26. Complicatiile cancerului. Complicatiile cancerului

Transcripción

1 26. Complicatiile cancerului Complicatiile cancerului Pacienţii cu cancer sunt afectaţi de numeroase tipuri de simptome. Acesta pot evolua de la durere, dispnee, constipaţii, greţuri până la numeroase alte simptome. Îngrijirea paliativă poate fi definită ca acea îngrijire totală, activă şi permanentă a pacienţilor a căror boala nu mai răspunde la tratamentul curativ. Tratamentele paliative au ca scop principal menţinerea şi ameliorarea calităţii vieţii. Continuitatea îngrijirii reprezintă baza tratamentului paliativ Tratamentul ( controlul) simptomelor, în special durerea şi a celor psiho-sociale şi spirituale sunt extrem de importante. In această secţiune, vom aborda unele din cele mai frecvente simptome ce afectează pacienţii cu cancere avansate şi pacienţii terminali. Durerea care este unul dintre cele mai importante şi frecvente simptome, fiind tratată separat în capitolul 25 SIMPTOMELE DIGESTIVE Halitoza Haliotoza este definită ca mirosul neplacut al cavitatii bucale Principalele cauze de halitoză sunt: - igiena orală şi dentara deficitară - infecţii sau necroze localizate în cavitatea bucala, faringe, nas, sinusuri nazale sau plămân - stază gastrică de diferite cauze - ingestie de substante a caror produsi volatili sunt eliminati prin plamani sau saliva (ceapa, usturoi, alcool) - fumat Tratamentul constă în: - igiena corectă a cavităţii bucale - tratamentul stomatologic atunci cand este cazul - consum de lichide - folosirea de soluţii pentru spalaturi bucale (cu Triclosan 0,03% şi sodiu fluorid 0,025% în apă sorbitol, alcool, glicerină [ex. Plax-Colgate]) - tratamentul candidozei orale In cazul tumorilor orofaringiene, tratamentul prezinta anumite particularitati precum: - administrarea de antibiotice în prezenţa infecţiei - spălarea cavităţii bucale şi gargare dimineaţa la sculare, după fiecare masă şi seara la culcare. Se pot folosi diverse soluţii precum: - un amestec de cidru şi sifon în parţi egale - solutie de apa oxigenată 6% - soluţie de fenol 1,4% - în cazul insuficienţei secretorii salivare se poate folosi saliva artificială Infecţiile respiratorii însoţite de eliminarea unei spute patologice pot provoca, deasemenea un miros neplăcut al gurii. Se va recolta sputa pentru cultură şi antibiograma, iar până la sosirea rezultatelor, se va începe un tratament de prima intenţie cu Amoxicilina 500 mg x 3/zi, timp de 7 zile. Daca germenii infecţiosi sunt anaerobi cu apariţia

2 semenelor radiologice de necroza pulmonară se va administra Metronidazol în doze de 400 mg de 2-3 ori pe zi, timp de 10 zile. Candidoza pulmonara este rar întâlnită. Tratamentul candidozei este specific cu Ketoconazol 200 mg x 2/zi sau Fluconazol 100 mg/zi, timp de 7 zile. Gura uscată Principalele cauze ale simptomului de gură uscată sunt: - secreţia salivară scazută - evaporarea crescută a lichidului salivar (respiraţie pe gură, febră) - afectarea mucoasei bucale de diverse cauze: - cancer: eroziuni al mucoasei bucale invazia tumorală a glandelor salivare litiaza salivară prin hipercalcemie neoplazică - tratament: postradioterapie locală după intervenţii chirurgicale radicale locale stomatita pe fundal neutropenic medicamente: anticolinergice, opioizi, diuretice oxigen insuficient umidifiat - alte cauze: tulburari psihice: anxietate, depresie deshidratare infectii (candidoza, parotidita) diabet zaharat necontrolat afectare autoimuna a glandelor salivare amiloidoza, sarcoidoză Tratamentul general consta in urmatoarele alternative: -înghiţirea repetată a apei reci sau apei minerale (sifon). Apă carbonatată se poate amesteca în diferite proportii cu apa plată după gustul pacientului, pentru a scadea gradul de sifonare şi în acelasi timp pentru a-şi pastra calitatea de a stimula secreţia salivară. - înlocuirea medicamenetelor care produc o scadere marcata a secretie salivare cu altele, cu efecte secundare mai reduse. De exemplu, Amitriptilina se poate înlocui cu Desipramina care este mai puţin anticolinergică. De asemenea, Haloperidolul poate înlocui Proclorperazina sau Clorpromazina. - efectuarea de spălături bucale la fiecare doua ore. Se pot folosi soluţii obţinute prin dizolvarea in 100 ml de apa a unor tablete speciale pentru spalaturi bucale care conţin esenţă de mentă, esenţă de usturoi, spearmint, mentol, timol şi Acid metilsalicilic. Tabletele ce contin Timol si Glicerina nu sunt recomandate deaorece determină fenomene de rebound. - limba arsă sau uscata se trateaza prin periaj lingual usor asociat cu clatirea gurii cu o solutie de cidru si sifon in parti egale sau cu o solutie de apa oxigenata 6%. De asemenea, pacientul poate ţine pe limbă o jumatate de comprimat de vitamina C, cu efect stimulator asupra secreţiei salivare. - bucăţelele de ananas, în special cele proaspete, supte în gura, sunt foarte eficiente deoarece conţin ananase, o enzima proteolitică. - se pot aplica badijonaje ale cavităţii bucale cu puţin unt, margarină sau ulei vegetal, de trei ori pe zi si seara înainte de culcare. La pacientii muribunzi, gura este umezita cu apa cu ajutorul unui picurator sau al unui burete. Pacientul poate ţine în gură bucăţele de gheaţă, administrate la fiecare 30 minute. Uscarea buzelor este prevenită prin badijonaj cu ulei de parafina la fiecare 4 ore. Dacă vremea este caldă şi uscată se vor lua măsuri de creştere a umidităţii aerului (eventual aer condiţionat). Stimularea fluxului salivar se face cu substante solide şi acide, ca de exemplu bucăţele de gheaţă, gumă de mestecat, dropsuri acidulate sau de lămâie, sirop, dulciuri concentrate, bauturi citrice reci sau carbonatate, solutie de acid citric 2%. Pilocarpina este un agent parasimpaticomimetic, predominant muscarinic, cu uşoara activitate betaadrenergica ce stimuleaza secretia glandelor salivare exocrine, inclusiv postradioterapie, cu creşterea concentraţiei de mucină, care protejează mucoasa bucală impotriva traumatismelor accidentale si a uscarii. Este eficace la 50% din pacienti. Se incepe administrarea cu doze de 2,5-5 mg x 3 ori /zi ajungand pana la 10 mg x 3

