La ortodoncia según Ricketts

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1 285 REVISTA DE REVISTAS La ortodoncia según Ricketts ANDREU PUIGDOLLERS La dilatada experiencia vital y profesional del Dr. Ricketts permite considerarlo como un espectador privilegiado de la evolución de la ortodoncia en las últimas cinco décadas. Sólo por eso podríamos, cogidos metafóricamente de su mano, pasear por la historia y seguir la evolución de nuestra profesión desde casi sus inicios y conocer a casi todas las personas que han sido y son relevantes. Pero el Dr. Robert Ricketts ha sido y es mucho más que un espectador privilegiado. Es parte de la historia de la ortodoncia, como dicen los que lo conocen personalmente, por sus cualidades y méritos, por su preparación y su extraordinaria capacidad de trabajo. Pero especialmente forma parte de la historia por ser en muchos temas un pionero, con capacidad de innovación y de adelantarse a su tiempo. La Revista de Revistas de este número especial ha buscado resumir artículos o entrevistas clásicas, antiguos (el más moderno de 1982) que representan en algunos casos los orígenes de su filosofía, de su técnica, de sus medios diagnósticos Estos artículos, que no están todos los que son pero que sí son todos los que están ofrecen una perspectiva de la evolución de su pensamiento y son el punto de partida para muchas cuestiones profesionales. Sus ideas confirmadas posteriormente con experimentación han sido el punto de partida de muchas de las técnicas, recursos diagnósticos, protocolos diagnósticos, orientaciones clínicas y medios técnicos que hoy en día utilizamos. Dirección para correspondencia: C/ Urgell 280, 1.º 2.ª Barcelona REDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS A. Puigdollers A lo largo de su dilatada carrera profesional el Dr. Ricketts ha trabajado en diferentes temas, pero se ha centrado especialmente en algunos: predicción de crecimiento a corto y a largo plazo, crecimiento mandibular; cefalometría; estudio de la ATM como origen de las maloclusiones; tratamientos tempranos; nuevas tecnologías, el uso del ordenador en el proceso diagnóstico y del análisis de datos; técnica de tratamiento bioprogresiva, tratamientos protocolizados, aparatos estandarizados; estética facial, uso de la proporción divina. Estos son los apartados que se intenta cubrir en estos resúmenes. PREDICCIÓN DE CRECIMIENTO. CRECIMIENTO MANDIBULAR La predicción de crecimiento es uno de los temas emblemáticos del Dr. Ricketts porque su gestación se remonta a los años cuarenta y continúa, incluso en sus artículos más recientes, dándole un valor extraordinario en el plan de tratamiento. Plan de tratamiento basado en el patrón facial y en una estimación de su crecimiento Planning treatment on the basis of the facial pattern and an estimate of its growth Angle Orthod 1957: Cefalometría y estimación de crecimiento Tres son los factores que parecen explicar las diferencias en la respuesta al tratamiento de maloclusiones aparentemente similares: 1) cambios en la base craneal (NSBa) o en la localización de la fosa glenoidea; 2) la influencia del movimiento del cóndilo en el comportamiento del mentón: nor- 97

2 286 Rev Esp Ortod 2000; 30 malmente el cóndilo crece hacia delante, pero en una cuarta parte de los pacientes de Clase II lo hacía hacia atrás, abriendo el eje Y; y 3) el crecimiento del cóndilo en cantidad y dirección. El crecimiento del cóndilo hacia arriba y adelante tendía a aumentar la amplitud de la cara (tendencia braquicefálica), mientras que el crecimiento hacia arriba y atrás se encontró más consistente con el incremento de la longitud de la cara (tendencia dolicocefálica). La forma facial depende en gran medida de la posición del mentón y ésta está muy influida por estos tres factores. Por tanto, si se analizan estos tres factores en un paciente, su caso se puede analizar y comprender. Así, es factible y racional intentar pronosticar los cambios que experimentará un caso imaginando los cambios en cada una de estas partes. El procedimiento para la estimación del crecimiento El primer requisito es un trazado preciso de la radiografía lateral. Se utiliza el plano basion-nasion como referencia. El primer paso en la estimación de crecimiento es una proyección de los cambios probables en la base de cráneo (SN, SBa y BaN). SN en sella crece 1 mm por año en el brote puberal y de 0,5 a 0,7 en la época de dentición mixta. SBa crece unas tres cuartas partes de lo anticipado para SN. A continuación se establece el plano basion-nasion esperado. El segundo paso es predeterminar el comportamiento del cóndilo. Este trabajo introduce un nuevo plano, el «eje condilar» que es la bisectriz del cuello del cóndilo al nivel de articulare que conecta con la parte más profunda de la curvatura de la depresión del cuerpo mandibular anterior al ángulo goníaco o depresión antegonial. El crecimiento del cóndilo en la mayoría de los casos tiende a seguir este plano aunque se observa una gran variación. En tercer lugar se valora la cantidad de crecimiento del cóndilo. De los 7 a los 9 años el eje condilar crece unos 2 mm por año y durante la pubertad 3 y hasta 4 mm por año. Luego se determinan los cambios en la angulación del plano mandibular. Se ha de interpretar el carácter de la musculatura en cada caso porque a menudo están correlacionadas con los patrones morfológicos. El ángulo entre el eje condilar con el plano mandibular cambia muy poco. En patrones faciales excelentes hay una tendencia clara a cerrarse uno o más grados, en otros patrones el ángulo aumenta. A continuación se alarga el cuerpo mandibular que en promedio es algo mayor que el alargamiento de la línea SN, unos 1,5 mm por año. Se construye ahora el plano facial y el eje Y. Se realizan los cambios en la posición del maxilar. Se superponen los planos faciales y se registran en N. El 60% del crecimiento vertical facial es en el área de los dientes. Un 40% se debe al crecimiento del tercio superior de la cara al nivel de ANS. La posición horizontal del maxilar es constante, el punto A cae paralelo con el inicio de la línea NA. La inclinación del plano palatino es por el descenso de PNS paralela al descenso de la fosa pterigomaxilar. La inclinación del plano palatino puede variar dependiendo del tratamiento. Planificación de la disposición de los dientes y determinación de los valores de anclaje La disposición de los dientes se planifica desde el plano oclusal. Con el crecimiento normal la inclinación del plano oclusal disminuirá al caer más en la zona posterior que en la anterior. Luego se establece el nuevo plano A-pogonion y se coloca el incisivo inferior a 22º y a 1 mm por delante. El incisivo superior se coloca a 130º con respecto al inferior. Dependiendo del caso se ha de hacer aquí algún compromiso en la posición ideal de los dientes. Es en este punto cuando se considera el anclaje necesario. Se determinan las fuerzas necesarias para colocar los dientes posteriores. Diferentes patrones de crecimiento dan la clave de diferentes comportamientos de anclaje. Especulación del comportamiento del tejido blando Superponiendo los planos palatinos en ANS se espera un crecimiento de 2 mm de la nariz. Luego se determina el crecimiento del labio superior. Los labios finos en los casos de protrusión se engrosan al retraer los dientes unos 2 a 4 mm mientras que sólo cambian 1 a 2 mm en los que los dientes apenas se mueven. Los cambios en el labio inferior se estiman haciendo la bisectriz entre el cambio del overbite y del overjet y dibujando la porción superior del labio inferior a ese nivel. Casi se mantiene el mismo grosor de labio. El área sublabial varía en función del movimiento de las raíces. Si se retraen los incisivos inferiores aumenta el surco sublabial y a la recíproca. Consideraciones estéticas y plan de tratamiento Angle indicó que la ortodoncia está indisolublemente conectada con el arte de la cara y que se ha de buscar el ideal. En perfil los dientes superiores establecen la curva del labio inferior. Simon estableció el plano orbital como referencia estética. Tweed concluyó que la estética facial estaba relacionada estrechamente con la inclinación axial de los incisivos inferiores al plano mandibular. Downs, en una contribución comparable a la de Angle, dio una clasificación de los patrones faciales y dentales a partir de una muestra de oclusiones normales. Pero le falta la consideración de los tejidos blandos de nariz, labios y mentón y la de tener información sobre los patrones faciales de los casos que se alejan de las relaciones armoniosas. Esto lo realizó Steiner, aunque no hizo una consideración de los tejidos blandos. Ninguno de ellos tomó en consideración los factores de crecimiento que al final deben aplicarse en el procedimiento completo del plan de tratamiento. Método de determinación del tejido blando El método es subjetivo, pero se llegó a la conclusión de que los puntos más convenientes para relacionar los labios eran la punta de la nariz y el mentón. Una línea entre estos dos puntos se denominó plano estético. El labio inferior está a 2 mm y el superior a 4 mm por detrás del plano estético. Los labios masculinos están ligeramente más retraídos con relación al plano. Con el crecimiento hay una retracción normal de los labios con respecto a la línea nariz-mentón. Relaciones con los incisivos Cuando se examinan muestras de niños con oclusión normal y con maloclusión se observa que la angulación del incisivo inferior estaba relacionada de alguna manera con la línea de A a pogonion. Lo que indica que la mitad inferior del ángulo de la convexidad de Downs sirve como punto de partida para la evaluación de estos dientes en todos los tipos faciales. La inclinación ideal del incisivo inferior es de 22-23º con el plano A-Po y de 0 a 1 mm por delante. Inclinaciones por debajo de 16º o por encima de 28º con posiciones de 3 o más por detrás o de 4 o más por delante de la línea no son deseables. La relación interincisiva de 130º es la deseable. Tanto los incisivos inferiores como los superiores contribuyen a la estética facial dependiendo de cada caso. Este artículo describe los pasos para predecir el crecimiento de un paciente todavía de manera muy farragosa y poco práctica, como reconoce el propio Ricketts en el resumen de la entrevista que sigue a este artículo. Con todo, tiene una gran importancia al ser de los primeros intentos serios en hacer una 98

3 287 predicción de crecimiento. Esta posibilidad sólo es posible si se tienen unos profundos conocimientos sobre el crecimiento craneofacial y se dispone de una herramienta, la cefalometría, todavía algo rudimentaria para poder aplicarlos. Ricketts en su artículo recuerda que «la cefalometría no se hizo popular hasta que se adaptó a la práctica clínica diaria como ayuda en el diagnóstico y plan de tratamiento». En este sentido, confirma el papel de la cefalometría en el diagnóstico, como otros autores antes que él habían empezado a popularizar, Tweed, Downs, Steiner. Porque el uso original de la cefalometría fue el de estudiar el crecimiento. Pero le añade un valor hasta ese momento inexplorado: si se sabe cómo crece el complejo craneofacial es posible pronosticar los cambios por el crecimiento que experimentará un determinado paciente, será posible planificar el anclaje. Esto, como se indicaba en el inicio, es uno de los ejes fundamentales sobre los que se mueve el pensamiento profesional del Dr. Ricketts. Un aspecto de gran importancia que ya se señala en este estudio de los años cincuenta es la importancia que le da al estudio de la variación del crecimiento condilar como razón de los diferentes tipos de crecimiento. Cuando Ricketts observa que maloclusiones similares que recibían un tratamiento idéntico respondían con un comportamiento enteramente diferente, está poniendo un énfasis especial en la dimensión vertical de la cara y en su importancia de cara al crecimiento y de su respuesta al tratamiento. Esto que nos parece tan natural a las puertas del siglo XXI, que lo valoramos de forma rutinaria en nuestros pacientes, nadie, excepto unos pocos autores excepcionales como Björk o Schudy, junto a Ricketts, lo mencionan en la literatura de la época. El estudio de la dimensión vertical del paciente desde entonces irá ocupando el papel fundamental que precisa. Método en cuatro pasos para distinguir los cambios ortodóncicos del crecimiento natural A four-step method to distinguish orthodontic changes from natural growth J Clin Orthod 1975; La estimación del crecimiento es una parte fundamental del plan de tratamiento. Sin embargo, los profesionales no han llegado a un acuerdo sobre los métodos de un análisis básico del crecimiento. Por esta razón, muchos profesionales son reticentes a utilizar superposiciones. El efecto del tratamiento es otro factor que no se sabe interpretar, y ocurre, entonces, que todos los cambios esqueléticos o incluso los cambios fisiológicos que se pueden producir durante el tratamiento, a menudo se refieren como «crecimiento». La mayoría de métodos de cefalometría existentes no permiten diferenciar los cambios fisiológicos y los de tratamiento. Después de estas observaciones existe un obvio dilema sobre el uso clínico de la cefalometría. A menos que el ortodoncista crea en la posibilidad de una estimación del crecimiento suficientemente precisa y que también entienda la reacción al tratamiento, su plan de tratamiento se basará exclusivamente en los modelos de yeso y no extenderá el horizonte de sus posibilidades. Observación de los problemas en el plan de tratamiento cefalométrico Tradicionalmente la principal referencia del maxilar ha sido el plano S-Na, la base craneal anterior. Pero la mandíbula, allí donde se aloja la cavidad glenoidea, se encuentra en la fosa craneal media, en una fosa diferente. La predicción basada en la base craneal anterior es inadecuada para asociar el cambio clínico con los otros objetivos de tratamiento. Para tener una referencia más sólida se recomienda utilizar el plano Ba-Na. Método de superposición El objetivo es muy simple, hacer dos superposiciones esqueléticas (sínfisis y maxilar) y dos dentales (dientes maxilares y dientes mandibulares). Se seleccionan los métodos más fiables para describir estos cuatro cambios y se aprende la variación normal existente en las estructuras anatómicas estudiadas con el fin de programar tu criterio en función de las probabilidades con esta técnica. Superposición 1. Las referencias craneales para este análisis esquelético son tres: basion, nasion y el punto pterigoideo (Pt). En el centro del plano Ba-N, en la parte superior de la fosa pterigomaxilar o borde inferior del foramen rotundum (agujero redondo mayor) se encuentra el punto Pt. Este punto se utiliza como centro de referencia por tener un cambio mínimo y sustituye al punto sella como referencia. La línea de Pt al gnation cefalométrico constituye el eje central (central axis). El eje central forma casi un ángulo recto con el plano Ba-N y su desviación clínica es de 90º ± 3º. Con todo, el eje central puede cambiar en cada individuo. En ausencia de tratamiento el cambio promedio es de 0º y la desviación estándar es de ±1,5º en períodos de 5 años. La regla para una variación esperada es de 1 en el período de dos años de tratamiento. Por tanto, si en un paciente en tratamiento el eje central se abre más de 1,5º en un año la probabilidad es de 40 a 1 que lo haya provocado el ortodoncista. Superposición 2. La superposición 2 muestra la posición del maxilar y sirve de guía para diagnosticar y planificar el tratamiento. Se utiliza el ángulo Ba-N-A porque es casi constante sin tratamiento. La variación estándar durante un período de 5 años es sólo de ±1,0º. La constancia de este ángulo indica que el punto A se comporta como el punto N. El comportamiento de nasion sobre el eje basal a nivel de Pt es de 0,7º por año ±0,26º. Superposición 3. Emplea el mismo método original de Brodie y Downs sin diferencias. Se superpone ANS y PNS en ANS. El descenso del paladar con el crecimiento se debe al crecimiento sutural del maxilar y a los fenómenos de remodelado óseo, por lo que se utiliza el plano palatino para valorar los cambios en la dentición maxilar. La superposición sobre el plano palatino muestra que la arcada dental superior erupciona hacia abajo y con un ligero movimiento anterior de unos 0,2 o 0,3 mm por año sobre su base ósea. Por tanto, cualquier cambio en la posición molar o de los incisivos mayor de 0,4 mm en dos años ha sido efectuado esencialmente por el ortodoncista. Superposición 4. 99

