticos del pulmón de volver a su posición original después que han sido distendidos. La distensión exagerada de las vías aéreas, como sucede en el enfisema, determina que los componentes elásticos del pulmón pierdan su retracción, lo cual facilita la insuflación pero dificulta la deflación. (Port y col 2008). Para poder sustituir la función respiratoria con aparatos mecánicos; se requiere de la generación de una fuerza que supla la fase activa del ciclo respiratorio. Una

32 vez generada la fuerza necesaria, para que la inspiración se lleve a cabo, debe establecerse el mecanismo de ciclado que permita realizar cada una de las fases del ciclo ventilatorio; es decir, obtener las condiciones para que se inicie la inspiración, regular cuando debe terminar esta y facilitar que se realice la expiración. Las presiones dentro de las vías aéreas y los alvéolos de los pulmones se denominan presión intrapulmonar o presión alveolar. Los gases en este sector de los pulmones están en comunicación con la presión atmosférica. Cuando la glotis está abierta y el aire no ingresa o sale de los pulmones, como sucede antes de la inspiración o de la espiración, la presión intrapulmonar es de cero o igual a la presión atmosférica. La presión en la cavidad se denomina presión intrapleural. La presión intrapleural es siempre negativa en relación con la presión alveolar -4mmHg entre respiraciones. Los pulmones y la pared torácica tienen propiedades elásticas, cada uno de ellos actuando en dirección opuesta. Las fuerzas opuestas de la pared torácica y de los pulmones crean una succión contra las capas visceral y parietal de la pleura y determinan que la presión en la cavidad pleural se torne negativa. Sin la presión intrapleural negativa que mantiene a los pulmones contra la pared torácica, sus propiedades de retracción elástica causarían que estos se colapsen. Aunque la presión intrapleural es negativa en relación con la presión alveolar, puede tomarse positiva en relación con la presión atmosférica. (Port y col 2008) La distensibilidad pulmonar (compliance) hace referencia a la capacidad con la cual los pulmones pueden ser insuflados. Está determinado por las fibras de

33 elastina y colágeno de los pulmones, su contenido de agua y la tensión superficial, es decir, el tejido pulmonar está constituido por fibras elásticas y de colágeno. Las fibras elásticas son fácilmente distendidas y favorecen a la insuflación pulmonar, mientras que las fibras de colágeno resisten el estiramiento y dificultan la insuflación pulmonar. En el síndrome de distrés respiratorio agudo, los pulmones se tornan rígidos y no distensibles porque las fibras elásticas son reemplazadas por tejido cicatrizal. La congestión y el edema pulmonar ocasionan una disminución reversible de las distensibilidad pulmonar. (Port y col 2008) La tensión superficial en los alveolos es un factor importante de la distensibilidad pulmonar. Los alveolos están revestidos por una película fina de líquido, y es en esta interfase, entre la película de líquido y el espacio alveolar, en donde se desarrolla la tensión superficial. Esto se debe a que las fuerzas que mantiene unidas a las moléculas de la película liquida son mayores que aquellas que mantienen unidas a las moléculas de aire en el alveolo. (Port y col 2008). El tensioactivo (surfactante) es una mezcla compleja de lipoproteínas (principalmente fosfolípidos) y pequeñas cantidades de carbohidratos sintetizada en las células alveolares tipo II. La sustancia tensioactivo ejerce cuatro efectos importantes en la insuflación pulmonar: a) disminuye la tensión superficial, b) aumenta la distensibilidad y facilita la insuflación, c) proporciona estabilidad y una insuflación más uniforme de los alvéolos y d) contribuye a prevenir el edema pulmonar manteniendo secos a los alvéolos.(port y col 2008 pág. 643) Asimismo el Shunt intrapulmonar se refiere a la mezcla de sangre venosa con sangre oxigenada, es el mecanismo más potente de hipoxemia. esta admisión venosa puede ocurrir a través de un canal anatómico (ductus permeable,

