PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRAS

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1 FORMATO GENERAL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO FR. PTM FECHA día / mes / año: - - A QUIEN CORRESPONDA: En mi calidad de representante / apoderado del niño/a línea de Uso exclusivo para menores de edad Declaro libre y voluntariamente que mi nombre es y que acepto se me realice (se realicen) los siguientes ensayos: Se me ha informado explícitamente que soy libre de optar por la no realización de este examen y que se respetará la privacidad de mi identidad. Además sé que explícitamente los resultados serán entregados exclusivamente a mi persona o a la persona solicitante de los mismos. En caso los resultados no puedan ser entregados a mi persona o al médico solicitante, autorizo a que los retire en mi nombre a Estoy consciente de que puedo solicitar mayor información acerca del presente análisis si así lo deseo. Además de mi persona firma como testigo. DATOS DEL PACIENTE NOMBRE: DIRECCION: TELEFONO: FIRMA: DATOS DEL TESTIGO NOMBRE: DIRECCION: TELEFONO: FIRMA: Pd.- Adjuntar copia de cédula de identidad o pasaporte de la persona sometida a estudio, en caso de menores de edad del representante legal.

2 FORMATO DE INFORMACIÒN ESPECÍFICA HIV/SIDA (ANEXA A CONSENTIMIENTO) FR. PTM FECHA día / mes / año: - - A QUIEN CORRESPONDA: Declaro libre y voluntariamente que he leído (o me han leído) la información relacionada a los ensayos de laboratorio para pruebas de screening de VIH/SIDA: o Para realizar el estudio, se requiere una muestra de sangre u otro líquido corporal. o Los resultados de este (os) ensayo (s) son confidenciales. Un resultado NO REACTIVO, esto significa que NO SE HA ENCONTRADO UNA INFECCIÓN POR VIH EL MOMENTO DE REALIZAR EL ESTUDIO Un resultado REACTIVO significa que existe la POSIBILIDAD de que la persona sea portadora del virus del VIH, por lo que REQUIERE PRUEBAS CONFIRMATORIAS que permitan CONFIRMAR o DESCARTAR la presencia de la infección. En caso de que se CONFIRME la infección por VIH-SIDA, esta será reportada al Ministerio de Salud Pública del Ecuador, dado que se trata de una patología de Reporte Obligatorio. DATOS DEL PACIENTE NOMBRE: DIRECCION: TELEFONO: FIRMA: DATOS DEL TESTIGO NOMBRE: DIRECCION: TELEFONO: FIRMA: Pd.- Adjuntar copia de cédula de identidad o pasaporte de la persona sometida a estudio, en caso de menores de edad del representante legal.

3 FORMATOS DE REMISIÓN DE MUESTRAS NETLAB Formato de Pedido de Único Netlab Uso General (Anverso) Formato de Pedido de Único Netlab Histopatología-Citología (Anverso)

4 FORMATOS DE INSTRUCCIONES GENERALES PARA PACIENTES CON CONVENIO FR. PTM Las instrucciones que se presentan a continuación son de carácter general. En caso existiese alguna recomendación específica del médico o laboratorio, esta deberá seguirse aunque contradiga las recomendaciones aquí señaladas De lunes a viernes acudir al laboratorio entre las 07:30 y 9:30 AM, los sábados entre 8:00 y 9:30 AM MUESTRAS DE SANGRE Acudir al laboratorio previo ayuno horas (solo se puede tomar agua o los medicamentos indicados por el médico). No se debe alterar la dieta habitual. Para estudio de lípidos (colesterol, triglicéridos), la dieta debe mantenerse al menos durante los tres días previos al examen. MUESTRAS DE ORINA La primera orina de la mañana es la MEJOR MUESTRA Previo a la recolección de muestra debe realizarse un aseo genital externo SOLO CON AGUA Tome la muestra luego de haber desechado el PRIMER CHORRO Debe ser recogida DIRECTAMENTE EN EL ENVASE (no es necesario llenarlo). Evite el contacto de la piel con el envase o la tapa Tape bien el frasco, coloque su nombre en la etiqueta adhesiva y péguela en el envase. Evite recolectar la muestra si está menstruando o si ha mantenido relaciones sexuales el día anterior. ORINA DE 24 HORAS -Para la recolección se necesita un frasco de 3 litros, desechable y limpio (envases de agua envasada) - El día de recolección se debe descartar completamente la primera orina de la mañana, a partir de la segunda micción recolectar la totalidad de la orina de 24 horas, incluida la primera orina de la mañana del siguiente día. Notas.- Recolectar la totalidad de las micciones sin sobrepasar las 24 horas y evitar pérdidas de orina. En el caso en que no se colecte alguna micción durante las 24 horas se debe iniciar la recolección de la orina en un recipiente diferente MUESTRAS DE HECES Tome una porción de heces del área que más le llame la atención, utilice el aplicador que se encuentra adjunto a la tapa o con una espátula de madera. Coloque su nombre en la etiqueta adhesiva y péguela en el envase. En caso de que le soliciten el examen de INVESTIGACIÓN DE SANGRE OCULTA, NO CONSUMIR carne roja, rábanos o suplementos de hierro durante las 48 horas previas a la toma de muestra CULTIVOS Secreción faríngea: Previo a la toma de la muestra únicamente enjuague su boca con agua. Secreción nasal: Previo a la toma de la muestra no utilice gotas nasales. Secreción vaginal: No se realice duchas vaginales ni emplee pomadas ni óvulos vaginales antes de la toma de la muestra ESPERMATOGRAMA Solicitar instrucciones en el laboratorio. PACIENTES IESS (Favor entregar previo al examen los siguientes documentos) TODOS: Original y copia de pedido de exámenes y dos copias de la cédula de identidad del afiliado o jubilado MENORES DE EDAD : Adjuntar dos copias de cédula del menor o dos copias de la partida de nacimiento. AFILIADOS JUBILADOS :Adjuntar dos copias de del carnet de jubilación en caso de tenerlo. AFILIADOS MONTEPIO: Adjuntar dos copias del carnet de Montepío.