4 288 Rev Esp Ortod 2000; 30 Para la superposición 4 se necesitan dos nuevos puntos y dos nuevos planos. 1) El punto suprapogonion (Pm-protuberance menti). 2) El punto centroide del ramus o punto «Xi». 3) La línea que conecta Pm y Xi forman un plano que se denomina «corpus axis». Este plano se utiliza como alternativa al plano mandibular al observar Björk los fenómenos de remodelado a nivel del ángulo goníaco y del borde inferior del cuerpo mandibular que lo hacían menos fiable como referencia en las superposiciones. 4) El plano oclusal verdadero se traza entre las superficies oclusales de los dientes posteriores. El ángulo entre el plano oclusal verdadero y el corpus axis tiene una alta correlación estadística y su variación estándar es de 0,68º por año. Cualquier cambio en el plano oclusal es esencialmente debido al tratamiento. En este artículo de 1975 el Dr. Ricketts plantea la falta de fiabilidad de los métodos que estudian el crecimiento de forma longitudinal, lo que conlleva tres grandes limitaciones: durante el diagnóstico del paciente, en la elaboración del plan de tratamiento y en la valoración del tratamiento efectuado. El interés del artículo radica en el perfeccionamiento del método de superposición ya iniciado en su artículo de 1957 (véase el resumen anterior). Aquí, Ricketts demuestra su conocimiento del crecimiento craneofacial aplicado sobre las radiografías de cráneo y da las normas para identificar lo que es crecimiento y lo que es tratamiento. Utiliza su experiencia como investigador del crecimiento, su observación como clínico de ortodoncia y los elementos de la cefalometría que ha desarrollado. Las superposiciones de tratamiento son el método de que disponemos para conocer qué sucede en nuestros tratamientos, para aprender de nuestros errores. Las cuatro superposiciones descritas en el artículo son, sin duda, uno de los métodos más empleados, junto a la superposición de Björk, en el mundo de la ortodoncia para evaluar los casos tratados. Un principio de crecimiento arquial de la mandíbula A principle of arcial growth of the mandible Ricketts RM Angle Orthod 1972; 42: El propósito de este artículo es el de explicar un método para hallar el crecimiento arquial de la mandíbula. La esencia de este principio es el siguiente: una mandíbula humana normal crece por aposición superior-anterior (vertical) en la rama. Este crecimiento sigue una forma que es una curva de arco que, a su vez, es un segmento formado a partir de un círculo. El radio de este círculo se determina utilizando la distancia desde la protuberancia mental (punto Pm) al punto EVA. En un primer estudio se utilizaron las telerradiografías laterales y frontales de 40 pacientes no tratados con oclusiones de Clase I y de Clase II a los 8 años y a los 13 años. En esta muestra se buscó el conseguir un mecanismo detallado que explicase el fenómeno del desarrollo mandibular. Se observó que ocurría un «doblado» entre el cuerpo y la rama mandibular de una manera ordenada y, por lo tanto, cuanto mayor era la magnitud del crecimiento mayor era ese doblado. Resultaba aparente que el crecimiento con forma de arco era algo operativo. El interés estaba en si este arco se podía reducir a un segmento de un círculo, a una elipse o a una curva espiral. Se llevaron a cabo experimentos para determinar un método por el cual se pudiera predecir la forma y tamaño de la mandíbula, tras un intervalo de crecimiento de cinco años, sólo con la primera radiografía como referencia. Tras diversos intentos experimentales se demostró que un segmento de arco que pasase por Pm y por el punto EVA (punto de unión de las líneas de tensión al final del reborde oblicuo sobre la cara medial de la rama) permitía realizar una predicción del crecimiento mandibular en tamaño y forma absolutamente correcta con la radiografía final. Este método se demostró extremadamente preciso en 50 casos tratados en los que se realizó la predicción y se comparó durante períodos de hasta 14 años más tarde. El siguiente problema era determinar la cantidad de crecimiento a predecir sobre el arco. El incremento anual como producto de los diversos estudios era casi con precisión de 2,5 mm. El final del crecimiento para las niñas se establecía a los 14,5 años y para los chicos a los 19 años. A continuación, importaba conocer el desarrollo de la parte superior de la rama. Se estudiaron 20 casos seguidos longitudinalmente con un rango de duración de 5 a 12 años. Con el uso de un punto nuevo, el Mu (punto situado en el cruce del arco de la escotadura sigmoidea), se vio que los cóndilos cortos y pequeños no crecían, las cabezas de cóndilo bien formadas con cuellos largos tenían una constante de 0,4 mm por año y que los cóndilos promedio tenían un 0,2 mm por año. Los cóndilos dañados no se comportaban con normalidad como tampoco los de mandíbulas prognáticas. Una consideración final en la predicción de la forma mandibular era la previsión del espacio disponible para los terceros molares al nivel del borde anterior de la rama. A raíz del estudio de 25 cráneos de adultos con buenas oclusiones se determinó que el tercer molar debía estar un 50% por delante del reborde externo para tener un pronóstico favorable en su erupción. Estudio del crecimiento arquial con implantes metálicos en la predicción del crecimiento mandibular Arcial growth with metallic implants in mandibular growth prediction Mitchell DL, Jordan JF, Ricketts RM Am J Orthod 1976; 68: Existe la necesidad de determinar el mecanismo y el patrón real que subyace en la predicción de crecimiento si se quiere su uso práctico a nivel clínico. Es necesario que el ortodoncista intente algún tipo de predicción de crecimiento antes de empezar el tratamiento, ya que no es posible conocer dónde colocar los dientes a menos que se conozca dónde estarán las bases óseas durante y al final del tratamiento. El propósito de este estudio es el de determinar si la teoría del crecimiento arquial de la mandíbula es clínicamente aceptable como método para predecir la morfología y el tamaño mandibular. Se utilizaron 8 pacientes seleccionados de la clínica de ortodoncia de la Universidad de Emory a los que se les 100

5 289 habían colocado implantes de oro en mandíbula. Las radiografías originales se codificaron y se remitieron al Dr. Ricketts. Las radiografías finales se trazaron en la universidad. Mediante la superposición sobre los implantes se pudo comparar el trazado original, la predicción y el trazado final de cada caso. Las predicciones, en forma, eran clínicamente aceptables en cinco de los ocho casos. La predicción en dos de los tres casos no aceptables podía haber mejorado su precisión si se hubiera utilizado una radiografía de carpo, ya que la edad cronológica de estos dos pacientes era menor que su edad biológica y la cantidad de crecimiento real fue menor que lo que se predijo. En la predicción del otro caso cuya predicción no fue aceptable, el paciente no creció de la manera como mostraba la predicción. A la vista de los resultados de esta pequeña muestra el método de crecimiento arquial resulta válido para predecir el crecimiento mandibular, aunque las radiografías de carpo pueden ayudar a mejorar la precisión de las predicciones. El descubrimiento del crecimiento arquial de la mandíbula es una de las aportaciones de las que Ricketts se encuentra más satisfecho y que reitera más a menudo. Es, dentro de la predicción de crecimiento a largo plazo, uno de los elementos que le sirve para predecir la forma y tamaño futuros de la mandíbula del paciente en crecimiento. Este aspecto, como se reitera más adelante, le permite tomar decisiones clínicas de gran importancia; por ejemplo, no hacer extracciones, que sin esta herramienta no podría. JCO interviews Sobre predicción de crecimiento. Parte 1, 2, 3 On growth prediction. Part 1, 2, 3 Ricketts RM J Clin Orthod 1975: , , La predicción de crecimiento es un tema controvertido, que no siempre se comprende bien, se acepta y se interpreta de la misma manera. El Dr. Ricketts representa el punto de vista positivo de la predicción de crecimiento. Él ha sido pionero en este tema y es una de las personas más cualificadas para comentar sobre el mismo. HISTORIA DE LA PREDICCIÓN Cuál fue la motivación para estimar o predecir con exactitud el crecimiento? Proviene del estímulo que recibí de uno de mis mentores, el Dr. William Downs desde el año 1947 a El Dr. Downs estaba intentando seleccionar un grupo de medidas que ayudase a sus estudiantes a explicar qué es lo que él estaba viendo en la radiografía. Downs estaba «leyendo el patrón» (de crecimiento) e intentaba anticipar en qué dirección crecía la cara del paciente, aunque se daba cuenta de que sólo era una corazonada. En aquel momento yo estaba realizando una investigación en la Universidad de Illinois sobre laminagrafías de la ATM y ayudaba a Downs en la clínica. El Dr. Downs se dio cuenta de que yo tenía una perspectiva exacta y no distorsionada de la articulación. Sentía que la clave de la expresión de la cara estaba de alguna manera en la ATM. Por esta razón me invitó a presentar sus investigaciones ante la Reunión de la Fundación Tweed en 1952 y allí fue donde presenté mi primera «predicción», aunque el verdadero creador de la idea fue el Dr. Downs. La predicción consistía en estudiar los tipos de cara y sus características e imaginar cómo esas observaciones junto a la técnica de proyección podía influir en el plan de tratamiento. Sólo era una estimación intuitiva aproximada. La predicción a largo plazo llegaría veinte años más tarde. Cómo se recibieron estas ideas por sus colegas? Hubo muchos problemas con la predicción porque muchos colegas incluso ni utilizaban la cefalometría en su práctica. Yo estaba tratando con nuevos puntos y planos de referencia, que se añadían a los tradicionales que tampoco eran del todo conocidos. Imaginen lo complicado que era para la audiencia una presentación como ésta por primera vez; habitualmente mostraban rechazo. En aquellos días prácticamente cualquier cambio se creía que era por crecimiento, incluso durante el tratamiento. En ese momento no se sabía qué era crecimiento y qué era el efecto del tratamiento. Como no se sabía demasiado, los ortodoncistas tendían a rechazar las ideas que sonaban complicadas. Hoy en día más y más ortodoncistas se dan cuenta de que la cefalometría es una herramienta clínica con la que se puede hacer un cierto juicio del futuro como esfuerzo para mejorar el plan de tratamiento y examinar las posibilidades. Como ya se reconoce que no todas las caras crecen igual, existe la obligación de hacer una cierta interpretación sobre el comportamiento de un caso, en particular si se ha de realizar un plan de tratamiento para ese individuo. Tras todos estos años de críticas yo continúo haciendo estas predicciones. Una indicación de que hay una aceptación en aumento de la idea es que muchos autores y profesores ahora están intentando hacer predicciones. Pronto la discusión no será si se puede hacer o no, sino cuál de ellos es el mejor método. El reto real es aplicar la predicción al plan de tratamiento. Una vez trazada la radiografía, cuánto tarda un ortodoncista normal en completar una predicción? En los primeros tiempos necesitaba una hora para hacer el trazado, hacer la proyección, arreglarla y calcular el anclaje. Pero hacía algunas «trampas». Más tarde, podía estimar los valores y hacer los trazados a pulso. Finalmente, trazaba la radiografía y diseñaba el plan de tratamiento en quince o veinte minutos. Pero no es bueno hacerlo cansado y nunca encuentras el momento de hacerlo cuando estás muy ocupado. Por esta razón, finalmente imaginé el hacer la predicción con ordenador y hecha por técnicos, al igual que enviamos modelos y retenedores a hacer al laboratorio. No se pueden recomendar atajos al procedimiento de la predicción. En la primera publicación de 1957 todos los colegas, incluido Downs, dijeron que era demasiado complicado y que no era práctico. Por esta razón se hizo un método más corto publicado en PUNTOS CEFALOMÉTRICOS DE LA PREDICCIÓN DE CRE- CIMIENTO De los puntos de referencia populares, cuáles son precisos y consistentes? El punto sella es fácil de ver y es tan fiable como cualquier otro de la base craneal anterior, si uno confía en la base craneal anterior como referencia. Con respecto al punto A no se dispone de alternativa. ANS y PNS y el suelo nasal a veces cambian de forma de acuerdo con el hecho de que las 101

