Tratamiento de la Clase II división 2 en adultos. Consideraciones biomecánicas

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1 Rev Esp Ortod 2003;33: Tratamiento de la Clase II división 2 en adultos. Consideraciones biomecánicas FLAVIO URIBE 1, RAVINDRA NANDA 2 RESUMEN Correspondencia: Artículo original F. Uribe Las maloclusiones de Clase II División 2 en los adultos son habitualmente difíciles de tratar. Este artículo presenta un método para corregir este tipo de maloclusión basado en sólidos principios biomecánicos. Los arcos de intrusión y los arcos continuos con loop en forma de seta proporcionan un método sencillo para la corrección de las maloclusiones de Clase II División 2 en adultos con pocos efectos secundarios. Las fuerzas y momentos incorporados a estos alambres permiten una simultánea intrusión y retracción de los dientes con un buen control de la inclinación axial de los dientes con lo que se elimina la necesidad de realizar una fase de torque o corrección de las raíces. Se presenta la descripción de un caso paso a paso que ilustra todas las fases del tratamiento. Palabras clave: Clase II División 2. Adultos. Arcos de intrusión. Arcos con loop en forma de seta. Treatment of Class II division 2 malocclusion in adults. Biomechanical considerations Uribe F, Nanda R ABSTRACT Class II division 2 malocclusions in adults are usually challenging to treat. This article presents a method to correct this type of malocclusion based on sound biomechanical principles. Intrusion arches and mushroom loop continuous arches provide a simple method for the correction of Class II division 2 malocclusions in adults with the minimum side effects. Forces and moments incorporated in these wires allow a simultaneous intrusion and retraction of teeth with good axial inclination control of teeth thereby eliminating need for torque or root correction stages. A step by step description of one case that illustrates all the stages of treatment is presented. Rev Esp Ortod 2003;33: Key words: Class II division 2. Adults. Intrusion arches. Mushroom loop arches. 1 Profesor asociado, Departamento de Ortodoncia, Centro de Salud de la Universidad de Connecticut, Farmington CT 2 Profesor y catedrático de Ortodoncia de la UConn Orthodontics Alumni Endowed Chair, Departamento de Ortodoncia, Escuela de Medicina Dental del Centro de Salud de la Universidad de Connecticut, Farmington CT 19

