HORMONAS SEXUALES EJE HORMONAL HIPOTÁLAMO HIPÓTISIS GONADAL EJE REPRODUCTOR MASCULINO. FA SF8 (Dolores Rodríguez) (29/11/2014) Ángela Sánchez Cayuela

Transcripción

1 HORMONAS SEXUALES EJE HORMONAL HIPOTÁLAMO HIPÓTISIS GONADAL Este eje se encuentra formado por la GnRH o LHRH, la cual es producida a nivel hipotalámico y va a actuar sobre la adenohipófisis, la cual responderá liberando LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículo estimulante). Estas hormonas actuarán sobre las gónadas favoreciendo la secreción de sus correspondientes hormonas sexuales (testosterona en el hombre, y progesterona y estrógenos en la mujer) las cuales ejercerán una retroalimentación negativa sobre los niveles superiores del eje. EJE REPRODUCTOR MASCULINO En el caso del hombre la FSH actúa sobre las células de Sertoli las cuales permiten el desarrollo de la espermatogénesis, y la LH va a estimular a las células de Leydig que fabricarán las hormonas sexuales masculinas como la testosterona. Lo importante de este eje es que ante un aumento de la testosterona existe un feedback negativo que inhibe la liberación de LH y FSH. 75

2 EJE REPRODUCTOR FEMENINO En el caso de las mujeres, el sistema es muy similar: la FSH pone en marcha la maduración del folículo y favorece la secreción de estradiol (E 2 ), y la LH lleva a la formación del cuerpo lúteo, así como la producción de estrógenos y progesterona. También existe un feedback negativo sobre las hormonas hipofisarias e hipotalámicas. En la mujer este eje es más complejo pues se pueden producir dos situaciones diferentes: Embarazo: La placenta secreta estrógenos y progesterona y gonadotrofina coriónica, la cual hace que la secreción de estrógenos y progesterona por parte del cuerpo lúteo persistan. El mantenimiento de los niveles de estrógenos y progesterona son los que hacen que no tengamos la deprivación hormonal que llevaría a la descamación del endometrio y consecuente interrupción del embarazo. No embarazo: El incremento de los estrógenos y la progesterona lleva a un feedback negativo sobre la hipófisis que inhibe la secreción de LH y FSH y trae consigo un periodo de deprivación hormonal que es el que desencadena la descamación del endometrio. VÍAS METABÓLICAS DE LA SÍNTESIS DE ESTEROIDES: HORMONAS SEXUALES Todas las hormonas sexuales las vamos a obtener a partir de una misma materia prima que es el colesterol. A partir de una serie de transformaciones obtenemos pregnenolona, progestágenos y andrógenos, los cuales se convertirán en estrógenos. En las glándulas suprarrenales encontramos que si administramos estrógenos, por el mecanismo de feedback negativo se van a reducir los niveles de LH y FSH, por lo que los precursores de esta sustancia no serán empleados para la síntesis de estrógenos, sino que serán desviados para ser metabolizados por otras vías alternativas. Esto dará lugar a la formación de aldosterona y de corticosteroides que inducirán una retención de sodio y líquidos, lo que justificaría la aparición de edemas como efecto adverso. Todas las hormonas que forman parte de la vía de síntesis de los esteroides tienen una composición muy similar, por lo que es fácil que cuando administremos una hormona aumentemos involuntariamente los niveles de otras debido a su capacidad para biotransformarse entre ellas. Es el caso de la testosterona, la cual puede transformarse y dar lugar a los diversos estrógenos. 76

