Javier Roberto Frenck ª, Luis Fernando Castiblanco b, Mónica Y. Monsalve c. Bogotá, Colombia

Transcripción

1 Correlación entre las características cefalométricas de pacientes sin tratamiento del posgrado de ortodoncia de la Universidad Nacional de Colombia para diagnóstico de filosofía SWING Javier Roberto Frenck ª, Luis Fernando Castiblanco b, Mónica Y. Monsalve c. Bogotá, Colombia Introducción: El objetivo de este estudio fue determinar si existe alguna relación entre el patrón vertical, definido por valores aumentados del ángulo articular y/o el ángulo goniaco inferior, y la posición de los incisivos inferiores, medida a través del IMPA, en una muestra de pacientes sin tratamiento del posgrado de ortodoncia de la Universidad Nacional. Método: Se realizó una búsqueda en la central de historias clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, de radiografías digitales de pacientes del posgrado de ortodoncia, se analizaron un total de 483 historias clínicas. Se seleccionaron 153 radiografías que cumplían con los criterios de inclusión, de las cuales 7 fueron excluidas, ya que no fueron leídas por el software MetroNukak. El estudio se realizó con una muestra de 143 radiografías digitales, pertenecientes a 73 (51.05%) mujeres y 70 (48.95%) hombres entre los 11 y los 40 años. La muestra fue dividida por sexo y se subdividió en tres grupos de edad, de 11 a 17 años, de 18 a 21 y por último mayores de 21 años. Se diseñó un formato utilizando el software MetroNukak para realizar la medición de los ángulos articular, goniaco inferior e IMPA. La medición del error se realizó con la fórmula de Dahlberg y ANOVA. Resultados: se encontró una correlación positiva entre el ángulo articular y el ángulo goniaco inferior (N Go Me) (P < 0.05) y una fuerte correlación negativa entre el IMPA y el ángulo goniaco inferior en la muestra analizada (P< 0.01).No se encontró correlación significativa entre la angulación del incisivo inferior (IMPA) y el ángulo Articular(S Ar Go) en la muestra analizada. Conclusiones: De acuerdo con los resultados obtenidos podemos afirmar que existe una tendencia a la compensación natural mediante la lingualización de los incisivos inferiores en aquellos pacientes con un patrón vertical aumentado expresado a partir de un aumento del ángulo goniaco inferior. a. Odontólogo, Ortodoncista. Universidad de Córdoba Argentina. Creador técnica Swing. Conferencista Internacional b. Odontólogo, Ortodoncista. Universidad Nacional de Colombia. Profesor asistente postgrado de ortodoncia Universidad Nacional de Colombia c. Odontóloga, Ortodoncista Universidad Nacional de Colombia.

2 INTRODUCCION La maloclusión es un problema cada vez más común en los países industrializados. Se ha descrito como una enfermedad de la civilización por su elevada prevalencia en los países contemporáneos industrializados (40% a 80%), Thilander en el 2001 reportó una prevalencia del 88% para la población colombiana (52,1% por apiñamiento dental) [1]. Los objetivos básicos del tratamiento de ortodoncia son obtener la posición adecuada de todos los dientes con una apropiada intercuspidación, para lograr una estabilidad y estética máximas, una eficiencia funcional; salud de los dientes, los maxilares, las articulaciones y los tejidos circundantes, además de una relación armónica de los dientes con los tejidos duros y blandos para un adecuado equilibrio facial [2] [3]. La necesidad o no de realizar extracciones para cumplir adecuadamente con estos objetivos en la filosofía Swing está relacionada con las características esqueléticas del paciente, la forma de la arcada inferior, la angulación del incisivo inferior, la cantidad de apiñamiento y el nivel de sobremordida vertical [3]. De acuerdo a esto, se consideran convenientes las extracciones en los siguientes casos: 1. Pacientes hiperdivergentes, con un ángulo articular mayor al 150 grados y/o un ángulo goniaco inferior mayor 75 grados. 2. Pacientes biprotrusivos: definidos por una angulación del incisivo inferior mayor a 97 grados en un arco de forma redonda. 3. Pacientes clase I con apiñamiento inferior moderado o severo, con una sobremordida vertical del 30% o menor y con un IMPA entre 94 y 97 grados. El propósito de este trabajo es establecer si existe alguna relación entre el patrón vertical, determinado por valores aumentados del ángulo articular y el ángulo goniaco inferior, y la posición de los incisivos inferiores, medida a través del IMPA, para lo cual se analizan las posibles asociaciones así: Describir si existe alguna asociación entre el ángulo IMPA y el ángulo articular Describir si existe alguna asociación entre el ángulo IMPA y el ángulo goniaco inferior Describir si existe alguna asociación entre el ángulo articular y el ángulo goniaco inferior. Determinar si existen diferencias en los valores cefalométricos de los ángulos articular, goniaco inferior e IMPA, de acuerdo con el grupo etario y/o el sexo.

