Prof. Agdo. Dr. Claudio Sosa Clínica Ginecotocologica C Facultad de Medicina Universidad de la Republica

Transcripción

1 Ciclo de la salud de la mujer, la embarazada, la infancia y adolescencia Prof. Agdo. Dr. Claudio Sosa Clínica Ginecotocologica C Facultad de Medicina Universidad de la Republica

2 Hemorragias Obstétricas 1era Mitad Emb. Aborto Enf. Trofoblastica Emb. Ectópico 2da. Mitad Emb. Placenta Previa DPPNI Rotura uterina Puerperal Crisis hipertensivas y convulsiones en el embarazo Sindrome preeclampsia/eclam psia HTA severa Infecciones obstétricas graves Aborto séptico Sepsis obstétrica Shock séptico

3 Fuente: Informe de avance del PARMM y MBMG OPS/OMS 2014

4 Momento del embarazo Primera mitad Aborto Embarazo ectópico Enf. Trofoblástica Segunda mitad Placenta previa DPPNI Rotura uterina Puerperio Hemorragia postparto Gravídicas Puerperales Cervicorragia Vaginorragia Metrorragia

5 Entidad aborto Enf. trofoblástica Embarazo Ectópico

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8 Atonía (tono) Desgarros (trauma) Retención de placenta o restos (con o sin acretismo) (Tejidos) Alteración de la craxis (trombina)

9 Paciente de 35 años, sin AP a destacar, AO 3 gestas y 3 partos, que presenta parto vaginal normal de 3500 gramos, sin episiotomía. A la hora paciente lucida, pálida, sudorosa, PA 85/50 pulso 110 c/min. Abdomen: útero a nivel de cicatriz umbilical, abundante genitorragia

10 Pedir ayuda (activar grupo de urgencia) Evalúe ABC y actúe A: Vía aérea B: Respiración Con oximetría de pulso (%Sat.02>95) O administre oxigeno por cánula nasal 3l/min C: Circulación Levante las piernas 15 (no tredenlemburg) Canalice 2 venas con catéter venoso (16 o 18) Sonda Foley 14 o 16 para medición diuresis

11 Perdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg Sensorio Perfusión Pulso Presión Arterial sistólica (mm/hg) Grado del choque Trasfusión 10-15% ml Normal Normal >90 Compensado Usualmente no requerida 16-25% ml 26-35% ml Normal y/o agitada Agitada Palidez, frialdad Leve Posible Palidez, frialdad, más sudoración Moderado Usualmente requerida >35% >2000mL Letárgica o inconciente Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar > 3segundos >120 <70 Severo Transfusión Masiva probable Adaptado de Clin Obstet Gynecol 2010, 53: 1, / FLASOG

12 Reposición con sueros cristaloides (SSN 0,9%) 39 en bolos iniciales de 500 ml cada 30 minutos Hasta PAS 90 mmhg, pulso radial presente y sensorio normal Evitar hipotermia Suero 39 / mantas precalentadas Evaluar respuesta

13 Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta Retorna a lo normal 10-25% ó mL (choque compensado o leve) Transfusión improbable Hipotensión recurrente (PAS<90mmHg); sensorio comprometido; pulso radial débil; taquicardia 26-40% ó ml (choque moderado) Probable Paquete globular de emergencia: 2 UGRE Permanecen anormales o no se consiguen metas en ningún momento >40% ó >2000mL (choque severo) Paquete transfusional de emergencia: 4 UGRE/6U PFC/6U PLT, ABO compatibles Sangre tipo compatible con pruebas cruzadas (45-60 minutos) Paquete globular de emergencia tipo específica sin pruebas cruzadas (15 minutos). En caso de no disponibilidad, O- u O+ Inmediato: paquete globular O- ( u O+); PFC O- (u O+); PLT O Rh compatibles FLASOG

14 Shock hemorrágico moderado 2 Unidades de glóbulos rojos de emergencia (GRE) compatibles sin pruebas cruzadas (0 Rh negativo o eventualmente Rh positivo En casos coagulopatía (PTT > 1,5) plasma fresco congelado (relación 1:1,5)

15 Shock hemorrágico severo Protocolo de transfusión masiva 6 Unidades de GRE compatibles sin pruebas cruzadas 6 Unidades de plasma fresco congelado 6 Unidades de plaquetas (o 1 de aféresis de plaquetas)

16 Evalué la etiología del sangrado puerperal y actúe (4 T) Tono uterino (atonía uterina o útero hipotónico) Traumatismo (desgarros vulvovaginocervicales) Tejidos (retención de placenta o restos) Trombina (alteración de la crasis) Masaje uterino bimanual Oxitocina 20 U en 500 ml SF en 4 horas (125 ml/hora) Methergin 0,2 mg i/m Misoprostol 800 mg ir/sl Sutura de desgarros vaginocervicales (Vycril /catgut crómico) Taponamiento vaginal con compresa Extracción manual de la placenta o los restos Tratamiento de la atonía

