La elevación del seno maxilar con hueso bovino mineralizado. Caso clínico

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1 La elevación del seno maxilar con hueso bovino mineralizado. Caso clínico Sinus floor elevation using a bovine bone mineral. Clinical case Loreto Monsalve Guil 1 Jesús Pato Mourelo 1 Álvaro Jiménez Guerra 1 Juan José Segura Egea 2 Eugenio Velasco Ortega 3 1 Profesor Colaborador Docente de Odontología Integrada de Adultos. Facultad de Odontología. Profesor del Postgrado de Implantología Oral. Universidad de Sevilla. 2 Profesor Titular de Patología y Terapéutica Dental. Facultad de Odontología. Profesor del Postgrado de Implantología Oral. Universidad de Sevilla. 3 Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos. Facultad de Odontología. Director del Postgrado de Implantología Oral. Universidad de Sevilla. RESUMEN Introducción: El objetivo del presente caso clínico era mostrar los resultados clínicos del tratamiento con implantes dentales insertados mediante la técnica de elevación del seno maxilar y relleno con hueso bovino mineralizado. Caso clínico: Un hombre de 72 años con edentulismo parcial es valorado para tratamiento implantológico. El plan de tratamiento comprende la extracción de dientes remanentes, la eliminación de sus prótesis fija y de los dientes pilares, inserción de implantes en la mandíbula y en el maxilar superior con elevación sinusal bilateral y posteriormente una rehabilitación fija. En una primera etapa, se insertan 8 implantes Biohorizons con superficie arenada en la mandíbula. En el maxilar superior, se realiza la elevación del seno maxilar con hueso bovino mineralizado Bi-Oss como material de injerto. Después de 6 meses se insertan 8 implantes Biohorizons. Los implantes fueron cargados de forma inmediata después de su inserción con una prótesis fija provisional. Después de un periodo de 6 meses se realizó una rehabilitación fija cementada. Después de un periodo de carga funcional de 24 meses, no ha habido complicaciones quirúrgicas ni prostodóncicas. Conclusiones: Este estudio indica que el tratamiento con implantes dentales mediante la técnica de elevación sinusal constituye una terapéutica implantológica, clínicamente, con éxito. Palabras clave: Implantes orales. Elevación sinusal. Injertos. Hueso bovino mineralizado. Atrofia maxilar. Implantología oral. CORRESPONDENCIA: Eugenio Velasco Ortega Facultad de Odontología de Sevilla Avicena s/n Sevilla evelasco@us.es ABSTRACT Introduction: The aim of this clinical case was to report the clinical outcome of treatment with dental implants inserted by sinus floor elevation technique with use of demineralized bovine bone. Clinical Case: A 72-year man with partial tooth loss is diagnosed for implant treatment. Treatment planning including remanent tooth extractions, elimination of prosthesis and teeth-supported, insertion of implants in mandible and implant insertion in maxilla by bilateral sinus floor elevation and posterior fixed rehabilitation. In a first stage, 8 Biohorizons sandblasted surface implants were inserted in mandible. In maxilla, sinus floor elevation was realized using demineralized bovine bone Bi-Oss grafting. After a time period of 6 months, 8 Biohorizons sandblasted surface implants were inserted in maxilla. Immediately after insertion implants were loaded with provisional prosthesis. After a period of 6 months, was realized cemented fixed rehabilitation. Not surgical o prosthetic complications were observed after a 24 months follow-up. Conclusions: This study indicate that treatment with dental implants by sinus floor elevation constitute a successful clinical treatment. Key words: Dental implants. Sinus floor elevation. Grafts. Demineralized bovine bone. Maxilla atrophia. Implant dentistry. 6 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(1):6-12

2 La elevación del seno maxilar con hueso bovino mineralizado. Caso clínico INTRODUCCIÓN La reabsorción del hueso alveolar por edentulismo parcial o total puede comprometer la inserción de los implantes en la localización ideal para su rehabilitación prostodóncica posterior. En este sentido, frecuentemente, el aumento de un insuficiente volumen óseo constituye una indicación previa o conjunta a la cirugía para conseguir unos resultados funcionales y estéticos a largo plazo 1-3. En el maxilar superior edéntulo, la pérdida del hueso alveolar unida a la neumatización del seno maxilar pueden limitar la disponibilidad ósea para la inserción de implantes, especialmente en el área posterior. Si el volumen óseo es inadecuado (Ej. calidad) o insuficiente (cantidad), la elevación del seno maxilar puede ser una indicación para incrementar la altura ósea mediante la utilización de injertos óseos