5 FORMATO DE REGISTRO DE TOMAS DE MUESTRAS SECUENCIALES PACIENTES DE CONVENIO NETLAB MES / AÑO: - FECHA PACIENTE Nº ORDEN Hora 1ra. TOMA Responsable Hora 2da. TOMA Responsable Hora 3ra. TOMA Responsable Hora 4ta. TOMA Responsable Hora 5ta. TOMA Responsable FR. PTM 01-06

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7 C FORMATO DE INFORMACION PACIENTES IESS

8 C FORMATO DE REGISTRO DE SCREENING PRENATAL FR. PTM DOBLE TEST ( SEMANAS) TRIPLE TEST (14-22 SEMANAS) Datos Generales Nombre: Orden: Cod: Fecha de nacimiento de la madre: - - día/ mes / año Fecha de última menstruación: - - día/ mes / año Peso de la madre: Kg. Etnia: Mestiza Indígena Afro ecuatoriana Blanca Otra Cual Fecha de toma de muestra: - - día/ mes / año Datos Clínicos Número de embriones: Tiempo de Gestación en el momento de la toma de muestra: Semanas: Días: Método de estimación: Última menstruación Ultrasonido Tiempo de Gestación en la fecha del ultrasonido Semanas: Días: Fecha de último eco: - - día/ mes / año Translucencia nucal: mm Fertilización: Natural Asistida Abortos o mal formaciones en embarazos anteriores: Si No Observaciones: Otros datos Paciente fumadora : Si No Paciente Diabética: Si No Insulino dependiente: Si No

9 FORMATO DE ANALISIS DE PATERNIDAD FR. PTM DATOS GENERALES CÓDIGO ASOCIADO FECHA Hora de toma de muestra: El motivo del estudio es determinar: Paternidad Maternidad Otros INFORMACIÓN SOBRE LOS MIEMBROS: Codificación de los participantes en la prueba: N Relación (siglas) Sexo (siglas) Etnia (siglas) N : número asignado a la muestra Relación: SP: supuesto padre, Ho: hijo, Ha: hija. M: madre; de ser otro el vínculo familiar, definirlo. Sexo: M: masculino, F: femenino Etnia: AF: africano-americano, CA: caucásico-americano, HA: hispano-americano Muestra: S: sangre, HB: hisopo bucal; de ser otro definirlo. Algún miembro ha sido sometido a transfusión de sangre en un periodo anterior no mayor a 90 días? SI NO A continuación detalle la relación filial y la fecha de transfusión RELACION FECHA INFORMACIÓN PARA LA COMUNICACIÓN DE RESULTADOS Resultado físico en sobre cerrado. Nombre del Director o Jefe de Laboratorio Correo electrónico. Dirección del Director o Jefe de Laboratorio

10 FORMATO DE ANALISIS CITOGENETICO DATOS GENERALES FR. PTM Nombre: Edad: Sexo: F. de nacimiento: Hora de toma de muestra: Cód. Asociado: DATOS CLINICOS: Muestra: Sangre periférica Líquido amniótico Médula Ósea Tumor Restos placentarios Información del paciente: Diagnostico presuntivo: Enfermedad previa diagnosticada: Motivo de realización del examen: Llenar en los casos de muestras de líquido amniótico y restos placentarios: Edad materna a la gestación: Embarazo de riesgo: SI NO Semanas gestacionales: Tipo de Parto: Normal Cesárea