3 ori /zi. Este contraindicata in obstructia intestinala, astm, BPOC. Ca efecte secundare enumeram transpiratiile, greaţă, flush, creşterea frecvenţei micţiunilor, colici intestinale, senzaţie de slăbiciune. In cazurile rebele la tratamentul mentionat anterior se ajunge la utilizarea de saliva artificială. Se folosesc pastile care conţin Acacia sau Acid malic (Salivix), pastila sau spray cu mucina gastrică porcină (Saliva Orthana), cu Carmeloza (Glandosane, Luborant, Salivace), gel pe baza de hidroxietilceluloza (Orallbalance) ce conţine peroxidaza salivara ce stimuleaza producerea ionilor de hipotiocianat cu proprietati antibacteriene. În absenţa acestor preparate se poate utiliza un amestec de 10 grame de metilceluloza cu 0,2 ml esenţă de lămâie, dizolvată într-ul litru de apa, adminstrat cu picuratorul, câte 1 ml la fiecare ora. In prezenţa candidozei orale se va face tratamentul specific, menţonat anterior. Stomatita Stomatita este un termen în general folosit pentru afecţiunile inflamatorii, erozive şi ulcerative ale mucoasei bucale. Principalele cauze sunt: - medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice - infectii: candidoza, ulcere aftoase - gura uscată - malnutriţie: hipovitaminoza, anemie, hipoproteinemie - imunitate deficitară Tratamentul poate fi specific sau simptomatic. Tratamentul specific consta in: - tratamentul gurii uscate - modificarea medicatiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice - tratamentul candidozei - tratamentul ulcerelor aftoase Ulcerele aftoase pot avea o cauza autoimună sau pot fi provocate de infectii oportuniste. Terapia consta in administrarea de antibiotice si antiseptice sau supresori ai raspunsului imun: - clătirea gurii cu câte 10 ml de soluţie de Gluconat de clorhexidina 0,2% - adminstrarea de suspensie de Tetraciclină 250 mg de trei ori pe zi, timp de trei zile. Suspensia se prepară amestecând conţinutul unei capsule de Tetraciclină cu puţină apă. Soluţia se ţine in gura timp de trei minute dupa care se elimina. - Pastile de 2,5 mg de Hidrocortizon, administrate de patru ori pe zi. Pastila se plaseaza intrabucal, in contact cu cel mai dureros ulcer (Corlan pelete). - Pasta dentara cu Triamcinolon 0,1%. Se aplica intr-un strat subtire la nivelul ulceraţiilor de doua pana la patru ori pe zi. - In cazul pacientilor infectati cu HIV, cu ulceratii bucale rezistente la orice tratament se administreaza uneori Talidomida 100 mg o data pe zi sau de doua ori pe zi, timp de 10 zile. Acest medicament prezinta severe contraindicatii la femeile insarcinate datorita malformaţiilor congenitale pe care le provoaca (lipsa sau scurtarea membrelor) şi a neuropatiei periferice ireversibile. Tratamentul cu Talidomida, utilizata ca imunosupresor este limitat doar la cateva centre cu experienţă. Tratamentul simptomatic constă în: - utilizarea unui gel cu colina salicilat - gargara cu benzidamina, un antiimflamator nesteroidian cu actiune anestezica uşoară locala, care este absorbit prin piele si mucoasa bucala. - Administrarea de geluri cu Carbenoxolone sodic de patru ori pe zi - Gel cu lidocaina 2% aplicat pe mucoasa bucala inainte de mese si la nevoie.

4 - Solutie hidroclorica de cocaina 2%, preparata extemporaneu. La fiecare 4 ore, gura este clatita cu 10 ml de solutie continand 200 mg de cocaina, timp de cateve minute dupa care solutia este eliminata. Înghiţirea solutiei are un puternic efect stimulator asupra SNC putand duce la aparitia agitatiei si a halucinatiilor. - Difenhidramina hidroclorica este un antihistaminic cu efecte analgezice topice. Se amesteca difenhidramina (25 mg/5 ml) si hidroxid de magneziu in parti egale, dizolvate intr-o solutie alcoolica cu un continut cat mai redus de alcool. Se adminstreaza cate 30 ml la fiecare 2 ore. Lichidul este plimbat prin gura, dupa care este inghitit sau eliminat. Se mai pot folosi amestecuri in parti egale de solutie de difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) cu Kaopectat, a carui pectina ajuta difenhidramina sa adere de mucoasa. - Coctail pentru stomatita indicat de National Cancer Institute din USA, ce contine parti egale de lidocaina gel 2%, soluţie de difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) si Maalox (antiacid). Amestecul se tine in gura timp de aproximativ 2 minute dupa care se elimina. Candidoza orală Simptomele consta in general in aparitia unor placi albicioase fine si discrete la nivelul mucoasei bucale si dimpotriva groase si confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic este cel al unei limbi uscate, rosii, netede si dureroase, sau al unei stomatite angulare. Principalele cauze sunt: - administrarea de corticosteroizi - tratamentul cu antibiotice antibacteriene - diabetul zaharat - gura uscată Tratamentul este specific si consta in administrarea de medicamente antifungice. Tratamentul local consta in administrarea de Nistatin de 2-4 ori pe zi sub urmatoarele forme: ml de suspensie cu U/ml - pastile ( U/pastila) - amestec de 5 ml de suspensie de Nistatin cu putin suc concentrat. Fiecare portie de amestec este inghetata cu ajutorul unei placi ce contine mici godeuri. Majoritatea pacientilor raspund la un astfel de tratament cu durata de aproximativ 10 zile, in timp ce altii necesita un tratament continuu. Protezele dentare vor fi inlaturate inainte de adminstrarea fiecarei doze si vor fi spalate inainte de reinsertia lor in cavitatea bucala. In timpul noptii, protezele dentare vor fi pastrate intr-o solutie apoase ce contine Nistatin 5 ml sau intr-o soluţie Milton de hipoclorit sodic diluat. Tratamentul sistemic este mult mai convenabil decat administrarea de Nistatin şi nu necesita inlaturarea protezei dentare in timpul administrarii. Cu toate acestea este necesara o igiene dentara corecta pentru a impiedica depunerea resturilor alimentare, posibila cauza de infectii. -Ketoconazol, 1 tableta de 200 de mg pe zi, timp de 5 zile, luata dupa mese pentru a reduce iritatia gastrica. Majoritatea pacientilor raspund la acest tratament dar o treime din ei recidiveaza si necesita reluarea terapiei. Un tratament prelungit mai mult de 10 zile poate determina afectare hepatica - Fluconazol, capsule de 150 mg. Rata de raspuns si de recurenta este similara Ketoconazolului, dar este mai scump. Pacientii imunosupresati pot necesita pot necesita tratamente prelungite timp indefinit cu doze de mg pe zi - miconazol gel (125 mg/ 5 ml), adminstrat de patru ori pe zi cu lingurita. Pacientul aplica cu limba gelul pe mucoasa bucala. Efectul este in principal sistemic. Este

