PROTOCOLO ATENCION INICIAL AL TRAUMA

Transcripción

1 PROTOCOLO ATENCION INICIAL AL TRAUMA Equipo de Atención predefinido: Facultativo: o Médico Adjunto UCI Trauma. En el turno de mañana de los días laborables, podrá solicitar más recursos médicos. o Residente Medicina Intensiva (> R2) Enfermería: o 2 DUE ( A y B) entrenadas en la atención del paciente con trauma grave o 2 Auxiliar (ingreso y circulante) entrenadas en la atención del trauma grave. Personal de apoyo: o 2 celadores o Técnico de Rayos o 1 DUE (C) (si el paciente lo requiere y/o la situación de la Unidad lo permite) Funciones de los miembros del equipo: Médico Adjunto: líder del equipo, dirigirá las acciones de sus integrantes en todo momento. Se colocará a los pies de la camilla del paciente. o Transmite el preaviso y activa al equipo. o Activa especialistas según protocolo / código establecido. o Da órdenes al MIR y personal de enfermería. Vía aérea y ventilación. Accesos venosos. Volemia, hemoderivados y drogas vasoactivas. Analgesia y sedación. Profilaxis antitetánica / antibiótica. o Si es necesario ayuda o realiza las técnicas (IOT, VVC,..) o Interpreta analíticas y Radiología. o Activa PTM, T pélvico, otros. o Determina traslado del paciente (RX / Quirófano). o Realiza Orden de Ingreso a través de la Hª Electrónica Urgencias. o Informa familiares. o Realiza Parte Judicial de lesiones. o Certifica la muerte del paciente. MIR: Estará a las órdenes del líder y realizará la valoración y técnicas médicas que se precisen. Enfermera A: o Responsable directa de la revisión del BOX de emergencia. o Se colocará en cabecero de camilla extrahospitalaria / cama paciente. o Recibirá la información de enfermería que proporcione el personal extrahospitalario durante la transferencia. o Responsable de la vía aérea y control de columna cervical: Administración Oxigenoterapia / Conexión ventilación mecánica. Colaboración en la IOT u otras técnicas realizadas en vía aérea (mascarilla laríngea, cricotomía). Aspiración secreciones. Mantener inmovilización cervical y dirigir maniobras de movilización del paciente. o Asistencia en la colocación de acceso venoso central. o Sondaje gástrico. o Colaboración en colocación de DET. o Control pupilar.

2 Enfermera B: o Si la situación lo permite, ayudará a la EA en la revisión del BOX. o Coordinará al personal implicado en la transferencia del paciente. o Responsable del mantenimiento de la monitorización básica, control de las vías venosas (comprobación vías extrahospitalarias, colocación de nuevas vías venosas periféricas si procede), administración de fluidoterapia y medicación. o Extracción de muestras para analíticas. o Administración profilaxis antitetánica (si procede). o Sondaje vesical. o Identificación del paciente. Registros en gráfica de Atención Inicial. o Asistencia a los requerimientos de los especialistas. o Registro en libro de ingresos. Auxiliar de ingreso: o Responsable de cortar la ropa del paciente y retirar los objetos que puedan entorpecer la exploración (dentaduras, anillos, cadenas). o Recogida de objetos de valor y transferencia a la auxiliar circulante. o Asistencia a los requerimientos del personal médico/enfermería en las técnicas que se realicen en función de las prioridades vitales del paciente. o Ayuda a la enfermera en la preparación del paciente y del material para el traslado. Auxiliar circulante: o Responsable de revisar la ropa y objetos personales del paciente. Rellena la hoja de recogida de objetos personales, los guarda y etiqueta adecuadamente según protocolo de la Unidad. o Avisa a admisión (IF: 1365) de la llegada y datos del paciente. Solicitud de pegatinas. o Tramita la analítica e informa de los resultados urgentes por teléfono. o Gestiona la preparación de hemoderivados. o Avisa a personal de apoyo (Técnico rayos o celadores) (si la enfermera lo indica) Enfermera C: si el paciente lo requiere y/o la situación de la Unidad lo permite. o Responsable del manejo del Hemotransfusor / calentador. o Identificación del paciente en gráfica, registros en la gráfica de Atención Inicial. o Avisa a admisión (IF: 1365) de la llegada y datos del paciente. Solicitud de pegatinas. o Registro en el libro de ingresos. o Avisa a personal de apoyo (Técnico rayos o celadores) cuando se indique. o Asistencia a otros especialistas (si lo demandan). Preaviso: Vía comunicación: o Teléfono corporativo o Teléfono Unidad o Emisora SAMUR Receptor preaviso: Médico Adjunto. Encendido del sistema de videograbación por el Médico Adjunto responsable. En caso de encontrarse éste fuera de la Unidad en el momento de la recepción, comunicará vía interfono la existencia de preaviso y será la enfermera A la que encienda el sistema. Información solicitada: Mecanismo lesional, Edad, Lesiones, Situación clínica, Tiempo de llegada, Forma de transporte, Acceso Unidad (Helisuperficie / Rampa).