2 194 Rev Esp Ortod 2003:33 La maloclusión de Clase II es una maloclusión frecuente que se produce en aproximadamente el 20% de los pacientes ortodóncicos 1. Esta maloclusión es el resultado de una discrepancia anteroposterior esquelética, dental, o una combinación de ambos elementos. En las maloclusiones esqueléticas de Clase II la posición maxilar puede ser protruida o normal. Una mayoría significativa de las maloclusiones de Clase II son debidas a una mandíbula retruida 2,3. Las maloclusiones dentales de Clase II pueden producirse en relaciones esqueléticas bien equilibradas. En estos casos, la etiología de la discrepancia es debida a la migración mesial de los molares maxilares (a saber, la pérdida temprana de los dientes caducos, caninos impactados, etc.). Con mayor frecuencia, la maloclusión de Clase II se caracteriza por la combinación de discrepancias dentales y esqueléticas que contribuyen a la maloclusión. El tratamiento de la maloclusión de Clase II se basa mucho en la modificación del crecimiento en los adolescentes. La mayoría de las modalidades de tratamiento están dirigidas a detener o redirigir el crecimiento maxilar y a estimular simultáneamente el crecimiento mandibular (como la aparatología funcional). En los pacientes adultos con maloclusión grave de Clase II, al no tener el crecimiento como aliado, a menudo el único tratamiento de elección debido a una mandíbula muy deficiente es la cirugía ortognática. Aunque se puede tratar de efectuar un camuflaje mediante la extracción de los premolares, con frecuencia los objetivos de tejido blando no se pueden alcanzar. Sin embargo, un estudio reciente demostró que la satisfacción del paciente al tratamiento de camuflaje en la maloclusión de Clase II es muy parecida a la satisfacción obtenida con un adelantamiento quirúrgico mandibular 4. En los pacientes de Clase II, la opción de compensar dentalmente una discrepancia esquelética de leve a moderada es a menudo el tratamiento de elección. Los paradigmas habituales del tratamiento en este tipo de pacientes pueden ir desde la inclinación de los incisivos, la reducción interproximal del diente a la extracción de dientes. El tratamiento de los pacientes adultos de Clase II precisa de un diagnóstico cuidadoso y un plan de tratamiento. Los objetivos del tratamiento deben incluir el motivo de consulta del paciente. La planificación minuciosa del tratamiento debe tener consideraciones estéticas, oclusales y funcionales 5-7. La mecánica a planificar debe ser individualizada, basándose en objetivos de tratamiento específicos. En la Universidad de Connecticut diseñamos arcos ortodóncicos multifuncionales capaces de realizar simultáneamente diferentes movimientos ortodóncicos de los dientes. Dado que los sistemas de fuerzas junto con los efectos secundarios de estos arcos son bien comprendidos, se hace más fácil utilizar una mecánica que no precisa colaboración. Estos aparatos inteligentes minimizan la necesidad de aparatos extraorales y de elásticos de Clase II. Este artículo describe el protocolo de tratamiento de la maloclusión de Clase II división 2 en pacientes adultos que requieren extracciones de premolares. Los pacientes de Clase II división 2 se caracterizan frecuentemente por una mordida profunda grave, incisivos centrales superiores e inferiores lingualmente inclinados e incisivos laterales del maxilar inclinados a vestibular. Estos pacientes también muestran problemas con los planos oclusales superiores e inferiores como una curva de Spee profunda. La redundancia de tejido blando de los labios a menudo se ajusta a la maloclusión. Con frecuencia, los labios son excesivos, con un surco mentolabial profundo. Debido a la mordida profunda y a la supraerupción de los incisivos maxilares, los márgenes gingivales de los dientes anteriores del maxilar también están mal alineados (Fig. 1). De forma semejante, el nivel de los márgenes gingivales de los incisivos mandíbulares son frecuentemente más altos debido a su inclinación lingual. El protocolo de tratamiento de estos pacientes incluye la extracción de los premolares superiores para mitigar el apiñamiento con la corrección simultánea de la mordida profunda o por intrusión de los incisivos superiores o inferiores. Los aparatos de intrusión están realizados bien con arco de intrusión 8 de níquel-titanio preformado (CIA)* o con arcos CNA de beta-titanio*. El cierre del espacio se realiza con arcos CNA con loops con forma de seta o arcos CNA con loops con forma de T*. ARCOS DE INTRUSIÓN Los alambres de intrusión preformados de NiTi (CIA) liberan una fuerza de entre 35 y 40 g para una longitud de arcada media que tenga todos los dientes. Los alambres CIA cortos se utilizan en los pacientes de extracción en los que el espacio ya está casi cerrado y los alambres largos se utilizan en *Ortho Organizers 1619 S. Rancho Santa Fe Rd, San Marcos CA

3 195 A Figura 2. El arco de intrusión produce un momento tipback (tip back moment) y una fuerza intrusiva anterior y una fuerza extrusiva en los molares. pacientes sin extracción. El tamaño largo y corto viene determinado por la doblez de momento aplicado al alambre. Para una activación ideal de la fuerza, la doblez debe estar de 3 a 5 mm mesial al tubo auxiliar de la banda del primer molar cuando el alambre está introducido dentro del mismo (Fig. 2). Para valores de fuerza mayores de 50 a 60 g (pueden ser deseables en algunos pacientes adultos), los arcos preformados de beta-titanio CNA pueden ser activados colocando la doblez de momento enfrente del tubo molar. La doblez de momento puede aumentarse o disminuirse para variar la magnitud de la fuerza. B Figura 1. A. Sonrisa que muestra unas alturas de márgenes gingivales antiestéticas. B. Vista intraoral de la discrepancia de altura del margen gingival en el segmento anterior de la arcada superior e inferior que se encuentra frecuentemente en las maloclusiones de Clase II división 2. Figura 3. Sistema de fuerzas y puntos de unión del arco de intrusión en la maloclusión de Clase II división 2. La porción anterior del arco de intrusión está ligada a un arco segmentado anterior colocado en las brackets de los incisivos (generalmente 0,017x0,025 SS). En función de los objetivos dentales anteroposteriores, el arco de intrusión se liga 21

