Catálogo de Proveedores 2016 Castellón

Transcripción

1 Catálogo de Proveedores 2016 Castellón

2 URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h CATÁLOGO DE PROVEEDORES CASTELLÓN Cuadro Médico 2016 ASISTENCIA DE URGENCIAS 24h CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS DE ASISA (Exclusivamente para Atención de Emergencias, Coordinación de Recursos e Información sobre Servicios de Urgencias de ASISA) 1

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4 URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h URGENCIAS DOMICILIARIAS 24h URGENCIAS GENERALES AMBULANCIAS HOSPITAL NISA REY DON JAIME Santa María Rosa Mola, 25 Castellón de la Plana AMBULANCIAS CASTELLÓN ASISTENCIA, S.L. (Castellón) INFORMACIÓN GENERAL AUTORIZACIONES Fax: autorizaciones.castellon@asisa.es DELEGACIÓN PROVINCIAL DE CASTELLÓN C/ Moyano, Castellón de la Plana Fax: Invierno: Lunes a Jueves de 8:30 a 14:30 y 15:30 a 18:00 h. Viernes de 8:30 a 14:30 h. Verano: Lunes a Viernes de 9:00 a 14:00 h. 3

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6 URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h DELEGACIONES Y AGENCIAS LOCALES DELEGACIÓN DE CASTELLÓN Moyano, 2 CASTELLÓN Tel: Fax: Invierno: Lunes a Jueves de 8:30 a 14:30 y 15:30 a 18:00 h. Viernes de 8:30 a 14:30 h. Verano: Lunes a Viernes de 9:00 a 14:00 h. Previa petición de hora 5

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8 Urgencias

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10 URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h URGENCIAS CASTELLÓN CAPITAL Y PROVINCIA URGENCIAS HOSPITALARIAS HOSPITAL REY DON JAIME, S.L.U CASTELLON DE LA PLANA/CASTELLO DE LA PLA Tel AMBULANCIAS Y OTROS TRASLADOS SANITARIOS AMBULANCIAS CSA, S.L CASTELLON DE LA PLANA/CASTELLO DE LA PLA Tel Previa petición de hora 9

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12 URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h ÍNDICE GENERAL Delegaciones y Agencias locales 5 Urgencias Capital y Provincia 7 Presentación 15 Información de interés para el asegurado 17 Resumen de derechos y normas de uso de mayor relevancia recogidos en el concierto con su Mutualidad 19 Instrucciones prácticas a los asegurados 39 Situaciones asistenciales excepcionales 42 Tarjeta Sanitaria 43 Calendario de vacunaciones infantiles 45 Clínicas y hospitales concertados 49 Cuadro Médico Castellón de la Plana 51 Castellón Provincia 65 Servicio de Urgencias en otras provincias 77 Delegaciones y puntos de atención al asegurado 97 Cartera de Servicios 105 Índice de facultativos

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14 URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h ÍNDICE CATÁLOGO DE PROVEEDORES CASTELLÓN DE LA PLANA Atención Primaria 53 MEDICINA GENERAL PEDIATRÍA ENFERMERÍA MATRONA FISIOTERAPIA ODONTOLOGÍA - ESTOMATOLOGÍA Atención Especializada 55 ALERGOLOGÍA ANÁLISIS CLÍNICOS ANATOMÍA PATOLÓGICA ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR APARATO DIGESTIVO ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA CARDIOLOGÍA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CARDIOLOGICAS CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO CIRUGIA PROCTOLÓGICA CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL CIRUGÍA PEDIÁTRICA CIRUGÍA PLÁSTICA Y REPARADORA DERMATOLOGÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA Y VENEREO ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA LOGOPEDIA Y FONIATRÍA MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN MEDICINA INTERNA NEFROLOGÍA NEUMOLOGÍA NEUROCIRUGÍA NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA E.E.G (ELECTROENCEFALOGRAMA) E.M.G (ELECTROMIOGRAMA) POTENCIALES EVOCADOS NEUROLOGÍA OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DIAGNÓSTICO PRENATAL ECOGRAFÍA OBSTETRICIA UNIDAD DE LA MUJER OFTALMOLOGÍA ONCOLOGÍA MÉDICA OTORRINOLARINGOLOGÍA PSICOLOGÍA PSIQUIATRÍA PSIQUIATRÍA INFANTIL RADIODIAGNÓSTICO DENSITOMETRÍA OSEA ECOGRAFÍA MAMOGRAFÍA ORTOPANTOMOGRAFÍAS RADIOLOGÍA CONVENCIONAL RESONANCIA MAGNÉTICA T.A.C REUMATOLOGÍA TRATAMIENTO DEL DOLOR TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 62 TRAUMATOLOGÍA INFANTIL UROLOGÍA Asistencia especializada en régimen hospitalario 64 13

15 URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h ÍNDICE CATÁLOGO DE PROVEEDORES CASTELLÓN PROVINCIA ALCOCEBRE ALCORA/ALCORA (L ) ALMAZORA/ALMASSORA ALMENARA ALQUERIAS DEL NIÑO PERDIDO BENICARLO BENICASIM/BENICASSIM BORRIOL BURRIANA GRAU DE CASTELLO NULES ONDA OROPESA DEL MAR/ORPESA PEÑISCOLA SEGORBE VALL D UIXO (LA) VILLARREAL/VILA-REAL VINAROS

