Lista de medicamentos Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubre este plan.

Transcripción

1 Blue Cross Community Integrated Care Plan (ICP) SM Lista de s 2017 Este documento contiene información sobre los s que cubre este plan. Lista de s vigente al 1 de enero de 2017, fecha de su publicación. Favor de notificar errores en esta lista de s a Blue Cross Community ICP por escrito a ilmedicaidoperations@bcbsil.com o por teléfono al TTY/TDD

2 Lista de s Qué es la lista de s de Blue Cross Community ICP Plan (el "plan")? La lista de s (a veces denominada "formulario") es una lista que enumera los s que pueden estar cubiertos por el plan. Para que los s enumerados estén cubiertos, usted debe cumplir con lo siguiente: tener la necesidad médica de obtenerlos; abastecer las recetas en una farmacia de la red; seguir otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo abastecer sus recetas, consulte el Manual para miembros. Cuánto tendré que pagar? No debe pagar nada por los s cubiertos. La lista de s puede cambiar? Sí, puede cambiar. La cobertura puede cambiar en los siguientes casos: cuando esté disponible un nuevo genérico; cuando nueva información sobre un demuestra que este no es seguro o que es menos eficaz. Cómo utilizo la lista de s? 1. Por categoría Los s se enumeran en categorías, o grupos, según el tipo de afección que tratan. (Por ejemplo, los s que se utilizan para tratar enfermedades cardíacas se enumeran en "Heart and Circulatory Drugs" [Medicamentos cardiovasculares]). Si sabe qué afección trata su, busque ese grupo en la lista. Luego, busque el dentro de ese grupo. 2. Listado en orden alfabético Busque su en el índice. Al lado del verá el número de página donde puede encontrar la información de la cobertura. Qué son los s genéricos? Los s genéricos son aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el de marca, pero generalmente cuestan menos. El plan cubre s de marca y s genéricos. Cuando se realicen cambios en la lista de s, se lo notificaremos por escrito. i

3 Blue Cross Community Integrated Care Plan (ICP) Existe algún límite en mi cobertura? Las condiciones o los límites adicionales que tienen algunos s cubiertos pueden incluir los siguientes: Autorización previa: Es posible que usted o su médico deban obtener aprobación antes de abastecer las recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el. Límites de cantidad: El plan limita la cantidad que cubrirá de algunos s. Terapia escalonada: En algunos casos, el plan requiere que usted primero pruebe determinados s antes de cubrir otro. Por ejemplo, si el A y el B tratan su enfermedad, es posible que el plan no cubra el B, a menos que usted pruebe el A primero. Si el A no funciona en su caso, entonces el plan cubrirá el B. Dosis equivalente de morfina (ME, en inglés): Es posible que los s con dosis alta de opioides requieran aprobación adicional si se toman por más de 90 días. Puede averiguar si su tiene alguna condición o límite adicional consultando la lista que comienza en la página 1. El plan paga s de venta libre? Sí, el plan paga algunos s de venta libre si usted tiene una receta válida de su médico. Puede obtenerlos sin costo alguno. Qué sucede si mi no figura en la lista de s? Comuníquese con Atención al Cliente y pregunte si el está cubierto. Si le informan que el plan no cubre su, tiene dos opciones: Hable con su médico para determinar si debe probar primero otro de nuestra lista antes de solicitar una excepción. Pregunte en Atención al Cliente cómo solicitar una excepción para que cubramos su. Envíe una declaración de su médico para respaldar su solicitud. Debemos tomar una decisión dentro de los 24 horas de la recepción de la declaración de su médico. Por lo general, solo aprobamos las solicitudes de excepción si otros s incluidos en nuestra lista, o los límites adicionales de uso, harían que su tratamiento sea menos eficaz o serían perjudiciales para su salud. Qué categorías de s no están cubiertas en la lista de s del plan? Las siguientes categorías de s no están cubiertas por su plan: s para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso; productos químicos a granel; s con fines cosméticos; agentes de diagnóstico; s clasificados como ineficaces por la Implementación del Estudio de la Eficacia de los Medicamentos (DESI); s experimentales y en investigación; s contra la disfunción eréctil para tratar la impotencia; s para la fertilidad; s anestésicos generales; s de venta libre no incluidos de otra manera en la lista de s del plan; suministros o equipos médicos quirúrgicos. Medicamentos considerados no razonables, innecesarios, y/o excesivos, según los estándares de Medicaid, normas clínicas, y etiquetados de FDA. ii

4 Lista de s Para obtener más información Para obtener más detalles sobre la cobertura de s de su plan, consulte el Manual para miembros y los demás materiales del plan. Si usted tuviese cualquier pregunta, por favor llame a Atención al Cliente al: (TTY/TDD 711). Las horas de oficina son de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Hora Centro, los 7 días de la semana. Se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) los fines de semana y los días feriados federales. Si deja un mensaje, un representante de Atención al Cliente le llamará en el transcurso de un día laboral, a más tardar. La llamada es gratuita. Asistencia lingüística Servicios de interpretación Podemos coordinar que alguien lo ayude a comunicarse con nosotros en su idioma. Estos servicios son gratuitos. Si su médico no habla su idioma, podemos coordinar para que un traductor lo ayude. Llame a Servicios para Miembros al número que figura más arriba. Problemas de audición y visión Para nuestros miembros con problemas de audición y visión, ofrecemos un servicio de TTY/TDD sin cargo. Llame al 711, la línea está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Otros idiomas y formatos: Puede obtener una copia de este cuadernillo y del Manual para miembros en español en nuestro sitio web, También ofrecemos los materiales en otros idiomas, en letra grande, audio y braille a través de Atención al Cliente. Lista de s de venta libre de Blue Cross Community ICP Plan El plan cubre una amplia selección de productos de venta libre. Estos se enumeran a continuación y requieren una orden emitida por su médico. Se deben recetar y entregar s genéricos cuando estén disponibles. Los productos deben abastecerse en una farmacia de la red del plan por un suministro de hasta 30 días. Lista de s de venta libre Analgésicos* Antiácidos* Antibióticos* Antidiarreicos* Antieméticos* Antiflatulentos* Antihistamínicos* Antitusivos* Acetaminophen (genérico) Calcium carbonate (genérico); Aluminum/magnesium hydroxide (genérico) Bacitracin (genérico); Clotrimazole (genérico); Miconazole (genérico); Neomycin/Bacitracin/Polymyxin (genéricos); Tioconazole, Tolnaftate (genéricos) Loperamide (genérico); Pink bismuth (genérico) Meclizine (genérico) Simethicone (genérico) Chlorpheniramine (genérico); Clemastine (genérico); Diphenhydramine (genérico); Cetirizine (genérico); Fexofenadine (genérico); Loratadine (genérico) Guaifenesin con DM (genérico) iii

5 Blue Cross Community Integrated Care Plan (ICP) Medicamentos para la tos y el resfrío* Diluyentes* Productos para equipos médicos duraderos* Preparados para los oídos* Electrolitos* Expectorantes* Anticonceptivos* Antagonistas de los receptores H2* Laxantes* Descongestivos nasales* Antiinflamatorios no esteroides* Preparados oftálmicos* Pediculicidas* Hiedra venenosa* Protectores* Inhibidores de la bomba de protones* Para dejar de fumar* Vitaminas y minerales* Brompheniramine y phenylephrine, Chlorpheniramine y phenylephrine, Diphenhydramine y phenylephrine, Guaifenesin con PE (genérico); Guaifenesin con CF (genérico) Sodium chloride (genérico) Suministros para pruebas de diabetes, medidores de flujo máximo, espaciadores Carbamide peroxide (genérico) Electrolyte solution (genérico) Guaifenesin (genérico) Condones, Levonorgestrel (anticonceptivo oral de emergencia), Nonoxinol-9 Famotidine (genérico); Ranitidine (genérico) Bisacodyl (genérico); Docusate sodium (genérico); Magnesium citrate (genérico); Polyethylene Glycol 3350, Psyllium (genérico); Sennosides (genérico) Phenylephrine (genérico); Saline, aerosol nasal (genérico) Aspirin (genérico); Ibuprofen (genérico); Naproxen (genérico) Lágrimas artificiales (genéricas); Ketotifen (genérico); Naphazoline con pheniramine (genérico) Permethrin (genérico) Calamine (genérico); Hydrocortisone (genérico) Zinc oxide (genérico) Lansoprazole (genérico); Omeprazole (genérico) Goma de mascar con nicotine (genérica); parche de nicotine (genérico) Calcium carbonate con vitamin D (genérico); Calcium citrate con vitamin D (genérico); Ferrous gluconate (genérico); Ferrous sulfate (genérico); Folic acid (genérico); multivitaminas (genérico); multivitaminas con hierro (genérico); Nicotinic acid (genérico); multivitaminas para niños (genérico); multivitaminas prenatales (genérico); Vitamin C (genérico); Vitamin D (genérico) *Se deben recetar y entregar s genéricos cuando estén disponibles. iv