17 Causa de la hemorragia Aborto (incompleto) Embarazo Ectópico Enfermedad trofoblástica Medidas terapéuticas Evacuación uterina Manual o legrado aspirativo Laparoscopía / Laparotomía Salpingectomía Evacuación uterina Manual o legrado aspirativo

18 Causa de la hemorragia Presentación Medidas terapéuticas Placenta previa Desprendimiento de placenta normoinserta Rotura úterina Tono normal LFN Genitorragia importante Hipertonía uterina, LF alterados, genitorragia escasa Dolor intenso, escaso sangrado, habitualmente durante el trabajo de parto Si no se detiene genitorragia nacimiento por cesárea Nacimiento a la brevedad (cesárea) Cesárea de emergencia

19 Eclampsia Crisis hipertensiva

20 PAS 160 mmhg y/o PAD 100 mmhg Sintomatología clínica Cefaleas intensas / fosfenos / acufenos Epigastralgias irradiación a hipocondrio derecho Oliguria Edema agudo de pulmón Paraclínica Elevación de enzimas hepaticas (TGO/TGP > 70 mg%) Plaquetopenia (< 100,000) Creatininemia mayor 1,2 mg%

21 Paciente de 19 años, sin AP a destacar, primigesta cursando embarazo de 36 semanas, que comienza con cefaleas en la tarde, es traída a puerta de emergencia y comienza con convulsiones tónico clónicas generalizadas con perdida de conocimiento. Al examen: PA 160/100, pulso 96 c/min. Altura uterina: 30 cm, feto único longitudinal, cefálica, tono normal, LFN. TV: Cuello CV borrado 3 cm de dilatación cefálica 1er plano, BAI.

22 Pedir ayuda (activar grupo de urgencia) Evitar traumatismos paciente Evalúe ABC y actúe A: Vía aérea B: Respiración Con oximetría de pulso (%Sat.02>95) O administre oxigeno por cánula nasal 3l/min C: Circulación Canalice 2 venas con catéter venoso (16 o 18) Sonda Foley 14 o 16 para medición diuresis

23 Sulfato de Magnesio Dosis carga: 4 gramos i/v (2 ampollas en 150 ml SF a para en 20 minutos) 4 gramos i/m (1 ampolla en cada nalga)2 ampollas en 150 ml Dosis mantenimiento: 6 gramos i/v (6 ampollas en 500 ml SF a para en 6 horas) Medición de la diuresis (mas de 30 ml/hora) Buscar elementos de toxicidad Perdida de reflejo rotuliano/patelar, frecuencia respiratoria, somnolencia)

24 NO realizar diazepam ni difenilhidantoina de primera elección De no contar con SO4Mg Diazepam 10 a 20 mg i/v o i/rectal

25 Medicación antihipertensiva Hasta lograr PAS y PAD Labetalol 20mg/40mg/80mg cada 20 minuto hasta 330 mg acumulado Nifedipina 10 mg v/o cada 20 min por 3 dosis

26 Una vez estabilizada traslade a la paciente a un tercer nivel de atención Evalúe la interrupción del embarazo

27 Embarazada o puérpera con signo de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemática (SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome) Foco séptico identificado o cultivo positivo Mas siguientes criterios (2 o más) Temperatura > 38 C o <36 C Frec. Cardíaca > 90 c/min Frec. Respiratoria > 20 min o PaCO2 < 32 mmhg Leucocitos > 12,000 o < 4,000

28 Aborto Corioamnionitis Endometritis Mastitis Infección de episiorrafia

29 Disfunción de uno o mas órganos SNC (alteración de la conciencia) Renal (oliguria) Pulmonar (taquipnea, dificultad respiratoria) Cardiovascular (taquicardia, hipotensión) Hepático (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia) Coagulopatía Acidosis metabólica Marcadores de hipoperfusión Acido láctico > 4 mmol/l, déficit de base > -6

30 Sepsis severa Signos hipoperfusión e hipotensión (PAS < 90 mmhg) que no revierte con la administración de cristaloides (bolos de 500 ml cada 30 min)

31 Evalúe ABC y actúe A: Vía aérea B: Respiración Con oximetría de pulso (%Sat.02>95) O administre oxigeno por cánula nasal 3l/min C: Circulación Canalice 2 venas con catéter venoso (16 o 18) Sonda Foley 14 o 16 para medición diuresis

32 Iniciar infusión endovenosa SSN 0,9% bolos de 500 ml cada 30 min, para mantener PAM 65 mmhg y sensorio normal Continúe con ml/h de acuerdo a respuesta clínica Protección gástrica (ranitidina 50 mg i/v c/12 horas) Paraclinica: Hemograma / PCR / Hemocultivos / Cultivos locales según etiologia del probable foco, función hepaticas, función renal, gasometría y ácido lactico ATB Ampicilina/sulbactam 3 g i/v y seguir según protocolo Si hay shock séptico o severidad Medidas de reanimación Derivación inmediata a cuidados intensivos Equipo multidisciplinario (evaluación del foco infeccioso)

33 Procidencia de cordón

34 Sospecha de hipoxia fetal

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