3 Preparación del Equipo: Información al personal de la Unidad por el Adjunto responsable. Incluirá: o Mecanismo lesional. o Edad. o Lesiones sospechadas. o Situación clínica. o Tiempo de llegada. o Forma de transporte. o Acceso Unidad (Helisuperficie / Rampa). Confirmar la preparación del BOX. Revisión funcionamiento y parámetros respirador por MIR. Cumplimentación por MIR volantes serigrafiados de analíticas protocolizadas (Anexo). Registrar hora de preaviso en gráfica de atención inicial. Aviso a celadores. Aviso a seguridad en caso de transporte en helicóptero. Preparación de material en la camilla de emergencias en los casos de recepción del paciente en helisuperficie. (Monitor, respirador, bala O2, maletín medicación) Preaviso por el Adjunto responsable a consultores necesarios si procede (Radiología, Cirugía, Trauma...). Protección del personal (bata, guantes, protección ocular, mascarilla). Recepción / Transferencia del paciente: Helisuperficie: o Información médica recogida por Adjunto. o MIR será el encargado de la valoración del paciente. o Información enfermería recogida por Enfermera A. o Cambio dispositivos de monitorización y soporte ventilatorio dentro del helicóptero. o Colocación de la camilla de transporte extrahospitalaria sobre camilla del BOX para proceder a su traslado a la Unidad. o En el BOX se realizará corte de ropa, colocación de camilla de cuchara (si procede) y retirada de la camilla de la extrahospitalaria. o Recogida de registros extrahospitalarios: Médico (adjunto) y Enfermería. BOX Unidad: o Información médica recogida por Adjunto. o Información enfermería recogida por Enfermera A. o MIR será el encargado de la valoración del paciente. o Se procederá con valoración primaria ABC, cambio dispositivos de monitorización y soporte ventilatorio, corte de ropa y colocación de camilla de cuchara (si procede) en camilla de extrahospitalaria por el personal de la Unidad. o Paso a camilla del BOX por personal de la Unidad. o Recogida de registros extrahospitalarios: Médico (adjunto) y Enfermería (enfermera B) - Identificación del paciente en gráfica de Atención Inicial. - Cumplimentación registros gráfica Atención Inicial.

