SPRINKLES (CHISPITAS NUTRICIONALES) PARA USO EN LOS BEBÉS Y NIÑOS PEQUEÑOS:

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1 SPRINKLES (CHISPITAS NUTRICIONALES) PARA USO EN LOS BEBÉS Y NIÑOS PEQUEÑOS: DIRECTRICES SOBRE LAS RECOMENDACIONES DE USO Y UN PROGRAMA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN Mayo 2010

2 ÍNDICE Prefacio.. 2 Introducción.. 3 Contexto Magnitud del problema Micronutrientes - Sprinkles.. 4 Ventajas de Sprinkles... 5 Recomendaciones... 7 Formulaciones de Sprinkles... 7 Programa de la administración 8 Instrucciones de distribución y almacenamiento. 8 Instrucciones de uso. 9 Uso de Sprinkles en zonas de alta transmisión de la malaria Mensajes Claves Seguimiento y Evaluación Evaluación del proceso. 12 Evaluación del impacto. 14 Cómo acceder a mas información? Referencias. 16 Sugerencias para lecturas posteriores 17 Apéndices

3 PREFACIO La fortificación en casa de alimentos de destete con micronutrientes en polvo es un avance importante en el desafío global de reducir la anemia infantil por deficiencia de hierro y otros micronutrientes. El objetivo del Sprinkles Global Health Inititiative es reducir la carga mundial de la anemia y deficiencias de micronutrientales mediante la promoción de estrategias de fortificación en casa para aumentar el contenido de micronutrientes en los alimentos de destete. Esto se puede lograr mediante la promoción de prácticas saludables de destete y la disponibilidad amplia de micronutrientes Sprinkles (Chispitas Nutricionales), especialmente en los países en desarrollo. Sprinkles fueron desarrollados en el Hospital for Sick Children de Toronto, Canadá, para mejorar el estado de micronutrientes de los bebés y niños al fin de que puedan cumplir con sus potenciales genéticos para el crecimiento físico y intelectual y buena salud. Esta publicación fue escrita para ayudar a los planificadores y gerentes de programas a desarrollar estrategias efectivas para la prevención y control de la anemia y las deficiencias de micronutrientes en los bebés y niños pequeños utilizando Sprinkles. Este documento primeramente establece un contexto del desarrollo de Sprinkles. Posteriormente, se procede a ofrecer algunas directrices sobre recomendaciones para uso, seguida de recomendaciones para el seguimiento y evaluación del programa. La movilización es necesaria para ayudar a resolver el problema de la anemia y las deficiencias de micronutrientes en los bebés y niños pequeños. Se espera que la información proporcionada en este documento permitirá a los planificadores y directores de programas aplicar los programas de micronutrientes en polvo que sean específicas de cada país para ayudar en la reducción de la anemia y las deficiencias de micronutrientes entre los bebés y niños pequeños en todo el mundo. Stanley Zlotkin Jefe y Fundador, Sprinkles Global Health Initiative 2

4 INTRODUCCIÓN Desde 1997, el proyecto de Sprinkles (Chispitas Nutricionales) ha pasado de una idea ambiciosa a una realidad operativa sostenible. Con la investigación y desarrollo en curso, Sprinkles ha demostrado ser una estrategia que es viable y sostenible en la vida real del mundo en desarrollo. El avance de Sprinkles ha seguido una ruta que incluye tres componentes discretos: (i) demostrar la prueba de su eficacia y efectividad en dosis, formulaciones y regimenes diferentes, a través de proyectos de investigación basados en la comunidad en poblaciones diferentes de niños en riesgo, (ii) obtener un suministro sostenible, de bajo costo, y el apoyo general para la fabricación de Sprinkles, y (iii) desarrollar el programa para su distribución en todo el país. Existe un creciente reconocimiento de Sprinkles por la comunidad internacional de nutrición y salud como una intervención que tiene un gran potencial para reducir la prevalencia de anemia y deficiencias de micronutrientes entre los niños pequeños en todo el mundo. En repuesta al nuevo objetivo que se ha fijado por UNICEF para reducir significativamente la prevalencia de anemia en las mujeres y los niños, es la esperanza de que los Sprinkles hará una contribución significativa al logro del citado objetivo. 3

5 CONTEXTO Magnitud del problema Las estimaciones recientes de OMS / UNICEF sugieren que el número de niños con deficiencia de hierro y la anemia es aproximadamente 750 millones (UNICEF 2003). La deficiencia de hierro sigue siendo el más común de las deficiencia nutricionales prevenibles a pesar de metas globales reiteradas para su reducción (OMS 2001). En los países en desarrollo, se estima que más de 40% a 50% de los niños menores de 5 años de edad tienen deficiencia de hierro, principalmente debido a una dieta inadecuada en hierro biodisponible (UNICEF / MI, 2004). Las deficiencias de micronutrientes son una forma de desnutrición causada por deficiencias de vitaminas y minerales (también conocido como micronutrientes) de la dieta que son esenciales para la salud humana, el crecimiento y el desarrollo. Entre las poblaciones más vulnerables a la malnutrición de micronutrientes son los bebés, niños pequeños y mujeres embarazadas debido a sus mayores requerimientos dietéticos. Deficiencias de vitaminas y minerales afectan a un tercio de la población mundial y representan aproximadamente 7,3% de la carga mundial de morbilidad. Los niños menores de dos años de edad son particularmente vulnerables a las deficiencias de micronutrientes. Esta forma de malnutrición es a menudo un problema importante de salud pública en las poblaciones en el mundo en desarrollo, en donde la disponibilidad de reservas diversas de alimentos es limitada. Las deficiencias comunes en los niños incluyen los de hierro (como se mencionó anteriormente), vitamina A, zinc el yodo. Las deficiencias de micronutrientes ponen a las personas en mayor riesgo de mortalidad precoz, la enfermedad y la discapacidad. Micronutrientes - Sprinkles Sprinkles es una innovación de "fortificación en casa" para abordar las deficiencias de vitaminas y minerales. Sprinkles son un sistema de entregamiento único para proporcionar los micronutrientes a las poblaciones vulnerables, permitiendo que las familias fortalecen alimentos semi-sólidos diversos en el hogar. Sprinkles son bolsitas (como pequeños paquetes de azúcar) que contienen una mezcla de micronutrientes en forma de polvo, que son fácilmente espolvoreados en los alimentos preparados en el hogar. Cualquier alimento hecho en casa puede ser instantáneamente enriquecido mediante la adición de Sprinkles. La capa sobre el hierro evita los cambios en el sabor, el color o la textura del alimento al que se añaden los Sprinkles. Sprinkles fueron desarrolladas por el Sprinkles Global Health Initiative para prevenir y tratar la 4

