JERARQUICOS SALUD MENU PRESTACIONAL OPTIRED POR COBERTURA AL AFILIADO Y REINTEGRO A LA OPTICA

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1 JERARQUICOS SALUD MENU PRESTACIONAL OPTIRED POR COBERTURA AL AFILIADO Y REINTEGRO A LA OPTICA Vigencia a partir del 01/08/2015 Importante: Recargo para Ópticas del Interior a partir de 500 km. de C.A.B.A 20% más sobre estos valores 1. Un Anteojo monofocal con lentes orgánicos blancos hasta ESF +/-6.00 ó ESF +/ con CIL +2,00 con armazón Optired Basic y estuche $ (IVA INCLUÍDO) 2. Un anteojo monofocal con lentes orgánicos blancos hasta Esf. +/ ó ESF de +8,00 a -10,00 con CIL +4,00 con armazón Optired Basic y estuche...$ (IVA INCLUÍDO) 3. Un anteojo bifocal FLAT TOP con lentes orgánicos blancos ESF +/-4,00 CIL +2,00 ADD 1,00 a 3,00 con armazón Optired Basic y estuche...$ (IVA INCLUIDO) 4. Un anteojo multifocal VISTA PREMIUM con lentes orgánicos blancos ESF +/-6,00 CIL +4,00 ADD 1,00 a 3,00 con armazón Optired Basic y estuche $ (IVA INCLUIDO) 5. Un par de lentes de contacto blandas esféricas uso convencional ESF +/-20,00 incluye controles postadaptación y estuche. $ (IVA INCLUIDO) 6. Un par de Lentes de Contacto blandas tóricas o gas permeables (NO CONTEMPLA QUERATOCONOS) uso convencional incluye controles post-adaptación y estuche $ (IVA INCLUIDO) Dependiendo del plan del afiliado, Jerárquicos otorga la siguiente cobertura para los distintos servicios de salud detallados anteriormente: PMI (1) PMI 2000 (2) PMI 3000 (3) Cobertura hasta Cobertura hasta Cobertura hasta $ 650,00 $ 1000,00 $ 1500,00 Referencias de Cobertura, planes vigentes: (1) PMI, PMI Soltero, PMI Continuidad, PMI 2886, PMI 2886 Soltero, PMI Monotributo, PMI Monotributo Soltero, PMI Jubilado. (2) PMI 2000, PMI , PMI Jubilado 2000, PMI Monotributo (3) PMI 3000, PMI , PMI Jubilado ACLARACION!!!!!! Si el valor de la prestación es MENOR al valor otorgado por Jerárquicos, la optica deberá facturar el valor de la prestación convenida. Ej. Plan PMI (1): si el afiliado accede a un anteojo de stock por $ 400 y Jerárquicos le cubre hasta $ 650, entonces la optica debe facturar $ Lo mismo con el resto de los planes. Si el valor de la prestación es MAYOR al valor otorgado por Jerárquicos, la optica tendrá que cobrarle al afiliado la diferencia excedente. Ej. Plan PMI (1): si el afiliado accede a un par de LC por $ 3000 y Jerárquicos le cubre hasta $ 650, entonces la optica factura a Jerárquicos los $ 650 y cobra la diferencia al afiliado. Lo mismo con el resto de los planes. Optired Uruguay Piso Of. 82 C1015ABL Ciudad de Buenos Aires Argentina Horario de atención: Lunes a Viernes de a hs Tel/fax:(54 11) Línea Gratuita: info@optired.com.ar 1