4 196 Rev Esp Ortod 2003:33 Figura 4. La retracción del canino genera un efecto extrusivo en los incisivos. Para contrarrestar esta tendencia se liga un arco de intrusión anteriormente. A Figura 5. Retracción del canino con un arco base de 0,016x0,022 SS y un arco de intrusión para anclaje y control del incisivo. A. Vista lateral derecha. B. Vista lateral izquierda. de acuerdo con esto a una determinada parte del segmento anterior. Uno de los usos multifuncionales de los arcos de intrusión es que pueden usarse para la inclinación de los incisivos cuando lo necesitan. Debido a la inclinación lingual de los incisivos centrales superiores en los pacientes de Clase II división 2, el arco de intrusión no debe ser cinchado distalmente al tubo molar, de manera que los incisivos puedan inclinarse antes de su intrusión (Fig. 3). El alambre también puede ser cinchado hacia atrás de 2 a 3 mm distalmente al tubo molar, de manera que la intrusión pueda empezar después de la corrección de la inclinación axial de los incisivos. También es importante ligar el arco de intrusión inicialmente al segmento anterior entre los dos incisivos centrales. Esto permite que el punto de unión del alambre sea tan anterior como sea posible en relación con el B centro de resistencia de los incisivos. Una vez se han corregido las inclinaciones de la raíz del incisivo, el arco de intrusión puede unirse al segmento anterior a los 2 incisivos laterales y entre los incisivos centrales. MECÁNICA DE RETRACCIÓN DE CANINOS Una vez se ha completado la intrusión, los dientes anteriores pueden ser retraídos de 2 maneras. El primer método implica o la retracción en masa de los 6 dientes anteriores o un procedimiento en 2 pasos (retracción canina seguida de la retracción de los 4 dientes anteriores). En este artículo, sólo se describirá el método en 2 pasos. Para retraer los caninos, se utiliza un arco base de acero inoxidable para deslizar los caninos distal- 22

5 197 Figura 6. El momento en el molar contrarresta la fuerza mesial reactiva en la unidad de anclaje. mente. Para prevenir los efectos secundarios de la profundización de la mordida incisiva debida al cambio en la inclinación de los caninos (Fig. 4), se puede atar un arco de intrusión en la parte superior del alambre de acero inoxidable (Fig. 5). El arco de intrusión está unido a la altura de los incisivos laterales y entre los incisivos centrales. El arco de intrusión libera un momento de inclinación distal (tip-back) de la corona sobre los molares para controlar eficazmente la pérdida de anclaje distal, con frecuencia asociado a mecánicas de deslizamiento (Fig. 6). Estos dispositivos son especialmente adecuados para pacientes en los que el anclaje es crítico. En adultos, esto también elimina la necesidad de aparato extraoral o elásticos de Clase II. Con una fuerza intrusiva en los incisivos y momento en los molares, el arco base tampoco se dobla demasiado, como se ha observado frecuentemente debido a la fricción creada por la retracción de los caninos. ARCOS CON LOOP EN FORMA DE SETA PARA CIERRE DE ESPACIOS Una vez se ha completado la retracción del canino, se retrae el segmento anterior. En la mayoría de los pacientes en esta fase los 4 incisivos o bien necesitan traslación o un movimiento diferencial controlado de las coronas y los ápices radiculares. Para el movimiento de traslación se recomienda una relación M/F alta constante de aproximadamente 10/1 9. Si la relación M/F es demasiado baja (observada con mucha frecuencia con mecánicas de arco recto), las coronas de los incisivos se mueven lingualmente reduciendo el overjet y dando una impresión errónea de una discrepancia de tamaño dentario, dado que el espacio distal a los laterales parece ser enorme. Para corregir este efecto secundario, la mordida necesita reabrirse o se requiere el torque de los incisivos y se crea de ese modo un estrés innecesario a los ápices radiculares, así como se ocasiona un aumento del tiempo de tratamiento. Para lograr esa relación momento/fuerza, los arcos preformados con loop en forma de seta para cierre de espacios son ideales. La forma de seta del loop permite que no haya interferencia con el tejido gingival y un loop activado no distorsiona su forma y permite de ese modo una mejor liberación de la fuerza. El tamaño de elección del arco para una prescripción de una bracket de 0,022 es de 0,017x0,025 CNA y viene preformado con los loops en forma de seta a una distancia estandarizada de 26 a 46 mm con incrementos de 2 mm (Fig. 7 A). Esta medida representa la distancia desde la superficie distal de un incisivo lateral hasta el otro a través de la línea media. Una vez se ha escogido el arco apropiado, éste es preactivado fuera de la boca. La preactivación del arco se hace para lograr adecuadamente el momento necesario para forzar la relación. Esta preactivación empieza por separar cuidadosamente las patas de ambos loops en forma de seta aproximadamente 3 mm. Se pueden colocar dobleces en tienda de campaña adicionales, si es necesario, por mesial para aumentar el momento anterior (torque) y por distal al loop en seta para aumentar el momento de anclaje (Fig. 7 B). Después, se elimina el torque de las patas distales. El arco se coloca entonces en la boca y se introduce a través de la arcada desde el primer molar hasta el primer molar (Fig. 8). El arco está listo para ser activado aproximadamente 4 mm (3 mm de preactivación, más 1 mm de activación adicional) (Fig. 7 C). El loop no debe volver a ser reactivado hasta por lo menos 3 mm de cierre del espacio. De este modo 23