3 MATERIALES Y METODOS Se realizó una búsqueda en la central de historias clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia de radiografías en formato digital de pacientes que no habían recibido tratamiento de ortodoncia y/o ortopedia y que presentaran dentición permanente con erupción completa de los segundos molares permanentes: Se analizaron un total de 483 historias clínicas. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: Pacientes con anomalías cráneo faciales Pacientes con ausencias dentales y/o agenesias Pacientes con dientes incluidos Pacientes con tratamiento previo de ortodoncia y/o de ortopedia Pacientes con hábitos orales De esta forma, se obtuvieron un total de 153 radiografías, de las cuales 7 fueron excluidas del estudio ya que no fueron leídas por el software MetroNukak. Así, el estudio se realizó con una muestra de 143 radiografías digitales, pertenecientes a 73 mujeres (51.05%) y 70 hombres (48.95%) entre los 11 y los 40 años de edad. Los grupos fueron divididos por sexo y se subdividieron en tres grupos de edad, de 11 a 17 años, de 18 a 21 y por último mayores a 21 años (tabla 1). Utilizando el software MetroNukak se diseñó un formato para realizar la medición de los ángulos articular, goniaco inferior e IMPA. Estos ángulos fueron medidos utilizando localización de los puntos cefalométricos N, S, Ar, Go, Me, II, IA (figura 1). La descripción de los puntos cefalométricos y de los ángulos estudiados se encuentra en la tabla 2. Tabla1. Distribución de la muestra por grupos de edad y sexo. Distribución por edad Mujeres Hombres Total (27.78%) 28(19.58%) 62(43.4%) (18.88%) 26(18.18%) 53(37.1%) Mayores a 21 12(8.39%) 16(11.19%) 28(19.6%) Total 73(51.05%) 70(48.95%) 143(100%)

4 Figura.1 Cefalometría utilizada en la filosofía SWING Para evaluar el error de medición, se utilizaron 25 radiografías laterales de pacientes seleccionados al azar. Mediante la utilización del programa MetroNukak se ubicaron los puntos N, S, Ar, Go, Me, II, IA. El resultado de las mediciones angulares fueron analizados mediante la fórmula de Dahlberg ( d2/2n, d es la diferencia entre dos mediciones y n el número de sujetos), También se realizó correlación intraclase ANOVA para el ángulo articular, ángulo goniaco inferior y el IMPA. Los resultados de la primera prueba fueron 2.8 (2%), 0.4 (0.6%) y 1.4 (1.5%) respectivamente, y el análisis de ANOVA fue de 0.85, 0.98 y 0.96 para cada uno de los ángulos. Adicionalmente se realizó el test de Shapiro-Wilk concluyendo que los datos presentaban una distribución normal.