16 URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h PRESENTACIÓN Estimado/a cliente/a: Es para nosotros un placer presentarle el nuevo Catálogo de Proveedores de ASISA para 2016, donde podrá encontrar información sobre los servicios asistenciales a su disposición como asegurado de nuestra compañía. Como en años anteriores, hemos estructurado la información de manera que le resulte fácil de consultar: Servicios de Urgencias (domiciliarias, ambulatorias, hospitalarias) y teléfono gratuito ( ) del Centro Coordinador de Urgencias de ASISA (para asistencia de urgencias y emergencias). Delegación provincial (y subdelegaciones y agencias locales, si fuera el caso) y servicios de información de la Entidad. Clínicas y hospitales concertados. Ambulancias. Instrucciones e información útil para el asegurado. Cuadro médico por especialidades. Tratamientos especiales. Pruebas diagnósticas. Cuadro médico en los municipios de la provincia. Asistencia en el medio rural, si fuera el caso. Servicios de Urgencias y Ambulancias en otras provincias. Delegaciones de ASISA y puntos de atención al asegurado en todas las provincias. Cartera de Servicios Hospitalarios. Además, para simplificar la búsqueda de un facultativo concreto, encontrará en las páginas finales un listado alfabético de todos ellos, con la referencia de la página en la que podrá consultar todos sus datos. También podrá obtener al final del Catálogo información sobre Asistencia Nacional en otras provincias y unos cuadros resumen de los servicios disponibles para nuestros asegurados. Para facilitarle el uso de nuestros servicios, este Catálogo de Proveedores incluye los facultativos y servicios disponibles en su provincia. No obstante, recuerde que puede disponer de los servicios de más de profesionales sanitarios, 14 hospitales propios y más de 900 hospitales y centros concertados en todo el territorio español. Si tiene alguna duda sobre el uso de este Catálogo o desea consultar alguna información adicional, estaremos encantados de atenderle en nuestra Línea de información y atención al asegurado en el teléfono

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18 Información de interés para el asegurado

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20 URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO RESUMEN DE DERECHOS Y NORMAS DE USO DE MAYOR RELEVANCIA RECOGIDOS EN EL CONCIERTO CON SU MUTUALIDAD A) IDENTIFICACIÓN / TARJETA SANITARIA La condición de beneficiario se acredita mediante el correspondiente documento de afiliación a Mugeju. Tal documento puede ser puntualmente sustituido por un certificado individual de la situación de alta en Mugeju, emitido por la misma. En los casos en que, por razones de urgencia, no sea posible aportar en el acto la documentación anterior, el beneficiario deberá identificarse con su D.N.I. u otro documento que acredite su personalidad y remitir aquella documentación en el plazo máximo de cuarenta y ocho horas. La Entidad, en el momento en que por cualquier cauce tenga conocimiento del alta de un beneficiario, le entregará una tarjeta provisional, o cualquier documentación que haga posible la utilización de los medios de la Entidad desde el momento del alta. Inmediatamente emitirá la tarjeta definitiva que deberá ser remitida al domicilio del beneficiario en el plazo máximo de siete días naturales desde la efectiva comunicación No obstante, en los casos en que, ante la solicitud expresa de un beneficiario de alta en la Entidad, no le fuera facilitada la tarjeta provisional o el documento que la sustituya, Mugeju emitirá una Resolución en la que se hará constar que todos los gastos que se ocasionen por la asistencia de los beneficiarios a través de los medios incluidos en el Catálogo de Proveedores de la Entidad, podrán ser facturados directamente a Mugeju para su abono por cuenta de la Entidad. 1. Formato de la tarjeta sanitaria individual. Con objeto de favorecer la identificación de los usuarios ante los dispositivos sanitarios y facilitar la interoperabilidad de los diferentes sistemas de información clínica y de gestión, la Entidad adaptará la tarjeta sanitaria individual a las especificaciones técnicas, contenido y formato que se determinen por resolución de la Gerencia de Mugeju. Este formato será exigible al menos, para las tarjetas que se emitan por cualquier causa, a partir de la fecha de aplicación de la mencionada resolución. En todo caso, la tarjeta sanitaria individual deberá contener la identificación de Mugeju. En cualquier caso, si la tarjeta fuera emitida por una Entidad subconcertada, deberá llevar el logotipo de la Entidad concertada con Mugeju, a efectos de facili- 19

21 CATÁLOGO DE PROVEEDORES URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h tar la utilización de medios fuera de las provincias donde esté implantada la Entidad subconcertada. Además, en las tarjetas figura de forma destacada el teléfono gratuito , de atención de urgencia de ASISA, único y de atención permanente de Urgencia para todo el territorio nacional, disponible las 24 horas de todos los días del año. En todo caso, en el anverso de la tarjeta constará la identificación de Mugeju y el número de afiliación del usuario. 2. Acceso a los servicios. El beneficiario deberá presentar la correspondiente tarjeta sanitaria individual cuando acuda a los medios de la Entidad. En cualquier caso, la no presentación de la tarjeta sanitaria en el momento de la asistencia, cuando la Entidad no la hubiera emitido o en situaciones de urgencia, no impide ni condiciona el derecho del beneficiario a hacer uso de los medios de la Entidad, pudiendo el beneficiario, en esos casos identificarse según lo determinado en la cláusula 1.5 del Concierto. B) NORMAS DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD 1. Libertad de elección de facultativo y centro. Los beneficiarios podrán elegir libremente facultativo y centro de entre los que figuran en los Catálogos de Proveedores de ASISA en todo el territorio nacional. El acceso a los médicos consultores se realizará previa derivación por otro especialista y con autorización de la Entidad. 2. Requisitos adicionales: autorización previa, prescripción médica. Para los casos expresamente previstos en el Concierto, la Entidad podrá exigir los requisitos adicionales que procedan, tales como prescripción médica o autorización previa de la Entidad. La Entidad, a través de los facultativos que prescriban o realicen las pruebas diagnósticas o tratamientos que precisen autorización, deberá informar debidamente de este requisito al beneficiario. En ningún caso podrán efectuarse con cargo al beneficiario las pruebas no autorizadas si no se le ha informado antes de la necesidad de tal autorización previa o por falta de tiempo, en el caso de actos médicos o quirúrgicos realizados en el momento de la consulta. La autorización de un determinado medio diagnóstico o terapéutico deriva de la necesidad de ordenar y canalizar las prestaciones por parte de la Entidad, para 20

