Puerto Rico Fertility Center

Transcripción

1 Puerto Rico Fertility Center Información general del programa fertilización in vitro Dr. Pedro J. Beauchamp Paseo San Pablo 100. Edificio Arturo Cadilla. Suite 503. Bayamón. Puerto Rico Tel (787) Fax (787)

2 introducción En 1978 nació en Inglaterra el primer bebé producto de la fecundación de un huevo fuera del cuerpo materno. Desde ese entonces, el tratamiento de infertilidad por el método de la fertilización in vitro ha sido común. Grandes centros de fertilización in vitro (FIV) se establecieron en Inglaterra, a través de Europa, Australia y los Estados Unidos. La experiencia acumulada en todos estos centros ha sido rápidamente divulgada al resto de la comunidad médica y así, la fertilización in vitro, se puede considerar un esfuerzo y colaboración internacional rara vez visto antes en la historia de la medicina. A través del mundo, ya han nacido más de 750,000 niños concebidos por ese método. Según estadísticas del 2010, ( 176,275 mujeres se sometieron a este tratamiento y 51,294 (aproximadamente 30%) lograron salir embarazadas, naciendo 65,179 bebés. Uno de cada cien bebés que nacen en los Estados Unidos se concibe mediante tratamiento de fertilización in vitro. En los Estados Unidos, ya hay más de cuatrocientos cincuenta y seis (456) clínicas que ofrecen tratamiento de FIV. Nuestro programa de fertilización in vitro se inauguró en julio de 1985, siendo el número treinta y cinco (35) en comenzar en los Estados Unidos y el primero en Puerto Rico y en el Caribe. Las primeras pacientes se trataron en septiembre de El primer embarazo de nuestro programa se obtuvo en la segunda paciente sometida a tratamiento. en que consiste el tratamiento de la fertilización in vitro? Durante un ciclo menstrual, el ovario tiene como función desarrollar y madurar un huevo. Al tiempo propicio del ciclo, este huevo es ovulado (expulsado del ovario) y es recogido por la trompa de Falopio. Millones de espermatozoides se depositan en la vagina pero sólo cerca de cinco a diez mil de éstos logran ascender a la parte alta o distal de las trompas. Es en este lugar donde los espermatozoides y el huevo se encuentran y ocurre la fertilización. El huevo fecundado vive en la trompa de Falopio por tres días desarrollándose activamente en un embrión. Al cabo del tercer día, el embrión entra en la cavidad del útero donde permanece flotando tres días adicionales. En los humanos, el embrión se implanta (siembra) en la capa interna del útero seis días después de ser ovulado. La técnica de la fertilización in vitro básicamente consiste en sustituir la función de la trompa de Falopio por el laboratorio de in vitro. Los eventos que normalmente ocurren en las trompas de Falopio (la fertilización del huevo y el desarrollo embrionario temprano) se efectúan en el laboratorio, ya que éstos no pueden ocurrir adecuadamente en la trompa. Hacemos entonces un desvío del proceso natural de la reproducción, de manera que en vez del óvulo pasar del ovario a la trompa y de ésta al útero, va del ovario al laboratorio de in vitro y luego (tres a cinco días después), ya fecundado, el embrión se coloca en el útero.