5 Tabla 2 Definición de puntos y ángulos cefalométricos Nasion (N) Silla turca (S) Articular (Ar) Gonion (Go) Menton (Me) Incisivo Inferior incisal (II) Incisivo Inferior apical (IA) Ángulo articular (S - Ar Go) Ángulo goniaco inferior (N - Go Me) IMPA Punto más profundo de la sutura frontonasal en la zona más anterior entre el hueso frontal y los huesos propios de la nariz (Baumrind). Se localiza en el centro geométrico de la silla turca (Centro de la fosa pituitaria en el hueso esfenoides).para nuestro estudio emplearemos las circunferencias de la regla Cefalométrica protractor O2 de la Casa OrthoOrganizers, tratando de hacer coincidir los límites del trazado con la circunferencia que proporciona el mejor ajuste y sobre esta determinar su centro geométrico. Punto donde el borde posterior del cuello del cóndilo (promedio de ambas líneas de los cóndilos mandibulares) se intersecta con el borde inferior del macizo esfeno occipital que representa la base craneal posterior. Punto de intersección de dos planos, el primero formado por la tangente al borde posterior de la rama que pasa por el punto articular y el segundo por la tangente al borde inferior del cuerpo mandibular que pasa por mentón. Está localizado en el punto más inferior del contorno de la sínfisis mandibular. Corresponde al punto promedio del centro de los bordes incisales de los centrales inferiores Corresponde al punto promedio del centro de los ápices de los incisivos centrales inferiores. Obtenido de la intersección de dos líneas, la primera debe pasar por el punto S y por el punto Ar, la segunda debe trazarse uniendo el punto Ar con el punto Go, el lugar donde convergen forma el ángulo que es medido en la parte anterior. Angulo interno formado por la intersección de dos líneas, la primera formada entre el punto N y el Go y la segunda formada por la unión del punto Go con el punto Me. Para encontrar este ángulo se localizan los incisivos centrales inferiores, se traza el eje axial del promedio de los dos anteriores y posteriormente se localiza el borde inferior del cuerpo mandibular, la Intersección entre las dos líneas descritas forma el ángulo IMPA. Se realizaron análisis estadísticos en el software SPSS para los análisis descriptivos. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para evaluar la correlación entre las variables y se utilizó el software R para correr el modelo de regresión con el objetivo ajustar el modelo del ángulo IMPA como variable dependiente de las variables ángulo articular, ángulo Goniaco inferior, sexo y edad:

6 Inicialmente para comprobar que este modelo es razonable de aplicar en este caso, se realizaron pruebas de Shapiro Wilk como se ilustra en la tabla 3para observar si los ángulos provienen de una distribución normal. Tabla 3. Prueba de normalidad Shapiro-Wilk W Valor de p IMPA S_Ar_go Na_Go_Me De aquí se concluye que no se rechazan las hipótesis nulas de normalidad para cada uno de los ángulos. Por lo tanto con un nivel de significancia de 5% los ángulos provienen de una distribución normal, lo cual hace viable ajustar un modelo de regresión múltiple. RESULTADOS El coeficiente de correlación de Pearson (tabla 4) muestra que no hubo correlación significativa entre la angulación del incisivo inferior (IMPA) y el ángulo Articular(S Ar Go), se observa que existe una correlación entre el ángulo articular y el ángulo goniaco inferior (N Go Me) (P < 0.05) y se aprecia una fuerte correlación negativa entre el IMPA y el ángulo goniaco inferior (P< 0.01). Tabla 4. Matriz de correlación de Pearson(r) el valor de P (entre paréntesis) para las mediciones realizadas IMPA S Ar Go (143) N Go Me IMPA S Ar Go -0,034(0.68) N Go Me -0,396**(0.00) 0,175*(0.03) 1 *P< 0.05 **P<0.01 Al realizar la comparación de los resultados obtenidos se encontró una media para el ángulo Ar de (±6.8) para las mujeres y de (±6) para el grupo de los hombres, en cuanto al ángulo goniaco inferior los valores fueron de (± 5.1) y 74.5 (± 4.7), y para el IMPA se encontraron valores de 96.4 (±7) y 95.1 (±6.4) respectivamente (tabla 6.1) estas diferencias entre los grupos por sexo no fueron estadísticamente significativas. En la figura 2 se observa el histograma para la distribución de frecuencia de los ángulos IMPA, Articular y Goniaco, los datos presentan una distribución uniforme.