6 Nombre del MEDICAMENTOS ANTIINFECCIOSOS PENICILINAS AMOXICILLIN - amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 mg AMOXICILLIN - amoxicillin (trihydrate) chew tab 250 mg amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml (Augmentin) amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml (Augmentin es-600) amoxicillin & k clavulanate tab mg amoxicillin & k clavulanate tab mg (Augmentin) amoxicillin & k clavulanate tab mg (Augmentin) ampicillin cap 250 mg ampicillin cap 500 mg dicloxacillin sodium cap 250 mg dicloxacillin sodium cap 500 mg penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml Nombre del penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml penicillin v potassium tab 250 mg penicillin v potassium tab 500 mg CEFALOSPORINAS cefaclor cap 250 mg cefaclor cap 500 mg cefadroxil cap 500 mg cefadroxil for susp 250 mg/5ml cefadroxil for susp 500 mg/5ml cefadroxil tab 1 gm cefdinir cap 300 mg cefdinir for susp 125 mg/5ml cefdinir for susp 250 mg/5ml cefprozil for susp 125 mg/5ml cefprozil for susp 250 mg/5ml cefprozil tab 250 mg cefprozil tab 500 mg ceftriaxone sodium for inj 250 mg ceftriaxone sodium for inj 500 mg (Rocephin) ceftriaxone sodium for inj 1 gm (Rocephin) cefuroxime axetil tab 250 mg (Ceftin) cefuroxime axetil tab 500 mg (Ceftin) cephalexin cap 250 mg (Keflex) cephalexin cap 500 mg (Keflex) cephalexin for susp 125 mg/5ml cephalexin for susp 250 mg/5ml MACRÓLIDOS AZITHROMYCIN - azithromycin powd pack for susp 1 gm azithromycin for susp 100 mg/5ml (Zithromax) azithromycin for susp 200 mg/5ml (Zithromax) 1

7 Nombre del azithromycin tab 250 mg (Zithromax) azithromycin tab 500 mg (Zithromax) azithromycin tab 600 mg (Zithromax) clarithromycin for susp 125 mg/5ml clarithromycin for susp 250 mg/5ml (Biaxin) clarithromycin tab sr 24hr 500 mg (Biaxin xl pac) clarithromycin tab 250 mg (Biaxin) clarithromycin tab 500 mg (Biaxin) ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINA - erythromycin ethylsuccinate tab 400 mg QL QL QL QL TETRACICLINAS demeclocycline hcl tab 150 mg demeclocycline hcl tab 300 mg doxycycline hyclate cap 50 mg doxycycline hyclate cap 100 mg (Vibramycin) doxycycline hyclate tab 20 mg doxycycline hyclate tab 100 mg doxycycline monohydrate cap 50 mg doxycycline monohydrate cap 100 mg (Monodox) doxycycline monohydrate for susp 25 mg/5ml (Vibramycin) doxycycline monohydrate tab 50 mg (Adoxa) doxycycline monohydrate tab 75 mg (Adoxa) doxycycline monohydrate tab 100 mg (Adoxa pak 1/100) minocycline hcl cap 50 mg (Minocin) Nombre del minocycline hcl cap 75 mg (Minocin) minocycline hcl cap 100 mg (Minocin) minocycline hcl tab 50 mg minocycline hcl tab 75 mg minocycline hcl tab 100 mg tetracycline hcl cap 250 mg (Tetracycline hcl) tetracycline hcl cap 500 mg (Tetracycline hcl) FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin for oral susp 250 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml) (Cipro) ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml) (Cipro) ciprofloxacin hcl tab 250 mg (base equiv) (Cipro) ciprofloxacin hcl tab 500 mg (base equiv) (Cipro) ciprofloxacin hcl tab 750 mg (base equiv) levofloxacin oral soln 25 mg/ml (Levaquin) levofloxacin tab 250 mg (Levaquin) levofloxacin tab 500 mg (Levaquin) levofloxacin tab 750 mg (Levaquin) AMINOGLUCÓSIDOS neomycin sulfate tab 500 mg paromomycin sulfate cap 250 mg tobramycin nebu soln 300 mg/5ml (Tobi) QL, SP TUBERCULOSIS ethambutol hcl tab 100 mg (Myambutol) 2

8 Nombre del ethambutol hcl tab 400 mg (Myambutol) isoniazid tab 100 mg isoniazid tab 300 mg PRIFTIN - rifapentine tab 150 mg pyrazinamide tab 500 mg rifabutin cap 150 mg (Mycobutin) rifampin cap 150 mg (Rifadin) rifampin cap 300 mg (Rifadin) INFECCIONES FÚNGICAS fluconazole for susp 10 mg/ml (Diflucan) fluconazole for susp 40 mg/ml (Diflucan) fluconazole tab 50 mg (Diflucan) fluconazole tab 100 mg (Diflucan) fluconazole tab 150 mg (Diflucan) fluconazole tab 200 mg (Diflucan) flucytosine cap 250 mg (Ancobon) flucytosine cap 500 mg (Ancobon) griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml griseofulvin microsize tab 500 mg (Grifulvin v) griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg (Gris-peg) griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg (Gris-peg) itraconazole cap 100 mg QL (Sporanox) ketoconazole tab 200 mg NOXAFIL - posaconazole tab delayed release 100 mg PA Nombre del NOXAFIL - posaconazole susp 40 mg/ml nystatin oral powder nystatin tab unit PA terbinafine hcl tab 250 mg (Lamisil) voriconazole for susp 40 mg/ml PA (Vfend) voriconazole tab 50 mg (Vfend) PA voriconazole tab 200 mg (Vfend) PA INFECCIONES VIRALES Citomegalovirus VALCYTE - valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml (base equiv) valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml (base equiv) (Valcyte) valganciclovir hcl tab 450 mg (Valcyte) Hepatitis adefovir dipivoxil tab 10 mg (Hepsera) BARACLUDE - entecavir oral soln 0.05 mg/ml entecavir tab 0.5 mg (Baraclude) entecavir tab 1 mg (Baraclude) EPCLUSA - sofosbuvirvelpatasvir PA, SP tab mg lamivudine tab 100 mg (Epivir QL hbv) ribavirin cap 200 mg (Rebetol) SP ribavirin tab 200 mg (Copegus) SP SOVALDI - sofosbuvir tab PA, SP 400 mg ZEPATIER - elbasvirgrazoprevir tab mg PA, SP Herpes acyclovir cap 200 mg (Zovirax) 3