6 anemia y las deficiencias de micronutrientes entre los niños pequeños y otros grupos vulnerables en situaciones de riesgo. Ventajas de Sprinkles 1. Sprinkles pueden proporcionar la Ingestión de Nutrientes Recomendadas (RNI) de micronutrientes a cada niño. 2. Aparte de hierro, micronutrientes esenciales como las vitaminas A, C y D, ácido fólico, yodo y zinc pueden ser agregados a las bolsitas para prevenir y tratar las deficiencias de micronutrientes y mejorar el estado nutricional general. 3. Encapsulación de lípidos sobre el hierro impide su interacción con los alimentos y oculta su sabor, por lo tanto hay cambios mínimos en el sabor, color y textura del alimento al que se añaden Sprinkles. La encapsulación también puede reducir el malestar gastrointestinal y la interacción del hierro con otros nutrientes. 4. Las bolsitas son fáciles de usar y convenientes. Utensilios de medición especiales o la manipulación no son necesarios y se les pueden dar en cualquier hora de la comida durante el día. Uno no tiene que ser alfabetizado para aprender a usarlos. 5. El uso de Sprinkles no se requiere ningún cambio en las prácticas de alimentación, ya que pueden ser mezclados con los alimentos caseros. Sprinkles no entran en conflicto con la lactancia materna y pueden ayudar a promover la transición oportuna de la lactancia materna exclusiva a los alimentos complementarios cuando el bebé cumpla seis meses de edad, según lo recomendado por la OMS. 6. Sprinkles tiene base en alimentos en lugar de una intervención médica y por lo tanto pueden ser fácilmente incorporados en cualquier horario de alimentación. 5

7 7. El potencial de sobredosis es poco probable debido a que muchos paquetes individuales tendrían que ser abiertos y ingeridos para que esto ocurra (un niño tendría que consumir muchos paquetes (aproximadamente 20) para llegar a los niveles de toxicidad). 8. Las bolsitas son de peso ligero y por lo tanto son fáciles de almacenar, transportar y distribuir. Sprinkles tienen una vida útil prolongada, incluso en condiciones calientes o húmedas (2 años). 9. El costo de los Sprinkles no es excesivo (0,015 a 0,035 dólares EE.UU. por cada bolsita, dependiendo del volumen producido y el lugar de producción). El embalaje de Sprinkles es atractivo y por lo tanto es fácil de aceptar. Uno de los mayores beneficios del concepto de Sprinkles es que pueden ser incorporados fácilmente en las prácticas recomendadas de alimentación de hoy en día para los niños después de 6 meses de edad. En muchos países en desarrollo, prácticas inadecuados del destete es común, como la lactancia materna exclusiva prolongada, la introducción retraso de alimentos semisólidos y la mala calidad de los alimentos complementarios como los de baja biodisponibilidad de hierro. Además de proporcionar el hierro y otros micronutrientes, la intervención de Sprinkles puede contribuir a las prácticas saludables de destete mediante la promoción simultánea de prácticas adecuadas de destete, ya que los Sprinkles sólo se pueden utilizar con alimentos complementarios. Los planificadores de programas y los administradores pueden optar por utilizar Sprinkles en un programa "autónomo, o como parte de un enfoque más amplio que incluya la promoción de la información nutricional esencial para el desarrollo del niño como se describe en los documentos "Información para la Vida publicados por agencias de los Naciones Unidas. Estos mensajes nutricionales esenciales están destinados a ser dados a los padres, cuidadores, trabajadores de la salud, funcionarios gubernamentales, periodistas y maestros para promover el crecimiento normal de los niños pequeños (Apéndice A). 6

8 RECOMENDACIONES Formulaciones de Sprinkles Sprinkles tiene dos formulaciones: la Formulación Nutricional Contra la Anemia y la Formulación de Múltiples Micronutrientes. Composición de la Formulación Nutricional Contra la Anemia Micronutrientes Cantidad Hierro 12.5 mg Zinc 5 mg Ácido Fólico 160 µg Vitamina A 300 µg RE Vitamina C 30 mg Composición de la Formulación de Múltiples Micronutrientes Micronutrientes Cantidad Vitamina A 300 µg RE Vitamina C 30 mg Vitamina D 5.0 µg Vitamina E 6 mg a-te Vitamina B1 0.5 mg Vitamina B2 0.5 mg Vitamina B6 0.5 mg Vitamina B µg Ácido Fólico 160 µg Niacina 6 mg Hierro 12.5 mg Zinc 5 mg Cobre 0.3 mg Yodo 90 µg Las formulaciones de Sprinkles contienen el hierro y otros micronutrientes como un medio para controlar el desarrollo de las anemias nutricionales y/o otras deficiencias de micronutrientes comunes. Aparte de hierro, las formulaciones contienen micronutrientes necesarios para la absorción del hierro aumentado (vitamina C), para el metabolismo de hierro adecuado y/o mantenimiento de un estado sin anemia (vitamina A y ácido fólico) y para el crecimiento adecuado y la función inmune (zinc y vitamina A). El nivel de nutrientes utilizados en las formulaciones se basan en estudios de biodisponibilidad y dosis-respuesta usando Sprinkles, y también los Ingestas Recomendadas de Nutrientes publicado por OMS (2002) y la Ingestas Dietéticas de Referencia del Instituto de Medicina de América del Norte (una organización privada, no lucrativa, que proporciona la asesora de políticas de salud con financiación del gobierno a la Academia Nacional de Ciencias). El Programa de la administración (tiempo y duración del uso) 7