6 198 Rev Esp Ortod 2003:33 A C se mantiene una relación M/F más constante. Una vez el espacio está cerrado, el arco debe dejarse en la boca durante 1 o 2 visitas más, de manera que los momentos residuales puedan ser utilizados para la corrección de la inclinación axial de la raíz de los dientes anteriores y posteriores (Fig. 9 A-C). Esto elimina completamente la necesidad de enderezar la raíz, hacer resortes de torque y reduce significativamente el tiempo de tratamiento. ACABADO La fase final del tratamiento sólo implica el uso de alambres CNA coordinados de 0,017x0,025 o 0,018x0,025. Se pueden colocar dobleces menores en estos alambres de beta-titanio para los detalles de acabado en el alineamiento y la oclusión. Conviene observar que la etapa final es generalmente de corta duración debido a la correcta colocación de los incisivos después de la retracción (Fig. 9 D-F). B Figura 7. A. Arco con loop en forma de seta sin dobleces de preactivación. B. Arco con dobleces en tienda de campaña mesial y distal al arco. C. Preactivación de 3 mm adicional del loop. RETENCIÓN Para los pacientes adultos un retenedor de Hawley maxilar modificado (wrap-around) es habitualmente ideal dado que no hay interferencia en la oclusión. Para la arcada inferior un retenedor fijo de canino a canino es lo ideal. Es importante recalcar que la intrusión es un movimiento muy estable 10 y que debe esperarse una recidiva mínima de la sobremordida puesto que la corrección de ésta implica una extrusión bucal posterior mínima. Se expone a continuación una descripción ilustrada de un caso utilizando el enfoque biomecánico con estos arcos inteligentes. CASO CLÍNICO La paciente A.B. es una mujer caucásica de 26 años de edad, con un motivo de consulta mis dientes sobresalen, que se presenta para un tratamiento ortodóncico (Fig. 10 A-E). El historial mé- 24

7 199 A B C Figura 8. A-C. Arco con loops en forma de seta (0,017x0,025 CNA) tras la activación dentro de la boca. A B C Figura 9. A-C. Arco con loops en forma de seta con cierre de espacios. El alambre se deja durante 6 semanas suplementarias para permitir a los momentos residuales que consigan las inclinaciones axiales radiculares apropiadas. D E F Figura 9. D-F. Fotos intraorales finales del caso anterior. Se han conseguido unas inclinaciones axiales ideales de los dientes. dico no aporta nada. Tiene un perfil de tejido blando y duro moderadamente convexo debido a una mandíbula retrusiva. Dentalmente, la paciente presenta una maloclusión de Clase II división 2 asociada a un gran overjet y un 100% de mordida profunda debido a unos incisivos superiores supraerupcionados moderadamente y a unos incisivos inferiores excesivamente supraerupcionados. Los incisivos superiores están rectos, con unos incisivos inferiores con una inclinación normal. Las arcadas superior e inferior presentan un apiñamiento de leve a moderado. Los objetivos específicos para el tratamiento de este caso son mantener los perfiles de tejido blando y duro. En la relación vertical, el objetivo es la intrusión de los incisivos del maxilar para mejorar la relación del labio con el incisivo y lograr un plano oclusal horizontal. Los incisivos inferiores necesitan ser ligeramente intruidos. La extrusión de los segmentos bucales posteriores no es deseable. En la dimensión anteroposterior, los objetivos del tratamiento son mantener la posición de la corona del incisivo superior y corregir la raíz lingualmente. Los incisivos inferiores necesitan una ligera intrusión así como inclinación. Los molares necesitan mantenerse en su posición anteroposterior así como la amplitud de la arcada y las líneas medias. Para alcanzar los objetivos del tratamiento se ideó el siguiente plan de tratamiento y de mecánica. Inicialmente, se extrajeron los primeros premolares superiores para solucionar el apiñamiento. Se colocó un arco de intrusión (0,017x0,025 de níqueltitanio) para inclinar e intruir simultáneamente los incisivos superiores. El anclaje del grupo A 11 (máximo) se mantuvo con la ayuda del arco de intrusión durante la retracción de los caninos, utilizando mecánica de deslizamiento (arco 0,016x.022 SS) (Fig. 10 F-K). Los momentos posteriores en los arcos con loops en forma de seta (0,017x0,025 CNA) también ayudan a mantener el anclaje durante la retracción del incisivo superior. El apiñamiento 25