9 Nombre del acyclovir susp 200 mg/5ml (Zovirax) acyclovir tab 400 mg (Zovirax) acyclovir tab 800 mg (Zovirax) famciclovir tab 125 mg (Famvir) valacyclovir hcl tab 500 mg (Valtrex) valacyclovir hcl tab 1 gm (Valtrex) VIH/SIDA abacavir sulfate tab 300 mg (base equiv) (Ziagen) abacavir sulfate-lamivudine tab mg (Epzicom) abacavir sulfatelamivudine-zidovudine tab mg (Trizivir) APTIVUS - tipranavir cap 250 mg APTIVUS - tipranavir oral soln 100 mg/ml ATRIPLA - efavirenzemtricitabine-tenofovir df tab mg COMPLERA - emtricitabinerilpivirine-tenofovir df tab mg CRIXIVAN - indinavir sulfate cap 200 mg CRIXIVAN - indinavir sulfate cap 400 mg DESCOVY - emtricitabinetenofovir alafenamide fumarate tab mg didanosine delayed release capsule 125 mg (Videx ec) didanosine delayed release capsule 200 mg (Videx ec) didanosine delayed release capsule 250 mg (Videx ec) didanosine delayed release capsule 400 mg (Videx ec) QL QL QL QL QL QL QL Nombre del EDURANT - rilpivirine hcl tab 25 mg (base equivalent) EMTRIVA - emtricitabine caps 200 mg EMTRIVA - emtricitabine soln 10 mg/ml EVOTAZ - atazanavir sulfatecobicistat tab mg (base equiv) FUZEON - enfuvirtide for inj 90 mg GENVOYA - elvitegrav-cobicemtricitab-tenofov af tab mg INTELENCE - etravirine tab 25 mg INTELENCE - etravirine tab 100 mg INTELENCE - etravirine tab 200 mg INVIRASE - saquinavir mesylate cap 200 mg INVIRASE - saquinavir mesylate tab 500 mg ISENTRESS - raltegravir potassium tab 400 mg (base equiv) ISENTRESS - raltegravir potassium packet for susp 100 mg (base equiv) ISENTRESS - raltegravir potassium chew tab 25 mg (base equiv) ISENTRESS - raltegravir potassium chew tab 100 mg (base equiv) KALETRA - lopinavir-ritonavir soln mg/5ml (80-20 mg/ml) KALETRA - lopinavir-ritonavir tab mg KALETRA - lopinavir-ritonavir tab mg, SP 4

10 Nombre del lamivudine oral soln 10 mg/ml QL (Epivir) lamivudine tab 150 mg (Epivir) QL lamivudine tab 300 mg (Epivir) QL lamivudine-zidovudine tab QL mg (Combivir) LEXIVA - fosamprenavir calcium tab 700 mg (base equiv) LEXIVA - fosamprenavir calcium susp 50 mg/ml (base equiv) nevirapine tab sr 24hr 100 mg QL (Viramune xr) nevirapine tab sr 24hr 400 mg QL (Viramune xr) nevirapine tab 200 mg QL (Viramune) NORVIR - ritonavir cap 100 mg NORVIR - ritonavir tab 100 mg NORVIR - ritonavir oral soln 80 mg/ml ODEFSEY - emtricitabinerilpivirine-tenofovir af tab mg PREZCOBIX - darunavircobicistat tab mg PREZISTA - darunavir ethanolate susp 100 mg/ml (base equiv) PREZISTA - darunavir ethanolate tab 75 mg (base equiv) PREZISTA - darunavir ethanolate tab 150 mg (base equiv) PREZISTA - darunavir ethanolate tab 600 mg (base equiv) PREZISTA - darunavir ethanolate tab 800 mg (base equiv) RESCRIPTOR - delavirdine mesylate tab 100 mg Nombre del RESCRIPTOR - delavirdine mesylate tab 200 mg REYATAZ - atazanavir sulfate oral powder packet 50 mg (base equiv) REYATAZ - atazanavir sulfate cap 150 mg (base equiv) REYATAZ - atazanavir sulfate cap 200 mg (base equiv) REYATAZ - atazanavir sulfate cap 300 mg (base equiv) SELZENTRY - maraviroc tab 150 mg SELZENTRY - maraviroc tab 300 mg stavudine cap 15 mg (Zerit) QL stavudine cap 20 mg (Zerit) QL stavudine cap 30 mg (Zerit) QL stavudine cap 40 mg (Zerit) QL stavudine for oral soln 1 mg/ml QL (Zerit) STRIBILD - elvitegrav-cobicemtricitab-tenofovdf tab mg SUSTIVA - efavirenz tab 600 mg SUSTIVA - efavirenz cap 50 mg SUSTIVA - efavirenz cap 200 mg TIVICAY - dolutegravir sodium tab 10 mg (base equiv) TIVICAY - dolutegravir sodium tab 25 mg (base equiv) TIVICAY - dolutegravir sodium tab 50 mg (base equiv) TRIUMEQ - abacavirdolutegravir-lamivudine tab mg TRUVADA - emtricitabinetenofovir disoproxil fumarate tab mg 5

11 Nombre del TRUVADA - emtricitabinetenofovir disoproxil fumarate tab mg TRUVADA - emtricitabinetenofovir disoproxil fumarate tab mg TRUVADA - emtricitabinetenofovir disoproxil fumarate tab mg VIDEX - didanosine for soln 2 gm VIDEX - didanosine for soln 4 gm VIRACEPT - nelfinavir mesylate tab 250 mg VIRACEPT - nelfinavir mesylate tab 625 mg VIRAMUNE - nevirapine susp 50 mg/5ml VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate oral powder 40 mg/ gm VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate tab 150 mg VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate tab 200 mg VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate tab 250 mg VIREAD - tenofovir disoproxil fumarate tab 300 mg VITEKTA - elvitegravir tab 85 mg VITEKTA - elvitegravir tab 150 mg ZIAGEN - abacavir sulfate soln 20 mg/ml (base equiv) zidovudine cap 100 mg QL (Retrovir) zidovudine syrup 10 mg/ml QL (Retrovir) zidovudine tab 300 mg QL Influenza Nombre del oseltamivir phosphate cap 30 mg (base equiv) oseltamivir phosphate cap 45 mg (base equiv) oseltamivir phosphate cap 75 mg (base equiv) RELENZA DISKHALER - zanamivir aero powder breath activated 5 mg/blister TAMIFLU - oseltamivir phosphate for susp 6 mg/ml (base equiv) MALARIA atovaquone-proguanil hcl tab mg (Malarone) atovaquone-proguanil hcl tab mg (Malarone) chloroquine phosphate tab 250 mg chloroquine phosphate tab 500 mg (Aralen) DARAPRIM - pyrimethamine tab 25 mg hydroxychloroquine sulfate tab 200 mg (Plaquenil) mefloquine hcl tab 250 mg PRIMAQUINE PHOSPHATE - primaquine phosphate tab 26.3 mg quinine sulfate cap 324 mg (Qualaquin) INFECCIONES DE PARÁSITOS ALBENZA - albendazole tab 200 mg BILTRICIDE - praziquantel tab 600 mg ivermectin tab 3 mg (Stromectol) OTROS ANTIINFECCIOSOS atovaquone susp 750 mg/5ml (Mepron) 6

12 Nombre del clindamycin hcl cap 75 mg (Cleocin) clindamycin hcl cap 150 mg (Cleocin) clindamycin hcl cap 300 mg (Cleocin) clindamycin palmitate hcl for soln 75 mg/5ml (base equiv) (Cleocin pediatric gr) dapsone tab 25 mg dapsone tab 100 mg linezolid for susp 100 mg/5ml QL (Zyvox) linezolid tab 600 mg (Zyvox) QL metronidazole cap 375 mg (Flagyl) metronidazole tab 250 mg (Flagyl) metronidazole tab 500 mg (Flagyl) sulfamethoxazole-trimethoprim susp mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg (Bactrim) sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg (Bactrim ds) trimethoprim tab 100 mg vancomycin hcl cap 125 mg (Vancocin hcl) vancomycin hcl cap 250 mg (Vancocin hcl) XIFAXAN - rifaximin tab 200 mg PA, QL XIFAXAN - rifaximin tab 550 mg PA, QL ZYVOX - linezolid for susp 100 mg/5ml AGENTES DE INMUNIZACIÓN SYNAGIS - palivizumab im soln 50 mg/0.5ml SYNAGIS - palivizumab im soln 100 mg/ml MEDICAMENTOS PARA EL CÁNCER PA, SP PA, SP Nombre del ACTIMMUNE - interferon gamma-1b inj 100 mcg/0.5ml ( unit/0.5ml) AFINITOR - everolimus tab 2.5 mg AFINITOR - everolimus tab 5 mg AFINITOR - everolimus tab 7.5 mg AFINITOR - everolimus tab 10 mg AFINITOR DISPERZ - everolimus tab for oral susp 2 mg AFINITOR DISPERZ - everolimus tab for oral susp 3 mg AFINITOR DISPERZ - everolimus tab for oral susp 5 mg ALKERAN - melphalan tab 2 mg anastrozole tab 1 mg (Arimidex) SP PA, QL, SP PA, QL, SP PA, QL, SP PA, QL, SP PA, QL, SP PA, QL, SP PA, QL, SP bexarotene cap 75 mg PA, QL, SP (Targretin) bicalutamide tab 50 mg (Casodex) capecitabine tab 150 mg PA, SP (Xeloda) capecitabine tab 500 mg PA, SP (Xeloda) COTELLIC - cobimetinib PA, QL fumarate tab 20 mg (base equivalent) CYTARABINE - cytarabine inj 20 mg/ml exemestane tab 25 mg (Aromasin) flutamide cap 125 mg hydroxyurea cap 500 mg (Hydrea) IBRANCE - palbociclib cap 75 mg PA, QL, SP 7