6 290 Rev Esp Ortod 2000; 30 cavidades nasales pueden ser asimétricas. El punto B es un punto alveolar, así de claro, y responde al movimiento de los incisivos inferiores. En la mandíbula se dispone del punto PM. Yo utilizo el plano basion-nasion como referencia basicraneal. La unión del foramen rotundum que está en la base de las apófisis pterigoides con el gnation cefalométrico crea el eje central. Otro punto es el plano oclusal verdadero o plano que pasa por la oclusión de los dientes posteriores. Ha desarrollado otros puntos nuevos Xi, Eva, Murray. Díganos cuáles son y por qué los desarrolló. Como Björk había demostrado que el ángulo goníaco derivaba y que el borde inferior de la mandíbula tenía una reabsorción remarcable, no se podía superponer más sobre el plano mandibular. En su lugar se pensó en el punto Pm, allí donde retrocede la sínfisis mandibular, porque los estudios con implante mostraban un cambio mínimo. Para seleccionar un punto posterior en la mandíbula se empezó a experimentar trazando la bisectriz vertical y transversal de la rama para ver si se encontraba un punto centroide de la rama. Lo llamé el punto Xi. Además, la prolongación del plano oclusal verdadero iba directamente al punto Xi. Se hicieron pruebas con laminagrafías y se encontró que este punto era el centro de rotación de la mandíbula. Una línea desde el punto Pm hacia atrás, hasta el punto Xi, representaba el cuerpo de la mandíbula y se denominó corpus axis. Con estos descubrimientos empecé a entender las corazonadas que había tenido previamente, que la mandíbula no parecía crecer en trayectoria recta, sino que se doblaba sobre el eje del cuerpo y el del cóndilo, y que se podía medir este doblez. Cuando descubrió el punto Xi y cogió confianza con los hallazgos por ordenador, le espoleó a investigar más? Sí y se empezaron experimentos y a obtener datos con el ordenador para establecer un patrón. Quedaba claro que la mandíbula crecía con una forma de curva que se trazaba desde suprapogonion (PM) hacia atrás a través de un punto entre el centro de la masa de la rama y el borde anterior de la rama y en algún punto entre el proceso condilar y el proceso coronoides. Al punto en el borde anterior en el centro de la masa anterior le di el nombre de mi madre, Eva (punto EV). Al punto donde el arco localizaba la escotadura sigmoidea lo llamé punto Murray (punto MU) en honor a mi padre. La línea basion-nasion es su referencia vital. El punto nasion es sólido y fiable? La selección del plano Ba-N se hizo para buscar una mejor referencia para el cóndilo mandibular. El punto basion era visible en las radiografías laterales de cráneo y por eso empecé a utilizar el triángulo de la base craneal y posteriormente a relacionar el eje Y al plano Ba-N. Nasion representa el punto que divide el neurocráneo y la cápsula nasal. PREDICCIÓN A CORTO Y A LARGO PLAZO Cuál es la naturaleza de los esquemas de predicción? La predicción a corto plazo o para el tiempo de tratamiento se utiliza para planificar el anclaje. Es una proyección de las líneas arquitecturales sobre el cráneo y los maxilares sobre el que se superponen los efectos del tratamiento. Este tipo de «predicción» es más un diseño de tratamiento que una predicción, porque los cambios con la ortodoncia con mucho eclipsan los del crecimiento esperado durante ese intervalo de tiempo. Hay que tener en cuenta tres condiciones en esta «síntesis» para separarlo del análisis y lo que Holdaway denominó VTO: la primera condición es considerar el crecimiento natural del individuo para el curso de tratamiento (de 2 a 3 años). En segundo lugar, la probable rotación fisiológica de la mandíbula resultante de la mecánica. El tercer factor se preocupa de los objetivos en el movimiento de los dientes anteriores. No han cambiado los métodos originales de anticipación de cambios que se publicaron en Cuando se superponen las referencias, se pueden determinar las necesidades de cada caso individualmente en términos de anclaje o de movimiento dentario. La predicción a largo plazo es otro asunto. Tras un período de tiempo, pasado el tratamiento, se experimenta un rebote natural y una recuperación fisiológica. Muchos ortodoncistas no estarán de acuerdo, pero parece que esta vuelta fisiológica natural hace volver al «patrón». Por qué el ortodoncista ha de preocuparse de si los cambios favorables ocurren por el tratamiento de ortodoncia o por el crecimiento? Cómo utiliza actualmente el diseño de tratamiento y la predicción de madurez a largo plazo? El «diseño» del tratamiento con el crecimiento es la idea original que empezó con todo este asunto de la «predicción». El diseño del tratamiento se empieza con un análisis morfológico descriptivo. Con o sin crecimiento cualquier esquema cefalométrico sólo es una caracterización del individuo y no más. Se puede alcanzar una mejor comprensión. El tener mejores referencias y mediciones más completas permiten un mejor interpretación y pronóstico, pero todavía dependen de la interpretación de un grupo de números. También analizamos forma y tamaño de arcada y los correlacionamos con los trazados frontal y lateral. Si consideramos una maloclusión en un adulto, sin crecimiento, la gente no entiende que la «predicción» es justamente tan importante aquí como en un paciente en crecimiento, porque se hace un nuevo trazado para incluir las necesidades del paciente basadas en los objetivos, lo que proporciona el resultado probable y que ha de valorarse antes de tomar cualquier decisión de tratamiento última. La cantidad de movimiento necesario se utiliza para calcular el anclaje. Por lo tanto, se puede trazar un plan de tratamiento ordenado y definitivo basado en los requisitos vistos en el set-up cefalométrico. Si tenemos un paciente en crecimiento con posibilidad de tratamiento ortopédico, el ortodoncista al estimular o inhibir crecimiento tiene una comprensión de la mejor ruta biológica para corregir la maloclusión. Esto le facilita el trabajo. La esencia de la predicción es para planificar el anclaje y visualizar el resultado final antes de empezar. El ortodoncista ha de empezar con el final en mente para ser eficiente y perfectamente comprensible. APLICACIÓN DE LA PREDICCIÓN Es más exacto prediciendo los tejidos duros que los blandos? Se puede predecir la punta de la nariz incluso a largo plazo. Se puede predecir la posición de la espina nasal anterior que es la base esquelética de la nariz. Si se toma el plano palatino antes y después de tratamiento, se superpone en ANS y se da un valor arbitrario de 1 mm por año. Es extraordinario cómo con frecuencia puedes predecir la punta de la nariz con exactitud. Incluso puedes predecir su forma. Los niños y niñas crecen en brotes más que de forma continuada? La forma de crecer los niños es variable, tanto pueden crecer más un año que otro como ir creciendo lentamente y entonces hacer un brote como otros niños que tienen un crecimiento mantenido. Los datos originales no muestran diferencias remarcables entre niños y niñas en la edad de dentición mixta. Hay diferencias antes y después. Las niñas tienen el parón de su pico de crecimiento hacia los 14,5 años. Los chicos acaban de tener crecimiento hacia los 19 años. El brote de crecimiento preescolar, aproximadamente ente los 4 y los siete años, es el brote más grande, constante y metódico de que se dispone. 102

7 291 La predicción de crecimiento da seguridad para decidir extracciones seriadas? Lo hace infinitamente mucho más segura. No me lo planteo sin una predicción a largo plazo. Tomando domo base esta predicción hago muchas menos extracciones seriadas porque con arcos utility y quadhelix muchos pacientes se convierten en no extracciones. Bajo qué circunstancias se enuclean terceros molares en niños pequeños? Con una predicción a largo plazo se proyecta la mandíbula del niño hasta su madurez. En la predicción se incluyen el plano oclusal y la posición erupcionada del primer molar inferior. Esto significa que se puede saber con una relativa seguridad el espacio que habrá disponible por detrás del primer molar. Qué es lo que busca en los casos de mordida abierta en la predicción? En primer lugar lesión de la cabeza condilar. El paciente con un cóndilo dañado tiende a crecer verticalmente y el mentón retrocederá después. En segundo lugar un problema obstructivo respiratorio. En tercer lugar un componente genético vertical. Por último un umbral de dolor bajo y un fallo continuado en mantener la mandíbula cerrada, lo que contribuye a la rotación mandibular negativa. Cómo interpretar una cabeza de cóndilo dañada? Si la inclinación anterior del cóndilo está aplanada y el cuello del cóndilo es corto y doblado hacia atrás, esto es evidencia de un cóndilo dañado y se puede observar en una radiografía lateral si se tiene la disciplina de buscarlo. Si el crecimiento del cóndilo dañado está inhibido, el proceso coronoides continúa creciendo pero no el cóndilo. Este crecimiento diferencial causa que el mentón se mueva hacia abajo y atrás y que la mordida se abra progresivamente. Los ortodoncistas tienen la tendencia a creer que el patrón vertical siempre es genético. Y si no miran a la lengua como la culpable. Pero puede ser una lesión del cóndilo y esto es un fenómeno ambiental. El truco es un diagnóstico correcto. Tomar una radiografía con boca abierta u obtener una laminagrafía y observar la cabeza y el cuello del cóndilo. La predicción de crecimiento difiere en los diversos tipos de maloclusión? Aunque hay tendencias menores que existen en ciertas maloclusiones, la esencia de todo el proceso es que tú predices a partir de las características esqueléticas, musculares y neurales del individuo y no a partir del tipo de maloclusión. COMO CONCLUSIÓN Definiría de nuevo lo que quiere decir con predicción? Estimación de crecimiento implica un buen grado de conjetura. Predicción implica tomar una decisión basada en experiencias previas en similares circunstancias. En la predicción a corto plazo, que denomino diseño de tratamiento, el crecimiento es sólo una pequeña parte del total, se incorporan los cambios dentales fisiológicos que tú esperas llevar a cabo con el tratamiento. Si ese planteamiento cumple tus objetivos de tratamiento y preparas la mecánica de acuerdo con eso, entonces la ejecución del plan es la predicción! Su precisión se hacía difícil de medir en el pasado debido a que es una medida del trabajo con la aparatología en lugar de una valoración del crecimiento únicamente. Esto significa que tú debes conocer cuál será el crecimiento normal dentro de un rango de variación normal, cuáles son tus objetivos de tratamiento y qué es lo que conseguirán tus aparatologías. Un plan de tratamiento debe incluir todo esto con el fin de tratar al paciente de forma individual. El objetivo es «predecir el futuro» para dominar lo desconocido y escapar de la esclavitud de la perplejidad. Este resumen de tres entrevistas realizadas en la revista JCO tiene un valor diferente al resumen de un artículo científico, y se coloca al final del apartado de predicción de crecimiento porque complementa a los artículos anteriores. La entrevista permite conocer el pensamiento del Dr Ricketts de forma diferente, con un anecdotario, con opiniones clínicas, con aclaraciones sobre conceptos complejos. Algunas de las respuestas de la entrevista son puras anécdotas que, para quien no conozca bien al personaje, ayudan a tener una mejor perspectiva personal y profesional. Este anecdotario, especialmente al principio de la entrevista, es una manera curiosa, explicada por él mismo, de conocer sus orígenes como profesional inquieto. O, por ejemplo, de saber el «peculiar» origen del nombre de algunos de los puntos cefalométricos mandibulares que utiliza para realizar el crecimiento arquial de la mandíbula, como son los puntos EVA y Mu. Ricketts se reafirma en su convicción, que en la actualidad todavía no tiene una aprobación generalizada, de que la mejor manera de tratar un paciente empieza estudiándolo con mucho detalle y visualizando el resultado final antes de empezar con una predicción a corto plazo. Lo estamos haciendo de rutina en los pacientes de cirugía ortognática, por qué no ayudarnos de esta herramienta en los casos de ortodoncia convencionales? Es interesante, también, el énfasis que pone en distinguir la predicción a corto y a largo plazo. Son herramientas de diagnóstico muy interesantes. La predicción a corto plazo es realmente un set-up cefalométrico en el que introducimos el tratamiento que precisa el paciente, son sólo unos dos años de tratamiento, de crecimiento. Pero la predicción a largo plazo nos mostrará al paciente al cabo de unos años, y esto nos dará una perspectiva nueva, sobre todo de lo que no debemos hacerle al paciente, por ejemplo extracciones. La fiabilidad de la previsión en la mayoría de los casos, como indica Ricketts, es aceptable. ESTÉTICA Se resumen a continuación los artículos en que se describen el compás para establecer la proporción áurica, un instrumento muy ingenioso de uso clínico y los fundamentos y el significado clínico que tienen las proporciones áuricas aplicadas a los pacientes de ortodoncia. Son dos trabajos que tienen muchas explicaciones comunes, por lo que el segundo artículo (The golden divider) aparece más resumido. 103