3 Cabe destacar también la capacidad de la testosterona para transformarse en DHT a partir de la 5α reductasa. La DHT tiene mayor efecto androgénico por lo que al inhibirla tendremos un mayor efecto antiandrogénico. ANDRÓGENOS Origen natural: Testosterona, androstenediona, deshidroepiandrosterona. Origen sintético: Propionato testosterona, danazol, nandrolona, estanozolol. Farmacocinética: La diferencia principal entre estos dos grupos es que la biodisponibilidad oral los naturales es muy baja, de tal forma que no se suele utilizar esta vía, sino que se opta por la vía transdérmica. Los sintéticos sí que se pueden administrar por vía oral. Ambos tienen importante metabolismo hepático por lo que presentan riesgo de hepatotoxicidad. También tienen una importante unión a proteínas plasmáticas, es del 60% a albúmina, por lo que son susceptibles de producir interacciones con otros fármacos y ser desplazados, y además presentan unión a una proteína específica de la cual son más difíciles de desplazar. Efectos adversos: Los efectos adversos dependen del mecanismo de acción, pero en general son efectos virilizantes. Otros efectos son retención salina como consecuencia del feedback negativo a nivel suprarrenal, y acné. También hay efectos adversos no derivados de su acción como toxicidad hepática debido al metabolismo hepático, coronariopatías, y proagregación plaquetaria que incrementa el riesgo de padecer un evento cardiovascular. Indicación terapéutica: Cuando en la adolescencia existe un déficit de andrógenos (hipogonadismo masculino) se suelen prescribir este tipo de fármacos, el problema es que durante de la adolescencia además de producirse el desarrollo sexual tiene lugar el cierre de las epífisis, y la administración de estos fármacos induce un cierre temprano que condicionará una talla baja. También la testosterona se utiliza en casos no muy frecuentes de hiposexualidad femenina, pues la testosterona puede inducir la producción de estrógenos. En niños se suele utilizar testosterona natural vía transdérmica. La testosterona tiene un efecto anabolizante, por lo que también se utiliza en medicina deportiva para aumentar la masa muscular. 77

4 ANTIANDRÓGENOS Agonistas parciales (se unen al receptor androgénico y al tener menor efecto que el agonista puro, disminuyen el efecto androgénico ): Acetato ciproterona y flutamida Farmacocinética: tienen un importante metabolismo hepático Indicación terapéutica: su principal indicación es en cáncer de próstata aunque también se utilizan en menor medida en casos de pubertad precoz o acné. Efectos adversos: ginecomastia, alteración de la esfera sexual, cefaleas, toxicidad neurológica, efecto procoagulante (alteraciones cardiovasculares). Estas hormonas están contraindicadas en caso de cardiopatía, gestación o lactancia. Inhibidores de la 5α reductasa: finasterida y dutasterida. Se utilizan mucho en terapéutica. Farmacocinética: Tienen buena biodisponibilidad oral y su metabolismo es hepático. Indicación terapéutica: su indicación principal es la hipertrofia benigna de próstata, también se utiliza en casos de alopecia. Efectos adversos: alteración de la esfera sexual, disfunción sexual y ginecomastia. Para diagnosticar un cáncer de próstata se utilizan unos marcadores entre los cuales encontramos el PSA. Esta hormona disminuye los niveles de este marcador, por lo que disminuye su eficacia para el diagnóstico de cáncer de próstata en pacientes tratados con este tipo de fármacos. Teniendo esto en cuenta, se tendrían que bajar los niveles diagnósticos de referencia de PSA para así no infravalorar la importancia de los niveles de este marcador y no pasar desapercibidos posibles casos de cáncer de próstata. ESTRÓGENOS Tenemos estrógenos naturales y sintéticos. Ambos comparten la mayoría de características: Farmacocinética: tienen buena biodisponibilidad oral, se pueden administrar por vía oral, tópica, transdérmica (las vías de administración son muy variadas), tienen metabolismo hepático y se unen a albúmina y proteínas específicas. Indicaciones terapéuticas: Estas hormonas tienen efecto feminizante. También tienen efecto sobre otros tejidos como el metabolismo óseo, por lo que se utilizan como fármacos para tratar la osteoporosis. Además mejoran el perfil lipídico, aumentan los niveles de HDL el cual disminuye los niveles de colesterol plasmáticos teniendo así un efecto protector cardiovascular (este efecto protector está puesto en duda pues en los ensayos clínicos se observa cómo inicialmente las mujeres con terapia sustitutiva al tomar estrógenos incrementan su riesgo cardiovascular y cómo este progresivamente va estabilizándose). También se ha visto que mejoran la función cognitiva, pero no se utilizan y no hay estudios que demuestren su eficacia en casos de demencia, Alzheimer etc. Así pues, las indicaciones principales son la contracepción y la terapia sustitutiva después de la menopausia. Efectos adversos: Incrementan el riesgo de cáncer de mama y de endometrio (éste último se compensa un poco al combinar los estrógenos con progesterona), tienen riesgo de trombo embolismo venoso. También podemos encontrar náuseas, vómitos, retención salina, cefalea, tensión mamaria Son teratogénicos durante el embarazo, por lo que están contraindicados. Se ha visto que las hijas de mujeres que tomaron estrógenos para evitar la interrupción del embarazo se incrementa el riesgo de padecer cáncer de vagina cuando llegaron a la adolescencia. 78

