1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

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1 1 1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA Razón Social Inicial Cambio RS Localización: Cuenca Municipio Corregimiento: Vereda: Parque Industrial: Domicilio: Dirección: Ciudad: Teléfono: Fax : Celular: Afiliación: Andi: Cencauca: Otro: Ninguno:

2 2 2. REPRESENTACIÓN LEGAL Representante Legal: Gerente de Planta: Líder Ambiental: 3. PROCESO PRODUCTIVO Profesión: Celular: Teléfono: Fax: Descripción: Líneas de Producción: Productos Terminados:

3 3 Materias Primas: Mercados: Nacional: Internacional: Tipo de Proceso: Húmedo: Seco: 4. LICENCIA AMBIENTAL O PLAN DE MANEJO AMBIENTAL No Resolución: Fecha: Modificaciones: No. Resolución: Fecha: No Resolución: Fecha: No Resolución: Fecha: Objeto de las modificaciones: Revocatoria: Sanciones:

4 4 5. COMPONENETE: AGUA CONSUMO / VERTIMIENTOS SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA ACUEDUCTO U Nombre o Razón Social: OTRO SISTEMA Nit. Consumo / mes: Consumo / año: FUENTE Cuenca: Subcuenca: Microcuenca: Conseción CRC Si No Resolución N Fecha: Volumen Otorgado (l/s): POZO PROFUNDO Consumo en M 3 / Año Código: Localización: AGUAS RESIDUALES Tipo de Vertimiento AGUAS Caudal Q = (l / s) RESIDUALES Permisos / Vertimientos: Si DOMÉSTICAS Resolución N (ARD) Vigencia: Sistema de Tratamiento: AGUAS RESIDUALES INDUSTRIALES (ARI) Fecha Porcentaje de Remoción / Parámetros: Caudal Q = (l / s) Permisos / Vertimientos: Resolución N Fecha Vigencia: Sistema de Tratamiento. Porcentaje de Remoción / Parámetros Cargas Contaminantes A. Jornada de Operación: (H/día) B. Caudal Promedio de Vertimiento Q: (l/s) C. Concentración Media DBO5 : (mg/lt) D. Concentración Media SST : (mg/lt) No: Entrada Salida

5 5 Cargas Contaminantes promedio Anual: E. Cargas DBO : (kg/día) F. Cargas SST : (kg/día) Número de días de vertimiento al año = (días/año) Cargas Contaminantes Anuales: DBO= (kg/año) SST= (kg/año) 6. COMPONENETE AIRE Entrada Salida Tipo de emisiones generadas: Ruido: Olores: Partículas en suspensión: Vapores: Gases : Otro Cual? Permiso de Emisiones: Sí NO No Resolución / Fecha: Vigencias: Número de Calderas: Tiempo de Operación: Combustible: Consumo: día/ mes/ año Parámetros a medir: Histórico anual / parámetro: Frecuencia de mediciones (Permiso): Equipos de Control de Emisiones:

6 6 Eficiencia de los equipos de control: Frecuencia de mediciones: 7. FUENTES GENERADORAS DE RUIDO Infraestructura, equipos y elementos para control de ruido: 8. COMPONENTE RESIDUOS Tipo de Residuos y cantidad generado: Manejo y disposición final: Empresa prestadora del servicio: Generador de residuos peligrosos: Si No Manejo y disposición final: Empresa prestadora del servicio Especial: 9. PLAN DE GESTION SOCIAL (PGS) - Concertado y avalado por las comunidades de: - Compromisos Iniciales: - Nivel de avance %: - Modificaciones:

7 7 - Compromisos Pendientes: - Generación de empleos: Directos: Indirectos: - Fecha de Cierre del PGS: - No Aplica: 10. INVERSIÓN DEL 1% - Valor de la inversión: - Nombre del Operador: - Tipo de Proyecto: - Avance de ejecución: - Pendiente de Operador: 11. FORMATO DILIGENCIADO POR - Nombre y apellidos: - Cargo: - Fecha: 12. OBSERVACIONES NOTA: Los datos aquí consignados serán verificados mediante visitas por parte de los funcionarios de la CRC, de acuerdo a la programación que se elabore conjuntamente entre la entidad y los empresarios. Sí los espacios no son suficientes para allegar toda la información, sugerimos utilizar textos, cuadros o gráficos anexos como soportes de esta declaración. Diseño: Ing. Alvaro Lobo Amaya/ Responsable Licencias Ambientales

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