13 Nombre del IBRANCE - palbociclib cap PA, QL, SP 100 mg IBRANCE - palbociclib cap PA, QL, SP 125 mg imatinib mesylate tab 100 mg PA, QL, SP (base equivalent) (Gleevec) imatinib mesylate tab 400 mg PA, QL, SP (base equivalent) (Gleevec) LENVIMA 10 MG DAILY DOSE PA, QL, SP - lenvatinib cap therapy pack 10 mg (10 mg daily dose) LENVIMA 14 MG DAILY DOSE PA, QL, SP - lenvatinib cap therapy pack 10 & 4 mg (14 mg daily dose) LENVIMA 18 MG DAILY DOSE PA, QL - lenvatinib cap therapy pack 10 & 4 (2) mg (18 mg daily dose) LENVIMA 20 MG DAILY DOSE PA, QL, SP - lenvatinib cap therapy pack 10 (2) mg (20 mg daily dose) LENVIMA 24 MG DAILY DOSE PA, QL, SP - lenvatinib cap therapy pack 10 (2) & 4 mg (24 mg daily dose) LENVIMA 8 MG DAILY DOSE - PA, QL lenvatinib cap therapy pack 4 (2) mg (8 mg daily dose) letrozole tab 2.5 mg (Femara) LEUCOVORIN CALCIUM - leucovorin calcium tab 10 mg LEUCOVORIN CALCIUM - leucovorin calcium tab 15 mg leucovorin calcium tab 5 mg leucovorin calcium tab 25 mg LEUKERAN - chlorambucil tab 2 mg LYNPARZA - olaparib cap PA, QL, SP 50 mg megestrol acetate susp 40 mg/ ml (Megace oral) megestrol acetate tab 20 mg megestrol acetate tab 40 mg Nombre del MEKINIST - trametinib dimethyl PA, QL, SP sulfoxide tab 0.5 mg (base equivalent) MEKINIST - trametinib dimethyl PA, QL, SP sulfoxide tab 2 mg (base equivalent) mercaptopurine tab 50 mg (Purinethol) METHOTREXATE SODIUM - methotrexate sodium inj 250 mg/10ml (25 mg/ml) methotrexate sodium tab 2.5 mg (base equiv) MYLERAN - busulfan tab 2 mg NEXAVAR - sorafenib tosylate PA, QL, SP tab 200 mg (base equivalent) SPRYCEL - dasatinib tab 20 mg PA, QL, SP SPRYCEL - dasatinib tab 50 mg PA, QL, SP SPRYCEL - dasatinib tab 70 mg PA, QL, SP SPRYCEL - dasatinib tab 80 mg PA, QL, SP SPRYCEL - dasatinib tab 100 mg SPRYCEL - dasatinib tab 140 mg STIVARGA - regorafenib tab 40 mg SUTENT - sunitinib malate cap 12.5 mg (base equivalent) SUTENT - sunitinib malate cap 25 mg (base equivalent) SUTENT - sunitinib malate cap 37.5 mg (base equivalent) SUTENT - sunitinib malate cap 50 mg (base equivalent) tamoxifen citrate tab 10 mg (base equivalent) tamoxifen citrate tab 20 mg (base equivalent) TARCEVA - erlotinib hcl tab 25 mg (base equivalent) TARCEVA - erlotinib hcl tab 100 mg (base equivalent) PA, QL, SP PA, QL, SP PA, QL, SP PA, QL, SP PA, QL, SP PA, QL, SP PA, QL, SP PA, QL, SP PA, QL, SP 8

14 Nombre del TARCEVA - erlotinib hcl tab PA, QL, SP 150 mg (base equivalent) TASIGNA - nilotinib hcl cap PA, QL, SP 150 mg (base equivalent) TASIGNA - nilotinib hcl cap PA, QL, SP 200 mg (base equivalent) temozolomide cap 5 mg PA, SP (Temodar) temozolomide cap 20 mg PA, SP (Temodar) temozolomide cap 100 mg PA, SP (Temodar) temozolomide cap 140 mg PA, SP (Temodar) temozolomide cap 180 mg PA, SP (Temodar) temozolomide cap 250 mg PA, SP (Temodar) tretinoin cap 10 mg PA, SP VOTRIENT - pazopanib hcl tab PA, QL, SP 200 mg (base equiv) XALKORI - crizotinib cap PA, QL, SP 200 mg XALKORI - crizotinib cap PA, QL, SP 250 mg ZELBORAF - vemurafenib tab PA, QL, SP 240 mg (base equivalent) PA, QL, SP ZYTIGA - abiraterone acetate tab 250 mg HORMONAS, DIABETES Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS CORTICOSTEROIDES CORTISONE ACETATE - cortisone acetate tab 25 mg DEXAMETHASONE - dexamethasone soln 0.5 mg/5ml dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml dexamethasone tab 0.5 mg dexamethasone tab 0.75 mg dexamethasone tab 1.5 mg Nombre del dexamethasone tab 4 mg dexamethasone tab 6 mg fludrocortisone acetate tab 0.1 mg hydrocortisone tab 5 mg (Cortef) hydrocortisone tab 10 mg (Cortef) hydrocortisone tab 20 mg (Cortef) methylprednisolone tab 4 mg (Medrol) methylprednisolone tab 8 mg (Medrol) methylprednisolone tab 16 mg (Medrol) methylprednisolone tab 32 mg (Medrol) prednisolone sod phosph oral soln 6.7 mg/5ml (5 mg/5ml base) (Pediapred) prednisolone sod phosphate oral soln 15 mg/5ml (base equiv) prednisolone syrup 15 mg/5ml (usp solution equivalent) (Prelone) PREDNISONE - prednisone tab 50 mg PREDNISONE - prednisone oral soln 5 mg/5ml prednisone tab 1 mg prednisone tab 2.5 mg prednisone tab 5 mg prednisone tab 10 mg prednisone tab 20 mg HORMONAS MASCULINAS danazol cap 50 mg danazol cap 100 mg danazol cap 200 mg methyltestosterone cap 10 mg (Testred) 9