5 ANTIESTRÓGENOS SERM (moduladores selectivos de los receptores de estrógenos): clomifeno, tamoxifeno, raloxifeno bazedoxifeno. y Su mecanismo de acción es por agonismo parcial estrogénico, por lo que en función del tejido sobre el que actúen tendrán un efecto u otro. Por una parte, tienen acción agonista sobre el tejido lipídico y óseo, por lo que persisten los efectos protectores cardiovasculares y osteoporóticos, y por otra parte tienen antagonismo a nivel del tejido endometrial y mamario, por lo que disminuyen el riesgo de cáncer de mama y de endometrio. Farmacocinética: Tienen buena biodisponibilidad oral y metabolismo hepático. Indicaciones terapéuticas: a. Clomifeno: inductor de la ovulación (Tratamientos de infertilidad) b. Tamoxifeno: tratamiento y prevención secundaria del cáncer de mama (casos de mujeres que han tenido cáncer de mama con el objetivo de evitar que este se reproduzca, puede reaparecer o aparecer en la mama contralateral) c. Raloxifeno y Bazedoxifeno: tratamiento de la osteoporosis. Efectos adversos: sofocos, náuseas, rampas, edemas periféricos, tromboembolismo venoso. PROGESTÁGENOS Derivados de 17 OH PGST: medroxiprogesterona Derivados de 19 OH PGST (más utilizados en terapéutica):levonorgestrel, desogestrel, gestodén Su mecanismo de acción se basa en la modulación de la liberación de hormonas hipofisarias: hacen un feedback negativo que disminuye los niveles de FSH y LH y con ello la ovulación. También tienen un efecto sobre el engrosamiento del endometrio y produce una secreción vaginal más viscosa que dificultan la fertilización y la implantación. Indicación terapéutica: contracepción y terapia sustitutiva, también se utiliza para prevenir las hemorragias endometriales que tienen lugar alrededor de la menopausia, como tratamiento para la esterilidad y en caso de endometriosis (incremento patológico del grosor del endometrio). Efectos adversos: producen un aumento de la glucemia que normalmente es compensado en personas sanas pero que puede ser problemático en casos de diabetes, incrementa el riesgo de tromboembolismo venoso por su efecto proagregante y cursa con disminución de la libido y amenorrea. ANTIPROGESTÁGENOS Actúan como agonistas parciales de los receptores de los progestágenos. 1. Mifepristrona: en las primeras semanas de la gestación provoca un desprendimiento del blastocisto, por lo que se utiliza para la interrupción del embarazo. Como efectos adversos encontramos dolor abdominal y hemorragias 2. Gestrinona: tiene efecto sobre la inhibición de la ovulación y el engrosamiento del endometrio (se utiliza en endometriosis). Como efectos adversos encontramos incremento de peso por retención de líquidos y acné. 79