8 292 Rev Esp Ortod 2000; 30 El significado biológico de la proporción divina y de las series de números de Fibonacci The biologic significance of the divine proportion and Fibonacci series Am J Orthod 1982; 81 (5): La percepción de la belleza no está en la parte cognitiva del cerebro (neocórtex) sino en una parte más primitiva, subconsciente del cerebro, el sistema límbico. Aunque en la apreciación de la belleza y el arte existe un factor de disciplina y de experiencia previa, la mente humana capta de forma inconsciente el atractivo de las proporciones que están en armonía. Esta armonía en las proporciones se conoce por lo menos desde los egipcios, y es muy popular en el arte y arquitectura desde los griegos, y se conoce como «proporción áurica». El famoso escultor griego Phidias (Fidias) la utilizó para sus trabajos, de forma que esta proporción en su honor se llama phi (cuyo símbolo en griego es φ). Esta es una proporción de 1,618 y su recíproca 0,618. Los números de Fibonacci (Fillius Bonacci, autor del siglo XIII) expresan precisamente la misma relación. Este autor observó que los números (del sistema numérico indoarábigo) empezando por el 0, el 1, el 2, 3, 5, 8, 13, 21, 34, 55, 89, siguen una progresión de forma que el último número es el resultado de la suma de los dos anteriores. Cuando se llega a este nivel cada nueva suma es precisamente 1,618 veces el número anterior y esta relación continúa hasta el infinito. Esta relación de números única se aplica a la biología. Además, la proporción phi se relaciona con tantos aspectos de la belleza que Kepler en el siglo XVII lo llamó la «proporción divina». Las formas de la naturaleza más primitivas como los caracoles tienen una forma espiral logarítmica que se puede construir conectando con una línea suave las esquinas de triángulos isósceles. Estos triángulos se construyen con proporciones áuricas. Las flores, por ejemplo, tienen 3, 5, 8, 1φ,... pétalos que ilustran los números Fibonacci. Otro ejemplo de la aplicación de esta relación a la naturaleza es que la relación entre la longitud de una falange con otra de los dedos sigue una relación φ. Cuando se estudia el cuerpo, toda su longitud puede fragmentarse en proporciones áuricas. Con estas ideas en mente resulta natural examinar las caras para encontrar relaciones φ. El propósito del artículo es el de mostrar la aplicación de estos principios básicos matemáticos y geométricos a la morfología normal de las estructuras involucradas habitualmente en ortodoncia y odontología. Se han medido los dientes sobre modelos de yeso de sujetos con oclusiones normales, fotos frontales de cara de modelos publicitarias y variables dentales y esqueléticas sobre telerradiografías laterales y frontales. Sobre este material, en sentido transversal, por ejemplo, la anchura de la nariz tiene una relación áurica con la de la boca; a su vez la de los ojos es áurica con la boca, lo que hace que la distancia entre los cantos externos de los ojos sean φ 2 a la anchura de la nariz; o que la anchura facial temporal al nivel de las cejas sea áurica con la de los ojos, lo que hace que la amplitud de la cara sea φ 3 la de la nariz. En altura también se observan proporciones áuricas, por ejemplo: de triquion al canto ocular tiene un valor 1,0 y de canto ocular a menton un valor 1,618 o φ; al revés, de menton a ala de nariz es 1,0 y de nariz a triquion es áurica; de canto ocular a ala de la nariz es 1,0 y de nariz a menton es 1,618. En la dentición se encuentran asimismo proporciones divinas. Se demuestran relaciones de proporción divina entre la amplitud de incisivos centrales inferiores con incisivos centrales superiores, laterales superiores con centrales superiores, la amplitud de los bicúspides superiores con la de los laterales superiores. Relaciones como estas faltan en las maloclusiones. Existe también una relación de proporción divina entre la amplitud entre incisivos inferiores y la distancia intercanina superior, o entre la amplitud por mesial a los segundos molares y la distancia intercanina, lo que ayuda a valorar la forma de la arcada o la distancia por distal de caninos inferiores con la de primeros molares inferiores. Sobre una muestra de 32 radiografías de peruanos varones adultos con oclusiones ideales normales se hicieron las composiciones por ordenador. En las mediciones cefalométricas se encuentra, entre otras relaciones: el corpus axis mandibular es φ (1,618) el eje del cóndilo (1,0). La longitud de la base craneal anterior (SN) es φ con la de la base craneal posterior (S Ba). La longitud de cc a Na es φ a la longitud de cc a articulare. La longitud del paladar duro (ANS-PNS) es φ a la profundidad de la nasofaringe. La altura vertical del punto A a Pm es φ a la distancia de A al plano de Frankfort. La altura del borde incisal del incisivo inferior desde Pm es φ a la distancia del borde incisal al punto A. Todas estas investigaciones aportaron relaciones útiles para la odontología y la ortodoncia y la cirugía ortognática. El estudio sugiere con firmeza que la estética puede hacerse científicamente más que basarse en percepciones subjetivas como en el pasado. El compás de la proporción áurica The golden divider J Clin Orthod 1981: El compás de la proporción áurica es un instrumento que se puede utilizar para el análisis morfológico de los dientes, el esqueleto y los tejidos blandos de la cara. Se basa en el «segmento áurico» o «proporción divina». A medida que se abre el compás se observa que se puede medir proporcionalmente un lado corto y otro más largo. El lado largo es 1,618 veces el lado corto y la longitud del lado corto es 0,618 la del largo. Por su parte el lado largo es 0,618 de la longitud de toda la medición externa. La relación áurica (1:1,618) se llama phi y tiene el símbolo griego φ. Esta relación se basa en las leyes subyacentes de la matemática, la geometría y la física. El uso de este instrumento tiene aplicación sobre los valores estéticos porque muchas relaciones que son bellas o agradables al ojo humano o para la mente humana siguen estas proporciones. Pero de mayor significación son las implicaciones biológicas, ya que muchas cosas en la naturaleza siguen el principio de proporcionalidad del segmento áurico, el triángulo áurico y el rectángulo áurico. La proporción está ligada al crecimiento y se relaciona con la función óptima. De aquí que se pueda utilizar para el análisis de la armonía y equilibrio estructural y se aplique para el plan de tratamiento sobre las relaciones entre los dientes, los huesos y los tejidos blandos para todas las ramas de la odontología y de la cirugía maxilofacial y estética. En la práctica de la ortodoncia actual la valoración de la cara en formato clínico se complementa con una cuantificación numérica tanto en la cara como en las radiografías. Se pretende conocer exactamente dónde está el problema esquelético, dental y de tejidos blandos. Pero no hace tantos años que la 104

9 293 valoración de una cara, incluso de la susceptible de cirugía ortognática, se llevaba a cabo de forma menos precisa, más aproximada. En estos artículos de principios de los años ochenta Ricketts lleva al terreno de lo numérico, de lo concreto, las proporciones de la cara, de la estética facial y dental, porque, como indica en su artículo, se pretende valorar la estética desde un punto de vista más científico y menos basado en percepciones subjetivas. Sabiendo dónde está la desproporción, el desequilibrio, ese problema se puede tratar. Y lo importante es que este examen tiene valor para todos los profesionales, desde el dentista general, prostodoncista, ortodoncista... hasta el cirujano plástico y maxilofacial. Ricketts sugiere que con el uso del compás áurico estas valoraciones se pueden hacer directamente sobre la cara y ayudar al diagnóstico del paciente. Estos artículos, además de aportar una manera para cuantificar los problemas estéticos y de un instrumento para hacerlo, tienen otro aspecto de interés de conocimiento general no ortodóncico. Ricketts va más allá de lo estrictamente profesional al explicar el fundamento de la proporción áurica o divina y de la progresión numérica descrita por Fillius Bonacci, de que esta relación, de valor 1,618, es una constante en las proporciones de nuestro cuerpo, de todo lo que forma parte de la naturaleza al fin y al cabo. Son cuestiones que pueden estar sujetas a diferentes interpretaciones, pero que indican que existe un orden general de todas las cosas. Y aún más, todo esto explicado de manera entretenida, comprensible, que lo hace una lectura entretenida. TÉCNICA DE TRATAMIENTO BIOPROGRESIVA Este es uno de los aspectos más conocidos y populares del Dr. Ricketts. Su técnica ha tenido una difusión muy importante, aunque irregular por todo el mundo, y en España y en Francia ha tenido y tiene un gran predicamento. En este campo, como en otros, su aportación ha sido pionera. Tratamiento bioprogresivo como respuesta a las necesidades ortodóncicas. Parte I y II Bioprogressive therapy as an answer to orthodontic needs. Part I-II Am J Orthod 1976; 70: / El propósito de este artículo, presentado en dos partes, es el de dar a conocer algunos de los estudios que han llevado al desarrollo de un régimen de tratamiento ortodóncico que se ha denominado terapia bioprogresiva. La técnica se denomina así porque se puede ir enbandando de forma progresiva y se pueden planificar las diferentes circunstancias de cada caso en un orden secuencial. Para aplicar todas las recomendaciones propuestas han de emplearse predicciones mecánicas, fisiológicas y de crecimiento. Desarrollos teóricos. Este método se puede considerar como una evolución de la técnica de arco de canto junto a la incorporación de ciertas características de la técnica de fuerzas ligeras. El empleo de la técnica, de las variantes y de la evolución de la técnica de arco de canto y el estudio de la aplicación de las fuerzas a partir del estudio clásico de Storey y Smith en 1952, junto a investigaciones propias, condujo al desarrollo de la terapia bioprogresiva. Aparatología. La creación y uso de bandas preformadas permitió reducir extraordinariamente el tiempo de sillón. El alineamiento de los bordes de las bandas y de los rebordes marginales conseguía crear una línea de oclusión que permitía un abordaje del caso con un arco recto excepto el torque bucal inferior y las dobleces de primer orden. Las brackets gemelares de.018 x.030", evolución de las diseñadas por el Dr. Steiner, eran más eficientes que las simples con aletas de rotación y permitían un mejor control en todos los movimientos. Prescripciones bioprogresivas. Existen tres combinaciones: 1) Prescripción bioprogresiva estándar en la que se incorpora torque y angulación en los incisivos superiores y en los cuatro caninos de la siguiente manera: Segundo orden: todas las bandas tienen brackets paralelas al margen de la banda excepto el incisivo lateral superior (8º a distal), canino superior e inferior (5º a distal) y primer molar inferior (5º a distal). Tercer orden: central superior 22º, lateral superior 14º, canino superior e inferior 7º. El torque de 22º de los centrales superiores se planificó para evitar la inclinación anterior de las raíces y para sobrecorregir el ángulo interincisal y hacerlo más estable. El torque radicular de los caninos se introdujo tras diversos estudios que evidenciaban que con torque 0º muchos casos aparecían con recesiones gingivales y raíces demasiado prominentes. 2) Prescripción con torque completo en la que se añadió torque en los sectores bucales inferiores junto a rotación en los tubos de los molares inferiores. En las telerradiografías frontales, por su parte, se observó que en las oclusiones normales los dientes posteriores inferiores tenían un torque progresivo que empezaba en el segundo premolar (con una inclinación promedio de 14º) y de 22º para el molar. 3) Prescripción con triple control en la que se incorporaron las compensaciones para los movimientos de primer orden y la rotación del molar superior. Los ajustes de primer orden eran dobleces de 0,6 mm de promedio. Estas variantes vienen a indicar que el plan de tratamiento individual es necesario antes de que el ortodoncista se preocupe sobre qué tipo de kit de bandas ha de emplear. Segundos molares. En la mayoría de los casos los segundos molares inferiores deben ser embandados, aunque no siempre es necesario. Con la prescripción bioprogresiva se puede incorporar el segundo molar al arco si erupciona, como sucede a menudo, ya avanzado el tratamiento. Se coloca una banda en el molar y con un seccional desde segundo tubo del primer molar se desrota y nivela. En el acabado de los casos la oclusión final del segundo molar superior es importante, pues la cúspide mesiopalatina puede ser interferente. Pero en la mayoría de los casos el segundo molar superior no llega hasta su oclusión normal hasta muy tarde y, por tanto, es rara la necesidad de embandarlo, sólo en mordidas cruzadas y en Clases III. En la mayoría de los casos este molar se coloca en su sitio por si mismo. La excepción es cuando existe un tercer molar impactado. En estos casos es necesaria la extracción del cordal. 105

