BENEFICIO CUENTA SEGURA. Condiciones

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1 BENEFICIO CUENTA SEGURA Beneficio válido desde el 01/06/2016 al 31/07/2016 Condiciones 1. DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO El presente beneficio rige desde el 1 de junio al 31 de julio de 2016, o hasta el término del convenio, cláusula o addendum asociado al beneficio. El Beneficio Cuenta Segura es un método que le permite conocer el copago para un determinado evento hospitalario, en una red de prestadores definida previamente por la Isapre. Para obtener este beneficio, en forma previa a la hospitalización, se debe realizar una solicitud a Isapre Vida Tres, la que se reserva el derecho de evaluar cada caso y autorizar o no la cobertura. La red de prestadores y copagos asociados a este beneficio podrán ser diferentes según el plan de salud de cada beneficiario. Asimismo, tanto la red como los copagos podrán ser modificados libremente por Isapre Vida Tres, sin previo aviso, mientras el beneficio se encuentre vigente. La duración del presente beneficio se encuentra sujeta a la vigencia de este y a que el convenio entre Isapre Vida Tres y el prestador de la red se mantenga vigente. Es deber del afiliado informarse acerca de la red de prestadores y los copagos asociados, al momento de solicitar el beneficio. Para conocer acerca de la red de prestadores y los copagos vigentes, el afiliado podrá llamar al Contact Center al , visitar cualquier sucursal de la Isapre a lo largo del país o a través de la sucursal virtual.

2 Los eventos hospitalarios asociados a este beneficio corresponden a los siguientes códigos de prestaciones: CÓDIGO PRESTACIÓN CÓDIGO PRESTACIÓN CÓDIGO PRESTACIÓN Programa Recién Nacido Menisectomía Hernia Inguinal Cesárea Amigdalectomía Hallux Valgus (Juanete) Parto Circucisión Hemorroidectomía Lasik Litiasis Renal Histerectomía Vía Vaginal Colecistectomía Histerectomía Vía Abdominal Mastectomía Parcial Facoéresis (Cataratas) Safenectomía (Várices) Conización Rinoplastia y/o Septoplastia Hernia Núcleo Pulposo Adenoma o Cáncer Polisomnografía a domicilio Respecto de cada una de las prestaciones señaladas, el Beneficio Cuenta Segura comprende todas las prestaciones necesarias para una solución integral de la patología. 2. CONDICIONES GENERALES DE COBERTURA Requisitos para acceder al Beneficio: a) Ser beneficiario vigente del contrato de salud previsional con Isapre Vida Tres a la fecha de otorgamiento de la prestación. b) Tener la carta Cuenta Segura aprobada por la Isapre. En relación al Recién Nacido, se requiere haber cumplido previamente con las condiciones específicas indicadas para las prestaciones Parto y Cesárea (Ver Anexo N 1), además de haber inscrito al recién nacido como beneficiario en la Isapre antes de cumplir 30 días de vida. c) Debe tratarse de una cirugía programada (Se excluye el ingreso por urgencia). d) No se aplica a las patologías preexistentes, hayan sido condicionadas o no por la Isapre, ni a las prestaciones con cobertura restringida indicadas en el plan de salud (para Cirugía Refractiva solo planes 2011).

3 e) No se aplica a los planes de salud VidaIntegra, RED, ni a los planes de salud grupales o colectivos. f) El beneficio se aplica sólo a las prestaciones incluidas en el paquete. No incluye complicaciones de ningún tipo. Para el evento Programa del Recién Nacido, se considera sólo la atención inmediata y las visitas del médico. g) El copago comprende sólo prestaciones cubiertas por el plan de salud que se encuentren asociadas a la prestación del evento hospitalario, y que estén comprendidas en las prestaciones incluidas en el paquete. No incluye complicaciones ajenas al evento hospitalario. h) Opera sólo con médicos staff del establecimiento y que tengan convenio para el beneficio Cuenta Segura. i) En cualquier caso, la procedencia de este beneficio queda sujeta a la evaluación de la Isapre, producto de eventuales preexistencias y cirugías cosméticas o con fines de embellecimiento. j) El solo uso de este beneficio involucra la aceptación de las condiciones por parte del beneficiario. k) Recuerde evaluar estas alternativas con su plan de Salud, Cobertura para Enfermedades Catastróficas (CAEC) y con las Garantías explicitas de Salud (GES). 3. PROCEDIMIENTO PARA OBTENER EL BENEFICIO El beneficiario debe dirigirse a cualquier sucursal de la Isapre, adjuntando la orden médica de la cirugía programada, y solicitar un presupuesto para el Beneficio Cuenta Segura. Una vez aprobada la solicitud por parte de la Isapre, esta emitirá la carta Cuenta Segura en un plazo máximo 48 horas hábiles a partir de la fecha de la solicitud. Con la carta Cuenta Segura aprobada por la Isapre, el beneficiario deberá comunicarse directamente con el prestador para solicitar una hora de consulta con el médico staff del establecimiento adscrito al convenio Cuenta Segura.