6 ANTICONCEPTIVOS: CONTRACEPCIÓN HORMONAL Desde que la humanidad descubrió cómo se tenían los hijos se han estado inventando mecanismos de control de la natalidad. Los anticonceptivos hormonales supusieron una revolución al respecto, pues por el momento son los que muestran una mayor eficacia, pues simulan una situación similar a la del embarazo. Su mecanismo de acción se basa en el ejercicio de una acción inhibitoria sobre el eje hipotálamo hipófisisgonadal así como en una acción local que lleva a modificaciones de estructuras anatómicas que participan en la fecundación. Los estrógenos de administración exógena inhiben la hormona estimulante de los folículos (FSH) y estabilizan el endometrio. En la inhibición de la ovulación participan los progestágenos, los cuales suprimen la producción de hormona luteinizante (LH) e inhiben así el pico preovulatorio (son anovulatorios). Estos últimos también espesan el moco cervical alterando la motilidad espermática a la vez que suprimen la decidualización del endometrio y alteran la función tubárica impidiendo la fecundación. COMBINADOS Son los más utilizados, resultan de la combinación de un estrógeno con diferentes progestágenos. El estrógeno suele ser siempre el mismo (etinilestradiol), por lo que lo que diferencia los diversos preparados es el progestágeno que contienen (levonorgestrel, ciproterona, desogestrel, gestoden). Pese a esta variabilidad, la eficacia de los diferentes fármacos es prácticamente la misma. Estos presentan diferentes vías de administración (oral, transdérmica, vaginal y parenteral) y todas ellas presentan la misma eficacia, pese a que las formas vaginal y transdérmica presentan un mayor cumplimiento. Anticonceptivos combinados orales Los anticonceptivos orales combinados los podemos clasificar según su pauta de administración en: Trifásicos: se dan 3 semanas y luego hay una semana de descanso o una semana de placebo. Intentan simular la situación que se produce en el embarazo de tal forma encontramos que aumentan inicialmente los estrógenos los cuales van progresivamente disminuyendo después de alcanzar su pico, y posteriormente y simultáneamente al descenso de los estrógenos producen un aumento de los progestágenos. La bajada de las hormonas en la semana de descanso es la que lleva a la descamación del endometrio pese a que no se produce la ovulación. Así pues, el contenido hormonal de las píldoras varía en función de la semana: 1. La primera semana se toman estrógenos y poca cantidad de progesterona 80

7 2. La segunda semana se aumentan los estrógenos simulando el pico estrogénico que habría de coincidir con la ovulación y los niveles de progesterona progresivamente van aumentando e igualándose con los de los estrógenos 3. La tercera semana caen los niveles de estrógenos y aumentan sustancialmente los niveles de progesterona 4. La cuarta semana se hace un descanso y no se toman hormonas. Estos tienen un mecanismo de acción más fisiológico, por lo que se espera que tengan menores efectos adversos. Monofásicos: se caracterizan por que la dosis de estrógenos y progestágenos tienen los mismos niveles las 3 semanas, lo que puede llevar a sangrados en medio del ciclo (spotting). Estos son fáciles de tomar y si se olvida una toma es más fácil recuperar los niveles y seguir el ciclo, por lo que se suelen utilizar más. Ambos métodos (trifásicos y monofásicos) son iguales en cuanto a eficacia. Efectos adversos: Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, edemas, cefalea, trastorno del estado de ánimo como depresión, incremento del riesgo de migraña, spotting, hepatotoxicidad (metabolismo hepático). Como efectos adversos graves encontramos incremento del cáncer de mama y de endometrio, tromboembolismo venoso y del riesgo cardiovascular (importante cuando se asocia con otros factores de riesgo: tabaco, obesidad, diabetes, edad ). Contraindicaciones absolutas: Personas con predisposición a tromboembolismos, con antecedentes de cáncer de mama, cáncer de endometrio, problemas hepáticos, embarazo, lactancia (es una contraindicación para los estrógenos, pero no para la progesterona), parto reciente (el útero no ha recuperado el tono muscular que necesita y puede llevar a sangrados). Contraindicaciones Relativas: factores de riesgo cardiovascular (>35 años, obesas, fumadoras, HTA, migrañas, hiperlipemia, diabetes) UNITARIOS Se utilizan solo análogos de la progesterona, vía oral o en depot (inyección intramuscular), lo que permite evitar así los efectos adversos asociados con los estrógenos (potencial carcinogénico etc.). Estos fármacos también presentan diferentes vías de administración: oral, parenteral, subdérmica e intrauterina. Indicación terapéutica: Son una alternativa a cuando no se pueden utilizar estrógenos (lactancia y pacientes con migraña frecuente) y como prevención del sangrado en la menopausia. Efectos adversos: cefalea, acné, incremento de peso, edemas, alteración de la esfera sexual, náuseas, vaginitis, tromboembolismo venoso. POSTCOITAL Inicialmente se comercializó como una combinación de estrógenos con progesterona, pero hoy en día son unitarios, de tal forma que solo contienen progestágenos (levonorgestrel). Se utiliza como contracepción de emergencia tras mantener una relación sexual con riesgo de embarazo. La eficacia de este método es buena durante las primeras 24h (alrededor del 95%), y esta disminuye conforme pasan las horas. No se recomienda la administración pasadas las 72h. Estas formulaciones contienen dosis elevadas de progestágenos que llevan a la inhibición de la ovulación y la fertilización si la relación sexual ha tenido lugar en la fase preovulatoria. En caso de que se haya producido la fecundación impide la implantación aunque su mecanismo de acción no se conoce (se piensa que por medio de cambios en el endometrio). Cabe destacar que este no es eficaz si ya se ha iniciado el proceso de implantación. 81

