14 Marzo 2014 DÍA MUNDIAL DEL SUEÑO

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1 14 Marzo 2014 DÍA MUNDIAL DEL SUEÑO Sueño reparador, respiración estable en cuerpo sano M.C. Victoria Santiago Ayala, Dra. Matilde Valencia Flores, M.C. Montserrat Reséndiz García, M.C. Alejandra Castaño Meneses Dr. Carlos G. Cantú Brito, Dr. Guillermo García Ramos. Clínica de Trastornos del Dormir, Departamento de Neurología y Psiquiatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; Laboratorio de Trastornos del Dormir, Facultad de Psicología, UNAM y la Maestría en Trastornos del Dormir, Facultad de Psicología, UNAM. El Día Mundial del Dormir (World Sleep Day) es un evento que se realiza anualmente, con el objetivo de concientizar a la sociedad sobre los distintos problemas vinculados con el sueño y sus alteraciones. Con ello se promueve la prevención, educación y una mejor comprensión de como las alteraciones del dormir afectan la salud y la calidad de vida en el 45% de la población mundial. La Asociación Mundial de Medicina del Dormir (World Association of Sleep Medicine WASM) celebra el Día Mundial del Sueño cada año, el viernes anterior al equinoccio, este año será el Viernes 14 de Marzo. Se organizan diferentes actividades a nivel mundial con el fin de difundir información respecto de los trastornos del sueño su prevención y su tratamiento. Este año el lema es Sueño reparador, respiración estable en cuerpo sano, que marca la necesidad de atención a las quejas o alteraciones del sueño más comunes. El conseguir dormir bien por la noche es posible a cualquier edad y es de vital importancia para mantener un buen estado de salud general. La Clínica de Trastornos del Dormir del INCMNSZ convocada por la WASM se une a éste esfuerzo proporcionando información que esperamos sea de utilidad para los profesionista en el campo de la salud y público en general.

2 SUEÑO INSUFICIENTE, TRASTORNOS DEL DORMIR Y SUS CONSECUENCIAS SOBRE LA SALUD. El sueño es un estado cerebral activo en el que se generan cambios hormonales, metabólicos, térmicos, neuronales y bioquímicos. El sueño tiene múltiples funciones: fisiológica, homeostática, de conservación, de restauración de la energía, descanso, con participación activa en los procesos cognoscitivos como atención y consolidación de la memoria. En la última década se ha reconocido que el sueño, en particular el sueño suficiente y de calidad, es una parte indispensable y vital para mantener la salud física, mental, emocional y bienestar general. Dormir lo suficiente es esencial para la promoción de la salud, la prevención de enfermedades crónicas como la obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Una definición simple de sueño suficiente o adecuado es el periodo de sueño seguido de un despertar espontáneo, que deja una sensación restauradora y lleva a un buen estado de vigilia diurno. Si bien, cada organismo tiene una necesidad de sueño individual, La mayoría de las investigaciones asume que la cantidad de sueño normal en adultos es entre 7-8 horas cada noche, si se quiere mantener un buen funcionamiento durante el día. El no dormir lo suficiente (privación de sueño) se asocia a somnolencia diurna, rendimiento bajo y problemas de salud. Son múltiples los factores que afectan y modifican el sueño: la edad, el género, los problemas de salud coexistentes (enfermedades médicas, mentales y/o psicológicas), algún trastorno del sueño específico (el Síndrome de Apnea Obstructiva de Sueño, insomnio), estilo de vida, factores ambientales y conductuales (hábitos incorrectos). La prevalencia de los problemas de sueño ha aumentado, así como el número de personas que no duermen lo suficiente, lo cual afecta a hombres y mujeres de todas las edades y clases socioeconómicas. Se estima que cerca del 45% de la población mundial tiene algún problema de sueño, pero sólo una tercera parte de ellos busca atención especializada. En los adultos mayores esta cifra se incrementa, se estima que aproximadamente el 50 % de ellos tienen dificultad para dormir. En la población Estadounidense se ha informado que más de una cuarta parte de la población general no duerme lo suficiente, y que en cerca del 10% se presenta insomnio crónico. Actualmente se estima que más del 30% de los adultos entre 30 y 64 años reportan dormir menos de 6 horas por noche, cifra que va en aumento. La disminución en el número de horas de sueño es una conducta que se ha venido acentuando en las últimas décadas a nivel mundial. Un estudio reciente en los Estados Unidos de América (EUA) documentó que en los últimos 20 años, aumentó de 24% a 30% el número de trabajadores (de diferentes ocupaciones) que refirieron una duración de sueño de 6 horas por noche. Este estudio además proporcionó evidencia de que la privación parcial o crónica de sueño o la "restricción de sueño" se asocian a factores externos ambientales y sociales. Entre los factores están el cambio del estilo de vida, la modificación de hábitos de sueño por demandas familiares, escolares y laborales como es la necesidad de tener más de un trabajo o de trabajar turnos más prolongados.