4 - Llamada a Admisión (IF: 1365) para notificar el ingreso proporcionando datos de filiación y solicitando envío de pegatinas. (El ingreso a través de la Historia clínica electrónica de la Urgencia se realizará posteriormente por el Médico Adjunto). - Realización parte de lesiones por Médico Adjunto. Valoración y Resucitación: La evaluación y manejo inicial del paciente con trauma grave es un proceso complejo en el que se une la necesidad de precisión, eficacia y rapidez con múltiples factores que pueden interferir en la adecuada realización de la misma (situación de estrés, manejo multidisciplinario, necesidad de múltiples recursos, etc.). Por ello es necesario llevarla a cabo de forma sistematizada por el equipo previamente definido, con los roles establecidos y con la preparación de los posibles recursos necesarios. Para su realización se seguirán las recomendaciones de las guías Avanced Trauma Life Support (ATLS) del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ASCOT), que establecen la sistemática a seguir por prioridades terapéuticas, adecuadas a los recursos humanos y materiales existentes en la Unidad. Se seguirá un modelo de resucitación horizontal que permite la detección y corrección simultánea de las prioridades terapéuticas establecidas. En horario laboral?. Para su correcta realización es imprescindible la presencia de un líder responsable del proceso de resucitación que debe asegurar el seguimiento de las prioridades establecidas en la resucitación inicial. El ATLS establece un Reconocimiento Primario con resucitación simultánea cuyo objetivo es la rápida evaluación y tratamiento de lesiones que amenazan la vida siguiendo el algoritmo A (Airway), B (Breathing), C (Circulation), D (Disability), E (Exposure). Posteriormente el Reconocimiento Secundario nos permitirá el diagnóstico de todas las lesiones y establecer un plan de cuidados. Este reconocimiento secundario sólo se realizará una vez completado el reconocimiento primario, iniciada la reanimación y reevaluadas las funciones vitales y su respuesta al tratamiento. Reconocimiento primario con resucitación simultánea: Al ingreso del paciente deberá reevaluarse el reconocimiento primario realizado en el medio prehospitalario así como la respuesta al tratamiento inicial instaurado. Se realizará siguiendo una escala de prioridades dirigidas a identificar y corregir las alteraciones con riesgo vital. Se llevará a cabo de forma sistematizada, rápida, progresiva y eficiente por el MIR. A.- Vía aérea con control de columna cervical: - Confirmación de la permeabilidad de la vía aérea. Administración O2 alto flujo. - Indicaciones de aislamiento de vía aérea (nivel evidencia I, EAST 2002): Obstrucción vía aérea, hipoventilación, hipoxemia severa pese a O2 suplementario, GCS < 9, parada cardíaca, shock hemorrágico severo. En inhalación humo: obstrucción vía aérea, GCS <9, quemaduras cutáneas mayores >40%, evitar obstrucción vía aérea: quemaduras faciales moderadas/severas, quemadura orofaríngea moderada/severa, moderada/severa lesión vía aérea objetivada por fibrobroncoscopia. - Recomendada la IOT frente a INT. - Previo a la IOT valorar la posibilidad de vía aérea difícil y la disponibilidad de sistemas alternativos y/o de apoyo a IOT. - En caso de necesidad, IOT con secuencia rápida (preparación, preoxigenación, sedorelajación (etomidato (0.3 mg/kg) / succinil-colina (1-1.5 mg/kg) vs rocuronio ( mg/kg), presión cricoidea, laringoscopia directa, IOT). - En los casos en los que se hayan utilizado en el medio prehospitalario dispositivos para aislamiento de vía aérea de forma transitoria (mascarilla laríngea, Fastrach) se

5 procederá con el aislamiento definitivo de la misma valorando la técnica indicada según las características del paciente (TET, traqueostomía). - Mantener la inmovilización cervical mediante collarín rígido. Durante las maniobras de IOT se retirará el mismo y se realizará inmovilización manual por un asistente. B.- Ventilación: - Asegurar una correcta oxigenación y ventilación del paciente. - Valorar frecuencia respiratoria, Sa02 continua, trabajo respiratorio, movimientos anormales (volet, disociación tóracoabdominal), asimetrías y heridas. - En todos los casos se administrará O2 a alto flujo. - En los pacientes intubados se conectará respirador volumétrico con FiO2 1, Vt: 6-8 ml/kg, FR: rpm. - Evitar / corregir la hiperventilación. - Descartar y tratar lesiones vitales: Neumotórax a tensión, Neumotórax abierto, Hemotórax masivo. Tórax inestable. - Neumotórax a tensión: Descompresión urgente con DET, en 4º espacio intercostal (EIC) línea medio clavicular, previo a ventilación con presión positiva. - Neumotórax abierto: Cierre oclusivo parcial con apósito impermeable ésteril del defecto de pared. Colocación posterior de DET con acceso distinto a la herida de pared. - Neumo / hemotórax se colocará DET en 4º-5º EIC - línea medio axilar, siendo de elección la inserción con disección roma. - Hemotórax, valorar posible indicación quirúrgica si el drenaje inicial es superior a 2000 l y /o el débito posterior superior a 200 cc/h. durante 4 horas. C.-Circulación y control de sangrado: Tras el ingreso hospitalario, el shock refractario es la principal causa de muerte en las primeras horas siendo en el 95% de los casos producido por hemorragia. Otras posibles causas: neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, lesión medular alta, disfunción severa troncoencefálica. - Valorar FC, TA inicial manual y cada 5-10, pulsos y perfusión periférica, estado de las venas del cuello así como la presencia de focos de sangrado externo evidentes, realizándose control de los mismos. - En casos con sospecha de fractura pélvica realizar compresión externa de la pelvis mediante cinturón o sábana. - Asegurar / canalizar 2 vías venosas periféricas preferiblemente de alto flujo (14-16G). En los casos en los que sea necesario canalizar una vía central por las características del paciente, ésta será de alto flujo (Introductor 8.5F) y de localización preferente en el territorio de la vena cava superior, en nuestro medio de elección subclavia. Se seguirán al menos medidas mínimas de asepsia para su canalización (lavado, desinfección con clorhexidina, cobertura del campo con paño estéril, guantes estériles). Se realizará en ese momento la obtención de muestras sanguíneas para las analíticas protocolizadas. Se evitará obtener las muestras de las vías periféricas, salvo en el momento de su canalización y previamente a la administración de fluidos. - Realización RX tórax y pelvis (ésta última, si procede). - Reposición de la volemia con cristaloides (s.salino 0.9% de elección)/ coloides / hemoderivados dependiendo de la situación hemodinámica del paciente, estimación de pérdidas, volumen administrado en el medio prehospitalario y respuesta observada. El objetivo terapéutico es mantener la perfusión tisular (TAS mmhg) hasta el control definitivo del foco de sangrado, excepto en los casos contraindicados (TCE y/o lesión medular, Gestante, IAM, viejos?) en los que deberá mantenerse TAS > 120 mmhg. - Precoz administración de hemoderivados. La transfusión de sangre se realizará siempre con calentador, valorar si es necesario bomba de infusión rápida. Activación Protocolo Transfusión Masiva en los casos indicados (Anexo).