2 NOTA 1: Los armazones tienen garantía de rotura por defectos de fabricación por el término de 3 meses. NOTA 2: SI POR ALGUNA CAUSA EL MÉDICO OFTALMÓLOGO MODIFICA LA PRESCRIPCIÓN DEL AFILIADO DENTRO DE LOS 30 DIAS CORRIDOS DE REALIZADO, EN OPTIRED LE REHACEMOS LOS CRISTALES DE SIMPLE VISIÓN SIN CARGO.* Como único requisito para acceder a este nuevo servicio será necesaria la presencia del afiliado en la misma óptica en donde realizó sus anteojos, con su nueva receta oftalmológica y la correspondiente autorización de la Entidad, avalando dicho trámite. * Los cristales a reponer serán orgánicos. Quedan excluidos tratamientos de tonalizados, fotocromáticos y antirreflejos como así también el costo de calibrados de monturas ranuradas o numont, variantes del servicio que el afiliado contrata de forma adicional, no incluídos en el menú prestacional. CONDICIONES: Todas las prestaciones que no forman parte del Menú Prestacional se regirán por la Lista Precios de la óptica en vigencia. de PRESENTACION: La optica debe presentar en OPTIRED hasta el día 5 (inclusive) de cada mes, toda la documentación pertinente. Por cualquier dato faltante o error en la facturación, Optired no se hará cargo de los débitos recibidos ANEXO IV CONFORMIDAD DE PRESTACIÓN BÁSICA DEL CONVENIO DE SERVICIO DE ÓPTICA OFTÁLMICA CONVENIO... OPTICA:... FECHA DE REALIZACION.../.../... Por la presente dejo constancia haber recibido la prestación básica que se detalla a continuación: (marcar con una X la prestación que corresponda). ITEM DESCRIPCIÓN 1.1 Monofocal Blanco (M/ O) 1.2 Bifocal Blanco (M/ O) 1.3 Multifocal Blanco (M/ O) 1.4 Lentes de Contacto 1.5 Prótesis Ocular La que se encuentra incluida en el convenio de referencia, para la atención de los beneficiarios del mismo. En consecuencia, presto mi conformidad por el elemento y la atención recibida. Apellido y Nombre del Afiliado/ a:... Afiliado N... DNI: Teléfono:... Observaciones: Recibí Conforme Fecha: /./.. 2 Optired Uruguay Piso Of. 82 C1015ABL Ciudad de Buenos Aires Argentina Horario de atención: Lunes a Viernes de a hs Tel/fax:(54 11) Línea Gratuita: info@optired.com.ar

3 ÓPTICA Índice 1. Normas Operativas: Generales Acerca de la Credencial. Modelo de Credencial. Modelo de Certificado Provisorio. 2. Normas Operativas: Particulares Acerca de la Prescripción Médica. Acerca de la Cobertura. 3. Normas Generales de Facturación Requisitos de Forma. Acerca de la Factura. Facturación de Responsables Inscriptos. Facturación de Monotributos. Acerca del Resumen de Facturación. Acerca de la documentación respaldatoria. Presentación de la Facturación y Plazo. Refacturaciones. 4. Modos de Contacto: Exclusivo Prestadores 3

4 NORMAS OPERATIVAS GENERALES Acerca de la Credencial Será responsabilidad del Prestador requerir al beneficiario la presentación de la Credencial habilitante que lo identifique como tal. Dicha credencial deberá encontrarse en VIGENCIA para poder ser utilizada por el Socio, con lo cual se deberá verificar la Fecha de vencimiento informada en la misma. Su uso y recepción posterior a la misma, exime a Jerárquicos de la responsabilidad de reconocer dichas prestaciones. Se deberá solicitar Documento de Identidad como constancia de que el beneficiario es el titular de la credencial; teniendo en cuenta que la misma es PERSONAL E INTRANSFERIBLE. En los casos en los cuales el Socio posea la CREDENCIAL EN TRÁMITE, deberá presentar DNI y Certificado Provisorio emitido por Jerárquicos, que lo acredite como tal. De igual manera en los casos de pérdida o extravío de la Credencial.- El Plan Médico Integral deberá constar en la Credencial como Plan de Salud, en alguna de las siguientes opciones: PLANES DE SALUD PMI PMI Continuidad PMI 2000 PMI MONOTRIBUTO PMI 2886 PMI MONOTRIBUTO SOLTERO PMI PMI 2000 MONOTRIBUTO PMI SOLTERO PMI 3000 PMI 2886 SOLTERO PMI 3000 JUB PMI JUB PMI PMI 2000 JUB AFILIADOS VOLUNTARIOS (PLANES AUTONOMOS): Corresponde a los Planes PMI 2886, PMI , PMI 2886 Soltero y PMI AFILIADOS OBLIGATORIOS (PLANES ASALARIADOS): Resto de los planes. 4

5 Modelo de Credencial La Credencial contiene los siguientes datos, según referencias: 1) Número Único: Nro. de tarjeta de 16 a 18 dígitos según corresponda. Identificación Única e Irrepetible (No válido para facturar) 2) Información General del Socio: Nro. de Socio; Nombre y Apellido, DNI, Plan de Salud, Fecha de Activación y Vencimiento de la Credencial 3) Banda Magnética: Información para el acceso a servicios por lectoras magnéticas 4) Código: Números únicos de seguridad. Modelo de Certificado Provisorio Dicho Documento deberá ser presentado ante la circunstancia de Credencial en Trámite o pérdida o extravío de la misma. 5