3 REPRODUCcIÓN NORMAL FERTILIZAcIóN IN-VITRO

4 cuáles son los pacientes candidatos para este tratamiento? La fertilización in vitro está indicada como tratamiento aceptado para tratar problemas de infertilidad en los siguientes casos: A. Pacientes con enfermedad irreversible de las trompas de Falopio. Esto incluye pacientes con ausencia de ambas trompas de Falopio por cirugía, daño tubario severo en el cual la cirugía reconstructiva de los tubos no es aconsejable, o pacientes que se han sometidos a cirugía reconstructiva y un embarazo no ha ocurrido un año después de dicha cirugía. También pacientes con adherencias, o cicatrices pélvicas significativas las cuales alteran la anatomía e impide el funcionamiento normal y el recogido del óvulo por las trompas. B. Contaje bajo del esposo. Según previamente indicado, la cantidad de espermatozoides que llegan a la trompa de Falopio para fertilizar un huevo es poca (de cinco a diez mil espermatozoides a pesar de haberse depositado cincuenta o más millones de espermatozoides en el canal vaginal). La técnica de la fertilización in-vitro nos permite utilizar pocos espermatozoides para fertilizar un huevo ya que los espermatozoides se depositan en contacto directo con el huevo en una probeta. Para poder efectuar éste método, idealmente queremos tener por los menos cinco millones de espermatozoides móviles totales. En casos con contaje de espermatozoides aún menores a éstos, existe la opción de inyectar el espermatozoide directamente dentro del óvulo, utilizando la técnica de ICSI, según se describe más adelante. Hombres con contaje de espermatozoides en cero (0, azospermia) y en donde los testículos contienen espermatozoides, éstos se pueden extraer por biopsia testicular (TESE) y los huevos ser fertilizados por el método de ICSI. C. Factor cervical incorregible. Pacientes con problemas en el moco cervical que no han respondido a tratamientos médicos usuales ni a inseminaciones intrauterinas, son candidatas para este tratamiento. D. Endometriosis. Pacientes en las cuales un embarazo no ha ocurrido después de tratamiento médico o quirúrgico por endometriosis pélvica. E. Infertilidad inexplicable (sin causa aparente), o de larga duración, persistente, a pesar de tratamientos médicos usuales. F. Aquellas parejas que tengan un historial familiar de alguna condición genética, o que ya hayan tenido una criatura afectada por alguna condición genética o cromosómica, y que deseen prevenir que se engendre un bebé afectado por esa condición en particular pueden beneficiarse del Diagnóstico Genético Preimplantación (abreviado PGD por las siglas en inglés de Preimplantation Genetic Diagnosis). Es posible diagnosticar anomalías cromosómicas o genéticas en los embriones antes de transferírselos a la madre. También se benefician las pacientes cuya edad las predispone a anomalías cromosómicas. G. Candidatas para donación de óvulos. Pacientes diagnosticadas con fallo ovárico, menopausia prematura o disfunción de los óvulos pueden recibir óvulos donados y con estos lograr concebir un embarazo. H. Pacientes con ausencia, anomalía ó disfunción del útero son candidatas para que sus embriones sean gestados por una madre subrogada.

5 cómo se administra el tratamiento? El tratamiento de la Fertilización in vitro consiste en cinco pasos principales: 1. Estimulación del ovario. En un ciclo natural, el ovario usualmente produce un huevo maduro. Este número de huevos no es óptimo en un tratamiento de FIV. Un mayor número de huevos nos aumenta las posibilidades de éxito del tratamiento. A tal efecto, es necesario sobre estimular los ovarios para que éstos produzcan un mínimo de tres o más huevos maduros. A la paciente se le administra un régimen de diferentes medicamentos fertilizantes para hacer que el ovario produzca múltiples huevos maduros. El régimen de medicamentos a utilizarse depende de las condiciones específicas de cada paciente, tales como el status ovulatorio, el número de ovarios presentes, la edad de la paciente y el cuadro hormonal a principio del ciclo menstrual. La inmensa mayoría de las pacientes reciben hormonas menopáusica gonadotrópicas (hmg, Inyecciones de Menopur, Repronex) y/o inyecciones de hormonas folículo-estimulantes (FSH, Follistim, Gonal-F, Bravelle) por un promedio de diez (8-12) días de tratamiento. La paciente promedio (menor de 40 años con dos ovarios) produce once (11) huevos. En muchas pacientes también se utiliza un medicamento agonista de la pituitaria (inyecciones de Lupron o inhalador de Synarel), o antagonistas de la pituitaria (Cetrotide, Antagon). Estos medicamentos se dan en adición al hmg y FSH y se comienza una semana antes de la menstruación o en el segundo día del ciclo menstrual. El propósito del Lupron y Synarel es apagar (inactivar) la glándula pituitaria para que el ovario pueda responder mejor al tratamiento de hmg y FSH, y para sincronizar el desarrollo folicular y evitar la ovulación prematura. Hoy día se usa muy poco el citrato de clomifeno (Serophene o Clomid) para la FIV ya que este medicamento produce menor cantidad de huevos maduros. 2. Monitoreo del desarrollo folicular. La respuesta de los folículos (huevitos en el ovario) se evalúa por medio de pruebas de sangre (Estradiol, FSH, LH, Progesterona) y ultrasonidos. Los niveles de hormonas en la sangre nos indican si los huevitos se están desarrollando bien. Las pruebas de ultrasonidos (sonogramas) nos indican el número, tamaño, posición y grado de madurez de los folículos. La importancia del monitoreo es determinar cuando los huevitos han llegado a una etapa de madurez adecuada. Cuando los huevitos están maduros, se le administra a la paciente una inyección de hcg (Novarel, Pregnyl, Profasi) que hace que el ovario ovule (expulse) estos huevitos de 36 a 40 horas después.