6 - Búsqueda focos de sangrado no evidentes: Rx tórax y pelvis. En pacientes inestables FAST inicial, repetir a los 10 en no concluyentes. - Valorar otras causas de Shock: medular, taponamiento cardíaco. Aunque obliga a realizar FAST. - Utilización drogas vasoactivas: Situación de shock refractario a la expansión de la volemia. De elección perfusión de noradrenalina. - Resucitación quirúrgica / intervencionista (técnicas de damage control, packing pélvico, fijadores externos pélvicos, embolización mediante radiología intervencionista): Utilización de técnicas de damage control. Cirugía y/o Radiología intervencionista en fracturas pélvicas según protocolo Trauma pélvico (Anexo). - Taponamiento cardíaco: no se recomienda pericardiocentesis evacuadora en el medio hospitalario. Realización de esterno/toracotomía (preferiblemente en quirófano, en casos seleccionados en la camilla de emergencia). D.- Valoración neurológica: - Evaluar nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow desglosados sus tres componentes. - Valorar tamaño y reactividad pupilar. - Valorar la presencia de focalidad motora y la sensibilidad grosera. - En TCE con deterioro neurológico progresivo y/o focalidad tratamiento con Salino Hipertónico (SS 0.9% 50 cc + 30 cc (3 ampollas) SS 20%. E.- Exposición, prevenir hipotermia. Se debe exponer totalmente al paciente en busca de lesiones graves. Una vez finalizada la exploración inicial debe cubrirse para prevenir la hipotermia. Anexos al Reconocimiento Primario: - Durante la realización del reconocimiento Primario se mantendrá la monitorización básica: electrocardiográfica, SaO2 continua con pulsioximetria, TA no invasiva y Temperatura continua. - Colocación de sondaje gástrico y vesical. - Administración de Profilaxis antitetánica y/o Profilaxis antibiótica en los casos que proceda. Reconocimiento Secundario: El Reconocimiento Secundario sólo se realizará una vez completado el reconocimiento primario, iniciada la reanimación y reevaluadas las funciones vitales y su respuesta al tratamiento. Su objetivo es hacer el balance global de las lesiones existentes por aparatos y sistemas orgánicos. Debe ser organizado y eficaz para que no se produzcan omisiones en el diagnóstico de lesiones ni demoras en el tratamiento definitivo. Incluye una historia clínica completa, un examen físico sistemático y los estudios complementarios necesarios para el diagnóstico de todas las lesiones (laboratorio, radiológicos, otros). Durante su realización no debe olvidarse la evaluación continuada de la respuesta al tratamiento iniciado durante la fase de resucitación inicial. Historia clínica: Debe incluir el mayor número de datos posibles. El personal prehospitalario proporcionará las circunstancias del trauma y los datos específicos referentes al mecanismo de lesión que servirán para sospechar la presencia de posibles lesiones no