10 294 Rev Esp Ortod 2000; 30 También, si se han de emplear elásticos de Clase II la inclinación del plano oclusal puede intruir el primer molar superior y entonces se aconseja embandar el segundo molar superior de rutina. Desarrollo de elementos prefabricados para la aplicación de fuerzas. Con arcos y seccionales preformados por protésicos antes de la visita u obtenidos comercialmente, el profesional tiene un control estándar, tiene una mejor comprensión de las fuerzas que aplica y es más consistente con su activación. Por medio de estos elementos el tratamiento es más eficiente y se lleva a cabo con tejidos más sanos, porque los valores de fuerza están calculados en su diseño. En el sistema bioprogresivo el tamaño de los arcos está organizado. Para seleccionar el arco para un paciente se mide del margen distal del incisivo lateral al mismo punto en el lado opuesto. Las amplitudes de los arcos tienen un número de referencia. El sistema está estandarizado de forma que el mismo número de arco para cada individuo se puede utilizar durante todo el tratamiento sin cambiar el tamaño en los cinco diferentes tipos de arco que se proporcionan. Arco ideal. Los arcos superior e inferior están coordinados, siendo el inferior el de referencia. El arco ideal se comercializa preformado y con dobleces de primer orden. El arco ideal se emplea para el alineamiento final y para dar forma a la arcada. Se caracteriza por un aplanamiento del área canina y un offset por distal del canino para el primer premolar en ambas arcadas. Hay una doblez al nivel de los molares. Con la prescripción de triple control estas dobleces se han eliminado. Arco utility. Es un arco para el inicio del tratamiento pero se puede emplear en cualquier fase del mismo. Arco de doble delta. Se usa para integrar los segmentos anterior y posteriores o para el cierre de espacios tras un tratamiento con arcos seccionales. Arco con loop vertical cerrado (de torque). Se usa para el cierre de espacios, pero si se coloca invertido en la arcada maxilar es muy eficiente para dar torque además del cierre de espacios de los incisivos superiores. Arco de acabado (con loops horizontales). Confeccionado en alambre de.018 x.022" se usa para cerrar espacios, dar torque, controlar la forma de arcada y sobretratar durante el proceso de descementado progresivo de las bandas. Arcos seccionales prefabricados. Se dispone de arco retractor de caninos maxilares y de caninos mandibulares, arcos seccionales ideales para segmentos posteriores, arcos seccionales de intrusión o de enderezamiento, arcos seccionales de asas en «T» seriadas, y arcos seccionales con loop en hélice horizontal. Otros aparatos prefabricados auxiliares. En la técnica se utiliza arco extraoral soldado con láser y recubierto de plástico, quad-helix, lip-bumper y barra de retención lingual de 34 a 44 hecha en Elgiloy azul de.038". Desarrollo en teoría de las posibilidades bioprogresivas. A partir de los años cincuenta se confirmó la observación de que la tracción extraoral aplicada a los molares superiores podía tener un efecto esquelético al nivel del tercio medio de la cara, que el simple cambio de la estructura dentoalveolar, que era lo que se creía anteriormente. Con esta opción era posible una nueva perspectiva de tratamiento desde el punto de vista mecánico. La posibilidad de intrusión dental se confirmó al buscar un método para mantener el primer molar recto en las fases de retracción de caninos en los casos de extracciones. Se pensó en utilizar los incisivos inferiores como anclaje de los molares si se podía diseñar un arco que conectase ambos sectores de la arcada. Así nació la terapia con arco utility, denominado de esta manera porque se observó que podía tener un uso amplio en la técnica. Se diseñó un doble tubo para el molar inferior y con el arco utility se podían intruir los incisivos inferiores en los casos de sobremordidas aumentadas. Al mismo tiempo se redujo el calibre del arco a.016 x.016 y se empleó el Elgiloy azul, lo que permitía un control tridimensional constante, especialmente desde el principio del tratamiento, con fuerzas controladas. El Elgiloy amarillo de.016 x.016 y el de.016 x.022 se emplea para el detallado final del tratamiento. El uso de arcos seccionales se estandarizó cuando se observó también que aparecían problemas con el uso de arcos continuos. Muchos dientes quedaban bloqueados cuando se aplicaban arcos continuos. Por esta razón se buscaron técnicas que permitieran trabajar los dientes en segmentos durante las primeras fase de tratamiento. Más tarde, en la evolución del tratamiento, el arco de doble delta nivelaba e integraba los segmentos de la arcada. Consideraciones de anclaje. La tracción extraoral (o anclaje esquelético) tiene un papel en el diseño del anclaje. El cálculo de las necesidades de anclaje está relacionado con dos factores esqueléticos: la mandíbula con el punto Pm y el maxilar con el punto A. Cuando se determina la necesidad de movimiento del incisivo inferior, el cálculo empieza con la cantidad de cambio ortopédico deseado en el punto A o cambio de la convexidad y, por tanto, se determina si la tracción extraoral es necesaria. En los pacientes en crecimiento hay que prever el cambio en la convexidad por el crecimiento mandibular, lo que obliga a una estimación del crecimiento hasta la madurez en forma de set-up cefalométrico. Por otro lado, el crecimiento natural es uno de los factores en el anclaje dental. El crecimiento natural es la base de la planificación, y por eso se precisa una predicción de crecimiento y una visualización de los objetivos de tratamiento. Factores que retroalimentan la información en la planificación. Para establecer el plan de anclaje se han de conectar los cambios por crecimiento, fisiológicos, ortopédicos y por la integración de las arcadas. El efecto que puede tener la musculatura es otro de los factores a tener en cuenta en el anclaje. El estudio del efecto de los músculos del complejo labiolingual y del bucolingual permitieron observar que el labio inferior, por sí solo, podía mover el molar inferior a distal seguido de la deriva espontánea de los premolares inferiores. Este uso de la musculatura se reconoce también para las férulas y retenedores y para el uso de posicionadores y de activadores. El hueso compacto no sólo ofrece resistencia al movimiento dentario sino que, por el contrario, se puede utilizar como anclaje. El anclaje cortical es efectivo cuando a los molares inferiores se les da un torque radicular vestibular y además se expande ligeramente el arco. Una de las virtudes de la técnica bioprogresiva es que la estandarización completa no es el objetivo final. Se ha desarrollado un cuerpo de principios, pero el ortodoncista todavía está al mando porque la preparación del anclaje, las diferencias entre extracción y no extracción y las variaciones en la forma de arcada hacen que el uso de un arco recto de forma absoluta sea erróneo. La aparatología y la aplicación clínica de la técnica bioprogresiva han sido punto de partida de la actuación terapéutica actual en tres grandes campos: la estandarización de la aparatología fija, el uso de 106

11 295 arcos prefabricados y la división de los tratamientos en fases. Actualmente sería impensable no contar con un surtido de bandas y brackets con las mismas características. Ricketts al popularizar su técnica lo difunde a todo el mundo. Las brackets preajustadas (con angulación y torque) son también de uso general. La «información» que contienen estas brackets la va modificando a partir de la evolución de las necesidades que observa en el mercado y en la competencia. Así, de la prescripción estándar, que sigue siendo la preferida de muchos profesionales, evoluciona hasta la de triple control. A partir de estas aportaciones, con modificaciones que en ocasiones parecen de puro maquillaje, otros autores han popularizado sus técnicas. Con todo, Ricketts advierte que, a pesar de toda la información contenida en la aparatología, el ortodoncista «todavía está al mando». Los casos no se acaban con un arco recto en muchas ocasiones. Los arcos prefabricados son una aportación igualmente interesante, porque cada momento del tratamiento necesita sus arcos. En una época en que no se disponía de alambres tan flexibles y con memoria de forma como en la actualidad, los diferentes alambres propuestos y comercializados a partir de sus artículos y cursos permitían estandarizar los tratamientos. Además, al ser elementos prefabricados, no de confección al lado del sillón, su respuesta en cuanto a los niveles de fuerza que ejercían era más previsible. Una vez más, ayudaban al profesional a trabajar mejor y a hacerlo con el máximo respeto por los dientes y el tejido periodontal. Los arcos preformados permitían también establecer unas fases que facilitaban el desarrollo del tratamiento. TRATAMIENTOS TEMPRANOS JCO/interviews Sobre tratamiento temprano On early treatment Ricketts RM J Clin Orthod 1979: 23-38/115-27/ TERMINOLOGÍA Qué significa el término tratamiento temprano? Las etiquetas para las diferentes fases de tratamiento se hacen confusas, por ello, y con fines didácticos y de organización, se divide el tratamiento en cuatro fases (las dos últimas no son «tratamiento temprano»): La primera fase de tratamiento la llamo preventiva. Son procedimientos que mitigarán la gravedad de la maloclusión o que incluso pueden prever el que se desarrolle más adelante en dentición permanente. El primer abordaje del «tratamiento temprano» es en la dentición primaria e incluso antes. La segunda fase es en dentición mixta, lo que se conoce como «interceptiva». El profesional intercepta el desarrollo o erupción de los dientes durante la transición de dentición mixta a la permanente. La tercera fase es «correctiva» y es en la que se utilizan aparatos multibandas. La última fase es la de «rehabilitación» y se aplica a los adultos. Comente con más detalle la definición de ortodoncia interceptiva. Es la intercepción de la alteración en el desarrollo de la oclusión permanente. En la dentición mixta se dirige particularmente a crear espacio para la erupción de los dientes permanentes o a la alteración esquelética de las bases óseas. EDAD DEL TRATAMIENTO TEMPRANO Considera la edad cronológica decisiva o mide la edad dental basándose en los niveles eruptivos de los dientes? Trato de utilizar todas las posibilidades y debo confesar que en todos estos años la edad cronológica ha funcionado bastante bien en la mayoría de los pacientes. Si se utiliza un margen de ± 6 meses con la edad cronológica se cubre al 70% de la población. El uso de radiografías de carpo aumenta la predicción ± 6 meses en el 90% de los casos. La erupción dental es más una consideración mecánica. Qué edad tiene su paciente más joven? Como regla no trato niños hasta que no han erupcionado los segundos molares temporales. Estos dientes erupcionarán alrededor de los 2 años y su raíz estará formada a los 3 años. Pero hay otro factor que influye y es el que tiene que ver con el control y manejo clínico del paciente muy joven. Tiene sentido esperar, por lo menos, hasta los cuatro o cinco años, a menos que sea un fisurado palatino. Qué tipo de registros toma cuando empieza un tratamiento en estos pacientes jóvenes? Todos los registros que tomo en cualquier otro paciente. Telerradiografía lateral y frontal, laminagrafías en ambos lados, panorámica y fotografías. El error en el diagnóstico y pronóstico a esta edad es uno de los grandes errores que puede cometer un ortodoncista. Esto es más importante, porque el profesional debe anticipar el crecimiento y el desarrollo de los maxilares. PREDICCIÓN DE CRECIMIENTO La predicción o estimación de crecimiento es una parte esencial de su diagnóstico para el tratamiento temprano? La predicción de crecimiento me influye mucho en la toma de decisiones. Me pregunto cómo puede alguien saber qué tamaño de arco necesitará o cuánto espacio tendrá disponible para los dientes hasta que no se realiza una estimación del tamaño y forma que tendrá en el futuro? Las predicciones de crecimiento para tratamientos tempranos divididas en a corto y a largo plazo incluyen la dentición mixta y la permanente? Sí. Sólo desde el año 1971 puedo hablar verdaderamente de «predicción de crecimiento» (a largo plazo). Estoy convencido de que a edad temprana se puede determinar, dentro de unos límites prácticos, el futuro tamaño y forma de los maxilares del paciente. La predicción a corto plazo se planteó alrededor de 1950 y tenía una proyección de sólo dos años en la que se calculaba el promedio de crecimiento. Le añadimos los efectos del tratamiento y la autorrotación causada por la apertura de la mordida o por la extrusión de dientes a llevar elásticos intermaxilares. Se añadió también el movimiento dental requerido para corregir la maloclusión. Por último, se determinó el cambio resultante en los labios y el tejido blando. 107