9 El programa de la administración de Sprinkles dependerá del país, la población objetivo, y el modelo y canal de distribución elegido. La recomendación actual de INACG / OMS / UNICEF es proporcionar suplementos diarios de hierro a todos los niños de 6-24 meses de edad donde la prevalencia de la anemia es al menos 40% (Stoltzfus y Dreyfuss, 1998). Así, si el objetivo para el niño es prevenir la anemia, es apropiado recomendar la "formulación de la anemia nutricional (5 micronutrientes). A partir de estudios anteriores sobre la intervención con Sprinkles, hay pruebas de que la administración de 60 bolsitas de Sprinkles es suficiente para mejorar rápidamente las concentraciones de hemoglobina y los depósitos de hierro en una gran proporción de niños pequeños. Después de la ingestión de 60 bolsitas, los beneficios hematológicos han demostrado ser sostenida a lo largo de un período de 6 meses. Por lo tanto, Sprinkles pueden no ser necesarios durante un periodo largo de tiempo. Para la distribución del sector público (distribución gratuita), se sugiere utilizar los hitos de edad, claras y fáciles de recordar. Por ejemplo, un posible calendario de la administración sería dar 60 bolsitas de Sprinkles a la duración de días, comenzando cuando se introducen los alimentos complementarios a los 6 meses de edad, y repetido a los 12 y 18 meses de edad. En este caso, la distribución de Sprinkles se puede integrar en los programas ya existentes, destinados a los bebés y niños pequeños, tales como programas de alimentación complementaria, los días de inmunización o las campañas de Vitamina A. Si los Sprinkles son utilizados para proporcionar el seguro de nutrición en situaciones en que la familia no son capaces de garantizar que un niño está recibiendo la cantidad necesario de minerales y vitaminas, sería apropiado recomendar la formulación de múltiples micronutrientes (14 micronutrientes) para el uso diario. Instrucciones de distribución y almacenamiento Después de la entrega a un centro de distribución central, Sprinkles debe ser guardados y almacenados correctamente. Las zonas de almacenamiento debe ser higiénicas, libre de plagas y la contaminación de químicos o de otras residuos y idealmente protegidas contra condiciones climáticas adversas. Se recomienda que las bolsitas de Sprinkles se distribuirán a cada familia en un paquete secundario, como una bolsa de polietileno o una caja pequeña, para que puedan ser fácilmente almacenados dentro de los hogares familiares. A pesar de que los Sprinkles son estables en climas calientes y fríos, se recomienda siempre que sea posible para almacenar las bolsitas de Sprinkles en un lugar fresco, seco y limpio en el hogar. Instrucciones de uso 8

10 1. Quién debería tomar Sprinkles? Sprinkles deben ser tomados por niños pequeños 6-24 meses de la edad. 2. Quién no debe tomar Sprinkles? No se debe administrar suplementos que contienen a los niños con desnutrición severa durante los primeros 7 días de rehabilitación aguda (según las directrices de la OMS). Sprinkles pueden ser tomados con eficacia y seguridad después de que el niño ha recibido la rehabilitación nutricional adecuado. Hasta que se disponga de más pruebas sobre la seguridad de los suplementos de hierro durante los episodios infecciosos, sería prudente evitar cualquier intervención de hierro (incluyendo Sprinkles) para un niño con síntomas de fiebre para minimizar la posibilidad de que el hierro podría exacerbar la infección. 3. Directrices estándares para el uso de Sprinkles Derrame todo el contenido de la bolsita en cualquier alimento semi-líquido después de que el alimento se haya cocinado y enfriado a una temperatura aceptable comer Mezcle Sprinkles con una cantidad de alimento que el niño puede consumir en una sola comida Asegúrese de que el alimento se mezcla bien después de haber agregado la bolsita de Sprinkles No dar más de un paquete completo por día en cualquier hora de la comida No comparta el alimento al que se añadieron Sprinkles con otros miembros del hogar ya que la cantidad de minerales y vitaminas en una solo bolsita de Sprinkles es la cantidad correcta para un niño La comida que ha sido mezclada con Sprinkles se debe consumir dentro de los 30 minutos porque las vitaminas y minerales en Sprinkles harán que los alimentos gradualmente se oscurecen. 9

11 La participación de otros cuidadores en la familia para la alimentación de Sprinkles debe ser alentado. Además, es importante informar a los cuidadores que Sprinkles no es un sustituto para los alimentos nutritivos para sus hijos y que deben seguir alimentando a sus hijos una variedad de alimentos nutritivos y de buena calidad. Sprinkles se puede añadir a cualquier alimento complementario semisólido cocinado en el hogar. Alcohol y productos porcinos no se utilizan en la producción de Sprinkles, por lo que puede ser utilizado como parte de una dieta tradicional musulmana o judía. Debido a la capa lipídica del hierro, Sprinkles no se mezclan bien con líquidos tales como bebidas, la leche materna y la sopa (el contenido flote en la superficie del líquido). Por lo tanto, se recomienda que no se mezclarán Sprinkles en líquidos. 4. Manejo de los efectos secundarios de Sprinkles Un punto fundamental a considerar e integrar en la formación de los trabajadores de la salud es la aparición de efectos secundarios posibles cuando se utiliza Sprinkles. Los cuidadores deben estar informados sobre los efectos secundarios posibles y cómo manejarlos. Los resultados de estudios clínicos muestran efectos secundarios mínimos. Las heces del niño se oscurecerán cuando se ingieren Sprinkles. Esta es un indicio de que los Sprinkles están funcionando. No es un efecto secundario adverso. Cuando Sprinkles son usados por primera vez, un niño puede tener un caso de diarrea. Es importante, sin embargo, asegurar que los cuidadores son conscientes de estos efectos secundarios para evitar la interrupción de Sprinkles si llegaran a ocurrir. Los padres deben saber que estos efectos secundarios leves no son graves y deben desaparecer en pocos días a unas pocas semanas. Si los efectos secundarios no desaparecen después de unos días a unas pocas semanas, los cuidadores deben usar la mitad de una bolsita de Sprinkles y añadir el contenido a los alimentos complementarios a dos comidas diferentes durante el día. Por ejemplo, si una mitad de la bolsita se añade a los alimentos complementarios de la mañana, la otra mitad debe ser añadida a la hora de comida próxima. Si los efectos secundarios aún no se van, los cuidadores deben ser advertidos para dividir un paquete de Sprinkles en 3 y alimentarlos con alimentos complementarios a 3 comidas diferentes. Consulte el Apéndice B para las Preguntas Frecuentes. Uso de Sprinkles en zonas de alta transmisión de la malaria Programas de distribución de Sprinkles en zonas de alta transmisión de malaria deberían integrarse con los programas de control de la malaria como el uso de mosquiteros tratados con insecticida o el tratamiento de los casos detectados de la malaria. Cuando se implementa un programa de Sprinkles y siempre que sea posible, se recomienda vigilancia de la seguridad y los efectos adversos. Considerando los resultados en conflicto hasta la fecha y la posibilidad de que la entrega de hierro puede empeorar la malaria y otras enfermedades infecciosas, es crucial para asegurar que las intervenciones de hierro son seguras para niños pequeños en todas las regiones, especialmente donde la 10