7 Tabla 5 Comparación entre los grados obtenidos en las mediciones para hombres y mujeres por grupos de edad, mediana y desviación estándar (DE) para cada grupo S Ar Go N Go Me IMPA 11 a 17 años Media DE Media DE Media DE 146,6 6,9 74,3 5,1 96,3 6,9 Mujeres 18 a 21 años Más de 21 años 146,1 5,7 74,5 4,3 96,5 6,7 140,8 7,6 73,8 7,1 96,0 8,6 Total 145,5 6,8 74,3 5,1 96,4 7,0 11 a 17 años 144,3 6,0 75,1 5,0 95,4 7,5 Sexo Hombres 18 a 21 años Más de 21 años 144,4 6,3 73,6 4,5 94,4 5,5 145,2 6,0 74,9 4,4 95,8 5,9 Total 144,6 6,0 74,5 4,7 95,1 6,4 11 a 17 años 145,6 6,6 74,7 5,0 95,9 7,1 Total 18 a 21 años Más de 21 años 145,3 6,0 74,1 4,4 95,5 6,2 143,3 6,9 74,5 5,6 95,9 7,1 Total 145,0 6,4 74,4 4,9 95,7 6,7 Desviación estándar (DE) Tabla 6. Cuartiles para cada ángulo discriminado por sexo y grupos de edad S Ar Go N Go Me IMPA Sexo Sexo Sexo Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre De 11 a 17 Años Percentil , ,770 70,725 72,572 92,206 90,383 Mediana 146, ,849 74,624 75,496 96,692 94,794 Percentil , ,231 78,489 79, , ,847 Edad De 18 a 21 Años Más de 21 años Total Percentil , ,358 71,189 70,356 94,839 90,891 Mediana 146, ,191 74,224 72,318 97,291 93,606 Percentil , ,909 77,852 78, ,794 99,241 Percentil , ,280 69,369 71,447 90,534 92,248 Mediana 139, ,499 72,935 74,988 95,093 97,430 Percentil , ,526 78,850 78, ,272 98,436 Percentil , ,358 70,725 70,703 92,362 90,891 Mediana 145, ,551 74,059 74,711 96,263 95,243 Percentil , ,166 78,403 78, ,225 99,470

8 Las figuras 2 al 5 muestran la distribución comparativa de cada uno de los ángulos, analizados por grupos de edad y sexo. Las cajas azules representan los valores para mujeres y las verdes los valores para hombres, la línea en medio de cada color representa la media, las líneas negras representan los valores máximos y mínimos de las mediciones, los datos que se salen de la norma se encuentran como círculos aislados. Figura 2. Gráfica boxplot. Distribución de tamaño de los grupos por edad y sexo para el ángulo IMPA. Figura 3. Gráfica boxplot. Distribución de tamaño de los grupos por edad y sexo para el ángulo Articular (S- Ar Go)

9 Figura 4. Gráfica boxplot. Distribución de tamaño de los grupos por edad y sexo para el ángulo goniaco inferior (N-Go-Me) Figura 5. Gráfica dispersión de puntos con línea de tendencia del modelo ajustado para el IMPA comparado con el ángulo Goniaco inferior.

10 DISCUSION La filosofía Swing desarrolla un sistema diagnóstico que se basa principalmente en el análisis de las relaciones transversales a nivel clínico y radiográfico y en el análisis de las relaciones verticales y sagitales del paciente, empleando algunos elementos de la cefalometría de Jarabak [4]. Así, se evalúa la verticalidad de un paciente mediante los ángulos articular, goniaco inferior y mediante el porcentaje de Jarabak [5].La norma establecida por Björk para el ángulo articular es de 143º. La posición de la rama está influenciada durante su crecimiento y desarrollo por la musculatura y el crecimiento dentoalveolar. Ángulos articulares aumentados se encuentran en pacientes con ramas de dirección vertical. Un ángulo aumentado favorecerá el retrognatismo y la clase II [4]. En este estudio se encontraron valores de 145, es decir dos grados más que lo establecido por Björk, mostrando en nuestro grupo una tendencia esquelética a la clase II con un patrón vertical. En nuestra muestra no se encontró asociación entre el ángulo articular y el IMPA. Tweed afirmo que los valores de normalidad para el IMPA son de 90 º ±5 º, estos valores fueron establecidos para población caucásica [6], [7] y podrían diferir de nuestra población por el gran mestizaje que nos caracteriza. En estudios realizados por Velarde en población mexicana [8], Orellana en población peruana (maloclusión clase I con IMPA ) [9], Lahlou en población de Marruecos con gran mestizaje (95.43 ±7) [10] encontró que las muestras analizadas presentaban una mayor protrusión del incisivo inferior, que serían propias de estos grupos y por lo tanto se tomaría como de normalidad. En nuestro estudio se encontró que pacientes con diferentes tipos de maloclusión y sin tratamiento de ortodoncia presentaron un IMPA de 95,6 ±6. Respecto al dimorfismo sexual y el IMPA, en nuestro estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, mientras que en los estudios de Güterman, Lauhou, Riolo y Bathia y Leigthon [7][10][11] [12], encontraron diferencias estadísticamente significativas con valores más altos para el sexo masculino respecto al femenino. Por otra parte Gu, no encontró diferencias estadísticamente significativas por sexo para población China [13]. La protrusión del incisivo inferior es una característica de las compensaciones dentales de clase II, es así como en un estudio realizado en Alemania por Kirschneck en el 2013 en pacientes clase II sin tratamiento ortodóntico previo se encontraron valores de 97.7 ± 0.9 para clase II división 1 y de 94.4 ± 1.1 para clase II división 2 [14]. Estos valores para Clase II división 1, se asemejan a la angulación ideal de compensación para las clases II propuesta en la filosofía SWING, según los cuales los valores