5 disponibil si sub forma de tablete. Este mai scump decat Ketoconazolul si nu este recomandat. Ketoconazolul prezinta un efect inhibitor asupra enzimelor mediate de citocromul P-450, ceea ce determina o inhibare a sintezei de steroizi corticosuprarenali (corticosteroizi, testosteron, estrogeni, progesteron) si a metabolismului anumitor medicamente. Miconazolul si Itraconazolul prezinta acelasi efect, mult mai slab in cazul fluconazolului. Ca o regulă generală, antifungicele imidazolice ( fluconazol, ketoconazol, itraconazol, miconazol) nu trebuie administrate in aclasi timp cu Cisapridul. Cresterea concentratiei plasmatice de Cisaprid poate provoca alungirea intervalului QT si crete riscul de tahicardie ventriculara. Riscul este insa foarte mic pentru fluconazol admiistra in doze de mg pe zi. Modificările gustului Aproape 50% din pacienţii cu cancer avansat acuza alterari de gust, fără relaţie cu tumora primara, cue alte simptome digestive sau de prognosticul pacientului. Clinic, pacientul poate acuza o scadere generala a sensibilitatii gustative (hipogezie, agezie) sau o modificare in sensul scaderii sau al creşterii, a unei din cele patru tipuri de sensibilitate gustativa. Principalele cauze includ: - scăderea sensibilitatii papilelor gustative - scăderea numarului de papile gustative - afectarea de natură toxică a papilelor gustative - deficit nutritional - administrarea unor medicamente ce determina alterari de gust: Fenitoina: scade sensibilitatea gustativa Insulina adminstrata în cantităţi mari scade sensibilitatea in registrul dulce si sarat Lidocaina scade sensibilitatea gustativa pentru dulce si sarat Benzocaina creste sensibilitatea pentru gustul acid 5-Fluorouracilul alterează sensibilitatea gustativa pentru amar si acid Doxorubicina, Flurazepamul, Levodopa determină aparitia gustului metalic, Litiul dă senzatia că produsele lactate au gust rânced, impiedică consumul ţelinei Tratamentul constă într-o serie de măsuri cu caracter general: - îmbunătăţirea igienei bucale si dentare - tratamentul candidozei orale atunci cand este prezenta - modificari ale dietei: consumul unor alimente cu gust puternic Modificarea dupa gust a continutului de zahar al alimentelor Reducerea cantitatii de uree din dieta prin consumul de carne alba, oua, produse lactate Mascarea gustului amar al alimentelor care contin uree prin adaugarea de vin sau bere la supe sau sosuri, consum de carne sărată, utilizarea unor condimente, consumul mancarii la temperatura camerei sau mai scazuta, consum crecut de lichide. Anorexia La pacientul cu cancer aflat în stare terminală, lipsa interesului pentru alimentare si consum de lichide este explicabila. Exista însă şi alte cauze care pot duce la un astfel de comportament ( tabel 28.2).

6 Tabel Cauzele anorexiei la pacientul oncologic Cauza Tratament Frica de varsatura Antiemetice Alimente cu aspect sau gust neplacut Alegerea mancarii de catre pacient Consum alimentar crescut Scaderea consumului alimentar Saţietate precoce Gustari între mese Deshidratare Rehidratare Constipaţie Laxative Ulceraţii bucale Tratament antibiotic si antiinflamator Durere Analgezice Oboseala Repaos la pat Halitoza Tratamentul halitozei Hipercalcemie Corectarea calcemiei Hiponatremie Reechilibrare hidroelectrolitica Uremie Antiemetice Medicamente, RT, CHT Modificarea tratamentului Agravarea bolii Stimularea apetitului Anxietate Anxiolitic Depresie Antidepresiv Tratamentul va fi precedat de o examinare clinică detaliată şi de anamneza atentă a pacientului şi a familiei sale. Nu se vor face presiuni asupra bolnavului pentru a-l sili sa manance, medicul va încerca mai degraba sa il faca sa inteleaga singur necesitatea acestui act lasandu-i întreaga responsabilitate. Se va explica membrilor familiei ca in acest stadiu necesitatile alimentare ale pacientului sunt mai scazute decat in mod normal, aceste fiind hranit doar cand ii este foame. Familia va trebui sa îi ofere un cadru social confortabil, care si el va avea un loc deloc de neglijat in ameliorarea psihologica a pacientului.. Ca stimulanti ai apetitului se pot folosi: - Corticosteroizi sunt utili la aproape 50% din pacienţi dar efectul lor dureaza doar câteva săptămâni: Prednisolon mg pe zi Metilprednisolon 32 mg pe zi Dexametazona 2-4 mg pe zi - Progestative a caror efect durează câteva luni şi sunt asociate cu un câştig ponderal: Acetat de medroxiprogesteron 40 mg pe zi Megestrol 160 mg pe zi Deshidratarea

7 Pacientul terminal pierde, în general interesul pentru aportul de alimente şi lichide, menţinând o stare generală mulţumitoare în condiţiile umezirii repetate a mucoasei bucale. Cu exceptia acestor cazuri, deshidratarea poate surveni acut în urma vărsăturilor, diareii sau a poliuriei, cazuri care necesita o rehidratarea urgentă pe cale parenterala. Intotdeauna se va urmari insa confortul pacientilor si nu obtinerea cu tot dinadinsul a unui rezultat terapeutic (de exemplu, nu se vor efectua perfuzii daca pacientul refuza acest lucru). Indicatiile rehidratării parenterale sunt: - pacient care acuza simptome de deshidratare: sete, stare de rău, delir - pacient care nu poate fi alimentat pe cale orala - tratament simptomatic în caz de disfagie severă, varsaturi, diaree - pacienti cu stare generale relativ bună (cancere ORL) - la cererea pacientului sau a familiei sale, care au inteles ca perfuzia are rol de tratament simptomatic şi nu de vindecare Perfuziile se vor administra timp de 2-3 zile dupa care se va face o reevaluare a pacientului. Constatarea eşecului va duce la intreruperea tratamentului parenteral. Contraindicatiile perfuziei sunt: - refuzul pacientului - aprecierea obtinerii unui beneficiu minim - pacient aflat în stare terminală din alte cauze decât deshidratarea Daca tratamentul parenteral este inutil, la un pacient, acesta nu va fi adminsitrat nici chiar la insistentele familiei. La unii pacienţi, perfuzia subcutanată (s.c) intermitentă este preferabilă perfuziei intravenoase (I.V.) continue. Pe aceasta cale poate fi adminstrată atât glucoza 5% cât şi ser fiziologic. Cantitatile variază între 500 ml şi 2 litri în 24 ore, administrate într-un timp de 3-12 ore. Fluidele necesare pot fi administrate pe aceasta cale timp de cateva luni, la unii pacienti, cum ar fi de exemplu cei cu cancer de cap si gat. Soluţiei perfuzate i se poate aduga Hialuronidaza care creşte gradul de confort al pacientului si gradul de absorbtie al substantelor perfuzate. La unii pecienţi cu delir, hidratarea poate ameliora starea menatală. Caşexia Prin caşexie se întelege o marcată scădere ponderala insotita de atrofie musculara. Se poate manifesta si ca sindrom de tip casexie- anorexie. Caşexia apare la peste 50% din pacientii cu cancer avansat, in special la cei cu tumori gastrointestinale sau pulmonare. Caşexia nu este corelata cu aportul alimentar sau cu stadiul bolii. Ea poate precede diagnosticul clinic, putandu-se manifesta chiar in cazul unor tumori primare mici. Caşexia este un sindrom paraneoplazic care poate fi însă exacerbat de alti factori: - anorexie cu scăderea aportului alimentar - varsaturi - diaree - malabsorbtie - obstructie intestinala - efecte secundare ale tratamentului: chirurgie, RT, CHT - pierdere de proteine prin ulceratii sau hemoragii Clinic, sindromul casexie- anorexie se manifesta prin scadere marcată în greutate, anorexie, fatigabilitate, letargie la care se adauga alterari ale sensibilitatii gustative, afectiuni dentare dureroase ce impiedica alimentarea, paloarea tegumentelor (anemie), edeme (hipoalbuminemie), sensibilitate dureroasă crescută. Tulburarile organice sunt dublate de cele socio-pshologice cum ar fi cresterea sentimentelor de pierdere a imaginii corporale obisnuite, de frica si izolare fata de mediul familial si social.