22 INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h facilitar el servicio y evitar demoras, pero nunca puede suponer una restricción al acceso a las prestaciones reconocidas en la Cartera de Servicios. En ningún caso se denegará una solicitud de un medio diagnóstico o terapéutico, indicado por un facultativo de la Entidad, que figure en la Cartera de Servicios establecida en este Concierto. Excepcionalmente podrá solicitarse del facultativo un informe complementario motivando la indicación de la prestación solicitada. RELACIÓN DE SERVICIOS QUE PRECISAN AUTORIZACIÓN PREVIA DE LA ENTIDAD Y PROCEDIMIENTO PARA SU OBTENCIÓN: 1. Servicios que precisan autorización previa. De conformidad con lo previsto en la cláusula 3.3.C del Concierto, la prestación de los servicios que se indican a continuación precisa autorización previa de la Entidad: 1.1. Hospitalizaciones: a) Hospitalización. b) Hospitalización de día. c) Hospitalización domiciliaria. d) Cuidados paliativos a domicilio por equipos de soporte Técnicas diagnósticas, tratamientos y técnicas quirúrgicas: a) Cirugía ambulatoria. b) Odontoestomatología: Tartrectomía. Prótesis dentarias e implantes osteointegrados en accidente en acto de servicio o enfermedad profesional. c) Rehabilitación, Fisioterapia y Logopedia. d) Terapias Respiratorias: Oxigenoterapia, Ventiloterapia y Aerosolterapia a domicilio. e) Tratamiento de Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis. f) Oncología: Inmunoterapia y Quimioterapia, Cobaltoterapia, Radiumterapia e Isótopos Radiactivos, Braquiterapia y Acelerador Lineal. g) Diagnóstico por imagen: Tomografía Axial Computerizada, Resonancia Magnética, Ortopantomografía, Mamografía, PET-TC (con arreglo a la Guía PET-TC 21

23 CATÁLOGO DE PROVEEDORES URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h Protocolo de Prescripción, aprobada por MUFACE en 2011), Gammagrafía, Doppler y Densitometría Ósea. h) Estudios neurofisiológicos. i) Test y estudios neuropsicológicos para el diagnóstico de patologías con deterioro cognitivo. j) Estudio y tratamiento endoscópico. k) Cardiología: Estudios y tratamientos hemodinámicos. l) Obstetricia: Amniocentesis. m) Oftalmología: Retinografía y tratamiento láser, Tomografía Óptica de Coherencia, Tomografía Óptica con Láser Confocal (HTR - Heidelberg Retina Tomograph), Polarimetría Láser GDX, y Tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) por Terapia Fotodinámica o Inyección intravítrea de antiangiogénicos. n) Tratamiento en Unidad del Dolor. o) Estudio y tratamiento en Unidad del Sueño. p) Litotricia renal extracorpórea Psicoterapia Asistencia a médicos consultores Podología Los servicios correspondientes al Nivel IV y los Servicios de Referencia. 2. Procedimiento para la obtención de autorización previa La Entidad dispondrá los recursos organizativos necesarios para facilitar que los beneficiarios de Mugeju que lo precisen obtengan la autorización previa para la prestación de los servicios que se indican en el punto 1 (Servicios que precisan autorización previa de la Entidad), por cualquiera de los medios siguientes: a) Presencialmente, en cualquiera de las Delegaciones de ASISA, preferentemente en la de su provincia. 22

24 INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h b) A través del Teléfono de Autorizaciones ( ). c) Por fax (número ). d) A través de la página web de la Entidad: Los beneficiarios que lo precisen podrán tramitar la solicitud de autorización previa enviándola a ASISA por cualquiera de los medios disponibles Las solicitudes de autorización previa contendrán la siguiente información, cualquiera que sea el medio utilizado para su envío a la Entidad: a) Datos personales del solicitante: 1. Nombre y apellidos. 2. Número de tarjeta sanitaria de la Entidad. 3. Teléfono de contacto, dirección de correo electrónico o fax. b) Datos del servicio para el que se solicita autorización previa: 1. Provincia en la que se realizará la prestación. 2. Identificación del servicio solicitado. 3. Fecha de prescripción. 4. Identificación del facultativo que realiza la prescripción, con firma y sello del mismo. 5. Fecha prevista para la realización de la prestación, en su caso. 6. Centro sanitario en el que se realizará la prestación, en su caso En el caso de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional, para las prótesis dentarias será necesaria, además de la prescripción de facultativo especialista concertado, el presupuesto para su autorización por la Entidad La autorización emitida por la Entidad tendrá un número de identificación, que será único y específico para la prestación solicitada y detallará el profesional o centro sanitario donde ésta haya de realizarse. ASISA podrá entregarla o remitirla al beneficiario por alguno de los siguientes medios: 23