8 200 Rev Esp Ortod 2003:33 A B C D E Figura 10 (Caso). A. Vista frontal. B. Vista de perfil de un paciente adulto. C. Oclusión lateral derecha. Obsérvese la relación molar de Clase II casi de una cúspide completa y la inclinación de los incisivos. D. 100% de mordida profunda. Obsérvese la discrepancia en los márgenes gingivales entre los caninos y los incisivos. E. Clase II completa de una cúspide (es necesario realizar un anclaje perfecto). F G H Figura 10 (Continuación). F-H. Fase de intrusión/retracción del canino. Tras la fase de intrusión inicial (obsérvese el nivel del incisivo y el tip-back molar), se utiliza un arco base de 0,016x0,022 SS y uno de intrusión de níquel-titanio (corto) de 017x25 para retraer los caninos. I J K Figura 10 (Continuación). I-K. Los caninos completamente retraídos a Clase I bilateral. Se ha logrado una buena intrusión y sobremordida y mantenido un anclaje excelente sin llevar elásticos. El caso está listo para la retracción en masa de los incisivos. 26

9 201 L M N Figura 10 (Continuación). L-N. Arco con loop en forma de seta (0,017x0,025) con dobleces de preactivación y activado aproximadamente 4 mm. El arco se activa en una visita y no se activa de nuevo durante aproximadamente 10 semanas. O P Q Figura 10 (Continuación). O-Q. Oclusión finalizada. Excelente control del anclaje, corrección de la sobremordida y buena angulación anterior de los incisivos. mandibular se resolvió mediante el alineamiento de la arcada inferior. Se preactivó el loop en forma de seta en un arco de 0,017x0,025 de la manera anteriormente mencionada (Fig. 10 L-N). El acabado se llevó a cabo en 2 visitas con la ayuda de arcos superior e inferior coordinados de 0,017x0,025 CNA de beta-titanio (Fig. 10 O-Q). CONCLUSIONES El tratamiento de las maloclusiones de Clase II división 2 es arduo en los adultos. Este artículo presenta una alternativa biomecánica para la corrección de esta maloclusión. La utilización de conceptos biomecánicos y un conjunto de arcos diseñados con objetivos específicos llevarán al profesional a conseguir las metas deseadas. El aparato es versátil y puede ser aplicado en una variedad de situaciones con pequeñas alteraciones y basado en conceptos biomecánicos sólidos. La aplicación de las ideas biomecánicas para ejecutar la mecánica de tratamiento es la forma más segura de lograr resultados de tratamiento predecibles, con los mínimos efectos secundarios. BIBLIOGRAFÍA 1. Bishara S. Textbook of Orthodontics. Filadelfia: WB Saunders Baccetti T, et al. Early dentofacial features of Class II malocclusion: a longitudinal study from the deciduous through the mixed dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;111(5): McNamara JA Jr. Components of class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod 1981;51(3): Mihalik CA, Proffit WR, Phillips C. Long-term follow-up of Class II adults treated with orthodontic camouflage: a comparison with orthognathic surgery outcomes. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003;123(3): Nanda R. Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics. Filadelfia: WB Saunders (en prensa). 6. Kuhlberg A, Glynn E. Treatment Planning Considerations for Adult Patients. Dental Clinics of North America 1997; 41(1): Nanda R. Correction of Deep Overbite in Adults. Dental Clinics of North America 1997;41(1): Nanda R, Marzban R, Kuhlberg A. The Connecticut Intrusion. Arch J Clin Orthod 1998;32(12): Smith RJ, Burstone CJ. Mechanics of tooth movement. Am J Orthod 1984;85(4): Burzin J, Nanda R. The Stability of Deep Overbite Correction. En: Nanda R, Burstone CJ (eds). Retention and Stability in Orthodontics. Filadelfia: WB Saunders Nanda R. Biomechanics in Clinical Orthodontics. Nanda R (ed). Filadelfia: WB Saunders