3 Insomnio. El insomnio se define como la dificultad recurrente para iniciar el sueño, mantenerlo o para obtener una calidad adecuada del mismo, lo cual ocurre a pesar de tener la oportunidad en tiempo y condición para dormir, dando como resultado alguna forma de alteración diurna. El insomnio puede presentarse de diferentes formas: 1) dificultad para conciliar el sueño (insomnio de inicio), más común en adultos jóvenes; 2) dificultad para permanecer dormido (insomnio de mantenimiento) y 3) el despertar temprano por la mañana, ambos más comunes en el adulto mayor. El insomnio puede ser transitorio con una duración de unos pocos días o semanas, pero el que se presenta en el adulto mayor por lo general es crónico (se padece por años). La prevalencia de insomnio en la población general se estima entre el 10 a 20%, mientras que en el adulto mayor el insomnio es de 40%. Los adultos mayores con alguna enfermedad crónica o alteración del afecto tienen mayor riesgo de padecer insomnio. Se piensa que el aumento de la prevalencia del insomnio en el adulto mayor puede ser secundario al debilitamiento de los mecanismos que regulan el sueño, lo que puede verse reflejado con la disminución de la etapa de sueño de ondas lentas (Sueño N3) asociado con el proceso de envejecimiento. Además de los cambios en los mecanismos que regulan el sueño, el insomnio puede estar asociado con hipercortisolemia, cambio en el patrón de secreción diurna de la interleucina IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa, condiciones que pueden dar lugar a múltiples problemas de salud que a su vez pueden afectar la esperanza de vida. En los adultos mayores que padecen enfermedades crónicas pueden presentarse otros síntomas y signos que alteren o interrumpan el sueño nocturno: tos, nocturia y dolor crónico (artritis). En pacientes institucionalizados (p. ej., hospitales, asilos), los factores ambientales como el ruido y la luz pueden con frecuencia interrumpir el sueño. La falta de sueño durante la noche contribuye a la somnolencia durante el día y puede inducir a tomar siestas durante el día. Esto ocasiona un círculo vicioso en el que dormir la siesta conduce al insomnio durante la noche. Las alteraciones del estado de ánimo también afectan la calidad de sueño. La depresión se asocia frecuentemente con insomnio. Un número de estudios tanto transversales como longitudinales ha mostrado que el insomnio tiene un impacto negativo en el funcionamiento cognoscitivo y en la calidad de vida. Los pacientes con insomnio presentan tiempo de reacción más prolongado, pobre concentración, son más propensos a tener fallas en la atención y alteración en el equilibrio. Trastornos respiratorios durante el sueño (TRS). Los músculos que mantienen abierta la vía aérea superior (VAS) en vigilia se relajan de forma natural al dormir, disminuyendo levemente el calibre de la VAS. Al inicio de la inspiración, se genera una presión negativa intratorácica, que en condiciones normales, permite la entrada de aire a los pulmones (ver figura 1). Pero en el caso de individuos con alteración en la respiración durante el sueño como el Síndrome de Apnea Obstructiva de Sueño (SAOS) hay un colapso o disminución de la VAS que no permite la entrada de aire, provocando repetitivamente que el individuo deje de respirar durante el dormir.

4 Figura 1. Condición Normal durante el Sueño Figura 2. Paciente con SAOS. Los Trastornos respiratorios durante el sueño alteran los patrones normales del sueño y afectan la calidad de vida. Dentro de los TRS podemos citar el Síndrome de Apnea Obstructiva de Sueño (SAOS), el síndrome de Aumento en la Resistencia de la Vía Respiratoria Superior, y Apnea Central del Sueño (ACS), siendo el más frecuente del SAOS. El SAOS o apnea de sueño es un trastorno del sueño crónico que se puede controlar. El SAOS se caracteriza por episodios recurrentes de obstrucción parcial (hipopnea) o completa (apnea) de la vía aérea superior (cese completo del flujo de aire) durante el sueño, a pesar de mantenerse el esfuerzo inspiratorio. El SAHOS se asocia con: Hipoxemia nocturna durante el sueño (disminución de la saturación de oxígeno en sangre) Despertares durante el sueño Fragmentación del sueño Somnolencia Diurna Excesiva La prevalencia del SAOS El SAOS puede presentarse en cualquier grupo de edad, pero la prevalencia aumenta con la edad. El SAOS se presenta entre el 1-3% de la población general adulta, siendo más frecuente que se presente en individuos entre los años de edad. El SAOS afecta al 4% de los hombres y al 2% de las mujeres, es más frecuente en individuos con obesidad, se estima una prevalencia de SAHOS en el obeso se estima entre el 30-98%. Morbilidad del SAOS El SAOS es uno de los trastornos del dormir con mayor impacto en el estado general de salud. Es un factor de riesgo, responsable de la mayor morbilidad y mortalidad que ningún otro trastorno del dormir.