6 IMPORTANTE: El acceso a las Prestaciones de Óptica, se efectúa por medio de la CREDENCIAL, por este motivo solicitamos que siempre se exija su presentación y se verifiquen los datos contenidos en la misma. Es importante corroborar si es el Titular o Adherente quien va a recibir el Servicio. NORMAS OPERATIVAS PARTICULARES Acerca de la Prescripción Médica Toda Prescripción Médica deberá ser realizada por el Médico tratante en su R/p profesional con letra clara y legible, debiendo contener todos los datos obligatorios que le son inherentes a la misma: Datos del Socio (Nombre y Apellido, N de Socio) Especificaciones del tipo de Lente solicitado Diagnostico Fecha de emisión Firma y Sello del profesional Consideraciones a tener en cuenta: No se aceptarán copias de las Prescripciones Médicas. La prestación, deberá ser solicitada por el Médico Especialista en Oftalmología. No se considerarán las Prescripciones que no contengan diagnóstico. Acerca de la Cobertura La cobertura establecida por la Mutual Jerárquicos para todos sus Planes de Salud y para todos los tipos de lentes recetados (lentes aéreos minerales/orgánicos/bifocales/multifocales, lentes de contacto) es: por Año Calendario. se estipula un monto fijo por Socio. diferenciado por tipos de Planes de Salud, a saber: 6

7 PLANES PMI PLANES 2000 PLANES 3000 PMI PMI 2000 PMI 3000 PMI 2886 PMI 2000 JUB PMI 3000 JUB PMI SOLTERO PMI PMI PMI 2886 SOLTERO PMI 2000 MONOT PMI JUB PMI MONOT PMI MONOT SOLTERO PMI Continuidad El valor ($) de cobertura inherente a cada Plan de Salud, será informado al asociado mediante el Contrato de Cobertura y a las Ópticas a través de una notificación, la cual será remitida de parte de Jerárquicos, toda vez que el valor estipulado de cobertura sea actualizado. En el caso de recetas de lentes de contacto, en los que por intolerancia, confort visual o exclusiva prescripción médica, el socio deba utilizar lentes de contacto descartables, se deberá especificar el/los motivo/s por los cuales no utiliza lentes de contacto permanentes. Ante éste supuesto, la óptica deberá proporcionar al asociado la cantidad de pares necesarios hasta cubrir el monto de cobertura establecido. NORMAS GENERALES DE FACTURACION Requisitos de Forma Se exigirá la presentación de Factura A (con / sin discriminación de IVA s/corresponda), C o M, la cual deberá ser confeccionada con los siguientes datos: Señor/res: A.M.P.J.B.O.N (Jerárquicos) /// Domicilio: Av. Facundo Zuviría 4584 C.P: 3000 /// Localidad : Santa Fe (Capital) /// IVA: Responsable Inscripto C.U.I.T: Acerca de la Factura La Factura será confeccionada en letra clara, en forma legible, sin borrones, tachaduras ni enmiendas. De recibir la misma no dando cumplimiento en las condiciones señaladas, se procederá a su devolución. La Factura deberá encontrarse en vigencia a la fecha de su emisión, como así también deberá cumplir con la condición de validez de los comprobantes emitidos, obtenida a través de la página de la AFIP. Llevada a cabo dicha verificación de parte de Jerárquicos, si la misma es observada, no se podrá dar el curso correspondiente a la documentación, devolviendo la citada, no pudiendo efectivizarse el pago 7

