Hospital Universitario Ramón y Cajal. Dirección Enfermera PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE CON PCE / HDA / 001
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- Marcos Francisco Javier Plaza Toro
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1 Dirección Enfermera PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA PCE / HDA / 001
2 POBLACIÓN DIANA: Paciente adulto, ingresado en las Unidades de Hospitalización, con diagnóstico de H.D.A. (Hemorragia Digestiva Alta) no varicosa. 1. SITUACIÓN CLÍNICA La hemorragia digestiva alta es la extravasación de sangre en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ángulo de Treitz. Epidemiología. La edad media de presentación es elevada, el 45% son mayores de 65 años. La HDA es mas frecuente en hombres que en mujeres, aproximadamente en una proporción de 2/1. Etiología: Ulcera Péptica. (gástrica y duodenal) Lesión de la mucosa gastroduodenal (Alcoholismo, AAS, otros AINES). Síndrome de Mallory-Weiss Alteraciones Vasculares. Hemofilia. Lesiones esofágicas. Tumores. Grupo Planes de Cuidados 11 julio 2005 Pág. 2 de 10
3 2. CUADRO CLÍNICO: SIGNOS, SÍNTOMAS Y CONDICIONANTES DEL PROCESO Hematemesis (sangre roja o posos). Melenas. Hipotensión. Taquicardia. Náuseas y Vómitos. Dolor abdominal. Sudoración. Agitación, nerviosismo, ansiedad. Anemia. Palidez de piel y mucosas. Vía venosa. Reposo en cama. S.N.G. Dieta absoluta. Grupo Planes de Cuidados 11 julio 2005 Pág. 3 de 10
4 3. COMPLICACIONES: SIGNOS Y SÍNTOMAS Shock Hipovolémico: Hipotensión severa. Taquicardia. Sudoración. Insuficiencia Renal Aguda por Necrosis Tubular: Oliguria. Neumonía por aspiración: Fiebre. Disnea. Angor hemodinámico: Dolor torácico. Sudoración. Grupo Planes de Cuidados 11 julio 2005 Pág. 4 de 10
5 4. VALORACIÓN ENFERMERA Necesidad Respiración. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad. Necesidad Alimentación Hidratación. Estado nutricional sin alteraciones. Presencia de nauseas y vómitos (hematemesis). Durante las primeras horas permanecerá en dieta absoluta. Necesitará aporte de líquidos para recuperar la hipovolemia producida por los vómitos. Necesidad Eliminación. Puede ser portador de SNG para vaciado gástrico, controlando aspecto y débito. Puede presentar perdida activa de líquidos. Necesidad Actividad Movilidad Reposo. Paciente con reposo en cama prescrito las primeras horas. Puede tener problemas para conciliar el sueño debido a ruidos, incomodidad, procedimientos invasivos y preocupaciones ante su enfermedad. Nivel de dependencia alimentación... 1 Nivel de dependencia eliminación.. 2/3 Nivel de dependencia higiene personal. 2/3 Nivel de dependencia movilidad.. 2/3 Necesidad Percepción Cognición Desarrollo. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad. Necesidad Estado Emocional. Puede verse afectado el estado emocional, por miedo a la evolución de su proceso y nerviosismo por los procesos invasivos a realizar. Necesidad Relación. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad. Grupo Planes de Cuidados 11 julio 2005 Pág. 5 de 10
6 Necesidad Seguridad. Órganos de los sentidos sin alteraciones. El paciente puede presentar dolor abdominal. Paciente portador de vía periférica y SNG, puede generar broncoaspiración. Necesidad Cuidados de la Salud. El paciente y la familia necesitan información sobre el proceso y sobre las técnicas invasivas que se le van a realizar: panendoscopia y/o colonoscopia. 5. DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES NECESIDAD RESPIRACIÓN NECESIDAD ALIMENTACIÓN - HIDRATACIÓN Diagnóstico Factor Relacionado Objetivos Intervenciones Náuseas - Irritación gástrica * No presentará náuseas, ni vómitos 1750 Manejo del vómito Riesgo de déficit de - Pérdidas excesivas a través de vías * No presentará signos ni síntomas 4180 Manejo de la hipovolemia volumen de líquidos normales de deshidratación NECESIDAD ELIMINACIÓN Grupo Planes de Cuidados 11 julio 2005 Pág. 6 de 10
7 NECESIDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD - REPOSO Diagnóstico Factor Relacionado Objetivos Intervenciones Déficit de Autocuidado: alimentación, baño/higiene, uso WC Deterioro del patrón del sueño - Debilidad o cansancio * Demandará la ayuda que precise para el autocuidado * Tendrá cubierta su necesidad de autocuidado - Ruido e interrupciones para procedimientos terapéuticos * El paciente manifestará haber descansado Ayuda con los Ac: baño/ higiene Ayuda con los Ac: aseo 1850 Fomentar el sueño NECESIDAD PERCEPCIÓN COGNICIÓN DESARROLLO NECESIDAD ESTADO EMOCIONAL Diagnóstico Factor Relacionado Objetivos Intervenciones Ansiedad - Amenaza de cambio en el estado de salud * Manifestará las dudas que le produce el pronóstico de la enfermedad Temor - Procedimientos Hospitalarios * Demandará información sobre los procesos terapéuticos 5820 Disminución de la ansiedad 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento NECESIDAD RELACIÓN Grupo Planes de Cuidados 11 julio 2005 Pág. 7 de 10
8 NECESIDAD SEGURIDAD Diagnóstico Factor Relacionado Objetivos Intervenciones Dolor agudo - Agente lesivo físico * No presentará dolor 1400 Manejo del dolor Riesgo de - Procedimientos invasivos * No presentará infección 6550 Protección contra las infecciones infección Deterioro de la - Dieta absoluta más de 24 * Realizará cuidados bucales 1710 Mantenimiento de la salud bucal mucosa oral horas * No presentará problemas en la mucosa oral Riesgo de aspiración - Retraso vaciado gástrico * No presentará aspiración 3200 Precauciones para evitar aspiración NECESIDAD CUIDADOS DE LA SALUD Diagnóstico Factor Relacionado Objetivos Intervenciones Manejo inefectivo del régimen terapéutico - Déficit de conocimientos * Manifestará comprender las recomendaciones dietéticas y terapéuticas Enseñanza: dieta prescrita Enseñanza: proceso de enfermedad Grupo Planes de Cuidados 11 julio 2005 Pág. 8 de 10
9 Complicaciones Signos y Síntomas Intervenciones Shock hipovolémico Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular Neumonía por aspiración Angor hemodinámico - Hipotensión severa 6650 Vigilancia - Taquicardia - Sudoración - Oliguria 6650 Vigilancia - Fiebre - Disnea - Dolor torácico - Sudoración Vigilancia Vigilancia Grupo Planes de Cuidados 11 julio 2005 Pág. 9 de 10
10 BIBLIOGRAFÍA Medicina Interna. Volumen 1 J. Rodes Eixidor. J. Guardia Masso Ed. MASSON ª Edición Hemorragia digestiva. Tratado de medicina interna. Ruiz del Árbol l. Ed. Rodés, Guardia J. Masson. Barcelona ª Edición. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación NADA Internacional. Elsevier España S. A Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Joanne C. McCloskey y Gloria M. Bulechek. Ediciones Harcuver, S. A ª Edición Grupo Planes de Cuidados 11 julio 2005 Pág. 10 de 10
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