y/o biomateriales, de origen animal (Ej. bovino, equino o porcino) o sintético (Ej. betafosfato tricálcico, hidroxiapatita) Desde un punto de vista biológico y clínico, el hueso autólogo (del propio paciente) constituye el mejor biomaterial en la obtención de injertos para la realización de la técnica quirúrgica de elevación del seno maxilar El hueso autólogo está considerado el biomaterial ideal o gold standard porque proporciona todas las propiedades biológicas necesarias para la regeneración ósea. Es decir tiene capacidad osteogénica (Ej. células procedentes del injerto), osteoinductora (Ej. proteínas morfogenéticas), y osteconductora (Ej. estructura física, entramado o malla ósea ) 1,10,12. El hueso autólogo se puede obtener de zonas intraorales (Ej. mentón, tuberosidad maxilar, rama mandibular) o extraorales (Ej. hueso iliaco, tibia, calota) dependiendo de la cantidad de hueso necesario y de la preferencia o experiencia clínica del cirujano Sin embargo, la morbilidad de la zona donante y las limitaciones para conseguir una buena cantidad de hueso, ha impulsado el desarrollo de biomateriales que puedan ser utilizados con éxito en el tratamiento implantológico con elevación del seno maxilar Entre los biomateriales de origen animal disponibles para la técnica de elevación del seno maxilar, se ha utilizado el hueso bovino mineralizado, que es un biomaterial osteoconductor ya que permite por su estructura física y composición química mantener bien el espacio rellenado como paso previo para la inserción de implantes dentales 5-7,9,10,19,24,25. En experimentación animal, el hueso bovino mineralizado ha demostrado poseer una excelente biocompatibilidad y capacidad para la regeneración ósea en defectos óseos, aunque no tan rápida como el hueso autólogo a las 8 semanas en un estudio realizado en minicerdos 26. Un estudio similar realizado en perros confirma la buena biocompatibilidad del hueso bovino mineralizado y demuestra que, a los 3 meses, se había formado nuevo hueso alrededor de las partículas lo que indica su excelente oseoconductividad 27. El hueso bovino mineralizado ha sido utilizado como otros biomateriales como substituto óseo en la regeneración ósea unida a la inserción de implantes de forma inmediata después de la extracción correspondiente demostrando su capacidad de relleno en los defectos óseos alrededor de los implantes 28. El hueso bovino mineralizado ha sido utilizado con éxito como sustituto óseo de los injertos autólogos en la elevación del seno maxilar demostrando su efectividad Desde un punto de vista histológico, es posible observar a partir de los 18 meses, una interfase de partículas de hueso bovino mineralizado con hueso neoformado, con una lenta reabsorción del biomaterial 29. Un estudio histomorfométrico indica que a los 6,8 meses el porcentaje de hueso neoformado es del 14,7%, mientras que existe una proporción de material residual del 29,7%. Histológicamente el hueso neoformado forma puentes en forma de trabéculas entre las partículas del hueso bovino mineralizado 30. Desde un punto de vista clínico, un estudio realizado en 30 senos maxilares de 24 pacientes con 61 implantes donde se utilizó el hueso bovino mineralizado demuestra su osteoconductividad y la excelente cicatrización y remodelado óseo del tejido injertado. A los 6 meses de la cirugía se insertaron los implantes de forma diferida siendo cargados funcionalmente a los 4 meses. No hubo ningún fracaso implantario 31. A largo plazo (7 años), el hueso bovino mineralizado injertado está principalmente incorporado dentro del hueso, formando un tejido con pequeñas partículas residuales del material con características de hueso maduro y numerosos Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(1):6-12 7

3 osteocitos, que constituye un área favorable para resistir las fuerzas oclusales transmitidas por los implantes 35. En este sentido, un estudio confirma estos resultados después de un periodo medio de 6,5 años donde el éxito del tratamiento con implantes en hueso maxilar subaantral regenerado con hueso bovino mineralizado fue del 94,5% 32. El objetivo del presente estudio es valorar clínicamente, la capacidad del hueso bovino mineralizado en la formación de hueso en el maxilar superior con la técnica de elevación sinusal para el tratamiento con implantes dentales. CASO CLÍNICO AGR. Paciente de sexo masculino, de 72 años de edad, sin historia clínica de interés médico, que acude a consulta para tratamiento implantológico. El paciente es edéntulo parcial, con antecedentes periodontales y presenta una prótesis fija en el sector anterior mandibular. Después del examen clínico y radiológico (ortopantomografía) (Figura 1), se le recomienda al paciente, la exodoncia múltiple de