8 correspondiente. Por aplicación de la Resolución 1575/03, cuando se reciban Comprobantes (Factura, Recibo, Notas de Débito) clase M, Jerárquicos actúa como Agente de Retención del Impuesto al Valor Agregado y del Impuesto a las Ganancias. Facturación de Responsables Inscriptos Por encontrarse la Mutual inscripta en el Impuesto al Valor Agregado (IVA), es que la facturación que corresponda a aquellos servicios prestados a afiliados voluntarios (Planes Autónomos) se encuentra alcanzada por el mencionado impuesto, mientras que permanecen exentos los servicios brindados a los afiliados obligatorios (Planes Asalariados). En razón de esto, se nos debe facturar de la siguiente manera: Afil. Autonomos y Obligatorios por separado Con factura A, discriminando el 10,5 % de IVA para las prestaciones brindadas a los afiliados Autónomos. Este impuesto debe estar incluido dentro de los valores reconocidos por convenio entre partes, o por cobertura específica del Plan de Salud.- Con factura A, pero sin discriminar el IVA, para el caso de prestaciones realizadas a Afiliados Obligatorios, ya que se trata de prestaciones exentas según el Art. 7 inc. h) apartado 7mo. Facturación de Monotributo En este caso, sólo se deberá remitir Factura C. Por aplicación de lo dispuesto en la Resolución General de AFIP 2745, es que la Mutual actuará como Agente de Retención del Impuesto a las Ganancias y al Valor Agregado para los casos establecidos en el articulo 1 de la resolución antes mencionada. Los Monotributistas encuadrados en las categorías H, I, J, K y L, deberán emitir a la Mutual Comprobantes Electrónicos C (Facturas, Recibos, Notas de Crédito o Notas de Débito). Acerca del Resumen de Facturación El Resumen de Facturación (detalle de las prestaciones facturadas) deberá contener los siguiente datos: Descripción y especificaciones del Tipo de Lente. Cantidad. Valor de Cobertura Jerárquicos. Óptica. Datos del Socio. 8

9 Acerca de la documentación respaldatoria Toda la documentación adjunta al resumen de facturación deberá cumplir con las Normas de Trabajo específicas, establecidas en la presente Modalidad Operativa. De no cumplir con dichas Normativas, se aplicará una deduccción (total o parcial) a la facturación, por no cumplir con los requisitos de presentación estipulados. Las prestaciones de Óptica NO requieren autorización previa, por lo que el acceso a las mismas será con presentación de credencial, DNI y Prescripción Médica. Se debe facturar adjuntando la siguiente documentación: Prescripción Médica Original. Firma, Aclaración y DNI del Socio, al dorso de la Prescripción Médica. Fecha de realización de la Prestación, al dorso de la Prescripción Médica. Nota: Se debe tener en cuenta que el tiempo transcurrido entre la Fecha de la Prescripción Médica y la Fecha de su realización, NO debe superar el plazo máximo de 60 (sesenta) días corridos. Presentación de la facturación y plazo En referencia a la facturación se exigirá lo siguiente: Que la misma sea presentada de manera ordenada y respetando la disposición establecida en el resumen de Facturación.- Solo una (1) presentación de facturación mensual del 01 al 10.- En cuanto al plazo, el Prestador tiene 90 (noventa) dias corridos computados desde la prestación del servicio, para la presentación de la facturación. Una vez superado el mismo, no se abonarán las prestaciones correspondientes. Refacturaciones En el caso de eventuales Refacturaciones, las mismas obedecerán únicamente a aquellas observaciones realizadas como consecuencia del proceso de Auditoría Administrativa y Médica, por prestaciones debitadas (ya sean totales o parciales) y factibles de ser subsanadas, cumplimentando el Profesional o a quien le corresponda los requisitos inicialmente faltantes que originaron el Débito. 9

10 Para refacturar una prestación debitada, el prestador deberá cumplimentar con los siguientes puntos: La prestación refacturada deberá ser canalizada en forma separada de aquella correspondiente a la facturación ordinaria, identificada con el titulo REFACTURACIÓN. El plazo de presentación, no podrá superar los 60 (sesenta) días de la recepción del pago. Caso contrario, no se le dará curso al reclamo por extemporáneo, no dando lugar a reclamos posteriores. Nota de referencia al Débito en cuestión, mencionando todos los datos relativos al mismo. Copia de la planilla de débitos y ajustes sobre la cual se aplicó el débito, adjuntando toda la documentación respaldatoria para su re-auditoría. MODOS DE CONTACTO: EXCLUSIVO PRESTADORES Jerárquicos cuenta en su Página Web con una Sección Exclusiva para nuestros Prestadores, con el objetivo de facilitar las vías de comunicación e información, brindar respuesta a las consultas más frecuentes, así como también así otorgar mayor capacidad de autogestión a nuestros Profesionales e Instituciones. Se puede acceder al Área Exclusiva de manera cómoda y segura, desde cualquier dispositivo, las 24 hs. Algunos de los servicios disponibles: Facturación Digital Información sobre las prácticas que no requieren autorización previa Liquidación: Estado y Detalle Descargas Para una atención más eficiente y personalizada, contamos con una Línea Directa Prestadores ( ) y correo electrónico prestadores@jerarquicos.com específica para nuestros Prestadores e Instituciones de Salud. 10