12 malaria está presente. Tanto desde el punto de vista biológico y práctica, y hasta que más datos estén disponibles sobre la seguridad de la entrega de hierro a largo plazo para los niños pequeños, se recomienda proporcionar Sprinkles para un período de tiempo más corta en lugar de más largo. Un régimen de corta duración (por ejemplo, 60 bolsitas) aseguraría una mayor conformidad y aceptación, en comparación con un régimen más largo plazo, y se proporcionará a un costo relativamente bajo y probablemente reduciría las posibilidades de los efectos negativos adversos para la salud. Consulte el Apéndice C para la declaración de postura oficial del Sprinkles Global Health Initiative. Mensajes Claves Es importante dar mensajes coherentes sobre cómo y cuándo tomar Sprinkles y como manejar los efectos secundarios potenciales. También es crucial para asegurar que los cuidadores comprendan qué esperar y qué no esperar de la utilización de Sprinkles. Los mensajes deben ser desarrollados en el contexto de las creencias actuales de la comunidad, las actitudes y conocimientos sobre la salud. Canales para transmitir mensajes variarán en función de los recursos disponibles. Por ejemplo, los mensajes pueden ser comunicados a través de la prensa oral y escrita como la radio, la televisión o los periódicos o, simplemente, un cartel o un folleto. Las ayudas para la memoria también pueden ser desarrollados para ayudar a los cuidadores no olviden dar los Sprinkles a su hijo. Los métodos para promover la participación comunitaria en la intervención de Sprinkles son cruciales para asegurar la adherencia a la intervención. Por ejemplo, las madres que han sido educados en la comunidad sobre la anemia y Sprinkles deben ayudar a educar a los otros cuidadores (por boca de otros). A continuación se muestra un ejemplo de un mensaje clave para los cuidadores que darán Sprinkles a sus hijos. Las deficiencias de vitaminas y minerales afectan la salud de su hijo. Sprinkles (que contienen vitaminas y minerales) se pueden agregar a la alimentación de su hijo para mejorar la calidad de la comida y para proporcionar las vitaminas y minerales necesarios. Sprinkles se han utilizado por decenas de miles de niños de todo el mundo, y son seguros y útiles para su hijo. Consulte el Apéndice D para ver las directrices generales a seguir cuando se crean los mensajes. SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN 11

13 Las actividades de seguimiento y evaluación tienen por objeto producir información fidedigna sobre la eficacia de un programa con el fin de ayudar a mejorar el programa, como instrumento de promoción a los patrocinadores y para justificar la continuación del programa. Cualquier programa de Sprinkles deberían ser evaluados cuidadosamente con el seguimiento y evaluación a fin de mejorar y ajustar las operaciones del programa, garantizar la seguridad de los beneficiarios, abordar las cuestiones que impiden el éxito del programa a medida que surgen y para medir si los objetivos generales del programa se han logrados. El seguimiento es un proceso continuo y consiste en recoger información sobre los indicadores específicos diseñados para abordar todas las fases del programa desde su inicio hasta su finalización. La evaluación es periódica y determina la capacidad de un programa para alcanzar sus objetivos. Hay muchos términos usados para clasificar actividades de seguimiento y evaluación y las definiciones pueden diferir entre los documentos diversos. Los términos utilizados por INACG (Stoltzfus y Dreyfuss 1998) para categorizar actividades de seguimiento y evaluación (por ejemplo, la evaluación del proceso y la evaluación del impacto), se utilizará en este documento y se aplica a la intervención de Sprinkles. La información puede ser recogida y analizada de muchas maneras. El diseño de evaluación elegido dependerá de las necesidades del proyecto y los recursos. Los autores de este documento reconoce que el seguimiento y la evaluación es difícil y a veces no es possible medir todos los indicadores que se presentan a continuación. Sin embargo, como es el caso con cualquier programa, un programa que recoge más indicadores tendrá una experiencia más fácil de ajustar para mejorar las operaciones, de tomar medidas correctivas para resolver los problemas que surjan y de medir si los objetivos del programa se han logrado. Evaluación del proceso La evaluación del proceso se utiliza para determinar si el programa está progresando según lo previsto. Debe responder a las preguntas tales como si la población destinataria está participando, si el programa se está ejecutando según lo previsto, si las actividades están funcionando bien o si se pueden mejorar. A continuación se muestra una lista de indicadores mensurables que deberían ser utilizados en la evaluación del proceso en la intervención de Sprinkles. Ellos son llamados indicadores del proceso : Programa de Manejo 12