12 296 Rev Esp Ortod 2000; 30 En realidad, una predicción a corto plazo de un paciente con una maloclusión a tratar era más una predicción de si se podían o no mover los dientes y de decidir dónde necesitaban colocarse los dientes más que una predicción de crecimiento. En otras palabras, la predicción a corto plazo no era más que un set-up cefalométrico. En dentición mixta o incluso antes es cuando verdaderamente la predicción a largo plazo es útil. Sugiere que todos los patrones de crecimiento, buenos o malos, son candidatos a tratamiento temprano? La variación es tan grande que considero que todos los patrones de crecimiento requieren una predicción de crecimiento en una fase temprana. Cualquier paciente que se presenta en mi consulta se estudia, afortunadamente, con ordenador. Este es el mejor servicio que puedo proporcionar a mis pacientes para obtener los mejores juicios para el tratamiento. FUNCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS Existe una preocupación creciente acerca de la función de la vía aérea nasal. Puede tener relación con el tratamiento temprano? Una intervención ortodóncica a este nivel puede tener un efecto duradero? Sí! Desde el punto de vista ambiental la función respiratoria ha sido el factor clínico más olvidado en la ortodoncia clínica. La influencia de los conceptos de dominancia genética de los años treinta y cuarenta y la convicción de que apenas existía posibilidad de alteración esquelética, llevaron a la idea de sólo tratar dientes en lugar de la cara del paciente en su conjunto. No podemos separar biológicamente las funciones de masticación y respiración, porque están relacionadas por el mismo grupo de músculos y el mismo grupo de trayectos nerviosos. Cuando observamos la falta de función de la nariz sabemos que puede haber una inhibición del crecimiento. Harvold lo demostró en sus experimentos con monos. Por eso la cavidad nasal debe recibir nuestra atención mucho más que antes. La mejor manera de empezar es tomando telerradiografías frontales de rutina y mirar la simetría de la cavidad nasal. La tele frontal demuestra el efecto de la adenoidectomía, de la expansión palatina y de la tracción extraoral ortopédica. En los casos de microrrinodisplasia, término que tomo del Dr. Bimler de Wiesbaden, Alemania, la inclinación del paladar se elevará frecuentemente por su parte anterior, ya que se ha detenido su crecimiento vertical. La falta de función de la nariz parece sostener o evitar el descenso del paladar. También se puede ver una inhibición palatina como resultado de hábito de succión de dedo intenso. El descubrimiento posterior de que se podía alterar el paladar con la tracción extraoral cervical me hizo decir en mis clases «no pienses en los dientes, piensa en los maxilares». Vemos que la tracción extraoral hace la acción opuesta, mueve el paladar hacia abajo y lo inclina hacia atrás y corrige la maloclusión sin mover para nada los dientes. También podemos variar permanentemente al paciente con la microrrino por función respiratoria anormal si conseguimos que el paciente respire normalmente. Hay algún otro impedimento funcional que cause maloclusión en dentición mixta? Sí. Puedes tener una mordida cruzada por la succión de dedo. El maxilar se estrecha y la mandíbula se desvía hacia un lado. Revisando pacientes en los años cuarenta empecé a ver asimetrías mandibulares como resultado de mordidas cruzadas en pacientes fisurados. En ese momento no comprendíamos bien qué sucedía. No conectábamos forma y función. Cualquier mordida cruzada sin tratar corre el riesgo de desarrollar una ligera asimetría en el crecimiento de la mandíbula y quizá incluso más en el maxilar. El paciente joven puede alterar el crecimiento condilar de forma funcional y el impedimento funcional puede resultar en una restricción del crecimiento. En estos pacientes se debe diagnosticar y tratar la maloclusión de forma que el desarrollo se produzca con normalidad. CLASE II/1 Qué recomienda para un paciente con succión de pulgar, Clase II/1, dentición protrusiva en dentición mixta, con mordida abierta, con protrusión lingual? Primero obtener los registros completos y estudiar el caso en términos de longitud de arcada y en términos de valorar la naturaleza del problema. Para la historia pregunto el tipo de succión que hace el paciente. Luego se procesan los registros y se hace un pronóstico utilizando una predicción a largo plazo. Utilizo la predicción para enseñársela a los pacientes sobre cómo puede parecer su cara corregida y esto me sirve como feedback para tomar las decisiones. Habitualmente ataco el hábito de succión directamente para solucionar el obstáculo principal. Hoy empezaría con un quadhelix con postes soldados si es necesario. Empiezo rotando los molares, abriendo la arcada y corrigiendo la Clase II con el mismo aparato. Luego, como segundo objetivo sugiero tratar al paciente esqueléticamente. Utilizaría una tracción cervical de 500 g sólo 14 h diarias. Trataría al paciente durante un mínimo de un año y luego utilizaría el aparato como retenedor llevándolo a noches alternas durante otro año. En pacientes graves empezaría enseguida para evitar que un accidente fracturase los incisivos. Hay que decir que en casos graves lo más rápido que trates más rápido recidiva, por lo que hay que mantener la tracción extraoral a tiempo parcial hasta estar seguro de que la corrección es obvia. En la maloclusión con mordida abierta y protrusión lingual corregiría la maloclusión esquelética, corregiría los problemas respiratorios y dejaría al paciente preparado para su propia adaptación y compensación: en un 80-90% de casos la lengua volverá a su posición por sí misma. Tratamos los maxilares y la cavidad respiratoria o toda la cápsula nasal y le damos su oportunidad a la naturaleza. TRACCIÓN EXTRAORAL Aplica la tracción extraoral a los segundos molares temporales? Cómo y cuando? Sí, la utilizo tanto en molares temporales como permanentes. Sobre los segundos molares temporales podemos obtener el mismo efecto ortopédico que si se aplicase sobre los molares permanentes más tarde, ya que los huesos faciales de los jóvenes tienen más capacidad de respuesta y existe un pico de crecimiento mandibular a esa edad. Una tracción extraoral a los cuatro o cinco años corrige una Clase II bastante rápido. Varía la tracción extraoral en una dentición mixta de acuerdo con el tipo de patrón facial que tiene el niño? Sí, pero no soy partidario de una tracción alta sobre los molares, aunque no conozco a nadie que la haya utilizado antes que yo. No obtuve los resultados que esperaba, no obtuve la cooperación que recibo con la tracción de Kloehn y da la impresión de que lo único que se consigue es mantener el molar en el mismo sitio. La tracción alta sólo la utilizo en el 5% de mis casos. Quizá la tracción combinada la utilizo en el 10%. El arco extraoral se ha de expandir en el tratamiento de las Clases II, ha de quedar a un milímetro de los incisivos, se ha de llevar de forma que quede entre las comisuras de los labios, ha de tener la tensión necesaria y el arco extraoral se 108

13 297 ha de doblar hacia arriba de manera correcta y se ha de llevar el tiempo apropiado. La tracción extraoral cervical no se ha de llevar todo el día, en mi opinión. La tracción extraoral sobre los segundos molares temporales qué efecto tiene sobre los primeros molares permanentes no erupcionados? Los recoloca en una posición hacia atrás. TRATAMIENTO EN MANDÍBULA. PARALABIOS, ARCO UTI- LITY Qué hace en la arcada mandibular? Si es una situación en que quiero mover los molares hacia atrás utilizaré un paralabios que se coloca en la parte inferior del sulcus vestibular, allí donde hay la mayor tensión del labio. Se ha demostrado que se pueden mover los molares hacia distal si deja tiempo. Se puede hacer crecer la longitud de arcada y contrarrestar el efecto de tensión de los labios. Se puede hacer en los segundos molares mandibulares temporales. No cree que después de usar el paralabios la tensión labial vuelve a apiñar los incisivos inferiores? Con el paralabios los incisivos inferiores habitualmente no se mueven hacia delante. Los molares se distalan, la anchura al nivel de los bicúspides aumenta, pero los incisivos inferiores esencialmente no cambian su posición anteroposterior. Es lo sorprendente. Con los paralabios, cuando se aleja la presión del labio se puede conseguir una mejoría del margen gingival si hay recesiones. Qué otras técnicas utiliza para tratar longitudes de arcada acortadas? El inconveniente de los paralabios es que no se puede tratar simultáneamente la sobremordida o la sobreerupción de los incisivos inferiores. Ya no utilizo tan habitualmente el paralabios desde que descubrí que con un arco utility puedo intruir estos dientes y al hacerlo también muevo los molares a distal. Se empuja los molares contra el labio, lo que tiene un efecto de paralabios, pero se hace mediante los incisivos inferiores. Si se gana un espacio considerable de longitud de arcada en el maxilar está de acuerdo en los pasos a tomar en la mandíbula para ganar más espacio allí? Observando los casos del Dr. Kloehn en 1950 y 1951 me di cuenta de que por cada 5 mm de incremento transversal en la arcada superior había 3 mm de incremento en la inferior. El tratamiento en la arcada superior influirá en el desarrollo de la arcada inferior. APARATOLOGÍA Qué tipo de aparatología cementa en dentición mixta y qué diferencia hay con la dentición permanente? La mayoría de aparatología en todos los tipos de maloclusión la utilizo cementada. No me gusta utilizar aparatos removibles inferiores como el Crozat en pacientes jóvenes. Utilizo quadhelix en el maxilar, el bihelix en mandíbula, bandas de tracción extraoral y de paralabios. No tengo confianza con los planos de mordida. En dentición mixta pongo quadhelix para abrir las arcadas y arcos utility en los incisivos inferiores. Puedo utilizar activadores o aparatos de Fränkel, pero con ellos ya tenemos otros objetivos de tratamiento, la alteración de patrones de crecimiento, del entorno muscular y de la redirección de la erupción de los dientes al liberar de la presión muscular. CLASES I Hay algunos tipos de Clase I que deban de ser tratados en dentición mixta? Sí, unos 2/3 de los casos. Si en las Clases I incluimos aquellos casos con una ligera Clase II con rotaciones de los molares pero con la cúspide mesiolingual del molar superior en la fosa del inferior, tendremos más Clases I de las que pensamos. Este tipo de pacientes son buenos candidatos para ser tratados en dentición mixta. No nos refieren muchos pacientes con maloclusiones de Clase I en dentición temporal. Se oye la expresión de que «no entiendo qué ha pasado, tenía los dientes muy bien alineados y mira lo que ha pasado». Tiene sentido el corregir esto en las situaciones de Clase I. En no más de una cuarta parte de clases I hacemos extracciones si tenemos la oportunidad de hacer una interceptiva en una edad temprana. La técnica que utilizo es un quadhelix en el maxilar y un utility en la mandíbula. El quadhelix crea espacio para los incisivos maxilares y ensancha el paladar duro. Ensancha la base de la nariz y es un aparato ortopédico si se utilizan más de 500 g de fuerza. Rota los molares hacia distal y ayuda a conseguir longitud de arcada en el maxilar mediante la rotación molar. Si tienes una mordida profunda tras utilizar el quadhelix se embandan los incisivos, se coloca un utility superior y con el utility inferior se abre la mordida por intrusión de los dientes anteriores. ESTABILIDAD Lo corregido en dentición mixta se mantiene en dentición permanente? Sí, e incluso mejora en dentición permanente si la función es correcta. Si no se corrige todo el problema funcional puedes esperar una recidiva en mayor o menor grado. La sobrecorrección es una parte del tratamiento en dentición temprana? Tiendo a sobrecorregir en prácticamente todos los casos, pero hay que tener en cuenta el patrón de crecimiento. Sobrecorrijo en el adulto más que en el niño. Hay que preocuparse de la expansión de la anchura intercanina en maxilar y mandíbula en el tratamiento temprano? Si hacemos formas de arcada artificiales con una forma cuadrada, como eran las tradicionales del arco de canto, podemos esperar que recidiven. En lugar de poner el canino hacia vestibular pongo una entrada para el canino, lo que significa que no incremento la anchura intercanina del mismo modo; son 2 o 3 mm menos que la forma de arcada tradicional. Encontramos en una muestra de 104 casos, tratados fuera de retención 7 años, que no había cambio en la anchura intercanina. Si no aumentas no disminuye después. Otro error es que si no ensanchas la anchura intercanina es imposible hacer expansión de la longitud de arcada. Se puede incrementar la amplitud al nivel de los bicúspides con éxito. En la transición de mixta a permanente con la corrección de la maloclusión y el cambio del entorno hemos visto movimientos hacia vestibular de primeros premolares de hasta 7 mm más que la posición de los dientes temporales que habían reemplazado. COMO CONCLUSIÓN Qué es lo que espera conseguir con el tratamiento temprano que no pueda conseguir en la dentición permanente? El objetivo del tratamiento tardío en dentición permanente es la perfección oclusal. En las denticiones temporal y mixta podemos hacer cambios esqueléticos y utilizar el crecimiento e interceptar hábitos y patrones funcionales «Pensar en los maxilares y en el paciente en conjunto y no pensar en los dientes!» Pensar en colocar maxilar y mandíbula en una relación armoniosa. Pensar en producir factores que inducirán a una función normal de lengua y labios de forma que al 109

14 298 Rev Esp Ortod 2000; 30 paciente le demos la oportunidad de desarrollar una oclusión lo más perfecta posible. Luego la dentición permanente se deja para el refinamiento y el acabado más que para tratar el gran volumen de trabajo de la maloclusión. El ortodoncista debe ser un maestro en el conocimiento del crecimiento y desarrollo, entonces tendrá la oportunidad de obtener los mejores resultados con el mínimo esfuerzo. En estas entrevistas sobre tratamiento temprano Ricketts manifiesta su ideario terapéutico: diagnóstico preciso y completo siempre, no lo varía por ser más pequeño el paciente o por ser un tratamiento en dentición temporal o mixta temprana. El papel de la predicción de crecimiento a corto y a largo plazo es básico, precisamente cuando el paciente es joven y se ha de intentar hacer una previsión de cómo evolucionará ese niño. Otro elemento a destacar es el énfasis que pone en el estudio de los hábitos, en especial de la respiración oral y del chupeteo de dedo y de sus efectos sobre la oclusión. De nuevo, al igual que reparaba mucho antes que la mayoría la importancia de los patrones verticales de crecimiento, lo hace aquí para destacar la importancia de corregir estos hábitos y, sobretodo en cuanto a la respiración oral, la de modificar el marco esquelético y analizar los tejidos blandos de forma temprana. Aunque en esa época aún no analiza el costebeneficio del tratamiento temprano (lo hace en artículos más recientes) resulta muy coherente al recomendar el tratamiento temprano para conseguir las mejores condiciones para la erupción dental, el crecimiento armónico de los maxilares entre ellos y la eliminación de los hábitos. Este enfoque choca con la creencia de la época de que no se podía modificar el marco óseo. Con sus estudios clínicos demuestra lo contrario y abre a la profesión un campo de posibilidades terapéuticas extraordinario. La aparatología de su técnica bioprogresiva, especialmente de tracción extraoral cervical y quadhelix en el maxilar y de lip-bumper o de arco utility en mandíbula, son muy versátiles y le permiten un gran juego en los pacientes jóvenes. USO DEL ORDENADOR EN EL PROCESO DIAGNÓSTICO Y DEL ANÁLISIS DE DATOS La cefalometría computarizada es otra de las aportaciones más originales y populares del Dr. Ricketts. En el artículo se autoplantea aquellas cuestiones que pueden ser de mayor interés para comprender el valor de la cefalometría computarizada y de su funcionamiento. Una visión de conjunto de la cefalometría computarizada An overview of computerized cephalometrics Ricketts RM, Bench RW, Hilgers JJ, Schulhof RS Am J Ortho 1972; 61: 1-28 Como que la aplicación de la cefalometría computarizada a la ortodoncia es relativamente nueva se precisa una clarificación de lo que es su esencia. Por qué es importante la cefalometría? El uso de la cefalometría se ha dividido en cuatro funciones principales: - Inspección general del esqueleto y tejidos blandos, tanto en la vista frontal como en la lateral, para observar las relaciones anatómicas y determinar si existe una gran displasia. - Descripción, con medidas matemáticas, de las estructuras anatómicas y compararlas con valores estándar. - Valoración del crecimiento y del tratamiento. - Realizar el plan de tratamiento, lo que incluye una estimación visualizada del crecimiento natural, la propuesta de cambio ortopédico y el comportamiento del movimiento dentario y de los tejidos blandos. Por qué la tecnología computarizada es útil para complementar la cefalometría clínica? El ordenador es útil para manejar todo el conjunto de datos y medidas que se obtienen. Los datos se organizan de manera lógica en campos : 1) naturaleza de la maloclusión; 2) relaciones de los maxilares en las tres dimensiones; 3) posición de los dientes con respecto a los huesos; 4) naturaleza del problema estético; 5) determinación de qué maxilar tiene más problemas, y 6) posibles causas morfológicas profundas de la disarmonía facial. Los cuatro primeros campos están sujetos al control clínico, mientras que en los dos últimos el ortodoncista no puede hacer nada. Se establece un conjunto de normas tras extensos estudios y tras investigaciones de la literatura. Como que ciertas medidas cambian con la edad, el ordenador individualiza estas medidas. Para obtener un mejor método de comunicación, para cada parámetro, se establece el valor normal representado por la media y se establece la cantidad de variación alrededor de la media, que es la desviación clínica que se representa con asteriscos. El ordenador permite ir más allá de describir el problema y de procesar esta información. Una vez comprobado el patrón del paciente se puede programar la información para obtener las expectativas de crecimiento. Si se le añaden los efectos del tratamiento necesarios para obtener los objetivos entonces se obtienen el probable comportamiento del paciente con el tratamiento. Se puede hacer la predicción a corto plazo con tratamiento y la predicción a largo plazo, hasta la madurez del paciente. Por qué se necesita un servicio organizado para procesar los datos? Es necesaria alguna institución que te realice el servicio, porque el ortodoncista no puede emplear con facilidad un ordenador de la misma forma que se utiliza un radiólogo para hacer las radiografías o un taller de protésico para otros trabajos. Otro aspecto de una institución es que su almacenamiento y procesamiento de datos permite aumentar los trabajos de investigación. 110