25 CATÁLOGO DE PROVEEDORES URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h a) Personalmente, cuando la solicitud se haya presentado presencialmente en cualquiera de las delegaciones de la Entidad y, ello resulte posible. b) Por correo, teléfono o fax, cuando la solicitud se haya presentado por fax o, cuando habiéndose presentado de forma presencial, no sea posible su tramitación en el acto. c) Por correo electrónico, cuando la solicitud se haya presentado a través de la página web de la Entidad El envío de la autorización al beneficiario por parte de la Entidad se realizará con la mayor brevedad posible, a fin de evitar eventuales demoras en el acceso a la prestación solicitada. Si no fuera posible la tramitación inmediata, la Entidad dispondrá como máximo de cinco días hábiles para su envío, excepto en el caso previsto en la cláusula d) del Concierto, en el que dispondrá de diez días hábiles La Entidad únicamente podrá denegar la autorización previa si la solicitud: a) Carece de la prescripción de facultativo. b) Carece de la información necesaria, en cuyo caso deberá ponerse en contacto inmediatamente con el solicitante con el objeto de completar la que falte. c) Se refiere a una prestación no incluida en la Cartera de Servicios. La denegación de prestaciones que requieren autorización previa se producirá siempre por escrito y de manera motivada, a través de un medio que permita dejar constancia de su recepción Con el fin de facilitar el acceso a las prestaciones, ASISA prestará asesoramiento a los beneficiarios que así lo soliciten La información del procedimiento para la obtención de autorización previa constará en el Catálogo de Proveedores, página web y, en su caso, demás medios de información dirigidos a los beneficiarios. C) ESPECIFICACIONES RELATIVAS A DETERMINADOS SERVICIOS 1. Asistencia Domiciliaria. La asistencia sanitaria se prestará por los profesionales de atención primaria en el domicilio del paciente, siempre que la situación clínica así lo requiera, en los siguientes casos: 24

26 INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h a) Cuando se trate de pacientes que por razón de su enfermedad no puedan desplazarse. b) Cuando se trate de pacientes inmovilizados crónicos que precisen ayuda de otra persona para las actividades básicas de la vida diaria. c) Cuando se trate de enfermos terminales, según se regula en la cláusula del Concierto. La asistencia domiciliaria incluye: Acceso a los exámenes y procedimientos diagnósticos no realizables en el domicilio del paciente, incluyendo las extracciones y/o recogida de muestras a domicilio que sean precisas. Realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos que necesite el paciente, entre ellos tratamientos parenterales, curas y sondajes. Información y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal. 2. Asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico. Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, destinadas a pacientes que requieren cuidados especializados continuados, incluida la cirugía mayor ambulatoria, que no precisan que el paciente pernocte en el hospital. La indicación para la utilización de este recurso corresponde al facultativo especialista responsable de la asistencia al paciente, precisando la autorización de la Entidad. 3. Hospitalización en régimen de internamiento Condiciones a) Contenido: Comprende la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica o la realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos, a pacientes que requieren cuidados continuados que precisan su internamiento, así como los servicios básicos hoteleros inherentes a la misma. Los ingresos programados en un Hospital precisarán prescripción por médico de la ASISA, con indicación del Centro y autorización de la Entidad. En los 25

27 CATÁLOGO DE PROVEEDORES URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h supuestos de ingresos efectuados a través de los servicios de urgencia y de hospitalización por maternidad el propio centro realizará los trámites precisos ante la Entidad. b) Duración: La hospitalización persistirá mientras que, a juicio del facultativo responsable de la asistencia al enfermo, subsista la necesidad, sin que puedan ser motivo para prolongar la estancia razones de tipo social. c) Tipo de Habitación: La hospitalización se efectuará en habitación individual con baño o ducha y cama de acompañante, debiendo proporcionarse por la Entidad de superior nivel cuando no hubiera disponible del tipo señalado. En ningún caso podrán excluirse habitaciones que formen parte de la capacidad de alojamiento del Centro. Mugeju podrá autorizar que la Entidad disponga de centros hospitalarios que no cumplan el requisito del párrafo anterior en su Catálogo de Proveedores de Centros. En los supuestos de hospitalización psiquiátrica no será exigible cama de acompañante Características de algunos tipos de hospitalización en régimen de internamiento: A) Hospitalización por maternidad. En el momento del ingreso, se recabará la autorización de la Entidad directamente por el correspondiente centro hospitalario. A efectos de la asistencia al recién nacido se tendrá en cuenta lo dispuesto en la cláusula del Concierto. Si en el momento del parto, se decidiera la práctica de la ligadura de trompas y no hubiera sido indicada en la prescripción del ingreso, la entidad está obligada a cubrir los gastos causados por este concepto. B) Hospitalización por asistencia pediátrica. En el caso de hospitalización de menores de quince años, la persona que le acompañe tendrá derecho a cama y prestación alimenticia. En el supuesto de que por el centro no se facilite pensión alimenticia al acompañante, la Entidad compensará al beneficiario con 20,00 euros/día. En los supuestos de hospitalización en UCI, si no se facilita alojamiento, la entidad compensará además con la cantidad de 26

28 INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h ,00euros/día, siempre que el acompañante resida en un municipio distante 50 kms o más del hospital. C) Hospitalización psiquiátrica: La hospitalización, incluida la de día, se prolongará, hasta el alta hospitalaria y abarcará todos los procesos tanto agudos como crónicos. Si el ingreso se produce en un centro no concertado por causas clínicas no justificadas, no se precisa autorización previa de la entidad y en este caso, la entidad abonará al afiliado los gastos de hospitalización con un límite de 87,00 euros por día. El reintegro deberá efectuarse dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente los justificantes de dichos gastos ante la entidad. Queda excluida la cobertura del internamiento social de pacientes afectados de demencias neurodegenerativas tales como Alzheimer y otras. No obstante lo anterior, se atenderá la hospitalización de aquellos enfermos que, padeciendo algún tipo de demencia neurodegenerativa, precisen hospitalización psiquiátrica a causa de procesos intercurrentes o descompensaciones severas. 4. Hospitalización domiciliaria. a) La asistencia en régimen de hospitalización domiciliaria comprende las actividades diagnósticas y terapéuticas que han de ser llevadas a cabo de forma coordinada por la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD) como consecuencia de procedimientos iniciados en el nivel de atención especializada, de forma que se garantice la continuidad en la atención prestada al paciente, siempre previa aceptación de este. La hospitalización domiciliaria podrá llevarse a cabo en aquellos casos en que el estado del enfermo lo permita, pueda beneficiarle y sea aconsejable. Dicha hospitalización se realizará en su domicilio, especialmente si es por cuidados paliativos y siempre que las condiciones familiares, domésticas y de proximidad al hospital lo permitan. b) Durante esta hospitalización, la responsabilidad del seguimiento del paciente corresponde a la UHD y será prestada por los especialistas (médicos de familia o internistas) y el personal de enfermería que conforma dicha UHD, la cual deberá estar coordinada con la unidad de hospitalización médica o quirúrgica correspondiente a la patología del paciente y con el área de urgencias del hospital, con la finalidad de garantizar la continuidad asistencial. 27