11 ideales de compensación para clase II corresponden a una IMPA máximo de 97 grados en una forma de arco redonda, obtenida por un desarrollo transversal adecuado del arco inferior. Debemos recordar que la expansión ortodóntica incrementa el perímetro de arco. Tamayo [15] considera que cuando se usan arcos de ortodoncia semicirculares en arcos dentales muy triangulares la expansión puede ser tan grande que es probable retro inclinar incisivos pro inclinados anulando la necesidad de espacio en zona de posteriores; es por eso que debe tomarse con cautela la decisión de extracciones en estos pacientes ya que el apiñamiento dental podría no ser real. La norma para el ángulo goniaco inferior se encuentra entre los 70 y 75 [4], para el grupo estudiado encontramos valores mayores con /- 4.9 por lo cual se podría decir que el grupo estudiado presenta tendencia a verticalidad. Frenck afirma que los pacientes con tendencia vertical presentan mayor apiñamiento dental, el cual no solo debe ser evaluado por los índices de irregularidad de los incisivos sino también por una valoración del apiñamiento en sentido vertical, en la cual, la presencia de caninos que no alcanzan el plano de oclusión es un indicativo de espacio insuficiente en el arco. En la literatura científica existen opiniones encontradas al respecto,miethke y Cols. [16] en sus estudios no encontraron asociación entre apiñamiento y verticalidad, mientras que los análisis realizados por Björk, Fisk, Leighton y Hunter y Goldberg [16][17] apoyan los hallazgos clínicos que reporta Frenck. En nuestro estudio se observó que los pacientes presentaban patrones tendientes a la verticalidad pero no se analizó la relación entre esta condición y el apiñamiento; por lo cual se recomienda realizar estudios futuros para determinar si existe asociación entre estas variables. Frenck postula una posible relación entre el patrón vertical, medido a través del ángulo articular y el goniaco inferior, y una tendencia a la retro inclinación de incisivos inferiores; en nuestro estudio se encontró una fuerte correlación negativa entre el IMPA y el ángulo goniaco inferior, pero no se encontró relación entre el ángulo articular y el IMPA. En la gráfica de dispersión de puntos (grafica 6.3) se observa esta tendencia. Al realizar los análisis estadísticos encontramos que por cada grado que aumenta el Goniaco inferior, el IMPA se disminuye 0.5. Güterman [18] en su estudio acerca de la inclinación de los incisivos inferiores, reporta un hallazgo semejante al encontrar una fuerte correlación entre el patrón vertical, medido por la divergencia de los planos máxilo mandibular y una tendencia natural a la retroinclinación de los incisivos. Ross, Isaccson y Cols. [19] en un estudio acerca de la influencia del patrón de crecimiento vertical y la inclinación buco lingual de los incisivos y los molares, encontraron una fuerte correlación entre el patrón vertical, medido a partir del ángulo