5 Alteraciones asociadas al SAOS: Cardiovasculares: arritmias, HAS, Hipertrofia Ventricular y en casos graves la muerte súbita. Alteraciones metabólicas y endocrinológicas: Diabetes Mellitus tipo 2. Trastorno en estado de ánimo: depresión, ansiedad e irritabilidad. Aumento de accidentes laborales y vehiculares. Déficit cognoscitivo en: atención, memoria y aprendizaje. Factores de Riesgo para SAOS El SAOS es de origen multifactorial, entre los factores de Riesgo se encuentran: Obesidad o sobre peso (principal factor de riesgo) Cuello corto y ancho Anormalidades cráneo faciales (estructurales): malformaciones maxilo-mandibular (retrognatia o micrognatia, macrognatia Alteraciones anatómicas de la Vía Aérea Superior (VAS): úvula alargada, exceso de tejido blando, macroglosia, desviación septal, hipertrofia amigdalina. Enfermedades endrocrinológicos: hipotiroidismo, acromegalia Sexo masculino Menopausia Uso de tranquilizantes, pastillas para dormir Alcohol Tabaquismo Síntomas del SAOS Ronquido (frecuente) Apneas observadas por el compañero de cama Sueño no reparador Somnolencia diurna excesiva Fatiga Los pacientes con SAOS pueden no mostrar el descenso nocturno esperado en la presión arterial debido a que la hipoxemia intermitente y alertamientos se asocian con un aumento brusco de la presión arterial, la cual, con frecuencia se mantiene alta durante el día. Actualmente se considera

6 al SAOS como un factor de riesgo independiente para hipertensión arterial sistémica y eventos cardiovasculares. El efecto a largo plazo de un sueño insuficiente o por algún trastorno del dormir. Existe evidencia que el no dormir lo suficiente, ya sea por cambios en el estilo de vida o por algún trastorno del dormir (ejemplo: insomnio, síndrome de apnea obstructiva del sueño, etc.,) tiene impacto a diferentes niveles: Deterioro en el estado de salud general: Laboral Social Familiar física mental Conductual Económico psicológica emocional Entre las consecuencias sobre el estado de salud general podemos mencionar: Alteraciones metabólicas y endocrinológicas: que pueden traer como consecuencia la ganancia de peso u obesidad. Alteración en la regulación de la glucosa. Aumento de resistencia a la insulina: lo que aumenta el riesgo para desarrollar diabetes Mellitus tipo 2, en particular entre los hombres que duerme 5 horas o menos. Alteraciones cardiacas: aumento del riesgo de hipertensión arterial, infarto al miocardio, infarto fulminante, etc. Salud mental: hay alteración en el estado de ánimo (depresión, ansiedad, irritabilidad) y en particular, existe evidencia epidemiológica que sugiere que el sueño insuficiente compromete la función inmunológica. A nivel conductual se relaciona a alteraciones cognoscitivas como: fallas de atención, concentración, memoria, las que repercuten en el rendimiento académico e inducen disminución de la interacción familiar y social. Así mismo se ha documentado retardo en el tiempo de reacción, disminución de la agudeza sensorial / motora lo que se ha asociado con aumento de accidentes vehiculares y laborales, causando grave perjuicio y discapacidad en sujetos que manejan maquinaria.