8 Tratament Datorita metabolismului tumoral crescut, simpla crestere a aportului alimentar sau hranirea bolnavului pe sonda nazogastrica, nu rezolva problema casexiei in cancerele cu stadiu avansat. Se vor încerca urmatoarele: - modificari ale dietei pentru tratarea alterarilor de gust - la unii pacienţi se pot obţine unele rezultate prin tratamente cu corticosteroizi, urmate de preparate progestetive - psihoterapie: tratamente stomatologice care îmbunătăţesc aspectul facial, cumpararea unor haine cu numere mai mici, integrarea familiala a pacientului, evitarea cantaririlor prea dese, usurarea accesului în diferite locuri ale casei. - Ingrijirea corespunzatoare a tegumentelor. Disfagia Disfagia este definită ca fiind senzaţia de greutate la inghitire. Disfagia este simptomul predominant la majoritatea pacientilor cu cancere de faringe si esofagiene. La un anumit stadiu, disfagia apare practic la toti pacientii cu cancere de cap si gat. Este un simptom clinic prezent si la alte cancere cu extensie mediastinala, spre gat sau baza craniului, cum ar fi cancerele pulmonare sau limfoamele. Frecventa este si disfagia fara obstructie completa insotita de slabiciune generala si/sau casexie. Cauzele disfagiei sunt multiple ( tabel 28.3.) Tabel Cauzele disfagiei la pacientul oncologic - Cauzate de cancer: masa tumorala la nivelul cavitatii bucale, a faringelui sau esofagului afectarea plexurilor nervoase prin infiltrarea peretelui faringo- esofagian compresiunea extrinseca a unor mase mediastinale extensie perinervoasa vagala sau simpatica paralizie de nervi cranieni prin extensie la baza craniului, metastaze la nivelul bazei craniului, infiltrare leptomeningeana, prezenta metastazelor cerebrale sindroame paraneoplazice - Sindroame asociate cancerului: gura uscata candidoza faringo- esofagiana infectie bacteriana faringiana spasm esofagian datorita anxietatii letargie sau dezinteres slabiciune extrema la pacientul muribund hipercalcemie - Cauzate de tratament: interventie chirurgicala bucala sau linguală fibroza postiradiere (dificultati in a deschide gura si misca limba, tranzit esofagian prelungit, strictura esofagiana modificări de pozitie ale tubului de intbatie endoesofagiana medicamente: neuroleptice, metoclopramid - Alte cauze: esofagita de reflux stricturi benigne

9 lipsa de fier Cele mai importante cauze ale disfagiei la pacienţii cu cancer sunt obstrucţia mecanică şi tulburările neuromusculare. Leziunile obstructive cauzeaza initial disfagie pentru solide cu instalarea tardiva a disfagiei pentru lichide. Tulburarile neuromusculare determina disfagie atat pentru solide cat si pentru lichide in acelasi timp. Diagnosticul diferential se face cu deglutitia dureroasa (odinofagia). Evaluarea disfagiei se face în functie de relatarile pacientului si de datele examenului clinic: - scaparea alimentelor din gura poate di datorata unei deficit de inchidere a gurii, scaderea sensibilitatii buzelor, miscari anormale ale limbii sau diminuarea sau disparitia reflexului de deglutitie - muşcarea repatată a limbii poate fi datorata pierderii sensibilitatii linguale sau a buzelor - regurgitaţia nazala are drept cauza o disfuncţie palatină - existenţa unui reziduu alimentar în gura sau în fosele pirifome, după masă, indică o diminuare a controlului buzelor, limbii şi a pereţilor cavitatii bucale sau o diminuare a reflexului de deglutitie - ajutarea deglutiţiei prin consum de lichide sau manevre mecanice (cu degetul) demonstreaza o reducere a controlului mişcărilor limbii - aplecarea capului în faţă cu barbia spre stern în timpul inghiţirii alimentelor demonstrează o întârziere a reflexului de deglutitie sau o închidere laringiană deficitară - tulburările deglutiţiei alimnetelor solide este cauzată de pierderea controlului limbii sau de existenta unei obstructii - pierderea sensibilitatii bucale jeneaza actul masticatiei - disfagia pentru lichide poate fi cauzate de reducerea controlului limbii, scăderea reflexului de deglutitie, paralizia muschilor sau a palatului moale, obstructie severa - tusea înaintea deglutiţiei este datorată aspiratiei prin pierderea controlului lingual sau intarzierea reflexului de deglutitie. Tusea aparuta in timpul inghitirii este cauzata de deficitul inchiderii cailor aeriene. Tusea aparuta dupa deglutitie se datoreaza golirii incomplete a faringelui, insuficienta ridicarii laringelui, disfunctii criofaringiene, obstructiei faringo- esofagiene, fistulei traheo-esofagiene - Modificarile vocii sunt cauzate de tulburari de coordonare a miscarilor limbii, aspiratie sau paralizie de nerv recurent laringeu. Tratamentul consta într-o serie de masuri generale: -modificari ale dietei: alimente semisolide sau lichide adăugarea cremelor în supe pentru creşterea continutului caloric consumul de crème reci, cu gust acru Pacientul va consuma alimentele încet, fără grabă, aşezat intr-o pozitie confortabila, fara sa vorbeasca in timpul mesei. Daca initial apre senzatia de constrictie, bolnavul va casca de cateva ori, pentru a usura deglutitia. Alimentele vor fi consumate in portii mici, cu pauze intre mestecatul mâncării şi înghitire. Se va evita amestecarea solidelor cu a lichidelor. Sunt recomandate mese mici regulate. Daca se simte obosit pacientul va evita alimentarea. Dupa masă, gura este curăţată cu o mica cantitate de apa. Eliminarea resturilor alimentare ramase la nivelul gatului se elimina printr-o tuse provocata. Masa va fi urmata de o perioada de rapaos de aproximativ 30 minute. Mentinerea dimensiunilor lumenului esofagian se poate face cu: - corticosteroizi

10 - dilatare endoscopica; este benefica la peste 50% din pacienti dar numai pentru durate reduse de timp de 1-2 saptamani - radioterapia externa sau brahiterapia este o solutie viabila pentru mai mult de 50% din pacienti pentru perioade medii de 4 luni. - LASER terapia are aceleasi rezultate ca si brahiterapia - Injectarea de alcool la nivelul obstructiilor maligne este o alternativa a LASER terapiei - Intubaţia Mentinerea statusului nutriţional se face prin: - intubaţie endo-esofagiană - intubaţie nazogastrică este posibilă dacă lumenul esofagian este mai mare de 1 cm; aceasta este în general contraindicată în cancerul avansat - gastrostomie de alimentare Alegerea manevrelor terapeutice depinde de viteza de deteriorare a starii generale, de parerea pacientului si a familiei sale, de optiunea medicului curant. Daca obstructia totala produce sialoree, se va proceda la sacderea fluxului salivar prin: - medicamente antisecretorii (anticolinergice): - Propantelina - antidepresive triciclice - fenotiazine - alcaloizi de beladona - iradierea glandelor salivare cu doze de 4-10 Gy. Intubaţia esofagiană Menţinerea tranzitului pentru lichide si solide de-a lungul unei stenoze esofagiene sau la nivelul joncţiunii gastro-esofagiene se poate face cu un tub flexibil de intubare endoesofagiană sau cu proteză (stent) expandabilă. Stenturile expandabile sunt de de ori mai scumpe, iar superioritatea lor funcţionala nu a fost dovedita. Capatul superior al tubului are un diametru cava mai mare. Aceste lucru impiedica deplasarea lui şi uşurează introducerea mâncării. Tubul este introdus de către chirurg printr-o incizie abdominala superioara sau cu ajutorul gastroscopiei fibro-optice. Nu s-au semnalat efecte secundare asupra sa date de catre radioterapie. Indicatii de utilizare: - disfagie marcata pentru semisolide inclusiv, administrare de alimente lichide sau tocate - pacient relativ independent şi activ Intubaţia endo-esofagiana este contraindicata la pacientii muribunzi, la pacientii cu casexieanorexie care nu pot metaboliza alimentele, la pacienţii vegetativi la care nu se ameliorează calitatea vieţii. Calitatea vietii pacientului rămâne obiectivul important în funcţie de care se stabileste necesitatea sau nu a intubării endo-esofagiene. Tratamentul postoperator - pacientul va fi aşezat într-o poziţie semiridicată, cu 2-3 paturi facute sul si asezate la spate, pentru a evita refluxul gastro-esofagian. - Dieta se va incepe cu lichide, trecand dupa 1-2 zile la o alimentaţie semisolida - Dupa 3-4 zile de la operatie se va face o reverificare a pozitiei tubului prin inghiţirea unei portii de Gastrografin - Introducerea alimentelor solide se va face dupa 5-7 zile. Pacientul va mesteca alimentele de doua ori mai mult decat in mod normal