29 CATÁLOGO DE PROVEEDORES URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h c) El ingreso en la UHD podrá realizarse desde un servicio hospitalario mediante el correspondiente informe de derivación y desde atención primaria o especializada ambulatoria. En estos dos últimos casos, corresponderá a la UHD valorar si el paciente cumple los criterios de ingreso en dicha unidad. El ingreso en la UHD estará sujeto a los mismos requisitos previstos para el ingreso en un hospital. Las atenciones clínicas que reciba el paciente serán las mismas que hubiera recibido en el hospital, y de ellas se harán las mismas anotaciones de seguimiento y evolución de médicos y enfermería en la historia clínica. La UHD informará al paciente y su familia, por escrito, de cómo contactar con la citada unidad, las 24 horas, para dar respuesta a las eventuales incidencias. Cuando se produzca el alta, el médico de la UHD emitirá el correspondiente parte médico de alta en los términos previstos por la ley. d) Mientras el paciente permanezca ingresado en la UHD, son a cuenta de la Entidad y no podrán ser imputadas por ningún medio ni al mutualista ni a Mugeju, todas las atenciones, productos y materiales que precise, como en toda hospitalización, además de toda la medicación, material de curas, nutriciones no comunes, pruebas complementarias, interconsultas, absorbentes, sondas, hemodiálisis domiciliaria y oxigenoterapia. Quedan excluidas, en todo caso, las dotaciones domésticas ordinarias, la nutrición común y los servicios de auxiliares de clínica. e) La Entidad deberá comunicar a Mugeju la relación de beneficiarios que se encuentran en la modalidad de Hospitalización Domiciliaria haciendo constar la fecha del inicio y, en su caso, de finalización de dicho servicio. D) TRANSPORTE PARA LA ASISTENCIA SANITARIA 1. Transporte sanitario urgente. El transporte sanitario urgente forma parte de la cartera de servicios de la atención de urgencia y consiste en el desplazamiento de enfermos o accidentados que se encuentren en situación de urgencia o emergencia. Se entiende por transporte sanitario urgente, terrestre, aéreo o marítimo, asistido o no asistido, según requiera la situación clínica de los pacientes, el que sea preciso para el adecuado traslado al centro sanitario que pueda atender de forma óptima la situación de urgencias, desde el lugar donde se ha producido la emergencia hasta el primer centro o dispositivo sanitario con capacidad para atender 28

30 INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h al paciente. Puede requerir una primera asistencia en el lugar donde se ha producido la emergencia por parte del personal cualificado. El transporte sanitario urgente debe ser prescrito por facultativos o por el Centro Coordinador de Urgencias de ASISA, salvo en los casos de urgencia en que no haya sido posible comunicar con los Servicios de Urgencias y/o de ambulancias de la Entidad y no resulte adecuada otra alternativa. En estos supuestos, el beneficiario podrá solicitar directamente del Servicio de Ambulancias existente en la localidad el traslado al Servicio de Urgencias de la Entidad a la que se encuentre adscrito y la Entidad deberá asumir o reintegrar los gastos del traslado. 2. Transporte sanitario no urgente Contenido. El transporte sanitario no urgente, consiste en el desplazamiento de enfermos o accidentados que no se encuentren en situación de urgencia o emergencia, y que por causas exclusivamente clínicas están incapacitados para desplazarse en los medios ordinarios de transporte a un centro sanitario para recibir asistencia sanitaria o a su domicilio tras recibir la atención sanitaria correspondiente, y que pueden precisar o no atención sanitaria durante el trayecto. Este transporte deberá ser accesible a las personas con discapacidad. Se entiende por domicilio del paciente el lugar de residencia habitual o temporal, en el momento de la prescripción del transporte sanitario. Los centros sanitarios de origen y/o destino deben ser centros concertados con la Entidad, o haber sido objeto de autorización específica Tipos de traslado. El transporte sanitario no urgente, según el origen y destino del traslado del paciente, así como por el carácter de periodicidad, comprende los siguientes tipos de traslados: a) Traslados periódicos del paciente desde su domicilio a centros sanitarios y/o traslado desde centro sanitario a su domicilio. b) Traslado puntual del paciente desde su domicilio a centros sanitarios y/o traslado desde centro sanitario a su domicilio. 29