7 En otros estudios se ha demostrado que el dormir 5-6 horas por noche aumenta la somnolencia y el tiempo de respuesta (por ej., toma más tiempo el aplicar los frenos cuando se trata de detener un coche), originando un aumento en la probabilidad de lesiones y en particular de accidentes vehiculares. Se estima que cada año, en Estados Unidos de América hay 110,000 lesiones relacionadas a trastornos del dormir, de los cuales 5,000 son fatales por colisiones automovilísticas (incluyendo camiones comerciales). El conducir con sueño puede ser tan peligroso como conducir en estado de ebriedad. El 18% de los accidentes carreteros y 36% de los accidentes aéreos están asociados a los efectos de NO dormir lo suficiente. La Organización Mundial de la Salud estima que en general, el 30% de los accidentes están relacionados a la somnolencia excesiva diurna y cansancio, síntomas característicos de no dormir lo suficiente o por algún trastorno en el dormir. En cuanto al impacto económico, hay una disminución de la productividad laboral, aumento del ausentismo, un mayor uso de servicios como el incremento de las vistas al médico, hospitalización y atención médica en general, y en consecuencia un aumento de los gastos por uso de servicios médicos y por prescripción de medicamentos. El dormir lo suficiente es una necesidad que debe ser considerada como un "signo cardinal" de un buen estado de salud general. Por lo que en las intervenciones terapéuticas, debe considerarse el manejo y tratamiento de los trastornos del dormir, así como la implementación de estrategias para disminuir el impacto de la privación de sueño sobre el estado de salud general, con lo que se pretende además prevenir los problemas de sueño disminuyendo las consecuencias sobre la salud y mejorando la calidad de vida. En términos generales podemos decir que los efectos acumulativos de no dormir lo suficiente (por privación aguda/crónica) y la presencia de trastornos del dormir representan un problema de salud pública que es subestimado, complejo y de origen multifactorial que debe ser atendido por el profesional de la salud. TRATAMIENTO PARA ALTERACIONES EN EL SUEÑO De acuerdo a la presentación de los síntomas, frecuencia y gravedad del trastorno se determina su manejo. Por lo general la intervención es multidisciplinaria y puede consistir en tratamiento farmacológico, médico y conductual (medidas para mejorar la calidad y los hábitos de sueño). El Tratamiento conductual puede prevenir algunos problemas de sueño y cuando es necesario es referido al especialista para su manejo y seguimiento. Inicialmente se pueden seguir estas medidas para mejorar la calidad y los hábitos de sueño. Dormir las horas necesarias del sueño nocturno (la cuota de sueño es individual). Acostarse y levantarse de la cama a la misma hora (con ellos se estabiliza el reloj biológico, sobre todo con la hora de levantarse). Mantener horarios regulares (fijos) para desayunar, comer y cenar. En caso de realizar colación mantener horarios establecidos por el especialista en nutrición.

8 Evitar siestas durante el día, en casos específicos se puede permitir una siesta después de comer con una duración no mayor de 30 minutos y realizarla antes de las 4:00 pm. Evitar ver televisión, leer, estudiar, utilizar laptop, tablet, celular o comer en la cama cuando se dispone a dormir. Evitar beber demasiados líquidos antes de acostarse, para tomar sus medicamentos solo utilice la cantidad mínima necesaria. Limitar el consumo de líquidos por la tarde, sobre todo si uno de sus problemas es ir a orinar frecuentemente. Evitar tomar café, refrescos de cola, té verde o negro, bebidas energizantes y chocolate 3 horas antes de acostarse. Eliminar o evitar el consumo de alcohol después de las 6 de la tarde. Evitar fumar 3 horas antes de acostarse. Pasar tiempo al aire libre y disfrutar de la luz solar, si es después de las 10 de la mañana, utilizar protector solar. Realizar ejercicio en la medida de sus posibilidades, pero no cerca a la hora de ir a la cama, y en casos especiales puede realizar ejercicio en la bicicleta fija o en caminadora. Considerar los posibles efectos secundarios de ciertos medicamentos sobre el sueño, los estimulantes a la hora de acostarse y los sedantes durante el día pueden afectar de forma desfavorable el sueño. Consulte con su médico tratante. Si usted o un ser querido tiene problemas del sueño, averigüe si requiere ser atendido por el especialista en medicina del sueño. Duerme mal desde hace un mes o más tiempo? Tiene dificultad para iniciar o mantener su sueño? Tiene insomnio? Ronca o le han dicho que ronca? Le han dicho que deja de respirar cuando duerme? Cuándo está sentado(a) o recostado(a) siente usted una necesidad fuerte e irresistible de mover las piernas? Le dice su compañero(a) de cama que mueve las piernas mientras está dormido(a) o que cuando está despierto(a) experimenta a veces sacudidas involuntarias en las piernas? Se encuentra con frecuencia cansado(a) Tiene somnolencia durante el día? Se queda dormido(a) involuntariamente durante el día, al estar sentado viendo T.V., leyendo o incluso conduciendo su automóvil? Se siente deprimido(a) o ansioso(a) y esto le afecta su sueño?

9 Se siente con frecuencia incapaz de concentrarse durante el día? Tiene problemas de atención y memoria? Si contestó afirmativamente a más de 7 preguntas, Usted debe consultarlo con su médico o con un especialista en medicina del dormir. Bibliografía International Classification Sleep Disorder-2, American Academy of Sleep Medicine Task Force Sleep, Diagnóstico y Tratamiento del Insomnio Crónico en los tres niveles de Atención Médica. México: Secretaría de Salud, Detección, Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño en los Tres Niveles de Atención. México: Secretaría de Salud;