15 Nombre del testosterone cypionate im inj in oil 100 mg/ml (Depotestosterone) testosterone cypionate im inj in oil 200 mg/ml (Depotestosterone) testosterone enanthate im inj in oil 200 mg/ml QL QL QL ESTRÓGENOS COMBIPATCH - estradiolnorethindrone ace td pttw mg/day COMBIPATCH - estradiolnorethindrone ace td pttw mg/day DIVIGEL - estradiol td gel 0.25 mg/0.25gm (0.1%) DIVIGEL - estradiol td gel 0.5 mg/0.5gm (0.1%) DIVIGEL - estradiol td gel 1 mg/ gm (0.1%) estradiol & norethindrone acetate tab mg (Activella) estradiol & norethindrone acetate tab mg (Activella) estradiol tab 0.5 mg (Estrace) estradiol tab 1 mg (Estrace) estradiol tab 2 mg (Estrace) estradiol td patch twice weekly QL mg/24hr (Vivelle-dot) estradiol td patch twice weekly QL mg/24hr (Vivelle-dot) estradiol td patch twice weekly QL 0.05 mg/24hr (Vivelle-dot) estradiol td patch twice weekly QL mg/24hr (Vivelle-dot) estradiol td patch twice weekly QL 0.1 mg/24hr (Vivelle-dot) estradiol td patch weekly mg/24hr (Climara) QL Nombre del estradiol td patch weekly mg/24hr (Climara) estradiol td patch weekly 0.05 mg/24hr (Climara) estradiol td patch weekly 0.06 mg/24hr (Climara) estradiol td patch weekly mg/24hr (Climara) estradiol td patch weekly 0.1 mg/24hr (Climara) ESTROPIPATE - estropipate tab 0.75 mg ESTROPIPATE - estropipate tab 1.5 mg ESTROPIPATE - estropipate tab 3 mg norethindrone acetate-ethinyl estradiol tab 0.5 mg-2.5 mcg (Femhrt low dose) norethindrone acetate-ethinyl estradiol tab 1 mg-5 mcg PREMPRO - conjugated estrogen-medroxyprogest acetate tab mg PREMPRO - conjugated estrogen-medroxyprogest acetate tab mg PREMPRO - conjugated estrogen-medroxyprogest acetate tab mg QL QL QL QL QL PROGESTINAS medroxyprogesterone acetate tab 2.5 mg (Provera) medroxyprogesterone acetate tab 5 mg (Provera) medroxyprogesterone acetate tab 10 mg (Provera) megestrol acetate susp 625 mg/5ml (Megace es) norethindrone acetate tab 5 mg (Aygestin) progesterone im in oil 50 mg/ml 10

16 Nombre del progesterone micronized cap 100 mg (Prometrium) progesterone micronized cap 200 mg (Prometrium) MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS CONDOMS various $0 (3) DEPO-PROVERA CONTRACEPTIV - medroxyprogesterone acetate im susp 150 mg/ml desogest-eth estrad QL & eth estrad tab /0.01 mg(21/5) (Mircette) desogestrel & ethinyl estradiol QL tab 0.15 mg-30 mcg (Desogen) DIAPHRAGMS various drospirenone-ethinyl estradiol QL tab mg (Yaz) drospirenone-ethinyl estradiol QL tab mg (Yasmin 28) ELLA - ulipristal acetate tab 30 mg ethynodiol diacetate & ethinyl QL estradiol tab 1 mg-50 mcg FALESSA - levonorgest-eth estrad tab 0.1 mg-20 mcg & fa tab 1 mg kit levonorg-eth est tab QL mg(84) & eth est tab 0.01mg(7) (Loseasonique) levonorg-eth est tab QL mg(84) & eth est tab 0.01mg(7) (Seasonique) LEVONORGESTREL - levonorgestrel tab 0.75 mg levonorgestrel & ethinyl QL estradiol tab 0.1 mg-20 mcg levonorgestrel & ethinyl QL estradiol tab 0.15 mg-30 mcg levonorgestrel tab 1.5 mg (Plan b one-step) $0 (3) QL Nombre del levonorgestrel-eth estra tab / / mgmcg levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous) tab mcg LO LOESTRIN FE - norethineth estradiol-fe tab 1 mg-10 mcg (24)/10 mcg (2) medroxyprogesterone acetate im susp 150 mg/ml (Depoprovera contrac) MIRENA - levonorgestrel releasing iud 20 mcg/day (52 mg total) NECON 10/ norethindrone-eth estradiol tab /1-35 mg-mcg (10/11) NEXPLANON - etonogestrel subdermal implant 68 mg norethindrone & ethinyl estradiol-fe chew tab 0.4 mg-35 mcg (Femcon fe) norethindrone & ethinyl estradiol-fe chew tab 0.8 mg-25 mcg (Generess fe) norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1 mg-20 mcg (Loestrin 1/20-21) norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1.5 mg-30 mcg (Loestrin 1.5/30-21) norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg (Loestrin fe 1/20) norethindrone ace-ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg (24) norgestimate & ethinyl estradiol tab 0.25 mg-35 mcg (Orthocyclen) norgestimate-eth estrad tab / / mgmcg (Ortho tri-cyclen lo) QL QL QL QL QL QL QL QL QL QL 11

17 Nombre del norgestimate-eth estrad tab / / mgmcg (Ortho tri-cyclen) NUVARING - etonogestrelethinyl estradiol va ring mg/24hr OGESTREL - norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-50 mcg PARAGARD INTRAUTERINE COP - copper iud PLAN B ONE-STEP - levonorgestrel tab 1.5 mg SKYLA - levonorgestrel releasing iud 14 mcg/day (13.5 mg total) XULANE - norelgestrominethinyl estradiol td ptwk mcg/24hr QL $0 (3) QL DIABETES acarbose tab 25 mg (Precose) acarbose tab 50 mg (Precose) acarbose tab 100 mg (Precose) glimepiride tab 1 mg (Amaryl) glimepiride tab 2 mg (Amaryl) glimepiride tab 4 mg (Amaryl) glipizide tab sr 24hr 2.5 mg (Glucotrol xl) glipizide tab sr 24hr 5 mg (Glucotrol xl) glipizide tab sr 24hr 10 mg (Glucotrol xl) glipizide tab 5 mg (Glucotrol) glipizide tab 10 mg (Glucotrol) glipizide-metformin hcl tab mg glipizide-metformin hcl tab mg glipizide-metformin hcl tab mg Nombre del GLUCAGON EMERGENCY KIT - glucagon (rdna) for inj kit 1 mg glyburide micronized tab 1.5 mg (Glynase) glyburide micronized tab 3 mg (Glynase) glyburide micronized tab 6 mg (Glynase) glyburide tab 1.25 mg glyburide tab 2.5 mg glyburide tab 5 mg glyburide-metformin tab mg (Glucovance) glyburide-metformin tab mg (Glucovance) glyburide-metformin tab mg (Glucovance) JANUMET - sitagliptinmetformin, ST hcl tab mg JANUMET - sitagliptinmetformin, ST hcl tab mg JANUMET XR - sitagliptinmetformin, ST hcl tab sr 24hr mg JANUMET XR - sitagliptinmetformin, ST hcl tab sr 24hr mg JANUMET XR - sitagliptinmetformin, ST hcl tab sr 24hr mg JANUVIA - sitagliptin phosphate, ST tab 25 mg (base equiv) JANUVIA - sitagliptin phosphate, ST tab 50 mg (base equiv) JANUVIA - sitagliptin phosphate, ST tab 100 mg (base equiv) metformin hcl tab sr 24hr 500 mg (Glucophage xr) metformin hcl tab sr 24hr 750 mg (Glucophage xr) metformin hcl tab 500 mg (Glucophage) 12

18 Nombre del metformin hcl tab 850 mg (Glucophage) metformin hcl tab 1000 mg (Glucophage) nateglinide tab 60 mg (Starlix) nateglinide tab 120 mg (Starlix) pioglitazone hcl tab 15 mg (base equiv) (Actos) pioglitazone hcl tab 30 mg (base equiv) (Actos) pioglitazone hcl tab 45 mg (base equiv) (Actos) repaglinide tab 0.5 mg (Prandin) repaglinide tab 1 mg (Prandin) repaglinide tab 2 mg (Prandin) TOLAZAMIDE - tolazamide tab 250 mg VICTOZA - liraglutide soln peninjector 18 mg/3ml (6 mg/ml), ST DIABETES - INSULINAS Insulinas de acción rápida HUMALOG - insulin lispro soln cartridge 100 unit/ml HUMALOG - insulin lispro inj 100 unit/ml HUMALOG KWIKPEN - insulin lispro soln pen-injector 100 unit/ml HUMALOG KWIKPEN - insulin lispro soln pen-injector 200 unit/ml NOVOLOG - insulin aspart inj 100 unit/ml NOVOLOG FLEXPEN - insulin aspart soln pen-injector 100 unit/ml NOVOLOG PENFILL - insulin aspart soln cartridge 100 unit/ ml Insulinas de acción corta HUMULIN R - insulin regular (human) inj 100 unit/ml Nombre del HUMULIN R U-500 (CONCENTR - insulin regular (human) inj 500 unit/ml HUMULIN R U-500 KWIKPEN - insulin regular (human) soln pen-injector 500 unit/ml NOVOLIN R - insulin regular (human) inj 100 unit/ml NOVOLIN R RELION - insulin regular (human) inj 100 unit/ ml Insulinas de acción intermedia HUMALOG MIX 50/50 - insulin lispro protamine & lispro inj 100 unit/ml (50-50) HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN - insulin lispro prot & lispro sus pen-inj 100 unit/ ml (50-50) HUMALOG MIX 75/25 - insulin lispro prot & lispro inj 100 unit/ ml (75-25) HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN - insulin lispro prot & lispro sus pen-inj 100 unit/ ml (75-25) HUMULIN N - insulin nph (human) (isophane) inj 100 unit/ml HUMULIN N KWIKPEN - insulin nph (human) (isophane) susp pen-injector 100 unit/ml HUMULIN 70/30 - insulin nph isophane & regular human inj 100 unit/ml (70-30) HUMULIN 70/30 KWIKPEN - insulin nph & regular susp pen-inj 100 unit/ml (70-30) NOVOLIN N - insulin nph (human) (isophane) inj 100 unit/ml NOVOLIN N RELION - insulin nph (human) (isophane) inj 100 unit/ml 13