11 - Se vor evita complet urmatoarele feluri de mancare: peste cu oase sau fara sos, oua fierte tari, portocale sau alte fructe fibroase. Exista liste speciale de alimente permise pentru pacientii cu intubatie esofagiana. Nu se vor consuma niciodata alimente cu consistenta crescuta sau bucati mari. Tabletele medicamentose se vor administra doar strivite sau dizolvate in apa. - In timpul fiecarei mese sau dupa aceea se vor consuma frecvent mici portii de apă minerala, mai putin la pacientii cu o capacitate gastrica redusa O alimentaţie corect efectuata duce rareori la blocarea tubului. Pirosis ( arsurile retrosternale) Pirosis ul sau arsurile retrosternale sunt cauzate în special de refluxul gastro-esofagian. Asociaza urmatoarele simptome: Regurgitatie, deglutitie dureroasa, disfagie distală tranzitorie numai pentru alimente solide, hipersalivatie episodica, tuse intermitentă şi wheezing secundar aspirarii de continut gastric, slabiciune generala secundară anemiei, cauzate de sangerarile de la nivelul ulceratiilor esofagiene. Ultimii 5 centimetri ai esofagului sunt o zona cu presiune interioara crescuta (in jur de mm Hg), cu rol in preventia sindromului de reflux gastroesofagian. Sfincterul esofagian inferior se relaxeaza în momentul deglutiţiei si se contracta in momentul in care stomacul este plin cu mancare. Disfuncţiile sfincterului esofagian inferior duc la aparitia refluxului. Principalele cauze de pirosis sunt prezentate în tabelul Tabel Cauzele principale de pirosis la pacientul oncologic Dieta: Alcool Ciocolata Grasimi Substante carminative (menta) Băuturi carbonatate Aerofagie (guma de mestecat, dulciuri concentrate supte) Cantitaţi mari de alimente consumate la o masa Diverse substante: Nicotina Anticolinergice Benzodiazepine Blocanti de canale de calciu Nitrati si nitriti Estrogeni Petidina/ meperidina

12 Teofilina Cauze mecanice: Centura abdominala stransa Obzitate Ascita Pozitie clinostatica prelungita Multe medicamente au efecte secundare asupra tonusului sfincterului esofagian inferior, care apar la 1-2 zile de la initierea tratamentului. Morfinele şi alţi opioizi pot cauza reflux prin intarzierea golirii stomacului. Tratament Măsuri cu caracter general: modificarea dietei încetarea fumatului Tratamentul nemedicamentos consta în: -evitarea centurilor abdominale stranse si a statului in pozitie culcat dupa masa -în pozitia culcat, capul va fi mai ridicat cu 10 cm fata de corp -prezenţa ascitei impune efectuarea paracentezei -scăderea greutatii in caz de obezitate (aceasta masura nu este aplicabila in cancerul avansat). Tratamentul medicamentos cuprinde: - încetarea administrarii medicamentelor care produc refluxul gastrointestinal - înlocuirea medicamentelor utilizate, cu altele cu proprietati anticolinergice mai puţin pronuntate - adminstrarea unui prokinetic care va creste presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior, cum ar fi metoclopramidul sau cisapridul - reducerea aciditatii gastrice prin administrarea unui antiacid, a unui antagonist de receptori H2 sau a unui inhibitor de pompa protonica. Uneori arsurile retrosternale de intensitate mică raspund la antiacide. In cazurile mai severe vor fi administrate concomiten un inhibitor de pompa protonică şi un prokinetic Dispepsia ( Indigestia) Dispepsia este durerea sau disconfortul postprandial resimţit la nivelul abdomenului superior. Dispepsia cuprinde o mare varietate de simptome de intensităţi diferite, prezente în numar mai mare sau mai mic la pacient: - durere epigastrică, în special postprandial - disconfort epigastric - saţietate precoce - senzaţie de plenitudine gastrica postprandiala - senzaţie de distensie epigastrica - eructaţii, arsuri retrosternale, sughiţ, greaţă, vărsături Dispepsia are mai multe cauze: Cauzate de cancer: capacitate stomacala redusă (rezectia, linita plastica, ascita) Gastropareza (neuropatie viscerala paraneoplazica) Cauzate de tratament: Postchrurgical (postgastrectomie, esofagita de reflux) Radioterapie (pe coloana lombara, epigastrica) Medicamente: iritatie gastrica ( fier, metronidazol) Stimulare gastrica (AINS, corticosteroizi) Eacuare gastrica întarziata (anticolinergice, Opioizi, Cisplatin) Cauze asociate cancerului: Candidoza esofagiană Aport scazut de alimente si lichide