31 CATÁLOGO DE PROVEEDORES URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h Medios para transporte sanitario no urgente. La cartera de servicios de transporte sanitario no urgente incluye el transporte sanitario asistido para el traslado de enfermos o accidentados que requieren asistencia técnico- sanitaria en ruta, y transporte sanitario no asistido, que es el indicado para el traslado especial de enfermos o accidentados que no requieren asistencia técnico-sanitaria en ruta Requisito previo: indicación médica. Los criterios de indicación del transporte sanitario no urgente serán evaluados por el médico prescriptor que valorará el estado de salud y el grado de autonomía para utilizar el transporte. La indicación del transporte sanitario no urgente requerirá la existencia de deficiencia, física, sensorial, cognitiva o psíquica, sea temporal o permanente, que cause incapacidad para poder desplazarse de forma autónoma y que no permita utilizar los medios ordinarios de transporte públicos o privados. El paciente deberá cumplir al menos uno de los dos requisitos siguientes: Limitación para el desplazamiento autónomo y que requiere el apoyo de terceras personas. Situación clínica del paciente que le impida el uso de medios de transporte ordinario 2.5. Reevaluación de la necesidad de transporte sanitario. En los casos de transporte sanitario periódico, como hemodiálisis, radioterapia, rehabilitación u otros contemplados en este Concierto, la Entidad podrá proponer la reevaluación periódica del paciente por el médico responsable de la asistencia para que determine si se mantiene las causas médicas o la incapacidad física que justifiquen la necesidad de transporte sanitario o, en caso contrario, pueden utilizarse ya los medios de transporte ordinario. En este caso, la Entidad podrá suspender el transporte, independientemente de la duración o tipo de asistencia que se esté llevando a cabo Aportación del usuario. Para estos efectos será de aplicación la normativa que se establezca por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para todo el Sistema Nacional de Salud. 30

32 INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h En su caso, la Entidad desarrollará los procedimientos necesarios para la adecuada gestión de la aportación que deba ser abonada por los beneficiarios, y facilitará la correspondiente información con la periodicidad y en el formato que se determine por la Mutualidad Traslados en transporte sanitario no urgente exento de aportación. Estarán exentos de aportación: El transporte sanitario de titulares que requieran asistencia o tratamientos por accidente en acto de servicio o enfermedad profesional siempre que se cumplan los requisitos exigidos el Concierto para el transporte sanitario no urgente. Los traslados en transporte sanitario entre centros sanitarios, incluida la hospitalización a domicilio 2.8. Otro transporte para recibir asistencia sanitaria a cargo de la entidad Contenido: La Entidad deberá atender los gastos de transporte por los desplazamientos que precisen los beneficiarios cuando utilicen los servicios asignados, siempre que el desplazamiento se realice al municipio más próximo al de residencia habitual o temporal en el que la entidad disponga de medios, en los siguientes supuestos: a) Desplazamientos motivados por la indisponibilidad de los medios exigidos en el correspondiente municipio, según le corresponda, conforme a lo dispuesto en la cláusula 3.3 del Concierto. b) Desplazamientos a servicios del nivel IV y servicios de referencia, ubicados en una provincia distinta a la de residencia, cuando en la provincia de residencia o de estancia no se disponga de este tipo de servicios. c) Desplazamientos a un municipio distinto al de residencia para recibir asistencia sanitaria derivada de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional Modalidades de transporte a cargo de la entidad: Se considera medio de transporte ordinario, a los fines anteriores, el automóvil, autobús, ferrocarril o, si procediese por tratarse de provincias insulares o las ciudades de Ceuta o Melilla, el barco o avión. 31

33 CATÁLOGO DE PROVEEDORES URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h Estos traslados se valorarán siempre por su coste menor, en clase normal o turista, en líneas regulares de transporte en autobús o ferrocarril o, si procediese por tratarse de provincias insulares o las ciudades de Ceuta y Melilla, en barco o avión, hasta el municipio más próximo en que la Entidad disponga de medios para completar la asistencia requerida. La prestación comprenderá el traslado de regreso. 2.9 Transporte del acompañante. La entidad deberá hacerse cargo de los gastos de transporte del acompañante en los siguientes casos: a) Beneficiarios menores de 15 años, y en el caso de Ceuta y Melilla y provincias insulares, menores de 18 años. b) Beneficiarios que acrediten un grado de discapacidad superior al 65% o que presenten minusvalía cognitiva, sensorial o psíquica que le limite la comprensión y la comunicación con el medio durante el traslado. c) Beneficiarios que por la evolución de su enfermedad, se encuentren en el momento del traslado en una situación de gran deterioro físico o psí - quico. La indicación del acompañante se efectuará por el facultativo prescriptor que valorará si la edad o la situación clínica del paciente lo requieren. E) GARANTÍA DE ACCESIBILIDAD A LOS MEDIOS La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel asistencial exige la cartera de servicios del Concierto en los términos establecidos en el Anexo 3 del mismo, salvo que dichos medios no existan a nivel privado ni público. Si coyunturalmente no estuvieran operativos será de aplicación lo dispuesto en la letra c de la cláusula del Concierto. F) UTILIZACIÓN DE MEDIOS NO CONCERTADOS 1. CRITERIO GENERAL. De conformidad con lo establecido en el artículo 72.1 del Reglamento de la Mutualidad General Judicial, en relación con la cláusula 3.1 del Concierto, cuando un 32

34 INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital. 2. DENEGACIÓN INJUSTIFICADA DE ASISTENCIA Supuestos de denegación injustificada de asistencia. En aplicación de lo previsto en el artículo 72.3 a) del Reglamento de la Mutualidad General Judicial, se produce denegación injustificada de asistencia: a) Cuando se deniegue al beneficiario el libre acceso al catálogo de proveedores de la entidad, sin causa justificada. b) Cuando el beneficiario solicite por escrito a la Entidad la prestación de una determinada asistencia sanitaria prescrita por un médico concertado por la Entidad y ésta no le ofrezca, también por escrito y antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la comunicación, la solución asistencial válida en el nivel que corresponda. c) Cuando no se cumplan los requisitos de disponibilidad de medios previstos en el presente Concierto. En este supuesto, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros que existan en el nivel correspondiente y sin necesidad de comunicar a la Entidad el comienzo de la asistencia recibida, tendrá derecho a que la Entidad asuma los gastos ocasionados. d) Cuando un facultativo de la Entidad prescriba por escrito, con exposición de las causas médicas justificativas, la necesidad de acudir a un facultativo o centro no concertado, el beneficiario deberá presentar la citada prescripción a la Entidad, y ésta, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, no hubiera autorizado la remisión al facultativo o centro no concertados, o bien ofrecido una alternativa asistencial válida con sus medios. e) Cuando en un medio de la Entidad, al que un beneficiario haya acudido para recibir asistencia o en el que esté ingresado, no existan o no estén disponibles los recursos adecuados, según criterio del facultativo de la Entidad o del 33