7 evidentes en la resucitación inicial y potencialmente letales si no se identifican de forma precoz y se actúa sobre las mismas. Deberá recogerse: posición en que se encuentra al paciente, presencia de sangre en el lugar del accidente, huesos o fracturas expuestas, tiempo desde el accidente y características de la extricación. Según el mecanismo lesional varían los aspectos más relevantes. En traumatismos cerrados conviene obtener información sobre el uso de sistemas de seguridad (cinturón, airbag), dirección del impacto, daños del vehículo, fallecidos, expulsión del vehículo, etc. En lesiones penetrantes es importante conocer la velocidad, calibre y distancia de fuego de los proyectiles así como la dirección y trayectorias teóricas de los objetos penetrantes. En traumatismos térmicos informará sobre si éste se ha producido en espacio abierto o cerrado, las posibles lesiones por quemaduras, inhalación, intoxicación por CO o la exposición a materiales peligrosos. En la historia clínica deberá recogerse la presencia de alergias, comorbilidad, medicación del paciente y tiempo transcurrido desde la última comida. Examen físico: El examen físico debe ser meticuloso, preciso y realizarse de una forma sistematizada para evitar omisiones. Explorar desde la cabeza a los pies, por delante y por detrás. 1. Cabeza y cuello: - Comprobación del nivel de conciencia. Debe contrastarse con el observado en el reconocimiento primario. - Revisión de presencia de heridas, hematomas o contusiones en cuero cabelludo, cara y cuello. Palpar todas las prominencias óseas de la cara para detectar deformidad o movilidad anormal. Comprobar la oclusión dental así como la movilidad o pérdida de piezas dentarias. - Identificación y control de todos los sitios de hemorragia. - Examen de los ojos (agudeza visual, tamaño y reactividad pupilar, signos de trauma directo, presencia de cuerpos extraños y motilidad extraocular), boca, oídos y los conductos auditivos externos. Valorar la presencia de salida de líquido cefalorraquídeo así como los signos de fractura de base de cráneo (ojos de mapache, signo de Batle). - Retirar collarín cervical y realizar inspección y palpación cuidadosa del cuello valorando: posición de la tráquea, existencia de enfisema subcutáneo, estado de las venas del cuello, carótidas (evaluando la calidad del pulso y la presencia de soplos). Explorar la presencia de dolor, contractura o deformidad a nivel del raquis cervical. Independientemente de la retirada del collarín para la exploración, el cuello debe permanecer inmovilizado hasta que se descarte la lesión de la columna cervical. 2. Tórax: - Exploración tórax con inspección, palpación, auscultación, revisión de drenajes, confirmación de la adecuada disposición de los dispositivos de vía aérea, etc. - Valorar la posible existencia de lesiones potencialmente letales usualmente no obvias en el examen físico. Mantener un elevado índice de sospecha en los casos con mecanismo lesional compatible y/o trauma de alta energía. Entre estas se incluyen: el neumotórax, la contusión pulmonar, las lesiones de vía aérea, el trauma cardíaco cerrado, la lesión aórtica, la lesión diafragmática y las heridas penetrantes transmediastínicas. - Considerar que la existencia de fracturas múltiples y/o fracturas de la 1ª y 2ª costilla son indicadores de trauma de alta energía con posibilidad de lesiones subyacentes.

8 3. Abdomen: - Considerar que lesiones de la porción inferior del tórax puede existir afectación de órganos intraabdominales. - Inspección de contusiones, heridas y lesiones penetrantes. Explorar por delante, por detrás, el periné y los genitales externos. - Palpación valorando la presencia de hipersensibilidad, masas, defensa abdominal o signos de irritación peritoneal. - Auscultación abdominal valorando la presencia de ruidos peristálticos y soplos. - Examen de la pelvis, periné, recto, vagina y genitales externos. Deben evitarse las maniobras de exploración de movilidad pélvica para no favorecer el sangrado. - Realización de tacto rectal selectivo (y vaginal en su caso) evaluando sistemáticamente el tono del esfínter, la posición de la próstata, la integridad de la mucosa y la presencia de hemorragia. - Recordar que el abdomen es origen frecuente de lesiones ocultas o no diagnosticadas, siendo necesario su reevaluación frecuente. Una exploración inicial normal no descarta la presencia de lesiones intraabdominales. 4. Extremidades: - Debe valorarse: piel, función neuromuscular, estado circulatorio e integridad ósea y ligamentosa. Explorar cuidadosamente y anotar el número y localización de heridas y posibles fracturas, dislocaciones, la presencia y calidad de los pulsos periféricos y una evaluación grosera de los trayectos nerviosos más relevantes. - No se recomienda demostrar la presencia de movilidad anormal. - Identificación precoz de compromiso vascular y tratamiento como una emergencia. - Valorar posible desarrollo de síndrome compartimental. 5. Evaluación neurológica: - Establecer nivel de conciencia mediante la aplicación de la escala de Glasgow. - Registrar el estado y reactividad de las pupilas. - Valorar motilidad, sensibilidad y reflejos de las extremidades buscando signos de focalización. - En presencia de signos sugerentes de lesión medular, establecer el nivel de afectación y valorar en el tiempo su posible progresión. Reevaluacion y tratamiento definitivo: Una vez realizada la resucitación inicial y valoradas clínicamente las posibles lesiones, debe planificarse una estrategia diagnóstica y terapéutica para el cuidado definitivo del paciente. Los principios que guían ésta estrategia deben ser rigurosos y sistemáticos, teniendo en cuenta que: 1.- Prioritariamente deben ser atendidas las lesiones que comprometen la supervivencia. 2.- Algunas lesiones menos aparentes clínicamente pueden ser altamente comprometedoras. 3.- El índice de sospecha debe ser muy elevado en relación con los procesos que tienen mayor incidencia y que son más graves. Su búsqueda debe ser exhaustiva mediante los procedimientos exploratorios y técnicas diagnósticas oportunas. 4.- La monitorización de los signos vitales y la reevaluación del ABC, confirmando que se mantiene la estabilidad previamente conseguida, es esencial durante todo éste proceso.