4 4. VIGENCIA DE LA CARTA CUENTA SEGURA La carta Cuenta Segura y sus condiciones tendrán validez desde la fecha de su emisión y hasta el último día del mes siguiente, siempre y cuando a la fecha de otorgamiento de la prestación el afiliado se mantenga vigente en el mismo plan de salud que regía a la fecha de emisión de la carta. Para las prestaciones relacionadas con los eventos de Parto, Cesárea y Recién Nacido, la vigencia de la carta Cuenta Segura se extenderá hasta la fecha en que se produzca la hospitalización asociada a dichos eventos, teniendo validez sólo en la medida que se cumplan las Condiciones señaladas en el Anexo N PRESTACIONES EXCLUIDAS Las siguientes prestaciones quedarán expresamente excluidas de cobertura del presente beneficio: a) Todas las prestaciones ambulatorias asociadas o no al evento hospitalario Cuenta Segura. b) Toda complicación asociada al evento hospitalario. c) Las indicadas en el punto 2 letras c), d), e), f), g) y h). d) Prestaciones relacionadas con patologías preexistentes no declaradas por el afiliado, excepto Cirugía Refractiva. 6. CAUSALES DE TÉRMINO DEL BENEFICIO El presente beneficio quedará sin efecto si concurre cualquiera de las siguientes circunstancias: a) Cumplimiento del plazo de la promoción asociada al beneficio. b) Término del convenio, cláusula o addendum asociado a este beneficio, por cualquier circunstancia.

5 ANEXO N 1: CONDICIONES ESPECÍFICAS DE COBERTURA DEL BENEFICIO CUENTA SEGURA PARA LOS SIGUIENTES EVENTOS ASOCIADOS 1. Solución Integral Hernia núcleo pulposo, trat.quir. (Pabellón 11, Adulto) Hernia lumbar recidivada. Hernia central que requiera abordaje bilateral, foraminal, o extraforaminal. Espondilolisis/listesis del segmento. Estenorraquis severa en segmento de HNP. Malformación espinal. Cirugía de urgencia como cauda equina, compromiso neurológico progresivo. En tratamiento Anticoagulante. Usuario de inmunosupresores. Vigencia de beneficios menor a 18 meses. 2. Solución Integral Amigdalectomía c/s adenoidectomía, uni o bilateral (Pabellón 5, Pediatría) Obesidad IMC >= 35. Enfermedad médica que aumente riesgo de sangrado. Enfermedad médica que aumente riesgo de hospitalización prolongada (mayor de 24 hrs). Asociación con otras patologías quirúrgicas en el mismo tiempo operatorio. Malformaciones craneofaciales genopatía. Mayores de 15 años. 3. Solución Integral Amigdalectomía c/s adenoidectomía, uni o bilateral (Pabellón 5, Adulto) Obesidad IMC >= 35. Enfermedad médica que aumente riesgo de sangrado. Enfermedad médica que aumente riesgo de hospitalización prolongada (mayor de 24 hrs). Asociación con otras patologías quirúrgicas en el mismo tiempo operatorio. Malformaciones craneofaciales genopatía. Menores de 15 años.