35 CATÁLOGO DE PROVEEDORES URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h centro que tenga a su cargo la asistencia, y ello se manifieste implícitamente en la remisión del beneficiario a centro no concertado Obligaciones de la Entidad. En cualquiera de los supuestos de denegación injustificada de asistencia descritos en el apartado anterior, la Entidad viene obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia, dentro de los diez días hábiles siguientes al de la presentación de la reclamación en la misma por el beneficiario. Cuando la Entidad reciba comunicación de que el beneficiario ha recibido asistencia en medios ajenos, ésta realizará las gestiones oportunas ante el correspondiente proveedor para que emita la correspondiente factura a la Entidad, que se hará cargo de su abono. Si el beneficiario hubiera abonado los gastos directamente al proveedor sanitario la Entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente los justificantes de los gastos Reclamación del beneficiario en los supuestos de denegación injustificada de asistencia. El beneficiario podrá presentar reclamación ante la delegación de Mugeju de la provincia donde hayan tenido lugar los hechos cuando la Entidad incurra en alguno de los supuestos de denegación injustificada de asistencia previstos en la cláusula del Concierto, y no hubiera abonado directamente al proveedor o reintegrado al beneficiario los gastos ocasionados. En estos supuestos, Mugeju documentará el oportuno expediente y dará audiencia a la Entidad para que, en el plazo de diez días formule las alegaciones que considere oportunas, trámite que se realizará vía fax o correo electrónico. Si la reclamación ha sido presentada en la delegación provincial, esta remitirá el expediente a los servicios centrales. Sobre el asunto recaerá Resolución de la Gerencia de Mugeju. En su caso, se procederá al pago de las correspondientes prestaciones por cuenta de la Entidad, conforme al procedimiento regulado en la cláusula del Concierto. 34

36 INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h Otros efectos. La aceptación por la Entidad o, en su caso, la declaración por Mugeju de que existe un supuesto de denegación injustificada de asistencia, no supone la aceptación o declaración, respectivamente, de que haya existido denegación de asistencia a otros fines civiles o penales, para lo que, en su caso, el beneficiario habrá de acudir a la vía jurisdiccional ordinaria correspondiente. 3. ASISTENCIA URGENTE DE CARÁCTER VITAL EN MEDIOS NO CONCERTADOS Concepto y requisitos. A los fines previstos en el artículo 72.3 b) del Reglamento de la Mutualidad General Judicial se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato. Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia de carácter vital, debe concurrir que el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente sea razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios. La asistencia que precisen los titulares y beneficiarios de Mugeju como consecuencia o con ocasión de actos cometidos por personas integradas en bandas o grupos organizados y armados, se considerará siempre que reúnen inicialmente las características de urgencia vital y que la asistencia recibida, de haberse utilizado medios ajenos, posee también inicialmente el requisito previsto en el párrafo anterior. En todo caso tendrá la consideración de urgencia de carácter vital la prestada por equipos de emergencia ajenos a la Entidad en los casos de accidente en acto de servicio. 35

37 CATÁLOGO DE PROVEEDORES URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h Alcance. La situación de urgencia de carácter vital, se extiende desde el ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente salvo en los dos supuestos siguientes: a) Cuando la Entidad, con la conformidad del equipo médico que estuviese prestando la asistencia, ofrezca una alternativa asistencial que posibilite el traslado del paciente a un centro propio o concertado adecuado y el enfermo o sus familiares responsables se nieguen a ello. b) Cuando el paciente sea remitido a un segundo centro ajeno y no existan causas que impidan la continuidad del tratamiento en un centro de la Entidad Comunicación a la Entidad. El beneficiario, u otra persona en su nombre, comunicará a ASISA, por cualquier medio que permita dejar constancia de la comunicación, la asistencia recibida con medios ajenos dentro del plazo de cuarenta y ocho horas al inicio de la asistencia, salvo que concurran circunstancias excepcionales debidamente justificadas que hayan impedido comunicar la asistencia recibida con medios ajenos y sin que la falta de comunicación condicione la cobertura de la urgencia de carácter vital. Asimismo, se deberá aportar el correspondiente informe médico Obligaciones de la Entidad. Cuando la Entidad reciba la comunicación del beneficiario, deberá contestar por cualquier medio que permita dejar constancia dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes a la recepción de la comunicación, si acepta la situación de urgencia vital y, por tanto, el pago de los gastos producidos, incluido el transporte sanitario urgente, en su caso o por el contrario, si no se considera obligada al pago por entender que no ha existido una situación de urgencia vital. En el primer caso, la Entidad deberá efectuar el pago dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario realice la notificación de los hechos directamente a los correspondientes servicios, salvo que el interesado hubiera adelantado el pago, supuesto en que procederá a su reintegro en el mismo plazo. 36