los dientes remanentes y posteriormente, la posibilidad de realizar una rehabilitación superior e inferior fija con implantes oseointegrados. El paciente es informado de la técnica quirúrgica de inserción de implantes con especial mención al maxilar superior donde es necesaria una elevación bilateral del seno maxilar y utilización de biomateriales. El paciente es informado, así mismo, del protocolo posterior del tratamiento con implantes, incluyendo los aspectos prostodóncicos (prótesis provisional y definitiva), temporalización (duración del tratamiento, número de visitas) y el seguimiento (revisiones clínicas y radiológicas), y de la posibilidad de la existencia de complicaciones y pérdida de implantes. El paciente autoriza el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado. Cirugía Previamente a la cirugía implantológica se extraen los dientes remanentes y el puente fijo anteroinferior (Figura 2). El mismo día de la cirugía implantológica, el paciente comienza un régimen antibiótico preventivo (amoxicilina + clavulánico) durante una semana, y en el caso de existir dolor o inflamación, a la paciente se le prescribe ibuprofeno. Además se le recomienda un enjuague diario con clorhexidina durante los primeros 30 días. La primera fase del tratamiento quirúrgico implantológico consiste en la inserción de 8 implantes Tapered Internal (Biohorizons, Birmingham, EE.UU.) y superficie arenada en la mandíbula edéntula. 6 implantes de 12 mm de longitud y 4 de diámetro, y 2 implantes de 10,5 mm de longitud y 5 mm de diámetro. En una segunda fase quirúrgica implantológica con el mismo régimen farmacológico (antibiótico y antiinflamatorio), se le realiza la elevación sinusal bilateral con apertura de ventana lateral vestibular y posterior relleno con hueso bovino mineralizado Bi-Oss (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza) (Figuras 3 y 4). A los 6 meses después de la elevación sinusal bilateral, el paciente es evaluado radiológicamente con una ortopantomografía. De forma diferida, se insertan en el maxilar superior, 8 implantes Tapered Internal (Biohorizons, Birmingham, EE.UU.) y superficie arenada. 6 implantes de 12 mm de longitud y 4 de diámetro, y 2 implantes de 10,5 mm de longitud y 5 mm de diámetro. Figura 1. Ortopantomografía del paciente previa al tratamiento Figura 2. Ortopantomografía del paciente después de las extracciones y eliminación de prótesis fija y pilares 8 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(1):6-12

4 La elevación del seno maxilar con hueso bovino mineralizado. Caso clínico Prostodoncia Tanto en la mandíbula como en el maxilar superior, después de la inserción de los implantes se realizó la carga funcional inmediata con una prótesis fija provisional. A los 6 meses después de la colocación de la prótesis provisional inmediata se realizó la correspondiente prótesis implantosoportada definitiva, una rehabilitación fija con coronas de porcelana, cementada sobre pilares metálicos hexagonales mecanizados (Figura 5). Seguimiento clínico El tiempo transcurrido de seguimiento clínico desde la carga funcional de los implantes ha sido de 24 meses. En este periodo de tiempo no ha habido complicaciones. Figura 3. Apertura lateral y elevación del seno maxilar DISCUSIÓN Figura 4. Elevación del seno maxilar y relleno con hueso bovino mineralizado Figura 5. Ortopantomografía del paciente con los implantes insertados y cargados con la correspondiente rehabilitación fija cementada La elevación del seno maxilar constituye una técnica quirúrgica para crear una mayor altura del hueso residual en el área maxilar posterior con el objetivo de facilitar la inserción de los implantes dentales. Los injertos de hueso autólogo han sido frecuentemente utilizados para conseguir mejorar el volumen óseo necesario. Sin embargo las desventajas relacionadas con su obtención de la zona donante y la morbilidad añadida a una segunda intervención quirúrgica han impulsado el desarrollo y la utilización de substitutos óseos como son los biomateriales sintéticos y de origen animal 4-7. En este sentido, en el presente caso clínico se ha utilizado el hueso bovino mineralizado, que ofrece unas buenas propiedades osteoconductivas que ayudan a mantener el espacio sinusal injertado. Su osteoconducción está determinada por su composición química macro y microscópica, que favorece la aposición directa sobre las partículas del biomaterial de osteoblastos y tejido osteoide. Este hueso vital presenta la creación de puentes que se introducen entre el biomaterial, aunque a un ritmo más lento que en los injertos sinusales de hueso autólogo, ya que el hueso bovino mineralizado se reabsorbe más lentamente y de forma incompleta. Frecuentemente, la reabsorción del biomaterial está acompañada de un incremento de hueso vital 36. La técnica de elevación del seno maxilar consiste en incrementar el volumen lateral de hueso maxilar para posibilitar la inserción de implantes de forma simultánea, cuando hay hueso remanente suficiente (entre 4-5 mm) o de forma diferida en una segunda intervención 7. Siguiendo este protocolo, en el presente caso clínico, se realizó la inserción de los implantes de forma diferida, después de un periodo Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(1):6-12 9