9 5.- Situaciones especiales: - Lesión penetrante torácica: - Inestable: Rx tórax. FAST dependiendo del nivel de lesión y consulta urgente a C. Tórax / C. Cardíaca. Restricción de volumen hasta cirugía, sobre todo cristaloides. - Estable: Rx tórax y posteriormente CT toracoabdominal con contraste IV. - Lesión penetrante abdominal: - Inestable: Rx tórax. Revisión quirúrgica. Restricción de volumen hasta cirugía, sobre todo cristaloides. - Estable: Rx tórax. CT toracoabdominal con contraste IV. - Trauma pélvico inestable: Según protocolo (Anexo) - TCEG: - Inestable: Resucitación manteniendo TAS > 120 mmhg. CT tras estabilización (convencional o quirúrgica). - Estable: Precoz traslado a CT. - Lesión vascular carotídea / vertebral: Descartar mediante angio-ct en: Fracturas C1-C3, Fractura cervical con luxación / subluxación, Fracturas cervicales que afecten foramen transverso. Conservacion de registros: Toda actuación en la atención del paciente debe quedar registrada. La cumplimentación y conservación de los registros es indispensable para una adecuada atención, permitiendo la consulta y revisión de los mismos durante todo el proceso asistencial.

10 ANEXO ANALÍTICAS INGRESO Hemograma. Gasometría arterial (en mano) Bioquímica: Perfiles hepático, renal y cardíaco. CPK. Lactato Estudio de coagulación Pruebas cruzadas Orina: Test de embarazo en mujeres en edad fértil 10

11 ANEXO ALGORITMO TRAUMA PELVIS 11

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13 ANEXO PROTOCOLO TRANSFUSIÓN MASIVA 13

14 CRITERIOS PARA IDENTIFICAR EL PACIENTE DEL PTM: Anatómicos. Fisiológicos. Disparador o Variables fisiológicas o Marcadores anatómicos Indicaciones o Admisión de un enfermo en quien se anticipa la necesidad de un volumen transfusional superior a una volemia en las primeras 24 h. o Paciente inestable que no remonta con volumen. o Exanguinado. CRITERIOS DE ACTIVACIÓN DEL PTM: Criterios diagnósticos apriorísticos (ANATÓMICOS): - Trauma penetrante con compromiso vascular y/o de tronco o cerrado con lesión de víscera maciza. - Amputación traumática Criterios por flujos hemorrágicos (HEMODINÁMICOS): - Pérdida de un volumen sanguíneo (60 ml /kg) dentro de un periodo de 24 horas. - Pérdida y el reemplazo del 50% del volumen sanguíneo en 3 horas. - Ritmo de hemorragia de 150 ml/min o mayor. - Pérdida de 1,5 ml de sangre por kg de peso en 20 minutos. - Transfusión de 4 o más concentrados de hematíes en 1 hora. - Trauma grave clasificados como exanguinados, inestables que no remontan con volumen, tras la prueba de reposición del ATLS. - Pérdida de sangre es tan rápida y severa que la reposición con productos sanguíneos y otros fluidos excede los mecanismos compensadores del organismo. Este tipo de resucitación con frecuencia conlleva el desarrollo de coagulopatía multifactorial. 14

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