PUERPERIO Toluca de lerdo, Estado de México 3 de febrero de 2010

Transcripción

1 PUERPERIO Toluca de lerdo, Estado de México 3 de febrero de 2010

2 Dr. Carlos Hernández Rivera Gineco obstetra certificado por el CMGO Director del Hospital General de Jilotepec Miembro del comité estatal Pro Salud Materna Instructor AlSO

3 Objetivos Describir los cuidados del puerperio fisiológico en hospitalización y consulta externa Conocer las principales causas de muerte en el puerperio, los datos pivote para su diagnostico y su manejo inicial

4 PUERPERIO PERIODO QUE ABARCA DESDE LA FINALIZACION DEL PARTO (PRODUCTO Y PLACENTA) HASTA QUE EL ORGANISMO MATERNO REGRESA A SU ESTADO BASAL 6 A 8 SEMANAS (PARA FINES EPIDEMIOLOGICOS 6 SEMANAS) Inmediato (0 a 24 hr), Mediato (1 a 7 d), Tardío (8 a 42 d) L. Cabero en : Obstetricia y medicina materno fetal p. 479.

5 Cuidados en puerperio fisiológico P Inmediato: En sala de recuperación 2 horas mínimo. Vigilar cada 30 minutos: TA, F.C., Temperatura, frecuencia respiratoria Altura y tono del útero Sangrado transvaginal Exploracion visual del periné (episio, hematomas) Infusion de oxitocina ( que pase!) Iniciar lactancia materna 007 NOM

6 En hospitalización o PBR Retirar infusión oxitócica si no ha presentado hemorragia en 6 a 8 hr Verificar micción espontanea en las primeras 4 hr Vigilar cada 4 a 6 hr: TA, FC, Temperatura Altura uterina Sangrado por vagina Condiciones del periné

7 Comprobar gpo y rh materno y fetal, administrar gg anti D en caso de madre Rh negativo

8 ALTA 12 a 24 horas en parto normal 48 a 72 hr en cesárea Tacto vaginal previo (gasas, hematomas, DIU) Recomendaciones de higiene de mamas, higiene perineal. DATOS DE ALARMA

9 Puerperio tardío 3 consultas 1ª a los 7 días del parto 2ª 18 a 20 días post parto 3ª 30 días post parto Se revisan: TA, pulso, temperatura, involucion uterina, loquios Orientacion en PF, lactancia materna, cuidados del recien nacido, cambios emocionales en el postparto. NOM 007

10 PUERPERIO PATOLOGICO

11 Hemorragia post parto 2ª causa global de muerte materna 2ª causa en México 1ª causa de muerte materna en zonas de bajo desarrollo Cuando la estabilización y corrección del evento agudo se da en los primeros minutos mejora el pronostico materno Sangrado obstétrico en el post parto igual o mayor a 500 ml, trans y post cesarea 1000 ml Cuando ocasiona inestabilidad hemodinamica

12 RECUERDE Corregir la anemia en CPN y evitar la episiotomía de rutina previene la morbimortalidad por hemorragia post parto El manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto previene 60% de las hemorragias post parto Pinzamiento precoz de cordón umbilical Aplique un oxitocico (oxitocina 5 iv lento o 10 IM al obtener al producto) Pull: Aplique tracción controlada del cordón umbilical (maniobra de Brandt Andrews) Aplique masaje uterino externo

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14 Abordaje inicial PIDA AYUDA!!!! Manejo sistemático: Cabeza, brazos, vagina. (Todos al mismo tiempo, todos comandados por el obstetra, todos saben que hacer) La hemorragia postparto se aborda en la sala de partos, choque o quirófano Cabeza (anestesiólogo, internista): Vía aérea, administración de oxigeno en mascarilla, reflejos pupilares, estado de conciencia, ruidos cardiacos, ventilación pulmonar, monitorización electrónica (si esta disponible) Soporte vital avanzado en obstetricia 2009

15 Brazos (enfermería, internos de pregrado): 2 vías grueso calibre. Cristaloides 3:1 Signos vitales Muestras: Bh, plaquetas, Tp, Tpt, Piloto Cruce sangre, plasma