38 INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h Cuando el beneficiario no haya efectuado la comunicación en tiempo y forma, la Entidad reintegrará el importe de la asistencia dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente los justificantes Reclamación del beneficiario. El beneficiario podrá presentar reclamación en la correspondiente Delegación de Mugeju cuando la Entidad incumpla las obligaciones previstas en la cláusula del Concierto, en caso de discrepancia con el criterio de la Entidad o ante la falta de respuesta en el plazo establecido al efecto. G) INSTRUCCIONES PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL SISTEMA PÚBLICO EN EL MEDIO RURAL, en régimen ambulatorio, domiciliario y de urgencia, en los términos previstos en los Convenios suscritos por MUGEJU con los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas o, en su caso, cuando no se hayan formalizado Convenio Como criterio supletorio, se tendrá en cuenta que, en las zonas rurales expresamente previstas en los Convenios a que se refiere el Anexo I del Concierto, y con el alcance y contenido estipulado en cada uno de ellos, la asistencia sanitaria a nivel ambulatorio, domiciliario o de urgencia a cargo del médico general o de familia, pediatra, diplomado o graduado en enfermería se podrá prestar por los servicios de atención primaria y de urgencia de la Red Sanitaria Pública. En todo caso, los mutualistas y beneficiarios residentes en los municipios incluidos en los respectivos Convenios Rurales, podrán optar por los medios de que disponga la Entidad en los municipios próximos. En los municipios de menos de habitantes de Comunidades Autónomas con las que no se hayan formalizado Convenios de colaboración, o estos solo tengan por objeto la asistencia sanitaria de urgencias, y en los que no se disponga de medios concertados, y no existan medios privados, la Entidad facilitará el acceso de los beneficiarios a los servicios de atención primaria dependientes de la correspondiente Comunidad Autónoma, tanto para la asistencia ordinaria como de urgencia, asumiendo directamente los gastos que puedan facturarse. 37

39 CATÁLOGO DE PROVEEDORES URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h NOTA: En Anexo aparte se incluye la relación detallada de los municipios afectados por dicho Convenio en el ámbito provincial (únicamente si en la Comunidad en que reside, su mutualidad ha suscrito el Convenio para la asistencia en el medio rural), así como el listado de los Centros de Salud y/o Consultorios a los que pueden acudir los mutualistas y beneficiarios residentes en dichos municipios para la asistencia sanitaria ambulatoria, domiciliaria o de urgencia. Si tras una asistencia en régimen ambulatorio por parte de los Servicios de Atención Primaria y de Urgencia de la Red Sanitaria Pública en el medio rural se precisa una atención hospitalaria, los beneficiarios acudirán a las clínicas y hospitales concertados por la Entidad. H) ASISTENCIA SANITARIA EN CASO DE ACCIDENTE CUANDO EXISTE UN TER- CERO OBLIGADO AL PAGO (ACCIDENTES DE TRÁFICO, DEPORTISTAS FEDE- RADOS, ETC.) En el supuesto de asistencia sanitaria por lesiones producidas o enfermedad derivada o agravada por accidentes cubiertos por cualquier modalidad de seguro obligatorio o cuando el coste de la asistencia sanitaria prestada deba ser satisfecho legal o reglamentariamente por organismos públicos distintos de Mugeju o por entidades privadas, la Entidad, sin perjuicio de cubrir en todo caso la asistencia, podrá subrogarse en los derechos y acciones de los beneficiarios relativos al importe de los gastos derivados de dicha asistencia sanitaria, realizando a su cargo las gestiones necesarias para reintegrarse del coste de la misma. Los beneficiarios, por su parte, estarán obligados a facilitar a la Entidad los datos necesarios para ello. 38

40 URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24h INSTRUCCIONES PRÁCTICAS A LOS ASEGURADOS 1º El asegurado tiene obligación de identificarse previamente como persona perteneciente a ASISA, presentando la tarjeta de afiliación (de uso personal e intransferible) y el D.N.I. 2º Para requerir cualquier servicio debe llevar siempre la Tarjeta Sanitaria. 3º El asegurado podrá acudir a cualquier facultativo de ASISA que figure en el Catálogo de Servicios, preferentemente dentro de la provincia donde resida. 4º Antes de realizar cualquier prueba prescrita por su médico, el asegurado deberá consultar en la relación de pruebas contenida en el presente Catálogo de Servicios que deben ser autorizadas por la Entidad. 5º El facultativo pasará la Tarjeta Sanitaria una sola vez por el terminal, entregando al asegurado un justificante de la transacción electrónica realizada para su firma, con una copia que aconsejamos conservar. 6º EN CASO DE URGENCIA, EL ASEGURADO DEBERÁ LLAMAR AL TELÉFONO GRATUI- TO (exclusivamente para atención de urgencia) O AL TELÉFONO DE URGENCIAS DE ASISA DE SU PROVINCIA. 7º La asistencia a Domicilio del Médico de Medicina General o de Familia o del Pediatra se solicitará de 9 a 17 horas sólo cuando la enfermedad impida acudir a la consulta. 8º En caso de asistencia a domicilio y de urgencia, el asegurado deberá hacerlo constar en el documento que le presentará el facultativo, firmando en el apartado ACTO PRO- FESIONAL REALIZADO. 9º El servicio de ATS-DUE necesita ser prescrito por un médico de ASISA. El ATS-DUE pasará la Tarjeta Sanitaria una sola vez por el terminal, entregando al asegurado un justificante de la transacción electrónica realizada para su firma. Cuando la visita sea a domicilio o de urgencia, el asegurado deberá hacerlo constar firmando el documento que le presentará el profesional, dentro del apartado ACTO PROFESIONAL REALI- ZADO. 10º El ingreso hospitalario deberá hacerse en el Centro concertado que se señale en el Catálogo de Servicios de ASISA, para lo cual se requerirá la previa autorización en nuestras oficinas. En caso de urgencias se acudirá a los que figuran en el LISTADO DE URGENCIAS. 39