6 3. Extracción de los huevitos del ovario (IVF-ASP). Una o dos horas antes de la ovulación (34 a 35 horas después de la inyección de hcg) se extraen los huevitos directamente del ovario. Debido a la posición normal de los ovarios uno o dos centímetros detrás de la pared vaginal, la técnica de aspiración folicular transvaginal guiada por ultrasonido es la más frecuentemente utilizada. El procedimiento se lleva a cabo en el consultorio médico, de forma ambulatoria, bajo sedación endovenosa, y toma de 15 a 30 minutos. Utilizando la sonografía endovaginal como guía, se introduce una aguja especializada a través de la vagina hacia los ovarios. La trayectoria y posición de la aguja se guía hacia los folículos bajo visión por ultrasonido. Los folículos son aspirados uno a uno, y el líquido folicular y el cumulus (masa de células que contienen el huevito microscópico) son extraídos. En raros casos donde los ovarios están localizados muy alto en la pelvis, lejos de la pared vaginal y no están accesibles para aspiración transvaginal, la aspiración folicular se puede llevar a cabo por laparoscopía (técnica que utiliza un instrumento fibróptico pasado a través de una pequeña incisión en la pared abdominal). Este procedimiento se hace en cirugía ambulatoria del hospital, requiere anestesia general o sedación profunda y toma cerca de una hora en llevarse a cabo. La aspiración folicular por laparoscopía, sin embargo, nos permite también inspeccionar la anatomía pélvica en aquellos casos en los cuales nos interesa saber su condición (laparoscopía diagnóstica) y para llevar a cabo casos de GIFT (transferencia intratubárica de gametos) y ZIFT (transferencia intratubárica de cigotos).

7 4. Fertilización de los huevitos en el laboratorio. Después de obtenidos los huevos del ovario, el esposo debe proveer una muestra de semen. Los espermatozoides son preparados para capacitarlos y así adquirir la habilidad de poder fertilizar los huevos. Dependiendo del grado de madurez de los huevos, éstos son inseminados el mismo día o la próxima mañana. Usualmente, la fertilización del huevo ocurre durante las primeras dieciocho horas después de inseminado y para el segundo día, este huevo ya se ha dividido en dos, cuatro o más células (embrión). En algunos casos, es necesario inyectar el espermatozoide directamente dentro del óvulo. Esta es la técnica conocida como la inyección intracitoplásmica de los espermatozoides o ICSI, según sus siglas en inglés. Este procedimiento se lleva a cabo en casos donde el contaje o el movimiento de los espermatozoides del esposo es muy disminuido; en casos donde la zona pelúcida (capa de proteínas que rodea el huevo humano) es muy gruesa; en casos donde no se anticipa un buen porciento de fertilización de los óvulos; en casos donde ya hay experiencia previa de pobre fertilización de los óvulos, o en casos de infertilidad sin causa aparente. Una vez obtenidos los huevos en el laboratorio, por medio de unas micro agujas se inyecta un espermatozoide directamente dentro del citoplasma del huevo. Sólo se pueden inyectar huevos que estén totalmente maduros. Usualmente, 2 de cada 3 huevos inyectados fertilizan y continúan la división celular. El porciento de embarazos por esta técnica es casi igual a los resultados de la inseminación usual en el laboratorio.