8 Como efectos adversos podemos encontrar náuseas, vómitos (estos dos primeros suelen ser muy frecuentes), fatiga, cefalea, mareo, aumento de la sensibilidad mamaria, menstruación abundante, diarrea y retraso de la menstruación. En la mayor parte de los casos estos efectos desaparecen pasadas las 48h. Se trata de un tratamiento en dosis única por lo que no veremos los efectos a largo plazo. No se pueden utilizar de forma habitual pues llevan a una alteración del buen ciclo fisiológico y puede producir efectos adversos a largo plazo. Cabe destacar la importancia del cumplimiento estricto de estos fármacos. Es por ello que se han creado muchas formas de administración que dan mayor facilidad y comodidad a la hora de la toma. El olvido puede desregular el ciclo hormonal establecido y no nos asegura la anticoncepción, por lo que se recomiendo utilizar otro método anticonceptivo en estos casos. NUEVOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Hoy se utilizan dosis bajas de estrógenos pues se ha visto que se consigue el mismo efecto y menos efectos adversos (micropíldora). Existen muchos tipos de progestágenos. Los de primera generación fueron los primeros en aparecer en el mercado, después aparecieron los de segunda generación y actualmente han aparecido los de tercera generación. Todos ellos tienen una eficacia similar, pero se ha visto que los de tercera generación aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso. No obstante, estos siguen en el mercado bajo el aviso de este incremento del riesgo. Tenemos muchas presentaciones vía oral y muchas vías de administración que disminuyen el efecto de primer paso, pero sobre todo se han creado para mejorar el cumplimiento: Implante subcutáneo Cápsula que se coloca bajo la piel (frecuentemente bajo el brazo) y va desprendiendo progesterona a lo largo del tiempo. Tiene una duración de 3 años. Permite un buen cumplimiento del tratamiento pero es más caro, y si se desarrolla algún efecto adverso se deberá retirar. Tampoco garantizan la misma efectividad durante su vida útil, así que a medida que pasa el tiempo puede disminuir su eficacia. Es un método que se utiliza poco. 82