15 299 Cuáles son las características del programa del servicio computarizado? Una vez el ortodoncista envía su radiografía a la institución que presta el servicio recibe, de vuelta: 1) las radiografías originales; 2) trazados de las radiografías; 3) una predicción de crecimiento; 4) hojas impresas con los valores cefalométricos del caso; 5) una hoja resumen, y 6) el análisis de la predicción que muestra la necesidad del cambio de tejidos blandos y el cambio de mandíbula, maxilar e incisivos superiores e inferiores Para qué utiliza el ortodoncista este servicio? 1) Como ayuda en el plan de tratamiento. Se puede pedir una predicción de crecimiento sin tratamiento del paciente. También se pueden introducir los factores derivados del tratamiento y correlacionarlos con los objetivos en la producción de un nuevo trazado denominado Objetivo de Tratamiento Preliminar (las siglas inglesas de PTO). El ortodoncista puede utilizar ambos análisis como medio para planificar el anclaje. 2) Se puede utilizar para la educación del paciente y como relaciones públicas ya que las posibilidades del ordenador nos permiten disponer de una ayuda visual del paciente personalizada. Esto ayuda a vender la salud dental en conjunto. Con los trazados y demás material la presentación preliminar del caso lo puede hacer con eficiencia el personal auxiliar. 3) Uso para monitorizar el tratamiento y los resultados. Con buenos trazados se pueden superponer las radiografías de progreso para determinar los cambios que se han producido. Se puede valorar el crecimiento y los cambios y así comprobar el curso del tratamiento. 4) Uso para la investigación. Gracias a este medio se han desarrollado nuevos puntos, planos y conceptos que han permitido descubrir la integración de la cefalometría lateral con la frontal o la ley para la predicción del crecimiento arquial de la mandíbula. Su visión de futuro es aquí muy clara al prever, a finales de los años sesenta y principio de los setenta!, el valor que los ordenadores podían tener a nivel profesional para el diagnóstico, la investigación y la transmisión de conocimientos. (Para el lector puede ser interesante ver la evolución del pensamiento que ha habido en ortodoncia, desde la perspectiva del Dr. Ricketts, en su artículo del año 1969 The evolution of diagnosis to computerized cephalometrics ) Sin embargo Ricketts no imaginó que el mercado de ordenadores se extendería tanto que en casi todos los domicilios del primer mundo tendrían su ordenador personal. Esta disponibilidad de los ordenadores y el conocimiento de los programas informáticos actuales permite la gestión de la clínica dental, el procesamiento de datos para la investigación y la posibilidad de realizar la predicción de crecimiento con el ordenador de la consulta. CEFALOMETRÍA La cefalometría es uno de los temas más conocidos de entre las aportaciones del Dr. Ricketts a la ortodoncia. En este artículo resume su visión en perspectiva de la evolución de la cefalometría y sitúa su aportación, en particular, dentro de este campo. Perspectivas en la aplicación clínica de la cefalometría. Los primeros cincuenta años Perspectives in the Clinical Application of Cephalometrics The first fifty years Ricketts RM Angle Orthod 1981; 51: La radiografía cefalométrica ha tenido un notable impacto sobre la ortodoncia clínica en las últimas cinco décadas. PRIMERA FASE Los inicios los protagonizó Broadbent al desarrollar un método para estudios longitudinales pero no para diagnóstico clínico. En la misma época Hofrath y Maves, que habían desarrollado la telerradiografía al mismo tiempo que Broadbent, la indicaban para plan de tratamiento protésico y para el seguimiento de los procedimientos operativos. El uso de la radiografía cefalométrica para la ortodoncia clínica tardó en ser tan común como ahora al haber un conflicto de opinión entre los partidarios de extracciones y los no partidarios. Para los primeros la radiografía cefalométrica tenía un valor diagnóstico mientras que los no extraccionistas eran reacios a utilizar la cefalometría como ayuda en el plan de tratamiento. SEGUNDA FASE-PUNTOS Y PLANOS El segundo gran movimiento fue la preocupación entre los investigadores para establecer las bases de referencia para describir la morfología, así como para la comparación longitudinal. Broadbent utilizó el triángulo de Bolton, Brodie y Björk se concentraron en el plano Sella-Nasion y en la base craneal anterior. Downs la utilizó para seleccionar el tratamiento para el patrón individual de cada paciente. Tweed et al., que estaban preconizando las extracciones, con la cefalometría evaluaban la posición del incisivo inferior en relación a la sínfisis. TERCERA FASE-DESCRIPCIÓN Y TIPIFICACIÓN MORFOLÓ- GICA Steiner, más que ningún otro autor, refinó y enseñó la aplicación de la cefalometría a los problemas clínicos. En 1960 Ricketts publicó su A Foundation for Cephalometric Communication en la que describía la morfología y las relaciones dentales; clasificaba y categorizaba las condiciones en términos de requerimientos clínicos y dificultad; estudiaba el cambio de un paciente individual en las diferentes fases de su desarrollo o de tratamiento; y se aplicaba toda esta información en la comunicación entre clínicos, investigadores y entre el profesional y el paciente. CUARTA FASE-PREDICCIÓN DE CRECIMIENTO Y PLAN DE TRATAMIENTO La predicción a largo plazo no era fiable en el período entre 1950 y Sin embargo, la predicción de crecimiento a corto plazo se demostró adecuada como predicción durante el período de tratamiento cuando se combinaba con el efecto probable del tratamiento. Y, en efecto, se podía recomendar a un nivel clínico para establecer los objetivos y el plan de anclaje. Esta idea fue recogida por Holdaway que la denominó Objetivos Visuales de Tratamiento VTO. 111

16 300 Rev Esp Ortod 2000; 30 QUINTA FASE-CONFUSIÓN DE LA DESCRIPCIÓN CON EL ANÁLISIS DE CRECIMIENTO En este período se precisó aclarar otros dos objetivos esenciales. El primero consistía en determinar, de todos los posibles puntos y planos de referencia, cuáles eran los más útiles y fiables para describir el caso. En esa época, años cincuenta, no hubo acuerdo en determinar unos puntos específicos de tratamiento y cada profesional mantuvo sus preferencias personales. El segundo objetivo pretendía determinar cuáles eran los más útiles y fiables para evaluar el crecimiento o los cambios por el tratamiento. El problema estribaba en que la cefalometría a nivel clínico, no avanzaba más allá de una aplicación bidimensional. La dimensión transversal y el crecimiento raramente se consideraban. Era aparente que todos estos problemas llevaban a la aplicación de la tecnología con ordenador. En 1965 el autor empezó una serie de investigaciones con ordenador para incorporar todos los datos sobre investigaciones publicadas sobre cefalometría, probar los métodos y llegar a consensos objetivos. Se hicieron test de correlación de cada valor cefalométrico con los otros valores. Se utilizaron datos de las radiografías lateral y frontal de series longitudinales de pacientes no tratados. SEXTA FASE-AUMENTA LOS DATOS Y LA CONFIANZA PARA LA INTERPRETACIÓN MORFOLÓGICA El autor escogió, de las vistas lateral y frontal, las medidas más reveladoras para comunicar un análisis descriptivo de la displasia esquelética y dental. De esta manera diferentes individuos se pueden valorar por sus características en lugar de ser comparados a un valor estándar tal y como hacían los análisis de Downs, Steiner y Tweed. El ordenador añade la capacidad de una ulterior corrección biológica, proceso de cada medición para su edad, sexo, raza y tamaño presente. Análisis lateral. La información inicial más importante, para su aplicación clínica, corresponde a la localización del mentón. Relaciones esqueléticas: eje facial; ángulo facial; plano mandibular; doblez mandibular o arco mandibular; distancia del punto A al plano facial o medida de la convexidad; plano palatino a FH; altura dental-el gnomón oral, que es el ángulo que representa la altura dental o altura facial inferior o la relación vertical entre maxilar y mentón. Relaciones dentales: Incisivo inferior a la línea A-Po; molar superior a la vertical pterigoidea; ángulo interincisal Tejidos blandos: labio inferior a la línea E. Análisis frontal. Hasta la investigación iniciada con ordenador en 1968 no se dispuso de datos detallados y objetivos. Existía falta de interés y de experiencia y había dificultad en conseguir la orientación correcta de la cabeza. Además, se carecía de acuerdo en los puntos de referencia y en la adquisición de suficientes datos tanto de pacientes normales como de pacientes tratados para establecer los estándares para su uso clínico. Se valoraban: amplitud nasal; amplitud mandibular; amplitud maxilar; simetría; relaciones dentales en la amplitud frontal molar; amplitud intermolar actual; amplitud intercuspídea; simetría dental; relación del molar superior con el inferior. SÉPTIMA FASE-ANÁLISIS SERIADOS CONTEMPORÁNEOS Aunque el análisis de Steiner representó un gran paso en el avance de la cefalometría para el clínico se demostró inadecuado particularmente para los análisis de crecimiento a largo plazo y en concreto en los detalles de tratamiento. Se basaba en los cambios en la base craneal anterior. Es preferible una base craneal más completa como el plano Ba-Na. El hecho de que el cambio del eje facial tenga una desviación estándar tan pequeña limita el marco de referencia hasta el punto de que el ortodoncista puede aprender el grado en que el tratamiento o el crecimiento normal tiene que ver con el cambio constatado. De nuevo, el ordenador es responsable del desarrollo de algunas de estas medidas. Cuando el profesional adquiere familiaridad con esta técnica gana en habilidad para monitorizar el curso del tratamiento en gran medida. Además se pueden valorar los resultados. OCTAVA FASE-CRECIMIENTO BIOLÓGICO DE LA MANDI- BULA Y DE LA CARA La octava fase en el desarrollo de la cefalometría ha sido el reconocimiento del tipo de crecimiento arquial de la mandíbula. Mientras que Moss vio el crecimiento mandibular como una espiral logarítmica que seguía el trazado del nervio mandibular, Ricketts encontró que el segmento mandibular de esa espiral se acercaba de forma estrecha al arco de un círculo. Esta forma de crecimiento se puede construir fácilmente para ayudar a la predicción de crecimiento a largo plazo en tamaño y forma de la mandíbula. NOVENA FASE En este momento estamos en la novena fase de desarrollo de la cefalometría. Aunque la proporción áurica hace siglos que se conoce por los artistas y matemáticos, la aplicación a la cara desde un punto de vista terapéutico es solo reciente. Tanto la proporción áurica como los números de Fibonacci parecen compatibles tanto para las matemáticas como para la biología. En las caras normales o en las de pacientes bien tratados se observa que en la morfología facial existen diversas zonas en donde se pueden reconocer estas proporciones divinas. Estas proporciones son bastante útiles en pacientes con grandes displasias, en particular los que requieren corrección quirúrgica. Los pacientes a los que se les corrige la relación esquelética siguiendo este principio tienen un aspecto atractivo. En este artículo Ricketts explica su interpretación de la evolución de la cefalometría y sitúa su aportación en esta historia. Él considera relevantes sus aportaciones porque contribuyen a mejorar la forma de diagnosticar a los pacientes. La evolución de su discurso empieza por conocer bien lo que existía, hacer un análisis crítico, plantearse soluciones, hacer investigación clínica que pueda encontrar una salida y utilizar los medios disponibles para hacerlo. Su aportación, desde su perspectiva, es la de protocolizar el análisis de las radiografías por estructuras, la de realizar la predicción de crecimiento, la de explicar la forma arquial del crecimiento mandíbula y la concreción de las mediciones cefalométricas, y faciales, con la aplicación de las proporciones divinas y de los números de Fibonacci. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR El estudio de la articulación temporomandibular como explicación del origen de las maloclusiones es, 112