8 5. Transferencia de los embriones (ET). Los huevitos que han fertilizado y dividido exitosamente son transferidos de vuelta a la madre. La transferencia se hace de tres a cinco días después de la extracción de los huevos, en el consultorio del médico, y no requiere anestesia pues es indolora. Consiste en depositar los embriones dentro de la cavidad del útero a través de la cérvix (cuello o entrada del útero) usando un catéter (tubo plástico) bien fino. No hace falta dilatar la cérvix. La paciente se mantiene en reposo absoluto hasta ser dada de alta una (1) hora después de la transferencia. Los embriones se transfieren usualmente del tercero al quinto día después de la aspiración. Al tercer día, los embriones usualmente tienen seis (6) o más células, al cuarto día ya están en la etapa de mórula y al quinto día en la etapa de blastocito. De haber tres (3) o menos embriones de buenas características, se transfieren al tercer día. De haber más embriones o si el desarrollo embrionario se desea evaluar hasta las etapas finales, se transfieren al cuarto o quinto día. El propósito de la incubación prolongada es permitir que la naturaleza seleccione aquellos embriones con mayor potencial de producir un embarazo. La intención es mantener o aumentar las probabilidades de embarazo, transfiriendo un número menor de embriones y reducir el riesgo de embarazo múltiple. Al quinto día, se recomienda transferir de dos a tres blastocitos. Cabe recalcar que no todos los óvulos que se obtienen son maduros (66-75%); no todos los óvulos maduros fertilizan (66-75%), y no todos los óvulos fertilizados (embriones) llegan a la etapa de blastocito; sólo uno de cada tres o cuatro huevos fertilizados (25-33%) tiene el potencial genético de llegar a la etapa de blastocito y producir un embarazo. Antes de la transferencia, los embriones (excepto los blastocitos) son sometidos a un procedimiento por el cual se reduce el grosor de la zona pelúcida (capa de proteínas que rodea el embrión) y se hace un agujero a la zona con el propósito de ayudar el alumbramiento del embrión de su envoltura y aumentar las probabilidades de que éste se implante en el útero (Assisted Zona Hatching o AZH o Eclosión). Después de aspirados los folículos y transferidos los embriones, usualmente se comienza un tratamiento hormonal con progesterona (Progesterona en aceite, Crinone, Endometrin) para preparar el endometrio (la capa interna del útero) para recibir los embriones y hacer más factible su implantación. Pronúcleo, día 1 Embrión de 2 células día 2 Embrión de 4 células en hatching día 3 Mórula día 4 Blastocito día 5

9 6. Congelación de embriones. Hay muchos casos en los cuales los ovarios han tenido una respuesta excelente a la estimulación por los medicamentos y se obtienen un número mayor de huevos y embriones. Idealmente se quiere transferir al útero un número máximo de embriones dependiendo de la etapa de desarrollo de éstos y las condiciones femeninas (Tabla 5). Los embriones adicionales pueden ser congelados y guardados por un tiempo definido (hasta 5 años) en nitrógeno líquido. Sólo se congelan embriones de buena característica y con potencial de viabilidad. La ventaja de la congelación de embriones es no tener que utilizar todos los embriones durante un solo ciclo de tratamiento, y reducir el riesgo de embarazo múltiple al transferir un alto número de embriones. Si la paciente no sale embarazada durante el ciclo de tratamiento de in vitro, estos embriones podrían ser posteriormente descongelados y transferidos al útero de la señora sin tener que la paciente pasar de nuevo por todo el proceso de FIV. Si la paciente sale embarazada, se pueden guardar hasta que la pareja desee otro embarazo. La pareja también podría donar huevos o embriones a otra pareja infértil para ayudarlos a obtener un embarazo. cuáles son las posibilidades de éxito? Las posibilidades de éxito de la FIV dependen de muchos factores. Según estadísticas de 2009 reportadas al Center for Disease Control (CDC) por las 441 clínicas de fertilización in vitro en los Estados Unidos y publicadas en el Registro Nacional de Técnicas de Reproducción Asistida, 31% (45,870) de las pacientes sometidos a fertilización in vitro salieron embarazadas. Estas cifras globales incluyen todas las clínicas de FIV y no está subdividida de acuerdo a la edad de la paciente ni a la presencia de un factor masculino. Sabemos que el porciento de embarazos en pacientes mayores de 34 años es progresivamente menor que el de aquellas más jóvenes. El paciente con contaje bajo o movilidad disminuida de los espermatozoides también logra menos éxito que aquellos con análisis normales. Mayor edad y contaje disminuido de los espermatozoides es aditivo. Hoy día con los avances de la tecnología, en clínicas con vasta experiencia como la nuestra, hemos logrado un promedio mayor de 50% embarazos por intento de fertilización in vitro (Tabla 1, 3, y 4). Favor de accesar para más información. En la gran mayoría (98.5% o más) de las pacientes se pueden extraer uno o más huevos de los ovarios. En pacientes con respuesta ovárica disminuida, podría ser necesario posponer el tratamiento comenzado hasta otro ciclo (12.5% de los casos). La mayoría (75%) de los huevos maduros fertilizan y se desarrollan en embriones. Un promedio de 25-33% de los embriones progresan hasta blastocito. La posibilidad de embarazos va a depender en parte del número de embriones que se le transfieran a una señora. Por lo tanto, es conveniente transferir un mayor número de embriones para lograr un porciento de embarazo mayor. Sin embargo, mientras más embriones se transfieren a la misma vez, mayor es la posibilidad de embarazos múltiples (Tabla 3 y 4). La posibilidad de anomalías congénitas en bebés producidos por esta técnica no es mayor que la que ocurre en la población en general. La incidencia de aborto espontáneo es de 18% y aumenta según la edad de la paciente (menos de 34 años = 12%, a los 40 años = 28% y sube a 60% a los 43 años).