5 de cicatrización de 6 meses desde la elevación sinusal bilateral, siendo el paciente reintervenido para la inserción de los implantes en el maxilar superior (Figura 3). En este sentido, aunque se ha demostrado que los senos maxilares elevados y rellenados con hueso bovino mineralizado pueden ser reintervenidos después de un periodo de 6 meses, este biomaterial ofrece un comportamiento biológico más lento que el hueso autólogo y puede comprometer la oseointegración de los implantes, por lo que parece aconsejar un mayor periodo de cicatrización (9-12 meses) 21,30. La eficacia clínica del hueso bovino mineralizado en la elevación traumática del seno maxilar ha sido comparada con la del hueso autólogo del propio paciente 33. En pacientes intervenidos de elevación sinusal se realizaron injertos de hueso bovino mineralizado solo o combinado con hueso autólogo 33. Se realizaron biopsias e histomorfometría entre los 3-8 meses después de la intervención. En todos los pacientes la cantidad de hueso neoformado se incrementó con el tiempo, sin diferencias significativas entre el grupo de hueso bovino mineralizado sólo (29,5%) o el combinado con hueso autólogo (32,2%) 33. La reabsorción del material y su sustitución por hueso neoformado es importante para conseguir y mantener la oseointegración de los implantes insertados en el seno maxilar injertado. En este sentido, el hueso bovino mineralizado parece responder bien como demuestra un estudio radiológico donde se valora la cicatrización a 4 años de varios biomateriales midiendo el incremento de altura conseguido 24. El aumento del volumen óseo entre los senos rellenados con hueso bovino mineralizado fue de 3 a 11 mm con una media de 7 mm. La reabsorción de este biomaterial varió entre 0 y 1,5 mm con una media de 0,6 mm a los 4 años 24. La elevación del seno maxilar en relación al éxito del tratamiento con implantes indica que es una técnica altamente predecible cuando se realiza de forma cuidadosa mediante un diagnóstico y plan de tratamiento individualizado 3-9. En líneas generales, después de la inserción de los implantes se suele recomendar un tiempo de espera no inferior a los 6 meses para realizar su carga funcional 3,6,8,10. Sin embargo, en el presente caso clínico se realizó la carga inmediata en el mismo acto operatorio de su inserción, sin complicaciones implantológicas ni prostodóncicas durante el año de seguimiento clínico del paciente, lo que sugiere la buena estabilidad biológica del hueso bovino mineralizado en la regeneración ósea. En este sentido, se están realizando estudios que parecen demostrar que la carga precoz o inmediata de los implantes en hueso injertado tanto a nivel maxilar como en mandíbula pueden corresponderse con una buena oseointegración Parece evidente que, en determinados casos seleccionados, una carga precoz o inmediata puede constituir una alternativa predecible en el tratamiento con implantes del maxilar intervenido con cirugía del seno 38. La experiencia clínica demuestra que es posible obtener unas buenas tasas de éxito en el resultado a largo plazo de los implantes insertados en senos maxilares injertados con diferentes biomateriales como demuestran dos recientes revisiones de la literatura Una primera revisión ofrece resultados de implantes en 48 estudios después de un periodo medio de seguimiento de 2,8 años con un éxito del 94,4%. Es decir, el 5,6% de los implantes fracasaron, representando el 2,6% fracasos durante la fase de cicatrización previa a la carga funcional 9. Mientras que otra segunda revisión realizada con 59 estudios de una selección previa de 501, con pacientes y elevaciones sinusales, indica que el tipo de injerto o biomaterial parece no influir significativamente en el éxito de los implantes 10. CONCLUSIONES La elevación del seno maxilar y la utilización de biomateriales como el hueso bovino mineralizado constituye una técnica quirúrgica predecible para incrementar la altura ósea lateral y posibilitar con éxito la inserción de implantes para la posterior rehabilitación prótesica del paciente con buenos resultados clínicos. 10 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(1):6-12

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