16 Vagina Masaje uterino bimanual Revisión digital de cavidad uterina Revisión de cérvix, canal vaginal y periné

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19 4 causas 4 T Tono Manejo farmacologico a la par de masaje uterino bimanual Oxitocina hasta 40 unidades en insfusion Ergonovina.2 mg im (no en hipertenesion) Carbetocina 100 U iv directas Misoprostol 600 mcg Vía rectal o sublingual Cirugía

20 Tejido Extracción manual de placenta (busque plano de separación, no arranque) Si no encuentra el plano piense en placenta invasiva Si logra extraer la placenta realice limpieza con gasa, continúe masaje e infusión de oxitocina

21 Trauma Identifique inversión uterina, restituya. Piense en ruptura uterina en cesárea previa, uso inadecuado de uterotonicos (farmaco o casero), Kristeller Mejore la visibilidad del canal vaginal y cervix, traccione el cervix con 2 pinzas de anillos, busque desgarros Busque hematomas o desgarros vaginales, repárelos con sutura absorbible Repare episiotomía

22 Trombina Piense en coagulopatia pos consumo Piense en trastornos de coagulación ante parto Administre plasma fresco congelado, piense en plaquetas, crioprecipitados, etc.

23 Infección puerperal La infección puerperal se caracteriza clínicamente por fiebre de 38º C o más, en dos o más registros sucesivos de temperatura, después de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros días del postaborto, postparto y postcesárea. Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001

24 Infección puerperal localizada: episiorrafia o herida abdominal En primeros días de puerperio Hipertermia discreta, signos de inflamación local, exudado purulento Heridas dehiscentes Dx clínico, cultivos de secreción Tx: curas locales, ampi, cefalexina, gentamicina Drenar abscesos, curaciones 2 por dia, reparacion secundaria cuando este limpia y sin signos de infección Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001

25 Endometritis puerperal Entre 2º y 5º día: fiebre (38-40º ) y taquicardia, útero subinvolucionado, blando, doloroso, loquios abundantes achocolatoados, seropurulentos, fétidos (no siempre) Con dolor anexial o masas anexiales piense en salpingitis o salpingo ooforitis Dx: clinico, el cultivo de secreción no es de gran ayuda, Bh, EGO, urocultivo (dx dif IVU), USG Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001

26 Medidas generales: Reposo, dieta normal, abundantes líquidos, soluciones parenterales, analgésicos, antipiréticos Penicilina*gentamicina Penicilina*gentamicina*metronidazol Cefalosporinas Qx: AMEU o LUI cuando haya retención de tejido, LAPE en salpingitis o SO solo cuando no haya respuesta a tx médico Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001

27 Parametritis, pelviperitonitis, Al final de la primera semana Fiebre mayor de 40º, taquicardia, ataque al estado general, nausea, vomito, dolor en hipogastrio y una o ambas fosas iliacas Masas anexiales fijas o móviles a la palpación abdominal y tacto vaginal Auxiliares: Bh, hemocultivo, pruebas de coagulación, usg, Rx simples, TAC. Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001

28 Medidas generales: Reposo, Ayuno, soluciones y electrolitos, sonda nasogastrica, analgesicos, antipireticos. Peni*genta*metro Clinda*genta Cefalosporinas u otros HTA + SOB sin respuesta a tratamiento Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001

29 Tromboflebitis séptica puerperal Primeros días del puerperio Picos febriles con retorno a normalidad Dolor constante e intenso en trayectos venosos, pueden estar afectadas extremidades, datos de TEP en sus formas graves Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001

30 Dx: prueba de heparina Us doppler color Medidas generales: reposo, dieta normal, curva de temperatura, TA y FC, analgésicos, antipireticos. Antibioticos Heparina Deambulación hasta la curación completa

31 CHOQUE SEPTICO Fase hipotensiva precoz: Fiebre 38 a 40.6º c Piel caliente y húmeda, facies rubicunda TAS 85 a 95 mmhg Sin alteracion en sensorio Uresis > 30 ml/hr Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la infección puerperal, Secretaria de salud, México 2001

32 Choque séptico Fase hipotensiva tardía: Piel fria, pegajosa, TAS 70 mmhg o menos Cianosis de lecho ungueal Hipotension, oliguria Pulso debil Sensorio alterado

33 Choque séptico Fase de choque irreversible Acidosis metabólica grave Anuria Insuficiencia cardiaca Distres respiratorio coma

34 MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS OXIGENACION MANTENER VOLUMEN VASOPRESORES, INOTROPICOS ANTIMICROBIANOS CIRUGIA