6 4. Solución Integral Rinoplastia y/o septoplastia, cualquier técnica (Pabellón 6, Adulto) Menores de 15 años. Trastorno estético asociado. Patología médica asociada que aumente riesgo de sangrado o sugiera hospitalización prolongada (mayor de 24 hrs). Asociación con otra patología nasosinusal (tumores, sinusitis crónica, etc) excepto hipertrofia de cornetes inferiores. 5. Solución Integral Safenectomía interna y/o externa, unilateral (Pabellón 6, Adulto) Obesos con IMC superior a 35. Ulcera venosa crónica. Pacientes con déficit intelectual o compromiso de conciencia que les impida seguir las indicaciones médicas. Inmuno suprimidos, tratamiento anticoagulante. 6. Solución Integral Hernia inguinal, crural, umbilical, de la línea blanca o similares, recidivada o no,simple o estrangulada s/resección intest.c/u (Pabellón 6, Adulto) Hernia recidivada. Obesos IMC >= 35. Diabetes Mellitus. Cardiopatía descompensada. Paciente en tratamiento anticoagulante. Cirugías con fines estéticos. 7. Solución Integral Hernia inguinal, crural, umbilical, de la línea blanca o similares, recidivada o no,simple o estrangulada s/resección intest.c/u (Pabellón 6, Pediatría) Hernia compleja.

7 Hernia recidivada. Hernia incisional. Hernia ubilical mayor a 4 cms. Hernia complicada.atascada, estrangulada. Obesos IMC >= 35. Paciente en tratamiento anticoagulante. Exámenes preoperatorios alterados: protombina, hemograma, ttpk. 8. Solución Integral Colecistectomía por videolaparoscopía, proc. Completo (Pabellón 10, Adulto) Obesos con IMC superior a 35. Colecistitis aguda, post-pancreatitis, post-colangiografía endoscópica, vesícula en porcelana, sospecha de cáncer. Pacientes con déficit intelectual o compromiso de conciencia que les impida seguir las indicaciones médicas. Inmuno suprimidos, tratamiento anticoagulante. 9. Solución Integral Hemorroidectomía (Pabellón 6, Adulto) Obesos con IMC superior a 35. Fluxión o trombosis hemorroidal, fístula o fisura anal concomitante Inmuno suprimidos, tratamiento anticoagulante. 10. Solución Integral Adenoma o cáncer prostático, resección endoscópica (Pabellón 8, Adulto) Cardiopatías asociadas. Indicación de UCI o UTI post quirúrgica. Anticoagulados o trastornos de la coagulación. Pacientes que no aceptan transfusiones. Pacientes con problemas traumatológicos que impidan posición de litotomía. Pacientes con cálculos vesicales grandes difíciles de tratar endoscópicamente. Enfermedades crónicas descompensadas.

8 11. Solución Integral Circuncisión (incluye sección de frenillo, y/o de sinequias bálano-prepuciales, y/o incisión dorsal c/s meatotomía) (Pabellón 5, Adulto) Pacientes con trastornos de coagulación. Pacientes con cualquier patología crónica descompensada. Pacientes con Infección urinaria activa. Menor de 15 años. 12. Solución Integral Circuncisión (incluye sección de frenillo, y/o de sinequias bálano-prepuciales, y/o incisión dorsal c/s meatotomía) (Pabellón 5, Pediatría) Exámenes preop. alterados: ttpk, protrombina < 70%. Hemograma: anemia (valores normales sg edad del paciente). Recuento plaquetas < /mm3. Obeso. Mayor de 15 años. 13. Solución Integral Litiasis renal trat. por onda de choque (litotripsia extracorpórea) (Pabellón 12, Adulto) Pacientes sépticos o con Falla Renal complicados en etapa 4 (en diálisis). Pacientes Coronarios, pacientes con marcapasos y con arritmias complejas. Pacientes con trastornos de ritmo cardíaco severo. Bloqueos Aurículo ventriculares (cualquier grado), Bifasciculares, Trifasciculare Bradiarritmias, Sincopes. Fibrilación y/o aleteo auricular con conducción A-V acelerada refractaria. Síndrome del Seno Enfermo o Enfermedad Del Nódulo Sinusal (Ens) o Disfunción del Nódulo Sinusal. Pacientes Embarazadas, cualquier momento del embarazo. Pacientes con trastornos de coagulación. Paciente con IMC>= 35. Vigencia de beneficios menor a 18 meses.