13 Alte cauze: Anxietate ce determina aerofagie dispepsie organica (ulcer peptic, reflux esofagian, litiaza biliara, Insuficienta renala cronica) Dispepsie non-ulceroasă: tulburari de motilitate, aerofagie Din puct de vedere terapeutic, dispepsia poate fi împărţită în patru categorii: -determinata de capacitatea gastrica scazuta -gazoasă -acida -determinata de tulburari de motilitate Dispepsia funcţională (fara cauza organica) este determinata i general de o tulburare functionala. Este prezenta la 25% din populatie si este deci frecvent întâlnită şi la pacienţii cu cancer. Multe din cazurile cu staza gastrică şi dispepsie asociată cancerului sunt de fapt tulburari de motilitate exacerbate de încetinirea golirii gastrice provocate de opioizi, de creşterea în dimensiuni a ficatului sau în ascitele severe. Mulţi pacienti se plâng de saţietate precoce si de alte tulburari dispeptice fara nici o cauza aparenta. Acest lucru poate fi cauzat de o neuropatie autoimună viscerală paraneoplazică, care se asociaza frecvent cu tulburari a controlului autonom al sistemului cardiovascular manifestate prin hipotensiune posturala fara tahicardie compensatorie. Distensia gastrica poate fi provocata si de aerul inghitit de catre pacient la masa sau in cazul curatirii cailor aeriene (catar nazal), in timpul fumatului sau la persoanele anxioase. Peste 15% din laringectomii renunta la procedurile de vorbire esofagiana datorita cantitatii mari de aer inghitit, preferandu-se mutitatea in locul unor chinuitoare dureri gastrice. Cele patru tipuri de dispepsie trebuie atent diferentiate deoarece fiecare se bucura de un alt tip de tratament. Pacienţii cu dispepsie prin tulburari de motilitate prezintă frecvent simptome sau istoric de sindrom de intestin iritabil. Tratament Capacitatea gastrica scazuta Pacientul va fi sfătuit să manance puţin şi des, alimentele fiind distribuite in 5-6 gustari de-a lungul unei zile. Deasemenea consumul de lichide se va face separat de cel al alimentelor solide. Se va adminstra un absorbant de gaze, dupa fiecare masa. Dispepsia gazoasa Se va prescrie un antiflatulent, la nevoie sau de doua ori pe zi. Dispepsia acida Se va prescrie un antiacid, un antagonist de receptor H2 ( Cimetidina, Ranitidina) sau un inhibitor depompa protonica (lansoprazole, omeprazole). Protectia pacientilor tratati cu antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) se va face cu Misoprostol, un analog de prostaglandine, administrat in doze de 200 micrograme de patru ori pe zi, sau 400 micrograme de doua ori pe zi. La pacienţii cu istoric de ulacerţii peptice, care urmează să primească AINS, Misoprostolul va fi utilizat în profilaxie, câte 200 de micrograme de 2-4 ori pe zi, împreună cu alimentaţia; dacă această doză nu este tolerată datorită diareii, se încearcă doza de 100 mg x 4 ori pe zi. Misoprostol este indicat pentru profilaxia gastritelor şi ulcerului inddus de AINS la pacienţii cu risc crecut de complicaţii ale unui ulcer gastric ( exemplu: pacienţii vârstnici sau cu boli debilitante concomitente cu istoric de ulcer. Omeprazol în doză de 20 mg odată pe zi este mai eficace ca Misoprotol sau Ranitidina în prevenirea şi tratarea consecinţelor gastrointestimnale ale terapiei cu AINS.

14 Disepsia prin tulburari de motilitate Tratamentul tulburarilor de motilitate gastrica se va face cu un prokinetic de tipul Metoclopramid, Domperidon sau Cisaprid. Greaţa şi vărsăturile Greaţa este senzaţia neplacută de vărsătura iminentă, asociind frecvent paloare, transpiratii reci, salivaţie, tahicardie si diaree. Varsatura este definită ca eliminarea alimentelor din stomac pe gura. Varsatura este un act reflex ce include acţiuni coordonate de la nivelul tractului gastrointestinal, a diafragmului si a muschilor abdominali, induse pe cale nervoasa somatica. Peristaltismul retrograd se asociază cu atonia gastrica si relaxarea sfincterului esofagian inferior. Centrul nervos al vomei este situat la nivelul ariei postreme, în planseul ventricululi IV, in afara barierei hemato-meningee, ceea ce il face sensibil la concentratia sangvina a diverselor substanţe hematogene cum ar fi ionii de calciu, ureea, morfina, digoxinul. Acestea acţioneaza asupra receptorilor dopaminergici de tip 5HT3 localizati la acest nivel. Aria postrema primeşte de asemenea impulsuri de la nivelul aparatului vestibular şi pe cale vagala. Examenul clinic va cuprinde în mod obligatoriu urmatoarele: -diagnosticul diferenţial între vărsătura, expectoraţie şi regurgitaţie -examenul de fund de ochi pentru diagnosticul edemului papilar, semn clinic de mare importanta în hipertensiunea intracraniana crescută, dar care poate da lipseasca in unele cazuri. -examenl clinic al abdomenului -tuşeul rectal este obligatoriu pentru diagnosticul eventual a unor fecaloame -se vor controla de asemenea nivelele serice de creatinina, calciu, albumina, Carbamazepina, Digoxin -se va face controlul medicatiei administrate bolnavului Principalele cauze de greata şi varsaturi sunt prezentate în tabelul Tabel Cauzele principale ale vărsăturior la pacientul oncologic Cauze legate de cancer: Gastropareza (neuropatie viscerala paraneoplazica) Hemoragie gastrica Ocluzia intestinala Constipatia Hepatomegalia Ascita masiva Hipertensiune intracraniana Tuse incontrolabila Durere de intensitate mare, colici abdominale Anxietate Sindrom de liza tumorala Hipercalcemie Hiponatremie Insuficienta renala Infectie asociata cancerului Cauze legate de tratament: Radioterapie Chimioterapie

15 Medicamente: antibiotice, aspirina, carbamazepina, cortico- Steroizi, digoxin, fier, mucolitice/ expectorante, AINS, Estrogeni, opioizi, teofilina Alte cauze: Dispepsie functionala Ulcer peptic Gastrita alcoolica Insuficienta renala Tratament Se va actiona asupra cauzelor reversibile: - în caz de tuse se vor administra antitusive ( Codeină fosforică) - în gastrita se vor administra antiacide, antagonisti de receptori H2, inhibitori de pompa protonică - se va sista administrarea de medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei gastrice: antibiotice, corticosteroizi, mucolitice iritante, AINS - în constipaţie se vor da laxative - corticosteroizi în hipertensiunea intracraniana - perfuzii cu solutii saline si bisfosfonati, in hipercalcemie Principalele măsuri nemedicamentoase constă in: -instalarea pacientului intr-un mediu calm la distanta de vederea si mirosul de mancare -administrarea de mese mici, atat cat poate consuma fara sa fie silit -se evita vederea mâncării care poate precipita voma. Daca este posibil pacientul va fi transferat de unul singur in camera. -dacă pacientul este acasă, mâncarea va fi preparată de o altă persoană Tratamentul medicamentos Se va alege tratamentul antiemetic cel mai potrivit pentru cazul respectiv. Tratamntul de primă intenţie cuprinde trei medicamente principale si anume Metoclopramid, Haloperidol şi Ciclizina. Pentru linia a doua de tratament se adauga la primele sau se introduc Hioscina, Butilbromida şi Dexametazona. Unii pacienti necesita levomepromazina asociata sau nu cu dexametazona. Administrarea antagonistilor 5HT3 este o optiune costisitoare. Dacă antagonistul 5HT3 nu îşi demonstrează eficienţa în termen de 3 zile se va întrerupe administrarea lui. Tratamentul prezinta patru trepte de decizie. În prima treaptă se introduce un antiemetic de linia întâi. Treapta a doua constă în utilizarea unui alt antiemetic de linia întâi, mai eficient sau în asocierea mai multor antiemetice cu eficienţa demonstrată. Treapta a treia consta in introducerea unor medicamente de linia a doua, iar ultima treapta consta in folosirea de Levomepromazin asociat sau nu cu Dexametazona la pacienţii cu vărsături incoercibile. Clasificarea antiemeticelor dupa locul lor de acţiune este prezentat în tabelul Tabel Clasificarea antiemeticelor cu uz oncologic în funcţie de mecanismul de acţiune 1. Cu actiune la nivelul sistemului nervos central - pe centrul vomei: anticolinergice: Hioscina hidrobromid antihistaminice anticolinergice 5-HT2 antagonist Levomepromazina Ciclizina, dimenhidrinat Fenotiazina Antihistaminicele şi fenotiazinele prezintă proprietăţi antagoniste H1 si anticolinergice, în diferite grade.