14 Presupuesto dedicado y gastado: evalúa si todo el personal y los recursos se utilizan adecuadamente y según lo previsto, y si los cambios sean justificados. CAP (Conocimiento, Actitudes y Prácticas) de los trabajadores de la salud y el número de actividades de capacitación emprendidas: evalúa si los trabajadores de la salud se comunican los mensajes correctos, si se han formado según lo previsto, si están enseñando a los cuidadores de tal manera que son entrenados según lo previsto, y si los cambios sean necesarios. Inventario / Abastecimiento Número de Sprinkles adquiridos: asegura que el número de Sprinkles pedidos cumple con los objetivos del programa. Número de Sprinkles llegando a los centros de abastecimiento: asegura que el número de Sprinkles cumple con el número solicitado. Disponibilidad de Sprinkles a los puntos de distribución: se evalúa si un número de Sprinkles suficiente se entregan a los puntos de distribución diferentes según lo previsto y si los cambios sean necesarios. Condiciones de almacenamiento: evalúa si Sprinkles se almacenan adecuadamente, según lo previsto y si los cambios sean necesarios. Calidad de Sprinkles: evalúa si las pruebas de calidad regular de Sprinkles se lleva a cabo según lo previsto y si los cambios sean justificados. Actividades del Programa Programas de educación comunitaria en su lugar: evalúa si los programas de educación de la comunidad están ocurriendo según lo previsto y si se necesita hacer cambios. El sistema de distribución en su lugar: se evalúa si el sistema de distribución de Sprinkles está funcionando según lo previsto y si los cambios sean justificados. Número de Sprinkles distribuidos a los beneficiarios del programa: se evalúa si la cantidad necesaria Sprinkles se está entregando a las comunidades según lo previsto y si los cambios sean necesarios. 13

15 Número de Sprinkles reportados como recibidos por los cuidadores: se evalúa si Sprinkles se están entregados a los cuidadores, preguntándoles directamente mediante formularios de recogida de datos. La cobertura del programa: este evalúa el porcentaje de destinatarios que efectivamente recibieron los Sprinkles. La efectividad del programa Número de bolsitas de Sprinkles dados a los niños y la cantidad de Sprinkles consumido por los niños: evalúa conformidad. La conformidad se debe medir por contar el número de bolsitas vacías y el número de bolsitas llenas; por preguntar si las bolsitas fueron expulsadas o se pierden y en caso afirmativo, cuántos?; si algunas bolsitas fueron utilizadas por cualquier otro miembro de la familia y en caso afirmativo, cuántos?; si todo preguntar el contenido de las bolsitas se utilizan por lo general y, por último, si el niño comió toda la comida en el plato al que se añadieron Sprinkles. CAP de los cuidadores, líderes comunitarios y otros agentes: evalúa si los mensajes destinados y los materiales educativos se están comunicando, comprendidos y utilizados correctamente por los cuidadores, líderes comunitarios y otros agentes, y si los cambios sean justificados. La aceptabilidad de la intervención: puede ser medido a través de grupos focales, cuestionarios de estructura. Por ejemplo, los cuidadores deben ser interrogados sobre lo que piensan de los aspectos diferentes de la intervención de Sprinkles, si benefician a sus hijos (por ejemplo: los cambios de conducta positivos), las características (por ejemplo: color, tamaño) de la bolsita de Sprinkles, su facilidad de uso, su fuerza atractiva, las ventajas o desventajas, etc... Consulte el Apéndice E para ver ejemplos de preguntas para pedir a los cuidadores. Evaluación del impacto Una evaluación de impacto debería ser usado para evaluar el efecto del programa en el estado de salud de la población objetivo como se indica en los objetivos y mejorar las operaciones del programa durante un período de tiempo. Los indicadores utilizados son a veces llamados indicadores de impacto o resultado. Idealmente, los indicadores siguientes deben medirse al comienzo y al final de la intervención para todos los beneficiarios del programa. También, se debería hacer uno o dos evaluaciones de mitad de período. Además, los cambios en los indicadores deben estar vinculados con el grado de uso de Sprinkles (cobertura y cumplimiento). Sin 14

16 embargo, esto raramente será posible debido a los vastos recursos necesarios para realizar esta tarea. Por lo tanto, resultados de valor aún se pueden encontrar mediante la selección de una submuestra de la población que recibe Sprinkles y mediante la medición de los indicadores a continuación. El desafío principal, sin embargo, es demostrar con confianza absoluta que los cambios observados en los indicadores de la población objetivo están directamente relacionadas con el programa, ya que otros factores pueden influir en los resultados. Sin embargo, si está disponible, la información sobre el cambio en los indicadores de impacto de una muestra representativa de la población objetivo que recibe la intervención Sprinkles sigue siendo valiosa para motivar a los políticos, los administradores de la salud y al público a seguir apoyando la distribución de Sprinkles. A continuación se muestra una lista de indicadores de impacto medibles. Deficiencias subclínicas mediante la evaluación bioquímica: La viabilidad de la medición de los indicadores bioquímicos dependerá de los recursos materiales y financieros. La evaluación puede incluir la hemoglobina (como indicador de anemia), yodo en la orina (como indicador de la deficiencia de yodo) o suero de zinc (como un indicador de deficiencia de zinc). Si sólo es posible medir un indicador, se recomienda medir la concentración de hemoglobina mediante Hemocue, un aparato portátil que funciona con baterías. Esta máquina de fácil uso mide la hemoglobina de manera eficiente en el campo de una muestra de sangre total capilar obtenida a través de un simple pinchazo en el dedo. La capacitación adecuada de la técnica es esencial para garantizar la coherencia y reducir los errores de medición (Burger y Pierre-Louis). El costo de materiales para la medición de hemoglobina en el campo (Hemocue cuvette, un hisopo de alcohol, la aguja y el vendaje) excluyendo el costo de la máquina Hemocue, es de alrededor de 1,10 dólares EE.UU por persona. Los signos visibles clínicos de deficiencias de micronutrientes: Estos pueden incluir xerophtalmia (como indicador de deficiencia de vitamina A), el bocio (como indicador de la deficiencia de yodo) y la palidez de la piel y de la conjuntiva (como indicador de la deficiencia de hierro). Esta última es la menos específica. Los cambios físicos observados: Si bien subjetiva y no tan específico como signos clínicos visibles o evaluaciones bioquímicos de las deficiencias, indicadores tales como los cambios físicos observados, un aumento en el apetito y la actividad física observados, un cambio en los hábitos de sueño o un cambio en el humor y el juego puede también ser utilizados. Por ejemplo, cambios de comportamiento según lo informado por los médicos pueden ser evaluados como el inicio de gatear, hablar o caminar. Además, puede haber cambios físicos en el niño tomando Sprinkles como un cambio observado en la tasa de crecimiento o una mejora de las condiciones generales de salud. Estos indicadores de impacto son también valiosos para evaluar el efecto del programa en el estado de salud de 15