9 14. Solución Integral Mastectomía Parcial (cuadrantectomía o similar) o total s/vaciamiento ganglionar (Pabellón 6, Adulto) Pacientes con patologías cardiovasculares. Pacientes diabéticas. Pacientes con sospecha o confirmación de tumor maligno de la mama. 15. Solución Integral Histerectomía total o ampliada por vía abdominal: útero, trompas y ovarios (Pabellón 8, Adulto) Diagnóstico preoperatorio de: Mioma uterino mayor de 10 cm. Presencia de lesiones anexiales que tengan indicación de extirpación durante el acto quirúrgico. Sospecha de PIP crónico adherencial. 16. Solución Integral Conización y/o amputación del cuello, diagnóstica y/o terapéutica c/s biopsias (Pabellón 5, Adulto) Segunda intervención (segundo conización). 17. Solución Integral Histerectomía por vía vaginal (Pabellón 8, Adulto) Diagnóstico preoperatorio de: Mioma uterino mayor de 10 cm. Presencia de lesiones anexiales que tengan indicación de extirpación durante el acto quirúrgico. Sospecha de PIP crónico adherencial. 18. Solución Integral Parto Madre (Pabellón 6)

10 Patología materna y/o fetal: Pre eclampsia, cesáreas previas con signos de acretismo sobre cicatriz de cesárea, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional o pregestacional, macrosomía fetal, cualquier patología fetal. Cesáreas previas con signos de acretismo. Patología ginecológica concomitante. Planes con cobertura reducida en Parto. Vigencia de beneficios menor a 9 meses en la Isapre o en el plan. Procede sólo respecto de Parto y Cesárea gestación única, no múltiple. Este beneficio regirá solo para Partos o Cesáreas ocurridos una vez cumplidas las 37 semanas de gestación. 19. Solución Integral Cesárea Madre (Pabellón 7) Patología materna y/o fetal: Pre eclampsia, cesáreas previas con signos de acretismo sobre cicatriz de cesárea, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional o pregestacional, macrosomía fetal, cualquier patología fetal. Cesáreas previas con signos de acretismo. Patología ginecológica concomitante. Planes con cobertura reducida en Parto. Vigencia de beneficios menor a 9 meses en la Isapre o en el plan. Procede sólo respecto de Parto y Cesárea gestación única, no múltiple. Este beneficio regirá solo para Partos o Cesáreas ocurridos una vez cumplidas las 37 semanas de gestación. 20. Paquete Parto Hijo Patología materna y/o fetal: Pre eclampsia, cesáreas previas con signos de acretismo sobre cicatriz de cesárea, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional o pregestacional, Macrosomía fetal, cualquier patología fetal. Cesáreas previas con signos de acretismo. Patología ginecológica concomitante. Planes con cobertura reducida en Parto. Procede sólo respecto de Parto y Cesárea gestación única, no múltiple. Este beneficio regirá solo para Partos o Cesáreas ocurridos una vez cumplidas las 37 semanas de gestación.

11 21. Paquete Cesárea Hijo Asa III y IV Patología materna y/o fetal: Pre eclampsia, cesáreas previas con signos de acretismo sobre cicatriz de cesárea, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional o pregestacional, macrosomía fetal, cualquier patología fetal. Cesáreas previas con signos de acretismo. Patología ginecológica concomitante. Planes con cobertura reducida en Parto. Procede sólo respecto de Parto y Cesárea gestación única, no múltiple. Este beneficio regirá solo para Partos o Cesáreas ocurridos una vez cumplidas las 37 semanas de gestación. 22. Solución Integral Menisectomia artroscópica (Pabellón 6, Adulto) Lesión meniscal recidivada. Artrosis asociada que requiera otros procedimientos. Requerimiento de ortales adicionales (posterolat., y posteromedial). Procedimientos artroscópicos adicionales o de otra complejidad (suturas meniscales, resección de plica, aseo articular asoc., o extracción de cuerpos libres, sinovectomias adicionales, o resección de quistes meniscales o poplíteos). 23. Solución Integral Hallux valgus o rígidus, tratamiento quirúrgico completo (cualquier tec.) (Pabellón 5, Adulto) Artrosis de la 1ª MTTF concomitante. Hallux valgus bilateral. Cirugía de revisión en la recidiva. Procedimientos adicionales quirúrgicos (osteotomía ortejos en garra y/o de los MTT, etc.). 24. Facoeresis Extracapsular con Implante de Lente Intraocular Paciente con Cirugía Ocular previa. Con patología sistémica que no califique para ambulatorio.