19 Nombre del NOVOLIN 70/30 - insulin nph isophane & regular human inj 100 unit/ml (70-30) NOVOLIN 70/30 RELION - insulin nph isophane & regular human inj 100 unit/ml (70-30) NOVOLOG MIX 70/30 - insulin aspart prot & aspart (human) inj 100 unit/ml (70-30) NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL - insulin aspart prot & aspart sus pen-inj 100 unit/ml (70-30) Insulinas basales BASAGLAR KWIKPEN - insulin glargine soln peninjector 100 unit/ml REGULACIÓN DE LA TIROIDES levothyroxine sodium tab 25 mcg (Synthroid) levothyroxine sodium tab 50 mcg (Synthroid) levothyroxine sodium tab 75 mcg (Synthroid) levothyroxine sodium tab 88 mcg (Synthroid) levothyroxine sodium tab 100 mcg (Synthroid) levothyroxine sodium tab 112 mcg (Synthroid) levothyroxine sodium tab 125 mcg (Synthroid) levothyroxine sodium tab 137 mcg (Synthroid) levothyroxine sodium tab 150 mcg (Synthroid) levothyroxine sodium tab 175 mcg (Synthroid) levothyroxine sodium tab 200 mcg (Synthroid) levothyroxine sodium tab 300 mcg (Synthroid) Nombre del liothyronine sodium tab 5 mcg (Cytomel) liothyronine sodium tab 25 mcg (Cytomel) liothyronine sodium tab 50 mcg (Cytomel) methimazole tab 5 mg (Tapazole) methimazole tab 10 mg (Tapazole) propylthiouracil tab 50 mg thyroid tab 30 mg (1/2 grain) (Armour thyroid) thyroid tab 60 mg (1 grain) (Armour thyroid) thyroid tab 90 mg (1 1/2 grain) (Armour thyroid) HORMONA DEL CRECIMIENTO OMNITROPE - somatropin for inj 5.8 mg OMNITROPE - somatropin inj 5 mg/1.5ml OMNITROPE - somatropin inj 10 mg/1.5ml PA, SP PA, SP PA, SP OTRAS HORMONAS Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS ALENDRONATE SODIUM - alendronate sodium tab 40 mg alendronate sodium tab 5 mg QL alendronate sodium tab 10 mg QL alendronate sodium tab 35 mg QL alendronate sodium tab 70 mg QL (Fosamax) cabergoline tab 0.5 mg calcitonin (salmon) nasal soln 200 unit/act (Miacalcin) calcitriol cap 0.25 mcg (Rocaltrol) calcitriol cap 0.5 mcg (Rocaltrol) calcitriol oral soln 1 mcg/ml (Rocaltrol) 14

20 Nombre del desmopressin acetate nasal soln 0.01% (refrigerated) (Ddavp) desmopressin acetate nasal spray soln 0.01% (Ddavp) desmopressin acetate nasal spray soln 0.01% (refrigerated) desmopressin acetate tab 0.1 mg (Ddavp) desmopressin acetate tab 0.2 mg (Ddavp) ETIDRONATE DISODIUM - etidronate disodium tab 400 mg FORTEO - teriparatide PA, QL, SP (recombinant) inj 600 mcg/2.4ml ibandronate sodium tab 150 mg QL (base equivalent) (Boniva) levocarnitine oral soln 1 gm/10ml (10%) (Carnitor) levocarnitine tab 330 mg (Carnitor) methylergonovine maleate tab 0.2 mg octreotide acetate inj 50 mcg/ml SP (0.05 mg/ml) (Sandostatin) octreotide acetate inj 100 mcg/ SP ml (0.1 mg/ml) (Sandostatin) octreotide acetate inj 200 mcg/ SP ml (0.2 mg/ml) (Sandostatin) octreotide acetate inj 500 mcg/ SP ml (0.5 mg/ml) (Sandostatin) octreotide acetate inj 1000 mcg/ SP ml (1 mg/ml) (Sandostatin) raloxifene hcl tab 60 mg (Evista) STIMATE - desmopressin acetate nasal soln 1.5 mg/ml MEDICAMENTOS PARA EL CORAZÓN Y LA CIRCULACIÓN Nombre del INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (ACE, POR SU SIGLA EN INGLÉS) Y COMBINACIONES benazepril & hydrochlorothiazide tab mg benazepril & hydrochlorothiazide tab mg (Lotensin hct) benazepril & hydrochlorothiazide tab mg (Lotensin hct) benazepril & hydrochlorothiazide tab mg (Lotensin hct) benazepril hcl tab 5 mg benazepril hcl tab 10 mg (Lotensin) benazepril hcl tab 20 mg (Lotensin) benazepril hcl tab 40 mg (Lotensin) captopril tab 12.5 mg captopril tab 25 mg captopril tab 50 mg captopril tab 100 mg CAPTOPRIL/ HYDROCHLOROTHIA - captopril & hydrochlorothiazide tab mg CAPTOPRIL/ HYDROCHLOROTHIA - captopril & hydrochlorothiazide tab mg CAPTOPRIL/ HYDROCHLOROTHIA - captopril & hydrochlorothiazide tab mg CAPTOPRIL/ HYDROCHLOROTHIA 15

21 Nombre del - captopril & hydrochlorothiazide tab mg enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab mg enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab mg (Vaseretic) enalapril maleate tab 2.5 mg (Vasotec) enalapril maleate tab 5 mg (Vasotec) enalapril maleate tab 10 mg (Vasotec) enalapril maleate tab 20 mg (Vasotec) fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab mg fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab mg fosinopril sodium tab 10 mg fosinopril sodium tab 20 mg fosinopril sodium tab 40 mg lisinopril & hydrochlorothiazide tab mg (Zestoretic) lisinopril & hydrochlorothiazide tab mg (Zestoretic) lisinopril & hydrochlorothiazide tab mg (Zestoretic) lisinopril tab 2.5 mg (Zestril) lisinopril tab 5 mg (Prinivil) lisinopril tab 10 mg (Prinivil) lisinopril tab 20 mg (Prinivil) lisinopril tab 30 mg (Zestril) lisinopril tab 40 mg (Zestril) moexipril hcl tab 7.5 mg (Univasc) moexipril hcl tab 15 mg (Univasc) Nombre del moexipril-hydrochlorothiazide tab mg moexipril-hydrochlorothiazide tab mg (Uniretic) moexipril-hydrochlorothiazide tab mg perindopril erbumine tab 2 mg perindopril erbumine tab 4 mg (Aceon) perindopril erbumine tab 8 mg (Aceon) quinapril hcl tab 5 mg (Accupril) quinapril hcl tab 10 mg (Accupril) quinapril hcl tab 20 mg (Accupril) quinapril hcl tab 40 mg (Accupril) quinapril-hydrochlorothiazide tab mg (Accuretic) quinapril-hydrochlorothiazide tab mg (Accuretic) quinapril-hydrochlorothiazide tab mg (Accuretic) ramipril cap 1.25 mg (Altace) ramipril cap 2.5 mg (Altace) ramipril cap 5 mg (Altace) ramipril cap 10 mg (Altace) trandolapril tab 1 mg (Mavik) trandolapril tab 2 mg (Mavik) trandolapril tab 4 mg (Mavik) ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARBS, POR SU SIGLA EN INGLÉS) Y COMBINACIONES irbesartan tab 75 mg (Avapro) irbesartan tab 150 mg (Avapro) irbesartan tab 300 mg (Avapro) irbesartan-hydrochlorothiazide tab mg (Avalide) irbesartan-hydrochlorothiazide tab mg (Avalide) 16