17 los niños que reciben Sprinkles y deben ser considerados por los planificadores y directores de programas. CÓMO ACCEDER A MÁS INFORMACIÓN? Sitio: Este sitio es útil para los grupos que están interesados en la investigación y programas de Sprinkles, y para aquellos que desean ponerse en contacto con Sprinkles Global Health Initiative. Proporciona información detallada sobre las publicaciones y estudios pasados y en curso de Sprinkles. REFERENCIAS Burger, S. and J. Pierre-Louis "How to assess iron deficiency anemia and use the Hemocue." Hellen Keller International. Burger, S. and J. Pierre-Louis (2003). "A procedure to estimate the accuracy and reliability of Hemocue measurements of survey workers." ILSI press. DeMaeyer, E. M. (1989). Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care: a guide for health administrators and programme managers. Geneva: World Health Organization. Hyde, J., R. Agble, et al. (2003). "The role of communication in comprehensive anemia control: a framework for planning and implementing a strategic communication plan." INACG/ILSI press. Institute of Medicine Food and Nutrition Board National Academy of Sciences (2001). Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium and Zinc. Washington DC, National Academy Press. Stoltzfus, R. J. and M. L. Dreyfuss (1998). Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. INACG, WHO, UNICEF. UNICEF (2003) "Delivering essential micronutrients: Iron." Available at: UNICEF "Facts for life." Available at: UNICEF/MI "Vitamin and mineral deficiency. A global progress report." WHO (2000). "Malnutrition. The global picture." Geneva: World Health Organization. WHO (2003). "Anemia prevention and control: What works (part I-Program guidance and part II-Tools and resources)." 16

18 WHO/FAO (2002). "Recommended Nutrient Intakes. Joint FAO/WHO Expert Consultation. Vitamin and mineral requirements in human nutrition." Geneva: World Health Organization. SUGERENCIAS PARA LECTURAS POSTERIORES Levinson FJ, Rogers BL, Hicks KM, Schaetzel T, Troy L, Young C. (1999). Monitoring and Evaluation: A Guidebook for Nutrition Project Managers in Developing Countries. Human Development Network, World Bank. World Health Organization (2001). Iron deficiency anemia assessment, prevention and control: a guide to programme managers. Geneva: World Health Organization. PAHO/WHO (2001). Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. WHO, Geneva. WHO/UNICEF (2004). Focusing on Anemia: Towards an integrated approach for effective anaemia control. WHO, Geneva. Institute of Medicine, National Academy Press (1998). Preventing micronutrient deficiencies: Tools for policy makers and public health workers. APÉNDICE 17

19 Apéndice A Lo que toda la familia y la comunidad tienen el derecho a saber sobre la nutrición y el crecimiento Los mensajes esenciales son los siguientes: o Un niño pequeño debe crecer y subir de peso rápidamente. Desde el nacimiento hasta los dos años, los niños deben pesarse todos los meses. Si un niño no ha ganado peso durante aproximadamente dos meses, entonces hay un problema. o Hasta la edad de seis meses, un bebé necesita solamente leche materna para la alimentación y la bebida. Después de seis meses, el niño necesita una variedad de otros alimentos además de la leche maternal. o Desde la edad de seis meses a dos años, los niños necesitan alimentarse cinco veces al día, además de la lactancia sostenida. o Los niños necesitan vitamina A para resistir las enfermedades y evitar deficiencias visuales. La vitamina A se encuentra en muchas frutas y verduras, aceites, huevos, productos lácteos, alimentos enriquecidos, la leche materna, o suplementos de vitamina A. o Los niños necesitan alimentos ricos en hierro para proteger sus capacidades físicas y mentales. Las mejores fuentes de hierro son el hígado, carnes magras, pescado, huevos, y alimentos fortificados o suplementos de hierro. o La sal yodada es esencial para prevenir las discapacidades de aprendizaje y retraso en el desarrollo de los niños. o Durante una enfermedad, los niños necesitan seguir comiendo con regularidad. Después de una enfermedad, los niños necesitan por lo menos una comida adicional todos los días durante al menos una semana. Fuente: Datos para la vida, publicado conjuntamente por el UNICEF, UNESCO, UNFPA, PNUD, ONUSIDA, el Programa Mundial de Alimentos, y el Banco Mundial. Apéndice B 18

20 PREGUNTAS MÁS FRECUENTES SOBRE SPRINKLES Cuáles son los beneficios de Sprinkles? Respuesta: Junto con buen cuidado de hijos, cuidado de la salud y la nutrición, Sprinkles pueden ayudar: o Prevenir las deficiencias de micronutrientes como la anemia y la deficiencia de zinc; o Mejorar el sistema inmunológico del cuerpo; o Mejorar el apetito del niño; o Mejorar la energía de un niño; o Mejorar la capacidad del niño para aprender y desarrollarse. Para los niños que están recibiendo dosis altas de cápsulas de vitamina A dos veces al año hay alguna preocupación con respecto a toxicidad por vitamina A si también reciben Sprinkles, que también contienen vitamina A? Respuesta: Hay un riesgo de toxicidad mínimo, incluso si se asocia con la suplementación bianual de dosis altas de vitamina A. La dosis de vitamina A en Sprinkles está formulado para ayudar al niño a satisfacer las necesidades diarias de vitamina A, suponiendo una ingesta adicional de vitamina A de la leche materna y alimentos complementarios. Como tal, el uso de Sprinkles como una "fortificación en casa" se añade a los programas de cápsulas de dosis altas de vitamina A. Cuando la OMS inició las cápsulas de dosis altas de vitamina A, no establece que el niño que recibe las cápsulas no deben comer alimentos que contengan vitamina A. De hecho, se recomienda una dieta apropiada para su edad que contiene todos los micronutrientes, incluyendo la vitamina A. Sprinkles pueden ser proporcionados sin peligro a los niños no anémicos sin producir toxicidad? Respuesta: La cantidad de micronutrientes en las bolsas de Sprinkles (alrededor del 1 RNI (Referencia de la ingesta de Nutrientes) es suficientemente alta para satisfacer las necesidades de los bebés y niños pequeños con deficiencias de micronutrientes, pero no demasiado alta para los que tienen un estado de micronutrientes normal. La seguridad de Sprinkles se ha demostrado, incluso en niños pequeños sin deficiencias de micronutrientes. El uso de Sprinkles se recomienda para niños pequeños. Sprinkles pueden ser utilizados en niños mayores, adolescentes, adultos y mujeres embarazadas? 19