12 Pacte. con Cristalino Subluxado. Pcte. con patología de Cornea asociadas a bajo número de células. 25. Lasik El copago indicado en la carta corresponde al valor por ojo. No se aplica a los planes de salud con cobertura restringida en Cirugía Refractiva o Lasik, salvo algunos planes de Salud. Planes sin acceso en Anexo 2. ANEXO N 2: PLANES CON COBERTURA RESTRINGIDA EN CIRUGÍA REFRACTIVA Plan Código Plan Código Monet 6 MMN6 Monet Plus 1 MPMN1 Monet 7 MMN7 Monet Plus 2 MPMN2 Monet 8 MMN8 Monet Plus 3 MPMN3 Monet 9 MMN9 Monet Plus 4 MPMN4 Monet 10 MMN10 Monet Plus 5 MPMN5 Monet Pro 5 MMNPR5 Monet Plus 6 MPMN6 Monet Pro 6 MMNPR6 Monet Plus 7 MPMN7 Monet Pro 7 MMNPR7 Monet Plus 8 MPMN8 Monet Pro 8 MMNPR8 Monet Plus 9 MPMN9 Rojo 10 MRJ10 Monet Plus 10 MPMN10 Rojo 20 MRJ20 Picasso 1 MPC1 Rojo 30 MRJ30 Picasso 2 MPC2 Rojo 40 MRJ40 Picasso 3 MPC3 Rojo Mujer 10 MRJM10 Picasso 4 MPC4 Rojo Mujer 20 MRJM20 Picasso Plus 1 MPPC1 Rojo Mujer 30 MRJM30 Picasso Plus 2 MPPC2 Rojo Mujer 40 MRJM40 Picasso 10 MPC10 Rojo A MRJA Picasso 20 MPC20 Rojo B MRJB Picasso 30 MPC30 Rojo C MRJC Picasso 40 MPC40 Rojo D MRJD Picasso Plus 10 MPPC10 Amarillo 1 MAM1 Picasso Plus 20 MPPC20 Amarillo 2 MAM2 Rojo 11 MRJ11 Amarillo 3 MAM3 Rojo 21 MRJ21 Amarillo 4 MAM4 Rojo 31 MRJ31 Burdeo 1 MBD1 Rojo 41 MRJ41 Burdeo 2 MBD2 Rojo Mujer 11 MRJM11 Burdeo 3 MBD3 Rojo Mujer 21 MRJM21

13 Burdeo 4 MBD4 Rojo Mujer 31 MRJM31 Plan Código Plan Código Rojo Mujer 41 MRJM41 Monet 8N NMMN8 Rojo A1 MRJA1 Monet 9N NMMN9 Rojo B1 MRJB1 Monet 10N NMMN10 Rojo C1 MRJC1 Monet Pro 5N NMMNPR5 Rojo D1 MRJD1 Monet Pro 6N NMMNPR6 Burdeo 11 MBD11 Monet Pro 7N NMMNPR7 Burdeo 21 MBD21 Monet Pro 8N NMMNPR8 Burdeo 31 MBD31 Matisse 11N NMTS11 Burdeo 41 MBD41 Matisse 12N NMTS12 Picasso 232 MPC232 Matisse 21N NMTS21 Picasso 332 MPC332 Matisse 22N NMTS22 Monet Plus 1A MPMN1A Dalí Hombre Premium 16HN NMDLP16H Monet Plus 2A MPMN2A Dalí Hombre Premium 18 NMDLP18 Monet Plus 3A MPMN3A Dalí Hombre Premium 19 NMDLP19 Picasso 10N NMPC10 Matisse 33N NMTS33 Picasso 20N NMPC20 Matisse 43N NMTS43 Picasso 30N NMPC30 Matisse 53N NMTS53 Picasso 40N NMPC40 Picasso Plus 10N NMPPC10 Picasso Plus 20N NMPPC20 Picasso Mujer 1 MPCM1 Picasso Mujer 2 MPCM2 Picasso Mujer 3 MPCM3 Picasso Mujer 4 MPCM4 Monet Plus 1AN NMPMN1A Monet Plus 2AN NMPMN2A Monet Plus 3AN NMPMN3A Monet 6N NMMN6 Monet 7N NMMN7