16 Levomepromazina este o fenotiazina cu proprietati antagoniste 5-HT2, cu fecet antiemetic marcat, dar si cu importante efecte secundare: sedare, hipotensiune posturală. - chemoreceptorii trigger antagonist dopaminergic Haloperidol din aria postrema Fenotiazine Metoclopramid Domperidone antagonist 5HT3 Granisetron Ondansetron Tropisetron - cortexul cerebral: benzodiazepine Lorazepam canabinoizi Nabilon corticosteroizi Dexametazona 2. Cu acţiune la nivelul tractului gastrointestinal - prokinetic agonist 5-HT4: Metoclopramid Cisaprid antagonist dopaminergic: Metoclopramid Domperidon - antisecretor anticolinergic: Hioscina butilbromid analog somatostatina: Octreotid - blocada receptorilor vagali 5-HT3 antagonist 5-HT3: Granisetron Ondansetron Tropisetron - efect antiimflamator corticosteroid: Dexametazona Corticosteroizii par sa actioneze prin reducerea permeabilitatii ariei postreme si a barierei hematomeningee la substantele hematogene şi prin reducerea continutului neuronal de Acid gama aminobutiric (GABA). Coricosteroizii reduc deasemenea descarcarea de enkefalina atăt la nivelul sistemului nervos cat si la nivelul tractului gastro- intestinal Tratamentul antiemetic cuprinde cateva reguli importante: - dupa evaluarea clinică se vor cele mai importante cauze degreata si voma din istoricul pacientului - se va nota intensitatea simptomelor cu ajutorul unei scari vizuale - se vor trata cauzele reversibile sau factorii potentatori: tratamentul medicamentos, constipatia, durerea severa, infectia, tusea, hipercalcemia ( care nu trebuie intotdeauna corectata la pacientul terminal) - anxietatea exacerbeaza simptomele digestive si necesita un tratament specific farmacologic şi/ sau psihologic - se va adminsitra prima linie de antiemetice, pentru cea mai frecventa cauza de greata şi vărsături, respectandu-se cat mai strict orarul de administrare

17 - dăcă administrarea porala nu este posibila, antiemeticele se vor administra parenteral, incepand cu o doza initiala, administrata printr-o injectie I.V., urmata de o perfuzie continuă subcutanată ( s.c.) printr-o canulă fluture - tratamentul antiemetic va fi optimizat la fiecare 24 de ore. - Dacă tratamentul nu îşi demonstreaza efectul dupa de ore de administrare se va cauta o alte cauza, se va modifica doza administrata sau se va trece la antiemetice de linia doua - O treime din pacienţii cu greaţă şi vărsături au nevoie de 2 antiemetice - Nu se vor prescrie concomitent un antiemetic prokinetic şi unul anticolinergic; ultimul, inclusiv Ciclizina, ce blochează acţiunea prokinetica - Daca se obtine un control bun al emezei, dupa 72 de ore de adminstrare parenterala se va trece la mediactia orala - Tratamentul se va face un timp indefinit sau până la dispariţia cauzei. Tratamentul paliativ al greturilor si varsaturilor 1. Staza gastrica Tratamentul va fi initiat cu medicmente de prima linie, precum Metoclopramid mg/zi asociat cu un antagonist dopaminergic. Tratamentul de linia a doua cuprnde medicamente prokinetice de tipul Cisapridului, 20 mg per os (p.o)., de doua ori pe zi. Posologia Cisapridului este sub forma de tablete; este un medicament prokinetic, de 2-4 ori mei eficient decat Metoclopramidul. Ca adjuvante se pot folosi antiflatulente de tipul Asilon-ului. 2. Iritatia gastric postmedicamentoasa sau postradioterapie Prima linie de tratament consta in Metoclopramid mg/zi. Ca medicamente de linia a doua se pot administra antagonisti 5-HT3, ca de exemplu Tropisetronul, 5-10 mg/zi. Antagonistii de 5-HT3 sunt importanţi in situaţiile în care o mare cantitate de 5-HT este eliberata din celulele enterocrmafine prin chimioterapie, radioterapie ce afecteaza intestinul, distensie intestinala, insuficienta renala Tratamentul asociat consta in inhibitori de pompa protonică de tipul Lansoprazolului sau analogi de prostaglandine, cum ar fi Misoprostolul, în cazul iritatiei gastrice induse de AINS. 3. Ocluzie intestinului subtire Linia întâi de tratament constă în Metoclopramid mg/zi. In caz de trecere la linia a doua se va aduga un corticosteroid, de preferinta dexametazona 8-12 mg/zi. Tratamentul adjuvnt consta in Diamorfina ( pentru durerile de spate), clisma cu solutie de fosfat, la fiecare 3-4 zile pentru golirea colonului descendent, laxativr (Docusate) 4. Hipertensiune intracraniana Tratamentul de linia întâi constă in Dexametazona 8-16 mg/zi asociata cu Ciclizina 50 mg, repetata la fiecare 4 ore, daca este nevoie. Datorita duratei mari de actiune a Dexametazonei, se prefera administrarea parenterala o data pe zi, in locul perfuziei S.C. Ciclizina lactat este iritanta si de aceea perfuzarea unei solutii diluate va reduce inflamatia de la locul injectarii. Diluţia se va face cu apa, deoarece serul fiziologic precipita ciclizina. Nu se va depaşi o concentraţie de Ciclizina mai mare de 20 mg.ml, in cazul asocierii cu Diamorfina (pericol deprecipitare). Tratamentul de linia a doua consta in continuarea administrarii dozelor de mg/zi de Ciclizina, în măsura în care mai este necesara. 5. Greaţa determinată de mişcare Se administreaza Ciclizina, in doze de 50 mg la fiecare 4 ore, atat cat este nevoie, sau Hioscina hidrobromică în doză de 0,3 mg sublingual, de patru ori pe zi, sau 0,8-1,2 mg s.c. 6. Greata prin cauze nedeterminate

18 Se administreaza în linia întâi, Metoclopramid mg/zi, iar in linia a doua Levomepromazina 6,25-25 mg/zi. Tratamentul adjuvant consta in Dexametazona 8-16 mg/24 ore si Tropisetron 5 mg o data pe zi Ocluzia intestinala (la pacientii la care alte tatamente anticanceroase nu mai sunt posibile) Principalele cauze sunt: - masa tumorala - efecte secundare ale tratamentului: aderente, postiradiere, fibroza ischemianta - tulburări funcţionale: constipatie - medicamente: opioizii determină hipersegmentarea intestinală anticolinergicele interferă cu transmiterea nervoasa parasimpatică anticoagulantele pot determina ileus paralitic ca rezultat al hemoragiilor multiple intramurale corticosteroizii sunt asociati uneori cu ocluzie vasculara mezenterică - alte afectiuni benigne: hernia strangulată - diverse combinatii de factori In consecinta ocluzia intestinala poate fi: - mecanica si/sau functionala - inalta si/sau joasa - la un singur nivel si/sau la nivele multiple - partiala sau completa - reversibila sau permanenta Simptome clinice Durerea abdominala asociată cu prezenţa masei tumorale este prezenţa la peste 90% din cazuri. Varsaturile apar de regula, la toti pacientii, iar colicile intestinale la 75% din ei. Distensia intestinala se produce în diferite grade, având consecinţe funcţionale diferite, variind de la constipatie la diaree. Abdomenul este mut în ocluziile adinamice şi prezintă borborisme şi garguimente în ocluziile dinamice. Tratament Interventiile chirurgicale sunt contraindicate în următoarele cazuri: - laparatomia exploratorie anterioară pune sub semnul intrebarii obtinerea unui efect curativ prin interventia chirurgicala - prezenţa carcinomatozei peritoneală sub forma tumorilor cu limite imprecise palpate la nivelul abdomenului - ascita masivă cu refacere rapidă dupa paracenteza Intervenţia chirurgicala este una din optiuni daca sunt indeplinite urmatoarele criterii: - prezenţa unei cauze usor de inlaturat cum ar fi aderentele postooperatorii sau o ocluzie de cauza neoplazica limitata - starea generală a pacientilor este buna (boala nu este in stadiul diseminat, pacientul este activ si independent) - pacientul doreşte interventia chirurgicala