21 Repuesta: Sprinkles pueden usarse de manera segura en cualquier otro grupo de edad como los niños mayores de 59 meses, adolescentes y mujeres embarazadas sin ningún riesgo de toxicidad. Sin embargo, Sprinkles se desarrollaron específicamente para los bebés y niños pequeños, ya que existen pocas opciones para el tratamiento y prevención de deficiencias de micronutrientes en este grupo de edad. La razón por la cual Sprinkles no debe ser compartida con otros miembros de la familia es porque el niño pequeño de la familia que recibe Sprinkles deben recibir todos los beneficios de Sprinkles. Sprinkles han sido presentados como un "fortificación en casa" que no se cambian el sabor o el color de los alimentos en los que se añade. Sin embargo, algunos padres han notado un cambio en el sabor y el color de los alimentos. Puede explicar esto? Respuesta: Con el fin de enmascarar el sabor fuerte metálica del hierro, el hierro de Sprinkles está recubierto o encapsulado con una capa fina de un lípido. La temperatura de fusión de los lípidos es de alrededor 60 º C. Si Sprinkles se añaden a los alimentos que son más calientes que 60 º C, la capa de lípidos alrededor del hierro fundirá y la comida estará expuesto al hierro. Esto producirá un color no deseado, y los cambios en el sabor y olor de la comida, porque el hierro es muy reactivo químicamente, oscuro y tiene un sabor metálico fuerte. Para evitar un cambio en el sabor y el color del alimento al que se añade Sprinkles, se recomienda que se añade Sprinkles a los alimentos una vez que se enfrían a una temperatura inferior a 60 º C. Por qué la consistencia y color de las heces (suelta o estreñimiento) cambian cuando los bebés y niños pequeños comienzan a tomar Sprinkles? Respuesta: La consistencia de las heces no cambia en la mayoría de los bebés y niños pequeños que reciben Sprinkles. El color de las heces, sin embargo, cambia a un color oscuro o negro en todos los bebés que reciben Sprinkles regularmente. Hierro en sí es de color oscuro. Cuando algunos cantidades se dejan no absorbido, el hierro se excreta en las heces y provoca una cambio en el color. Algunos bebés muy pequeños, que no han estado previamente expuestas a algún alimento complementario que contiene micronutrientes (es decir, que son alimentados exclusivamente con leche materna) a veces tienen las heces sueltas o diarrea leve. La diarrea no da lugar a la deshidratación, pero es una preocupación legítima para los padres y trabajadores de la salud. La diarrea dura aproximadamente una semana y luego no se repetirá. Los padres han reportado que la diarrea desaparece rápidamente en bebés que están pasando de la lactancia materna para la alimentación complementaria, si se utiliza 1 / 3-1 / 2 de una bolsita de Sprinkles. Las heces sueltas pueden ser causados por un cambio en la flora intestinal (microorganismos) asociado con la introducción del hierro en la dieta o, posiblemente, el impacto de ácido ascórbico en el peristaltismo intestinal en los bebés que previamente han recibido sólo cantidades muy pequeñas de ácido ascórbico en sus dietas (en la leche materna). Debido a que las heces sueltas sólo se han observado en los niños que están 20

22 pasando de la lactancia materna para la alimentación complementaria, las heces sueltas pueden estar posiblemente no relacionadas con Sprinkles, y en su lugar relacionadas con el cambio en el patrón de las heces con la introducción de alimentos complementarios. El estreñimiento es raramente denunciado como un efecto de Sprinkles. Cuáles son los riesgos de toxicidad aguda por hierro por una sobredosis accidental? Respuesta: Los síntomas de intoxicación aguda por hierro se producen entre 20 a 60 mg de Fe por Kg. de peso corporal. Un niño pequeño necesitaría consumir muchas bolsitas de Sprinkles (aproximadamente 20) para llegar a los niveles de toxicidad. Envases de dosis individuales, la insipidez del polvo y la distribución de una oferta limitada son elementos de disuasión de una sobredosis accidental. Sprinkles pueden ser mezclados en la leche materna o bebidas como la leche o jugo? Respuesta: Si Sprinkles se mezclan con los líquidos, los micronutrientes se suben a la superficie de los líquidos y tienden a adherirse a un lado de la taza o vaso, por lo que algunos se perderán en el proceso. Por lo tanto, no se recomienda para añadir Sprinkles a los líquidos. Apéndice C 21