34 comunicación intraventricular) o más, habitualmente, en forma secundaria al colapso de unidades alveolares o su llenado por liquido de edema o exudado inflamatorio. Si bien el shunt parece ser un grado de extremo de alteración de la V/Ql dadas a las afecciones que lo provocan y su respuesta nula a la FiO2 altas se lo considera siempre como mecanismo particular de hipoxemia. El shunt es el mecanismo de hipoxemia en el SDRA, en la neumonía grave, en la atelectasia y en el edema pulmonar cardiogénico. El cálculo del shunt es igual al gradiente alveolar entre veinte (20) Se denomina Ventilación pulmonar a la cantidad de aire que entra o sale del pulmón cada minuto. Si conocemos la cantidad de aire que entra en el pulmón en cada respiración (a esto se le denomina Volumen Corriente) y lo multiplicamos por la frecuencia respiratoria, tendremos el volumen / minuto. Volumen minuto = Volumen corriente x Frecuencia respiratoria La presión se mide en varias unidades como: cm de agua, kilopascales, mmhg. Se toma como referencia el cm de agua, esto significa: La presión que ejerce el agua en un cilindro que tiene un cm de alto sobre una superficie de un cm cuadrado = 1 cm de H2O. La equivalencia en kilopascales (kpa) o mmhg es: 1 cm de H2O = 0.1 Kpa. 1 cm de H2O = 0.73 mmhg. La presión atmosférica, también denominada presión barométrica (PB), oscila alrededor de 760 mmhg a nivel del mar. El aire atmosférico se compone de una mezcla de gases, los más importantes, el Oxígeno y el Nitrógeno. Si sumamos las

35 presiones parciales de todos los gases que forman el aire, obtendríamos la presión barométrica, es decir: PB =PO 2 + PN 2 + P otros gases Si conocemos la concentración de un gas en el aire atmosférico, podemos conocer fácilmente a la presión en que se encuentra dicho gas en el aire. Como ejemplo la concentración de Oxígeno es del 21%. La Fracción de O2 (FO2) = 21% = 21/100 = 0,2 (por cada unidad de aire, 0,21 parte corresponde al O 2) por lo tanto: PO2 = PB x FO2, PO 2 = 760 mmhg x 0,21 = 159,6 mmhg. Si el resto del aire fuese Nitrógeno (N 2), la fracción de este gas representaría el 79%. Así tendríamos: PN2 = PB x FN2, PN2 = 760 mmhg x 0,79 = 600,4 mmhg. Tenemos en cuenta que el aire atmosférico está formado cuantitativamente por Oxígeno y Nitrógeno obtendríamos. PO2 + PN2 = PB: 159,6 mmhg + 600,4 mmhg. = 760 mmhg Conforme nos elevamos del nivel del mar (por ejemplo la subida a una montaña), la presión barométrica va disminuyendo, y consecuentemente la presión de los diferentes gases que conforman el aire, entre ellos el O 2. Asimismo el O 2 pasa de los alvéolos a los capilares pulmonares, y que el CO 2 se traslada en sentido opuesto simplemente mediante el fenómeno físico de la difusión. El gas se dirige desde la región donde se encuentra más concentrado a otra de concentración más baja. Cuando la presión del O 2 en los alvéolos desciende hasta cierto valor, la sangre no podrá enriquecerse lo bastante de O 2 como para satisfacer las necesidades del organismo, y con ello la demanda de O 2 del cerebro no estará suficientemente cubierta, con lo que aparece el llamado "Mal de montaña", con estados nauseosos, cefalalgia e ideas delirantes. A los metros de altura la presión del aire es tan baja que aun si se respirase oxígeno puro, no se podría obtener la suficiente presión de oxígeno y por

36 tanto disminuiría el aporte del mismo a los capilares de forma tal que sería insuficiente para las demandas del organismo. Es por esta causa que los aviones que se elevan sobre los metros, van provistos de dispositivos que impulsan el aire al interior de la cabina de forma que se alcance una presión equivalente a la del nivel del mar a 760 mmhg. El aire entra en el pulmón durante la inspiración, y esto es posible porque se crea dentro de los alvéolos una presión inferior a la presión barométrica, y el aire como gas que es, se desplaza de las zonas de mayor presión hacia las zonas de menor presión. Durante la espiración, el aire sale del pulmón porque se crea en este caso una presión superior a la atmosférica gracias a la elasticidad pulmonar. En todo el aire que entra en los pulmones en cada respiración, solo una parte llega a los alvéolos. Si consideramos un Volumen Corriente (Vc) de 500 cc en una persona sana, aproximadamente 350 ml llegarán a los alvéolos y 150 ml se quedarán ocupando las vías aéreas. Al aire que llega a los alvéolos se le denomina Ventilación alveolar, y es el que realmente toma parte en el intercambio gaseoso entre los capilares y los alvéolos. Al aire que se queda en las vías aéreas, se le denomina Ventilación del espacio muerto, nombre que le viene al no tomar parte en el intercambio gaseoso. A la ventilación alveolar también se denomina ventilación eficaz. El espacio muerto se divide en: Espacio muerto anatómico: Se extiende desde las fosas nasales, pasando por la boca, hasta el bronquiolo terminal. El volumen de este espacio es de 150 ml (VD).