19 Tratamentul medical La pacientii la care intervenţia chirurgicala este contraindicata, este posibil tramentul simptomatic cu ajutorul mijloacelor medicamentoase. Mai rar folosite sunt introducerea unui tub nasogastric si administrarea de fluide pe cale parenterala. 1. Eliminarea durerilor şi a colicilor - pentru durerile persaistente de spate se administreaza Diamorfina/ Morfina printr-o perfuzie continuă subcutanat ( s.c.), folosin o seringa portabila - la pacietul cu colici se va evita administrarea unui prokinetic, a laxativelor. Dacă colicile persistă după administrarea de Diamorfina sau Morfina se va asocia administrarea de hioscina butilbromida mg/zi. 2. Eliminarea greturilor şi reducerea varsaturilor la 1-2 pe zi Alegerea tratamentului antiemetic depinde de prezenta sau absenta colicilor. Daca acestea sunt prezente, terapia se va incepe cu administrarea de hioscina, in caz contrar se va trece direct la urmatoarea secventa: - daca tranzitul pentru gaze este prezent, administrarea de probă de Metoclopramid mg/zi, s.c., usureaza diagnosticul diferential al ocluziei functionale de cea a ocluziei mecanice. Daca pacientul nu răspunde la Metoclopramid se va administra Ciclizina mg/zi s.c. - în cazul eşecului administrarii ed ciclizina se va da pacientului Hioscina butilbromid mg/zi s.c. (prezinta proprietati antisecretorii) - în caz de greaţă persistentă, determintă de factorii chimici toxici, sa va adauga Haloperidol 5-10 mg/zi. O alternativă o constituie administrarea de Levomepromazina 6,25-25 mg/zi s.c. singura sau in asociaţie cu Hioscina butilbromid - Dexametazona poate fi administrată ca antiemetic de linia a doua în asociere cu Metoclopramida sau Ciclizina. Dexametazona este deasemenea utilă în ocluziile funcţionale cauzate de tumorile perineurale, avnd un efect mai mic in ocluziile de cauza mecanica. Beneficiul medicatiei trebuie diferentiat de remisiunea spontana care se observa aproape o treime din cazurile de ocluzie tumorala partiala. - Deoarece presiunea intraluminala crescuta determina descarcarea masiva de 5- Hidroxi triptamină (5-HT) din celulele enterocromafine, unii pacienti pot beneficia de administrarea de antegonisti 5-HT3 - Octreotidul, in doza de micrograme/zi poate fi utilizat ca un agent antisecretor, in locul hioscinei butilbromid, deoarece nu prezinta efecte anticolinergice. Tratamentul cu un analog somatostatinic are efect la aproape 75% din pacienţi Gastrostomia endoscopică percutana, ca tratament simptomatic la pacientii cu cancer în stadiu terminal este rareori necesară 3. Tratamentul constipatiei In caz de constipatie se va proceda la clisme cu solutie de fosfat si la administrarea de laxative, cum ar fi tabletele de Docusat mg de doua ori pe zi. In cazul ocluziilor localizate la nivelul intestinului subtire se vor utiliza laxative stimulante ale intestinului gros 4. Masuri cu caracter general Pacientii inoperabili, cu tratament medicamentos, vor fi incurajati sa consume cantitati mici din mâncarea lor preferată. Unii pacienti par să accepte mai uşor mâncarea adminstrata dimineaţa! Utilizarea medicamentelor anticolinergice şi aportul scăzut de fluide pot avea ca rezultat, senzaţia de sete şi de gura uscata. Aceste simptome dispar în urma unor tratamente

20 corespunzatoare la nivelul cavitatii bucale, cum ar fi administrarea unor mici cantitati de apă, la fiecare 30 de minute, posibil sub forma unui mic cub de gheaţă. Hidratarea parenterală este rareori necesară. Ocluzia duodenală Ocluzia duodenala este cauzata cel mai frecvent de cancerul de cap de pancreas. Majoritatea sunt functionale, determinate de tulburari de motilitate. Tratamentul va cuprinde urmatoarele puncte: - se încearcă o perfuzie s.c. cu Metoclopramid 60 mg/zi; în caz de eşec se creşte doza sau se trece la adminstrarea de Cisaprid 20 mg per os (p.o.) de două ori pe zi. - Dacă vărsăturile se agraveaza, acesta constituie un semnal unei ocluzii probabil mecanice. Se opreşte administrarea de Metoclopramid si se prescrie un antihistaminic antiemetic sau hioscina butilbromid. - Dacă totuşi Metoclopramidul are un efect, se asociaza Dexametazona mg p.o./ s.c., o dată pe zi, iniţial timp de trei zile. Ameliorarea stării bolnavului sugereaza faptul ca inflamaţia peritumorală este un factor cauzal al ocluziei - Daca tratamentul este complet ineficace se va discuta cu pacientul posibilitatea motării unei sonde nasogastrice sau a efctuării unei gastrostomii. In cazul unei ocluzii intestinale înalte, varsaturile nu pot fi oprite complet. Scopul major al tramentului consta în scăderea frecvenţei lor la 2-3 in 24 de ore. Ocluzia pilorică Obstructia pilorica este cauzată în general de un cancer gastric. Daca interventia chirurgicala este contraindicata se va prescrie Hioscina butilbromid mg/zi sau Octreotid micrograme/zi, administrat prin perfuzie s.c. Se poate incerca deasemeea Dexametazona mg, o data pe zi, P.O./s.c., timp de trei zile. In cazul esecului se va lua in discutie posibilitatea unei intubări naso-gastrice sau a unei gastrostomii. Constipatia Constipaţia constă în eliminarea de materii fecale de consistenta crescuta, mai putin frecvent decat oamenii normali. Exista totusi oameni sănătosi care nu defeca in fiecare zi ( la 75% din ei, acest cat se produce de 5-7 ori pe saptamana, mai putin de 1% au mai putin de trei scaune pe saptamana sau mai mult de trei pe zi. Constipatia poate determina o serie de simptome secundare cum ar fi aparitia de debacluri diareice, retentie urinara, ocluzie intestinala Principalele cauze ale constipatiei in cancerul avansat sunt prezentate în tabelul Tabel Principalele cauze ale constipaţiei la pacienţii oncologici 1. Determinate de cancer: - hipercalcemia - repaosul prelungit la pat - aport alimentar scazut, continut redus de fibre in dieta - aport scazut de lichide - deshidratare (varsaturi, poliurie, febra) - slabiciune - imposibilitatea de a ajunge la o toaleta in momentul aparitiei senzatiei de defecare