9 Anillo vaginal Diafragma impregnado de hormonas (estrógenos y progestágenos) que se coloca en el cuello del útero y va liberando hormonas progresivamente que pasan a la circulación sistémica a través de la mucosa vaginal. Tiene una duración de 3 semanas y después se extrae en la semana 4 para permitir la deprivación hormonal que da lugar a la descamación del endometrio. Permite una buena adherencia al tratamiento y no hay efecto de primer paso pero el problema es que hay que acordarse de renovarlo y puede perderse. Parche transdérmico Se coloca en la piel evitando zonas de pliegue y puntos de irritación y va liberando hormonas (estrógenos y progesterona) que pasan a la circulación sistémica. Se trata de parches semanales que deben utilizarse durante 3 semanas y retirarlos durante la semana que aparecerá el sangrado por deprivación hormonal. Permite evitar el metabolismo de primer paso hepático y un buen cumplimiento, pero pueden perderse u olvidarse su renovación. DIU con progestágenos El DIU es un dispositivo intrauterino que impide la implantación del blastocisto en el útero, lo que incrementa el riesgo de que tenga lugar un embarazo ectópico: es por ello que se encuentran cargados de hormonas. Estos dispositivos van secretando levonorgestrel, lo que impide la ovulación, y en caso de la haya fecundación se impide la implantación. Se utiliza en mujeres que han decidido dejar de tener hijos y para evitar las hemorragias perimenopáusicas. Este dispositivo tiene una duración de 5 años, por lo que por una parte asegura un correcto cumplimiento pero por otra es necesario ir al ginecólogo a ponerlo y sacarlo. EFICACIA DE LOS NUEVOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Para medir la eficacia de un método anticonceptivo se utiliza el índice de Pearl, el cual determina el número de gestaciones teóricas que presentarían 100 mujeres que utilizaran el mismo método anticonceptivo durante un año, ajustando los posibles errores humanos de su utilización. Los métodos que utilizan hormonas la mayoría están por debajo de 1. El uso teórico sería la utilización del método en condiciones ideales (cumplimiento absoluto). En la práctica real se olvidan las pastillas etc. pero aun así el índice sigue estando por debajo de 1, por lo que podemos deducir que se trata de métodos altamente eficaces. No se ha demostrado superioridad de una vía de administración respecto de las otras en referencia a la eficacia teórica anticonceptiva o a la seguridad del método. Todos los métodos de progestágenos en monoterapia han demostrado una eficacia teórica comparable a la de los métodos hormonales combinados, con un índice de Pearl inferior a la unidad. Tampoco hay diferencias sustanciales en relación a la toxicidad. 83

10 CASO CLÍNICO Mujer de 28 años que trabaja en una tienda de ropa. Como antecedentes destaca que es fumadora de 10 cigarrillos al día y presenta episodios de cefalea tensional con una frecuencia de 1 2 episodios al mes que trata con ibuprofeno. Hace 6 meses dio a luz. Tanto en el parto como en el embarazo no ha tenido ninguna complicación. Acude a consulta a pedir consejo sobre un método anticonceptivo hormonal 1. Consideraciones generales (qué características de la mujer será necesario tener en cuenta para definir el tratamiento). Fumadora: es un factor de riesgo cardiovascular al que se le añadiría el factor de la toma de anticonceptivos, no obstante, no es una contraindicación absoluta. Lactancia (solo utilizar progestágenos o bien puede esperar a dejar de lactar y dar anticonceptivos combinados) Cefalea, no parece ser migraña por lo que no es una contraindicación pero se le ha de informar de que es posible que le incremente. Podríamos utilizar solo progestágenos. El Ibuprofeno no interacciona mucho con el anticonceptivo y lo toma ocasionalmente, por lo que no es limitante. Edad (28 años). Es joven, por lo que la toma de anticonceptivos hormonales no está contraindicada. Quiere volver a quedarse embarazada?? Muchas horas de pie en el trabajo (puede aumentar el riesgo de tromboembolismo) 2. Especifica el objetivo del tratamiento Evitar el embarazo 3. Teniendo en cuenta la fisiopatología hormonal, haz un inventario de las posibles estrategias terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas) indicando su mecanismo de acción. Formas no farmacológicas: Naturales: temperatura, flujo vaginal, elaboración de un calendario, etc. (consisten en tener en cuenta los días fértiles donde se produce la ovulación para evitar mantener relaciones en el momento en que esta se ha producido, se trata de métodos poco fiables) Barrera: preservativo, diafragma, espermicidas (impiden la llegada de los espermatozoides al oocito). Quirúrgicas: ligadura de trompas (impiden que el oocito llegue al útero así como el encuentro con los espermatozoides) Formas farmacológicas: Anticonceptivos orales combinados (ACOC) Anticonceptivos orales unitarios Implante subcutáneo Anillo vaginal Parche transdérmico DIU con levonorgestrel (El mecanismo de acción de estos métodos se ha explicado en el aparatado anterior) 84