12 SN plano mandibular y el IMPA. Es por ello que se debe tener en cuenta la verticalidad en relación con la posición del incisivo inferior al momento de la planeación del tratamiento ortodóntico en aquellos pacientes con un patrón vertical aumentado, además de tratar de respetar esta inclinación natural hacia lingual de los incisivos inferiores a fin de no afectar la estética, la estabilidad y la salud periodontal. De acuerdo con los hallazgos de BjorK respecto a la morfología de la sínfisis mandibular y su relación con la verticalidad, los pacientes con un patrón de crecimiento hiperdivergente presentan una sínfisis angosta y alargada, lo que repercute en la existencia de un menor volumen de hueso para realizar los movimientos dentales y por tanto una mayor limitación a fin de no generar alteraciones periodontales. En relación con la subdivisión de la muestra en tres grupos de edades: 11 a 17, 18 a 21 y mayores de 21 años, esto se realizó con el fin de observar si se presentaba algún comportamiento diferente en los ángulos estudiados, en relación con el estado de desarrollo esquelético. En nuestro estudio solamente se observó un valor significativamente menor en el grupo de pacientes mayores de 21 años para el ángulo articular; sin embargo debido al reducido número de individuos en este grupo de la muestra, los resultados no pueden ser concluyentes. CONCLUSIONES En la muestra estudiada, no se encontró correlación entre el ángulo articular y el IMPA. Se presentó una correlación positiva entre el ángulo articular y el goniaco inferior. Existe una fuerte correlación entre el ángulo goniaco inferior el IMPA, a medida que aumenta el ángulo goniaco inferior, aumenta la verticalidad y se presenta una retro inclinación de los incisivos inferiores. La tendencia hacia una posición retro inclinada de los incisivos inferiores en los pacientes que presentan un patrón de crecimiento vertical debe ser tenida en cuenta al momento de la planeación de su tratamiento ortodóntico, más aún si se considera la asociación morfológica existente con la forma de la sínfisis que determina mayor limitación en el movimiento dental. Se requiere una comparación analítica entre los hallazgos cefalométricos con las mediciones que puedan obtenerse de los modelos de estudio de los pacientes incluidos en el estudio, a fin de determinar si existe alguna relación entre el patrón

13 vertical, la forma de arco, la curva de Spee y el apiñamiento dental. Esto permitirá dar mayor fundamentación a algunos de los principios manejados en la filosofía Swing. Bibliografía [1] Thilander, B, Peña L, Infante C, Parada, S and de Mayorga C. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in children and adolescents in Bogota, Colombia. An epidemiological study related to different stages of dental development. The European Journal of Orthodontics. 2001;23(2): [2] Vaden, James. La filosofía de Tweed- Merrifield. Seminarios de Ortodoncia. Vol. 4 N Ed. Médica Panamericana [3] Frenck, Javier. Ortodoncia Swing. 1 Ed [4]. Jarabak J, Fizzell J. Aparatología de arco de canto. Técnica y tratamiento. Volumen 1. Editorial Mundi. Segunda Edición M, Harris E, Blairc R. Influence of tooth crown size on malocclusion. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.2009; 136: [5] Frenck Javier. La filosofía Swing. Dental TribuneHispanic &Latin America: [6] Herzbergs. The tweed formula, Anchorage preparation and facial esthetics. The Angle orthodontics.1954:24 (3); [7] Gütermann C, Peltomäki T, Markic G, Hänggi M, Schätzle M, Signorelli L, and Patcas R. The inclination of mandibular incisors revisited. The Angle Orthodontist. 2014; 84: [8] Velarde E. Cephalometric norms for the Mexican population using the Ricketts, Steiner and Tweed analysis. [Master's thesis].los Angeles (CA): Loma Linda University Graduate School; [9] Orellana, O. Determinación Cefalométrica de la posición del incisivo inferior en niños peruanos portadores de una Maloclusión de Clase I. Lima: Odontología Sanmarquina [10]Lahlou K., Bahoum A. Boukili M., Aalloula E.Comparison of dentoalveolar protrusion values in Moroccans and other populations.european Journal of Orthodontics.Vol 34. N [11] Riolo,M.et al. An atlas of craniofacial growth: Cephalometric standars from University School growth study the University of Michigan.1974 [12] Bhatia SN, Leighton BC: A manual of Facial Growth, Oxford University Press, 1993

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