22 Nombre del losartan potassium & hydrochlorothiazide tab mg (Hyzaar) losartan potassium & hydrochlorothiazide tab mg (Hyzaar) losartan potassium & hydrochlorothiazide tab mg (Hyzaar) losartan potassium tab 25 mg (Cozaar) losartan potassium tab 50 mg (Cozaar) losartan potassium tab 100 mg (Cozaar) valsartan tab 40 mg (Diovan) valsartan tab 80 mg (Diovan) valsartan tab 160 mg (Diovan) valsartan tab 320 mg (Diovan) valsartan-hydrochlorothiazide tab mg (Diovan hct) valsartan-hydrochlorothiazide tab mg (Diovan hct) valsartan-hydrochlorothiazide tab mg (Diovan hct) valsartan-hydrochlorothiazide tab mg (Diovan hct) valsartan-hydrochlorothiazide tab mg (Diovan hct) BETA BLOQUEADORES Y COMBINACINES acebutolol hcl cap 200 mg (Sectral) acebutolol hcl cap 400 mg (Sectral) atenolol & chlorthalidone tab mg (Tenoretic 50) atenolol & chlorthalidone tab mg (Tenoretic 100) atenolol tab 25 mg (Tenormin) atenolol tab 50 mg (Tenormin) atenolol tab 100 mg (Tenormin) Nombre del betaxolol hcl tab 10 mg (Kerlone) betaxolol hcl tab 20 mg (Kerlone) bisoprolol & hydrochlorothiazide tab mg (Ziac) bisoprolol & hydrochlorothiazide tab mg (Ziac) bisoprolol & hydrochlorothiazide tab mg (Ziac) bisoprolol fumarate tab 5 mg (Zebeta) bisoprolol fumarate tab 10 mg (Zebeta) carvedilol tab mg (Coreg) carvedilol tab 6.25 mg (Coreg) carvedilol tab 12.5 mg (Coreg) carvedilol tab 25 mg (Coreg) labetalol hcl tab 100 mg (Trandate) labetalol hcl tab 200 mg (Trandate) labetalol hcl tab 300 mg (Trandate) metoprolol & hydrochlorothiazide tab mg (Lopressor hct) metoprolol & hydrochlorothiazide tab mg (Lopressor hct) metoprolol & hydrochlorothiazide tab mg metoprolol succinate tab sr 24hr 25 mg (tartrate equiv) (Toprol xl) metoprolol succinate tab sr 24hr 50 mg (tartrate equiv) (Toprol xl) metoprolol succinate tab sr 24hr 100 mg (tartrate equiv) (Toprol xl) 17

23 Nombre del metoprolol succinate tab sr 24hr 200 mg (tartrate equiv) (Toprol xl) metoprolol tartrate tab 25 mg metoprolol tartrate tab 50 mg (Lopressor) metoprolol tartrate tab 100 mg (Lopressor) nadolol tab 20 mg (Corgard) nadolol tab 40 mg (Corgard) nadolol tab 80 mg (Corgard) pindolol tab 5 mg pindolol tab 10 mg propranolol hcl tab 10 mg propranolol hcl tab 20 mg propranolol hcl tab 40 mg propranolol hcl tab 60 mg propranolol hcl tab 80 mg PROPRANOLOL/ HYDROCHLOROTH - propranolol & hydrochlorothiazide tab mg BLOQUEADORES DE CANAL DE CALCIO Y COMBINACIONES amlodipine besylate tab 2.5 mg (Norvasc) amlodipine besylate tab 5 mg (Norvasc) amlodipine besylate tab 10 mg (Norvasc) amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg (Lotrel) amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-10 mg (Lotrel) amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-20 mg (Lotrel) amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-40 mg (Lotrel) amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg (Lotrel) Nombre del amlodipine besylate-benazepril hcl cap mg (Lotrel) amlodipine besylate-valsartan tab mg (Exforge) amlodipine besylate-valsartan tab mg (Exforge) amlodipine besylate-valsartan tab mg (Exforge) amlodipine besylate-valsartan tab mg (Exforge) diltiazem hcl cap sr 12hr 60 mg diltiazem hcl cap sr 24hr 120 mg diltiazem hcl cap sr 24hr 180 mg diltiazem hcl cap sr 24hr 240 mg diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 120 mg (Cardizem cd) diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 180 mg (Cardizem cd) diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 240 mg (Cardizem cd) diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 300 mg (Cardizem cd) diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 120 mg (Tiazac) diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 180 mg (Tiazac) diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 240 mg (Tiazac) diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 300 mg (Tiazac) diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 360 mg (Tiazac) diltiazem hcl extended release beads cap sr 24hr 420 mg (Tiazac) 18

24 Nombre del diltiazem hcl tab 30 mg (Cardizem) diltiazem hcl tab 60 mg (Cardizem) diltiazem hcl tab 90 mg diltiazem hcl tab 120 mg (Cardizem) felodipine tab sr 24hr 2.5 mg felodipine tab sr 24hr 5 mg felodipine tab sr 24hr 10 mg isradipine cap 2.5 mg isradipine cap 5 mg nicardipine hcl cap 20 mg nicardipine hcl cap 30 mg nifedipine cap 10 mg (Procardia) nifedipine cap 20 mg nifedipine tab sr 24hr 30 mg (Adalat cc) nifedipine tab sr 24hr 60 mg (Adalat cc) nifedipine tab sr 24hr 90 mg (Adalat cc) nifedipine tab sr 24hr osmotic release 30 mg (Procardia xl) nifedipine tab sr 24hr osmotic release 60 mg (Procardia xl) nifedipine tab sr 24hr osmotic release 90 mg (Procardia xl) nimodipine cap 30 mg verapamil hcl cap sr 24hr 100 mg (Verelan pm) verapamil hcl cap sr 24hr 120 mg (Verelan) verapamil hcl cap sr 24hr 180 mg (Verelan) verapamil hcl cap sr 24hr 200 mg (Verelan pm) verapamil hcl cap sr 24hr 240 mg (Verelan) verapamil hcl cap sr 24hr 300 mg (Verelan pm) Nombre del verapamil hcl cap sr 24hr 360 mg (Verelan) verapamil hcl tab cr 120 mg (Calan sr) verapamil hcl tab cr 180 mg (Calan sr) verapamil hcl tab cr 240 mg (Calan sr) verapamil hcl tab 40 mg verapamil hcl tab 80 mg (Calan) verapamil hcl tab 120 mg (Calan) DOLOR EN EL PECHO ISOSORBIDE DINITRATE ER - isosorbide dinitrate tab cr 40 mg isosorbide dinitrate tab 5 mg (Isordil titradose) isosorbide dinitrate tab 10 mg isosorbide dinitrate tab 20 mg isosorbide dinitrate tab 30 mg isosorbide mononitrate tab sr 24hr 30 mg (Imdur) isosorbide mononitrate tab sr 24hr 60 mg (Imdur) isosorbide mononitrate tab sr 24hr 120 mg (Imdur) isosorbide mononitrate tab 10 mg isosorbide mononitrate tab 20 mg nitroglycerin cap cr 2.5 mg nitroglycerin cap cr 6.5 mg nitroglycerin cap cr 9 mg nitroglycerin sl tab 0.3 mg (Nitrostat) nitroglycerin sl tab 0.4 mg (Nitrostat) nitroglycerin sl tab 0.6 mg (Nitrostat) nitroglycerin td patch 24hr 0.1 mg/hr (Nitro-dur) 19