11 4. Compara el efecto farmacológico, la seguridad y la conveniencia de las diferentes estrategias terapéuticas. En general todos los anticonceptivos no hormonales son similares en cuanto a efectos adversos y eficacia y, al no tener la paciente grandes contraindicaciones, la elección del método anticonceptivo dependerá fundamentalmente de la comodidad y facilidad de cumplimiento que supongan para la paciente. 5. Selecciona los fármacos y otras estrategias no farmacológicas más convenientes en el caso de esta mujer. Teniendo en cuenta las características de la paciente, cualquier método anticonceptivo hormonal puede irle bien, pues no presenta grandes contraindicaciones que nos hagan descartar el uso de estos fármacos. El hecho de fumar no es problemático (es una contraindicación relativa), las cefaleas no son migrañosas ni demasiado frecuentes como para desaconsejar los tratamientos con estrógenos, no obstante, si con el anticonceptivo estos episodios aumentan se debe aconsejar un cambio a un método que incluya únicamente progestágenos. Suponiendo que aún estuviese lactando se descartarían todos los métodos que incluyeran estrógenos y se administraría únicamente progestágenos. Si quiere tener más hijos deberá optar mejor por métodos a corto plazo (anticonceptivos orales, anillos, parche) y descartar los de largo plazo (DIU). La forma de administración y el tratamiento lo acabará decidiendo la paciente en función de lo que le sea más cómodo y le asegure un mayor cumplimiento. Los métodos hormonales le estarían más indicados que los no hormonales debido a que no presenta grandes contraindicaciones y a que estos presentan una mayor eficacia. 6. Explica qué información le debes dar y qué seguimiento propones. Se le debe informar sobre las ventajas y desventajas de cada uno de los tratamientos para que ella baraje qué opción es la que más se adecúa a sus necesidades. También se le debe indicar que al ser fumadora tiene un factor de riesgo cardiovascular que se incrementa con la toma de anticonceptivos, por lo que se le debería recomendar dejar el tabaco. Si ve que con cualquier tratamiento que contenga estrógenos le aumentan los episodios de cefalea se deberá proponer un cambio a otro método que sólo contenga progestágenos. Se le debe hacer un seguimiento los primeros meses para ver si hay efectos adversos y de forma anual debe hacérsele un análisis de sangre para ver los niveles de transaminasas (controlar los efectos tóxicos de los anticonceptivos sobre el hígado), una citología para descartar carcinoma de cuello uterino y exploración para descartar carcinoma de mama. 85

12 Andrógenos RESUMEN Naturales Testosterona, androstenediona, deshidroepiandrosterona Sintéticos Propionato testosterona, danazol, nandrolona, estanozolol Agonistas parciales Acetato ciproterona y flutamida Antiandrógenos Inhibidores 5α reductasa finasterida y dutasterida Hormonas sexuales Estrógenos Sintéticos y naturales Clamoxifeno Antiestrógenos SERM Tamoxifeno Raloxifeno Bazedoxifeno Progestágenos Derivados de 17 OH PGST Medroxiprogesterona Derivados de 19 OH PGST Levonorgestrel, desogestrel, gestoden Antiprogestágenos Mifepristona Gestriona Combinados Etinilestradiol +levonorgestrel, ciproterona, desogestrel, gestoden Trifásicos Unitarios Análogos de la progesterona Monofásicos Postcoital Levonorgestrel Anticonceptivas hormonales Utilizan dosis bajas de estrógenos (micropíldora) Muchas variedades de progestágenos (de 1ª,2ª y 3ª generación) Implante subcutáneo Nuevos Anillo vaginal Muchas vías de administración Parche transdérmico DIU con Pg 86