23 El uso de Sprinkles en zonas de alta transmisión de la malaria Algunas consideraciones para los programas de distribución Mensaje clave: De acuerdo a las recomendaciones de la OMS, la fortificación en casa con Sprinkles durante la primera infancia debe ser combinada con las estrategias de control de la malaria en zonas donde la transmisión de la malaria es alta. La suplementación de hierro en las zonas de alta transmisión de la malaria El papel del hierro en la prevención y el tratamiento de la anemia en zonas de alta transmisión de la malaria sigue siendo un tema controvertido. Existen preocupaciones de que la administración de hierro puede agravar la malaria y otras enfermedades en niños sanos, con niveles suficientes de hierro. Un ensayo a gran escala (aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo), realizado en Pemba, Zanzíbar fue publicado recientemente en The Lancet. Los investigadores descubrieron que bajo ciertas condiciones, la suplementación puede estar asociada con efectos adversos, incluyendo un mayor riesgo de hospitalización y mortalidad, principalmente debido a la malaria y otras enfermedades infecciosas (1). Estos hallazgos dan lugar a preocupaciones sobre la seguridad de las directrices actuales de la OMS para la suplementación universal del hierro y ácido fólico. Como resultado, la OMS publicó una declaración que sugiere que "... se debe tener precaución en los entornos donde la prevalencia de la malaria y otras enfermedades infecciosas es alta" (2) al proporcionar suplementos de hierro y ácido fólico a los niños pequeños en las regiones endémicas de malaria (3). Sin embargo, "... en la actualidad política de la OMS, en relación de prevención y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro, se queda sin cambios. En pocas palabras, la declaración advierte que, "... hasta que la OMS se revisan las recomendaciones, se aconseja que los suplementos de hierro y ácido fólico se destinará a las personas que están en riesgo de anemia y la deficiencia de hierro." Además, recomienda que estos niños "... deben recibir la protección simultánea de la malaria y otras enfermedades infecciosas mediante la prevención y manejo de casos eficaz". Además, la OMS indica que "... estas conclusiones no deben extrapolarse a la fortificación o intervenciones basadas en los alimentos para la entrega de hierro, donde los patrones de absorción del hierro y el metabolismo pueden ser sustancialmente diferentes". Implicaciones para el uso de Sprinkles Sprinkles es una intervención basada en alimentos ya que el polvo de micronutrientes se añade directamente a los alimentos (4). De la investigación en el África occidental, se ha 22

24 determinado que el hierro de Sprinkles se absorbe bien en un alimento a base de maíz y que los niños tienen la capacidad de regular la cantidad conforme a las necesidades (5). La recomendación actual de INACG / OMS / UNICEF es proporcionar suplementos diarios de hierro a todos los niños de 6-24 meses, cuando la prevalencia de la anemia es al menos el 40% (6). A partir de estudios anteriores de la intervención de Sprinkles, hay pruebas de que la administración de 60 bolsitas de Sprinkles es suficiente para mejorar rápidamente las concentraciones de hemoglobina y los depósitos de hierro en una gran proporción de niños pequeños. Después de la ingestión de 60 bolsitas, los beneficios hematológicos se mantuvieron durante un período de al menos 6 meses. Por lo tanto, Sprinkles no se podrá exigir por un período prolongado de tiempo lo cual podría disminuir el riesgo de efectos adversos. Recomendaciones Considerando la evidencia hasta la fecha, los programas de Sprinkles distribución en zonas de alta transmisión de malaria deberían integrarse con los programas de control de la malaria como el uso de mosquiteros tratados con insecticida o el tratamiento de los casos detectados de la malaria. Cuando se implementa un programa de Sprinkles y siempre que sea posible, se recomienda vigilar por seguridad y efectos adversos. Considerando los resultados en conflicto hasta la fecha y la posibilidad de que la entrega de hierro puede agravar la malaria y otras enfermedades infecciosas, es crucial para asegurar que las intervenciones de hierro son seguras para niños pequeños en todas las regiones, especialmente donde la malaria está presente. Tanto desde el punto de vista biológico y práctico, y hasta que más datos estén disponibles sobre la seguridad del suministro al largo plazo de hierro a los niños pequeños, se recomienda la prestación de Sprinkles para un periodo más corta de tiempo en lugar de período más largo. Un régimen de corta duración (por ejemplo, 60 bolsitas) aseguraría una mayor conformidad y aceptación, en comparación con un régimen más largo curso, se proporcionaría a un costo relativamente bajo y es probable que se reduciría cualquier adversos negativos para la salud. Hasta que se disponga de pruebas, sería prudente evitar cualquier intervención de hierro (incluyendo Sprinkles) a un niño con antecedentes de fiebre para minimizar la posibilidad de que el hierro podría exacerbar la infección. Más investigación y evaluación de los programas deben llevarse a cabo para desarrollar las estrategias más eficaces para controlar la deficiencia de hierro y la anemia en las regiones donde la transmisión de la malaria es alta. La dosis óptima, la duración y la entrega de hierro deben ser establecidas para garantizar que los niños en estas regiones obtener los beneficios de hierro durante los primeros años de vida sin mayor riesgo de la malaria o otras enfermedades infecciosas. La OMS está planeando una consulta que establecerá una agenda de investigación en este ámbito. Sprinkles continuará a seguir la dirección de la OMS sobre las recomendaciones para la entrega de hierro a los niños y continuará con la investigación para establecer la seguridad de Sprinkles para las poblaciones donde hay una alta prevalencia de la malaria y las enfermedades infecciosas. 23

25 Referencias: (1) Sazawal S, Black RE, Ramsan M, Chwaya HM, Stoltzfus RJ, Dutta A, Dhingra U, Kabole I, Deb S, Othman MK, Kabole FM. Effects of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on admission to hospital and mortality in preschool children in a high malaria transmission setting: community-based, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2006;367: (2) World Health Organization. Iron supplementation of young children in regions where malaria transmission is intense and infectious disease highly prevalent. WHO Statement, (3) de Benoist B, Darnton-Hill I, Lynch S, Allen L, Savioli L. Zinc and iron supplementation trials in Nepal and Tanzania. Lancet 2006;367:816. (4) Zlotkin SH, Christofides AL, Hyder SMZ, Schauer CS, Tondeur MC, Sharieff W. Controlling iron deficiency anemia through the use of home-fortified complementary foods. Indian J Pediatr 2004;71(11): (5) Tondeur MC, Schauer CS, Christofides AL, Asante KP, Newton S, Serfass RE, Zlotkin SH. Determination of iron absorption from intrinsically labeled microencapsulated ferrous fumarate (sprinkles) in infants with different iron and hematologic status by using a dual-stable-isotope method. Am J Clin Nutr 2004;80(5): (6) Stoltzfus RJ, Dreyfuss ML. (1998) Guidelines for the Use of Iron Supplements to Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia. INACG/WHO/UNICEF. International Life Sciences Institute, USA. Apéndice D 24