25 Nombre del nitroglycerin td patch 24hr 0.2 mg/hr (Nitro-dur) nitroglycerin td patch 24hr 0.4 mg/hr (Nitro-dur) nitroglycerin td patch 24hr 0.6 mg/hr (Nitro-dur) REDUCCIÓN DEL COLESTEROL atorvastatin calcium tab 10 mg (base equivalent) (Lipitor) atorvastatin calcium tab 20 mg (base equivalent) (Lipitor) atorvastatin calcium tab 40 mg (base equivalent) (Lipitor) atorvastatin calcium tab 80 mg (base equivalent) (Lipitor) cholestyramine light powder packets 4 gm cholestyramine light powder 4 gm/dose (Questran light) cholestyramine powder packets 4 gm (Questran) cholestyramine powder 4 gm/ dose (Questran) choline fenofibrate cap dr 45 mg (fenofibric acid equiv) (Trilipix) choline fenofibrate cap dr 135 mg (fenofibric acid equiv) (Trilipix) colestipol hcl granule packets 5 gm (Colestid flavored) colestipol hcl granules 5 gm (Colestid flavored) colestipol hcl tab 1 gm (Colestid) fenofibrate micronized cap 43 mg fenofibrate micronized cap 67 mg (Lofibra) fenofibrate micronized cap 130 mg fenofibrate micronized cap 134 mg (Lofibra) Nombre del fenofibrate micronized cap 200 mg (Lofibra) fenofibrate tab 48 mg (Tricor) fenofibrate tab 54 mg (Lofibra) fenofibrate tab 145 mg (Tricor) fenofibrate tab 160 mg (Lofibra) gemfibrozil tab 600 mg (Lopid) lovastatin tab 10 mg lovastatin tab 20 mg (Mevacor) lovastatin tab 40 mg (Mevacor) PRALUENT - alirocumab PA, QL, SP subcutaneous soln peninjector 75 mg/ml PRALUENT - alirocumab PA, QL, SP subcutaneous soln peninjector 150 mg/ml PRALUENT - alirocumab PA, QL, SP subcutaneous soln prefilled syringe 75 mg/ml pravastatin sodium tab 10 mg pravastatin sodium tab 20 mg (Pravachol) pravastatin sodium tab 40 mg (Pravachol) pravastatin sodium tab 80 mg (Pravachol) REPATHA - evolocumab PA, QL, SP subcutaneous soln prefilled syringe 140 mg/ml REPATHA SURECLICK - PA, QL, SP evolocumab subcutaneous soln auto-injector 140 mg/ml rosuvastatin calcium tab 5 mg (Crestor) rosuvastatin calcium tab 10 mg (Crestor) rosuvastatin calcium tab 20 mg (Crestor) rosuvastatin calcium tab 40 mg (Crestor) simvastatin tab 5 mg (Zocor) simvastatin tab 10 mg (Zocor) 20

26 Nombre del simvastatin tab 20 mg (Zocor) simvastatin tab 40 mg (Zocor) simvastatin tab 80 mg (Zocor) RETENCIÓN DE LÍQUIDOS ACETAZOLAMIDE - acetazolamide tab 125 mg acetazolamide cap sr 12hr 500 mg (Diamox) acetazolamide tab 250 mg amiloride & hydrochlorothiazide tab 5-50 mg amiloride hcl tab 5 mg bumetanide tab 0.5 mg bumetanide tab 1 mg bumetanide tab 2 mg CHLOROTHIAZIDE - chlorothiazide tab 250 mg chlorothiazide tab 500 mg chlorthalidone tab 25 mg chlorthalidone tab 50 mg furosemide oral soln 10 mg/ml furosemide tab 20 mg (Lasix) furosemide tab 40 mg (Lasix) furosemide tab 80 mg (Lasix) hydrochlorothiazide cap 12.5 mg (Microzide) hydrochlorothiazide tab 12.5 mg hydrochlorothiazide tab 25 mg hydrochlorothiazide tab 50 mg indapamide tab 1.25 mg indapamide tab 2.5 mg methazolamide tab 25 mg (Neptazane) methazolamide tab 50 mg (Neptazane) metolazone tab 2.5 mg (Zaroxolyn) metolazone tab 5 mg (Zaroxolyn) metolazone tab 10 mg Nombre del spironolactone & hydrochlorothiazide tab mg (Aldactazide) spironolactone tab 25 mg (Aldactone) spironolactone tab 50 mg (Aldactone) spironolactone tab 100 mg (Aldactone) torsemide tab 5 mg (Demadex) torsemide tab 10 mg (Demadex) torsemide tab 20 mg (Demadex) torsemide tab 100 mg (Demadex) triamterene & hydrochlorothiazide cap mg (Dyazide) triamterene & hydrochlorothiazide tab mg (Maxzide-25) triamterene & hydrochlorothiazide tab mg (Maxzide) TRIAMTERENE/ HYDROCHLOROTH - triamterene & hydrochlorothiazide cap mg RITMO CARDÍACO amiodarone hcl tab 200 mg (Cordarone) disopyramide phosphate cap 100 mg (Norpace) disopyramide phosphate cap 150 mg (Norpace) dofetilide cap 125 mcg (0.125 mg) (Tikosyn) dofetilide cap 250 mcg (0.25 mg) (Tikosyn) dofetilide cap 500 mcg (0.5 mg) (Tikosyn) 21

27 Nombre del flecainide acetate tab 50 mg flecainide acetate tab 100 mg flecainide acetate tab 150 mg mexiletine hcl cap 150 mg mexiletine hcl cap 200 mg mexiletine hcl cap 250 mg propafenone hcl cap sr 12hr 225 mg (Rythmol sr) propafenone hcl cap sr 12hr 325 mg (Rythmol sr) propafenone hcl cap sr 12hr 425 mg (Rythmol sr) propafenone hcl tab 150 mg (Rythmol) propafenone hcl tab 225 mg (Rythmol) propafenone hcl tab 300 mg quinidine gluconate tab cr 324 mg QUINIDINE SULFATE - quinidine sulfate tab 200 mg QUINIDINE SULFATE - quinidine sulfate tab 300 mg sotalol hcl (afib/afl) tab 80 mg (Betapace af) sotalol hcl (afib/afl) tab 120 mg (Betapace af) sotalol hcl (afib/afl) tab 160 mg (Betapace af) sotalol hcl tab 80 mg (Betapace) sotalol hcl tab 120 mg (Betapace) sotalol hcl tab 160 mg (Betapace) sotalol hcl tab 240 mg OTROS MEDICAMENTOS RELACIONADOS CON EL CORAZÓN ADCIRCA - tadalafil tab 20 mg PA, QL, SP (pah) clonidine hcl tab 0.1 mg (Catapres) Nombre del clonidine hcl tab 0.2 mg (Catapres) clonidine hcl tab 0.3 mg (Catapres) clonidine hcl td patch weekly 0.1 mg/24hr (Catapres-tts-1) clonidine hcl td patch weekly 0.2 mg/24hr (Catapres-tts-2) clonidine hcl td patch weekly 0.3 mg/24hr (Catapres-tts-3) DIGOXIN - digoxin oral soln 0.05 mg/ml digoxin tab 125 mcg (0.125 mg) (Lanoxin) digoxin tab 250 mcg (0.25 mg) (Lanoxin) doxazosin mesylate tab 1 mg (Cardura) doxazosin mesylate tab 2 mg (Cardura) doxazosin mesylate tab 4 mg (Cardura) doxazosin mesylate tab 8 mg (Cardura) guanfacine hcl tab 1 mg (Tenex) guanfacine hcl tab 2 mg (Tenex) hydralazine hcl tab 10 mg hydralazine hcl tab 25 mg hydralazine hcl tab 50 mg hydralazine hcl tab 100 mg methyldopa tab 250 mg methyldopa tab 500 mg midodrine hcl tab 2.5 mg midodrine hcl tab 5 mg midodrine hcl tab 10 mg minoxidil tab 2.5 mg minoxidil tab 10 mg OPSUMIT - macitentan tab 10 mg phenoxybenzamine hcl cap 10 mg (Dibenzyline) PA, QL, SP 22