17 301 quizás, el tema profesional que más pronto interesó al Dr. Ricketts en el inicio de su carrera profesional y de investigador allá por los años cuarenta. Y, por tanto, no extraña ver el número de trabajos publicados sobre este tema. En este artículo, que corresponde a su participación en un panel de discusión, aporta sus reflexiones sobre las implicaciones clínicas de la articulación temporomandibular en los pacientes de ortodoncia. Implicaciones clínicas de la articulación temporomandibular Clinical Implications of the Temporomandibular Joint Am J Orthod 1966: Al ortodoncista se le supone un conocimiento completo del crecimiento, morfología, función y características de la articulación temporomandibular y debería ser un experto en oclusión y en articulación funcional. Con todo, la articulación temporomandibular sigue causando más controversia y presenta más inconsistencias que cualquier estructura orgánica con la cual el ortodoncista se haya relacionado. INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA Y ARTICULACIÓN TEMPORO- MANDIBULAR. METODOLOGÍA De las técnicas de radiología diagnóstica de la articulación temporomandibular existentes en 1964 dos son fundamentales: 1) la vista transcraneal oblicua y 2) la sección corporal de rayos X o laminografía (también llamada planigrafía o tomografía). La laminografía combina la cefalometría con secciones no distorsionadas corporales a un aumento conocido de la articulación. El Sectógrafo DOME que diseñé permite tener al paciente sentado a una distancia de 60 pulgadas desde el foco al paciente para realizar las radiografías cefalométricas frontales, laterales u oblicuas. En la actualidad estamos empleando una proyección oblicua de 20 grados en la ATM. De esta forma cada lado de la mandíbula se halla alineada en forma paralela con respecto a la placa. Esta proyección oblicua es una vista excelente para ver los terceros molares superiores e inferiores, la tuberosidad, las apófisis pterigoides y para ver con detalle la articulación. La laminografía de la ATM se usa de rutina junto a la cefalometría lateral y frontal y es esencial para el diagnóstico de las condiciones patológicas de la articulación. PAPEL DE LA ATM EN RELACIÓN CON LAS CONDICIONES PATOLÓGICAS La articulación temporomandibular tiene tres funciones principales: 1) tiene un papel en la apertura de la boca; 2) tiene un papel en la articulación dental u oclusión funcional. Esta articulación es un desarticulador de los dientes ya que en una determinada actividad unos dientes se ponen en contacto y otros se separan, por ejemplo en los movimientos de protrusiva o en las excursiones laterales. La función articular se lleva a cabo en completa armonía muscular, con los dientes que actúan como receptores que se hallan ligados a los músculos y a la articulación por reflejos neurógenos; y 3) función de crecimiento y los efectos de degeneración o de alteraciones que se pueden presentar bajo condiciones patológicas. CRECIMIENTO CONDILAR El aspecto clínico más importante de la ATM se encuentra relacionado con el crecimiento mandibular. Este crecimiento debe de ser discutido desde tres puntos de vista: significado del crecimiento normal del cóndilo; Consecuencias de la interferencia biológica y relaciones que se presentan como consecuencia de una interferencia traumática. Crecimiento normal. Durante más de diez años he descrito el crecimiento condilar desde el punto de vista de la influencia que tiene sobre el desarrollo de la mandíbula a partir de estudios realizados con laminografías de la articulación. Se observaba que no todas las caras se desarrollaban de igual forma, unas lo hacían hacia una cara más larga y otras hacia una cara más corta. En los pacientes con mayor longitud facial las mandíbulas tendían a hacerse más obtusas porque sus cóndilos crecían más hacia atrás que hacia arriba. En el otro extremo del crecimiento, los pacientes que desarrollaban caras braquicefálicas tenían un crecimiento condilar hacia arriba y hacia adelante. Por lo tanto el crecimiento condilar y la forma de la mandíbula se convirtieron en factores fundamentales en el pronóstico del crecimiento facial. En este sentido recibí con entusiasmo la confirmación de estos conceptos gracias al trabajo de implantes llevado a cabo por Björk. Por otra parte, el crecimiento hacia arriba y hacia adelante del cóndilo mandibular nos demuestra que la mandíbula crece en un arco. Debido a la versatilidad en el crecimiento algunos clínicos ha intentado instituir el tratamiento en el período del brote puberal y, en mi opinión, este proceder ha sido sobrestimado. Si el crecimiento lo vamos a utilizar como ventaja el tratamiento debería comenzarse cuando existe mucho crecimiento remanente. Es importante obtener unas relaciones esqueléticas correctas en un paciente joven para crear un entorno normal para la expresión de un potencial de erupción dental óptimo y entonces aprovechar el crecimiento para asegurar el resultado. Por lo tanto, la función más importante del cóndilo es la que corresponde al pronóstico del crecimiento facial, con lo que se debe de hacer una estimación de la cantidad y dirección del crecimiento condilar. Interferencia biológica. Son importantes cuatro factores: la agenesia total o parcial o la resección del cóndilo; las alteraciones circulatorias del cóndilo; la artrítis reumatoide o la difusión de infecciones bacterianas; y el crecimiento exagerado con hiperplasia condilar. Las tres primeras conducen a una falta de crecimiento condilar y el resultado es lo que se denomina perfil de pájaro. En los casos de crecimiento condilar exagerado el cóndilo crece hacia arriba y hacia delante de forma que la rama es larga y la altura facial posterior muy alta. Interferencia traumática. Los efectos traumáticos que pueden resultar en enfermedad articular y regresión condilar pueden ser: el macrotrauma o trauma extraoral y el microtrauma o trauma intraoral. Ambos tipos pueden afectar el área condrogénica y en consecuencia su crecimiento. Se entiende por macrotrauma un accidentes que causa la fractura condilar o una infección articular seguida de una recuperación con fibrosis y retraso del crecimiento subsiguiente. El microtrauma ocurre como resultado de largas series repetidas de agresiones traumáticas o de tensiones sobre la articulación. Estas situaciones pueden ser el resultado de problemas oclusales, pérdida de soporte dentario o de interferencias funcionales. El microtrauma puede conducir a la artrosis traumática y a la artrítis con adaptaciones patológicas en la articulación. DISCUSIÓN Las observaciones presentadas sobre la articulación pueden ser factores etiológicos, problemas en el tratamiento y origen de recidivas en los pacientes de ortodoncia. El ortodoncista debería ser cuidadoso y consciente de la posibilidad de las complicaciones traumáticas con el tratamiento de ortodoncia en los pacientes que trata a cualquier 113

18 302 Rev Esp Ortod 2000; 30 edad. El objetivo del tratamiento es prevenir la alteración y disfunción articular y promover relaciones normales para un crecimiento ideal y un buen desarrollo. La aplicación clínica de todo esto es que los niños deberían ser tratados de forma temprana, incluso en dentición temporal y que se debería sobrecorregir los tratamientos de las Clases II para asegurar que el cóndilo se sitúe en la fosa. En los casos con una fosa muy grande y un cóndilo pequeño no se intentará mover el cóndilo más atrás del punto en que se halle en yuxtaposición con la eminencia. El ortodoncista debería estar agradecido de haber sido relevado de los fatigosos trabajos antiguos como el de confeccionar una a una las bandas y debería ser más cuidadoso con el diagnóstico, los refinamientos del tratamiento, el crecimiento y la biología y con el beneficio del paciente. Ricketts en este artículo vuelve a comentar el papel importante que tiene el tipo de crecimiento condilar. En su escrito subraya que sus conclusiones coinciden con las obtenidas por Björk con sus estudios de implantes metálicos. En el presente artículo así como en el Variations of the Temporomandibular Joint as Revealed by Cephalometric Laminography de 1950 y en tantos otros, Ricketts demuestra un interés inusual para la época sobre el papel que la articulación temporomandibular tiene en los pacientes de ortodoncia. Le interesa la importancia del tipo de crecimiento condilar en el crecimiento de la cara. Con esto demuestra una extraordinaria sagacidad en observar diferentes tipos de crecimiento vertical de la cara en función de diferentes crecimientos condilares. En los años 50 pocas personas, como él Björk o Schudy como ya se ha mencionado antes, reparaban en esta cuestión que actualmente se considera fundamental en la evolución de su crecimiento y en la respuesta al tratamiento. Destaca también la importancia, característica en el autor, del diagnóstico de la ATM. Ricketts indica de rutina el estudio de las telerradiografías lateral y frontal de cráneo junto a la tomografía de las articulaciones. Como comentario final dice si esta presentación no les enseña nada nuevo, por lo menos debería probar al clínico al clínico la importancia del diagnóstico cuidadoso y completo y de la importancia del tratamiento llevado cuidadosamente por el camino que nos conducirá a la oclusión correcta. Ricketts aquí demuestra que como buen profesional para tratar bien a los pacientes primero hay que diagnosticar bien. CONCLUSIONES El conjunto de artículos que se resumen en esta Revista de Revistas especial ha pretendido, con unos pocos artículos, abarcar una buena parte del abanico de temas por los que el Dr. Ricketts ha mostrado más interés. Sin duda no aparecen todos los artículos que hubiésemos deseado pero sí que creemos que los que aparecen aportan una perspectiva de la aportación del Dr. Ricketts a la ortodoncia. Los artículos de Ricketts suelen ser muy largos y resumirlos se hace difícil, pero la pretensión de esta sección ha sido contribuir a su merecido homenaje mostrando sus aportaciones. Lo ideal, sin duda, es leerlo directamente, porque es difícil resumir, siquiera parcialmente toda la sabiduría ortodóncica que muestra en sus publicaciones. Los apartados en que hemos estructurado esta sección se pueden agrupar en dos: los temas relacionados con el diagnóstico y los temas relacionados con el tratamiento. Esta división aunque sirve para este comentario no el real dado que los temas de interés del Dr. Ricketts aparecen constantemente interelacionados en todos sus artículos. A medida que avanza en sus investigaciones y lo confirma con su experiencia relaciona más y más todas sus ideas sobre medios diagnósticos y de tratamiento. En el diagnóstico el Dr. Ricketts muestra una de sus facetas más clínica, metódica y creadora. Empezó en los años cuarenta con el estudio de la ATM mediante las tomografías porque sospechaba que el origen del patrón facial radicaba en el crecimiento condilar, y porque observaba que las lesiones en el cóndilo producían maloclusiones. El Clinical Implications of the Temporomandibular Joint Disorders del año 1966 es un resumen de los conocimientos disponibles hasta la fecha, y es un intento de interesar al ortodoncista por una de las estructuras del sistema estomatognático que más implicación tiene en los tratamientos de ortodoncia. En su afán por mejorar el diagnóstico del paciente vinieron los estudios iniciales sobre la cefalometría con el A Foundation for Cephalometric Communication y su Planning Treatment on the Basis of the Facial Pattern and an Estimate of its Growth. En el primero, que no aparece resumido en esta Revista de Revistas, plantea la necesidad de que el ortodoncista conozca el valor de la cefalometría y de que disponga de una herramienta para comunicarse con otros profesionales y sus pacientes. La cefalometría es el punto de partida de otras innovaciones como son la predicción de crecimiento y la evaluación del curso del tratamiento. Sin duda éstas son dos de las aportaciones más originales, interesantes y útiles, porque proporciona las herramientas necesarias, para con una buena fiabilidad clínica, la previsión de la evolución del paciente con tratamiento o a 114

19 303 largo plazo y la planificación de las consideraciones de anclaje, previsión de extracciones, etc. que antes se hacían de manera menos precisa. La predicción de tratamiento a largo plazo apareció años más tarde que la primera previsión a corto plazo o de tratamiento con el descubrimiento del crecimiento arquial de la mandíbula. La explicación del crecimiento de esta forma se confirmaba con la evidencia de las rotaciones de crecimiento que publicaba el Dr. Björk. Se podía prever cómo sería la cara del paciente años después y esto servía para tomar decisiones terapéuticas con esta previsión. Con los años y el volumen de datos todos estos estudios precisaban para su elaboración de numerosos cálculos matemáticos. El uso del ordenador facilitó estos trabajos y permitió introducir en el mundo de la ortodoncia algo tan común como es el ordenador. Actualmente todos, poco o mucho lo utilizamos como una herramienta casi imprescindible en nuestro trabajo profesional. Otra aportación interesante en el diagnóstico es el uso rutinario de la valoración de las proporciones de la cara, de la estética facial y dental mediante la proporción divina. Con ella cuantificaba la estética a corregir y se alejaba de las valoraciones puramente subjetivas. En esta cuestión, de nuevo, se adelantaba a su tiempo al propugnar una valoración de la estética más precisa. La filosofía de tratamiento de Ricketts es la de aplicar aparatología lo antes posible para mejorara las condiciones del paciente con los aparatos más versátiles. Con este enfoque fue en contra de la creencia de su época de que no se podía modificar la estructura esquelética de los maxilares. Tratar de forma temprana tiene como objetivo prevenir las alteraciones y promover relaciones normales para un crecimiento ideal y un buen desarrollo tanto articular, como maxilar y de la erupción. Este enfoque, con matices ya que Ricketts no hacía un estudio del coste-beneficio de los tratamientos tempranos, tiene una total vigencia en la actualidad. El diseño y popularización de la técnica bioprogresiva es una de sus creaciones más conocidas. Desde su aparición, la planificación de las fases de tratamiento y la sistematización de la aparatología en cada fase son de uso cotidiano por todos los ortodoncistas. La popularidad de su técnica, del enfoque de los tratamientos, ha sido punto de partida de numerosas técnicas vigentes en la actualidad. No se trabaja igual pero si se hace a partir de lo que Ricketts ha creado. Con el uso de cualquiera de sus aportaciones, en el fondo, se rinde un homenaje indirecto a quien ha sabido (sabe) vivir, influir y protagonizar la ortodoncia de los últimos cincuenta años. Lo que ha hecho el Dr. Ricketts impresiona por la cantidad, la variedad, el empuje en probar nuevos medios de diagnóstico y en especial, si cabe más, por la finura de sus análisis. Solo un auténtico fuera de serie, alguien singular, puede tocar tantos temas, tan profundamente y dejar tantas huellas permanentes en una profesión como él. 115