10 Puerto Rico Fertility Center Dr. Pedro J. Beauchamp / In-Vitro Fertilization Program Table 1 General Statistics by Age (PRFC ) 68 Pregnancy Rates (%) Pregnancy Rate Live Birth Rate 0 < >43 Patient Age Table 2 Pregnancy and Live Birth Rates for ART Cycles Using Fresh, Nondonor Eggs or Embryos, by Age of Woman, Percent Age (years) Pregnancy Rate Live Birth Rate PRFC ( )

11 Puerto Rico Fertility Center Dr. Pedro J. Beauchamp / In-Vitro Fertilization Program 90 Table 3 Puerto Rico Fertility Center IVF Results Age < Percent Pregnancy Rate Live Birth Rate Year Table 4 Pregnancy Outcomes Age < 40 Day 4-5 Transfer Morulas and Blastocysts Number Morula & Blastocysts Embryos Transferred Number Patients Number Pregnancies (%) 1 (single) Pregnancies 2 (twin) 3 (triplet) 4 (quad) Number(%) Multiple Pregnancies (46%) (7%) 2 3 Totals (69%) (63%) (66%) (20%) 3 (1%) 18 (18%) 10 (10%) 92 (18%) 13 (4%) 227 Singles (68%), 92 Twins (28%), 13 Triplets (4%), 0 Quads

12 Puerto Rico Fertility Center Dr. Pedro J. Beauchamp / In-Vitro Fertilization Program Table 5 American Society of Reproductive Medicine Recommended limit for Embryo Transfer Guidelines 2013 Day ET < (2-8 cells) 2 * * * (Morula-Blastocyst) - 2 * * * Favorable Prognosis: consider transfer one less embryo (First IVF, Previous pregnancy, Good embryo quality, Excess available for freezing) Table National Statistics Pregnancy Rate Woman Age >40 Pregnancy Rates (%) > Pregnancy Live birth Age (Years)

13 resumen del tratamiento Sono D22-24 Labs Menses D3 Meds hcg Aspiración folicular Transferencia Embriones chk sono (14d)? Lupron? Contraceptivos (8-10 días) (2d) (3-5d) Prueba de embarazo datos históricos de nuestro programa de fertilización in vitro 9/85 Primer tratamiento fertilización in vitro en Puerto Rico * 5/86 Primer nacimiento por FIV en Puerto Rico, el Caribe y América Central * 6/86 Primer nacimiento GIFT * 5/87 Primera aspiración folicular transvaginal ambulatoria * 8/88 Primer nacimiento por combinación de FIV y GIFT * 3/90 Primer nacimiento FIV de gemelos * 10/92 Primer nacimiento FIV de las Antillas Menores * 4/93 Primer nacimiento FIV de trillizos 6/93 Primer nacimiento por donación de óvulos * 1/97 Primer nacimiento por FIV de cuatrillizos 3/97 Primer nacimiento por FIV con ICSI 8/97 Primer nacimiento de embriones congelados 11/97 Primer nacimiento FIV con TESE 12/98 Primer nacimiento FIV con ICSI en Venezuela hecho en Puerto Rico * 11/01 Primer nacimiento FIV de embriones congelados donados * 2003 Primer y único programa FIV en Puerto Rico aprobado por la Comisión Conjunta ( Joint Commission ) * 3/05 Primer nacimiento FIV de madre subrogada * 12/05 Primer nacimiento FIV por transferencia trans miometrial * 10/08 Primer embarazo FIV por diagnóstico genético preimplantación (PGD)* 10/13 Primer embarazo de trillizos de embriones congelados* * Primer caso reportado en Puerto Rico

14 R Dr. Pedro J. Beauchamp Prohibida la reproducción total o parcial sin la autorización expresa del autor. 07/2005 Actualizado 4/2014.