FORMULARIO COMPRENSIVO (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 FORMULARIO COMPRENSIVO (Lista de medicamentos cubiertos) 1ERO DE ENERO - 31 DE DICIEMBRE 2017 POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN 17137, Versión 10. Este formulario se actualizó en diciembre del Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con el Departamento de Servicios a los Miembros de Leon Medical Centers Health Plans al ó al número gratuito ó, los usuarios de TTY, 711, los siete días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm o visite Leon Medical Centers Health Plans es un plan HMO con un contrato Medicare. La inscripción en Leon Medical Centers Health Plans depende de la renovación de contrato. H5410_17_44059S_Final_1 Approved

2 Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía se incluyen los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) indica nosotros nos o nuestro, se está haciendo referencia a Leon Medical Centers Health Plans. Cuando indica plan o nuestro plan, se está haciendo referencia a Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan que estará vigente a partir del diciembre Comuníquese con nosotros para obtener un formulario actualizado. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos el formulario por última vez, aparecen en la portada y en la contraportada. Por lo general, usted debe utilizar las farmacias de la red para utilizar recibir su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos /coseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2017, y en ocasiones durante el año. Qué es el formulario de Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares? Un formulario es una lista de medicamentos con cobertura seleccionados por nuestro plan en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica el cual representa los tratamientos de medicamentos recetados considerados como una parte necesaria de un programa que ofrece tratamiento de calidad. En general, cubrimos los medicamentos que aparecen en el formulario, siempre y cuando sean médicamente necesarios, las recetas sean surtidas en una farmacia de la red de Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares y se sigan otras reglas del plan. Si desea obtener más información sobre cómo adquirir medicamentos recetados, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted toma un medicamento que se encuentra en el formulario de 2016 el cual estaba cubierto al inicio del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura durante el año de cobertura 2016, salvo que haya un nuevo medicamento genérico menos costoso o se publique información negativa acerca de la seguridad o efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que tomen el medicamento actualmente. El medicamento seguirá estando disponible durante el resto del año de cobertura para los miembros que lo tomen, y con el mismo costo compartido. Creemos que es importante que, durante el resto del año de cobertura, usted siga teniendo acceso a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan. Con la excepción de los casos en los que usted puede ahorrar dinero o en los que podemos garantizar su seguridad. Ya sea que eliminemos medicamentos de nuestro formulario, que agreguemos requisitos de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones a la terapia escalonada para un medicamento, o que traslademos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificarle a los miembros que se verán afectados por estos cambios al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o al momento en que el miembro solicite un reabastecimiento del medicamento, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro del medicamento por 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento del formulario no es seguro, o si el fabricante retira un medicamento del mercado, lo quitaremos de inmediato del formulario y notificaremos a los miembros que lo toman. El formulario que se adjunta estará vigente a partir del enero

3 Comuníquese con nosotros para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por el plan. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si hubiera cambios importantes en el formulario impreso durante el año de cobertura, recibirá una notificación por correo postal en la que se identificarán los cambios. Los formularios que se encuentran en nuestro sitio web se revisan y actualizan todos los meses. Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar un medicamento en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 9. Los medicamentos de este formulario se agrupan en categorías, según el tipo de afección médica que traten. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar afecciones del corazón se enumeran en la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe que afección trata el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 9. Luego, busque el medicamento en esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría se encuentra el medicamento, debe buscarlo en el Índice que comienza en la página 142. En el Índice encontrará una lista ordenada alfabéticamente de todos los medicamentos que figuran en este documento. Se incluyen los medicamentos de marca y los genéricos. Consulte el Índice para encontrar el medicamento que desea. Junto al nombre del medicamento, verá el número de la página donde se encuentra la información sobre la cobertura del mismo. Diríjase a la página que aparece en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico tiene la aprobación de la FDA la cual se certifica que contiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos son más económicos que los medicamentos de marca. Existen restricciones en la cobertura? Existen algunos requisitos o límites adicionales para algunos medicamentos cubiertos. Por ejemplo: Autorización previa: Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares exige que usted o su médico solicite una autorización previa para obtener ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener nuestra aprobación antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. 2

4 Límites de cantidad: En el caso de determinados medicamentos, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares limita la cantidad que tendrá cobertura. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 unidades de EDARBI por receta. Esto podría ser adicional al suministro estándar de un mes o de tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares exige que usted primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B se usan para tratar su afección, es posible que no cubramos el medicamento B, a menos que pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B. En el formulario comenzando en la página 9, puede saber si el medicamento que necesita está sujeto a requisitos o límites adicionales. También puede obtener más información acerca de las restricciones que se aplican a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en Internet los documentos que explican los detalles de nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. Usted también puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la contraportada. Puede solicitarle a Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares que haga una excepción respecto a estas restricciones o límites, o pedir una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares? en la página 4, para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos de venta libre (Over-the counter, OTC)? Los OTC son medicamentos no recetados que normalmente no cubre un plan de medicamentos recetados de Medicare. Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares paga algunos medicamentos OTC. Le proporcionaremos estos medicamentos OTC sin costo alguno. El costo de estos medicamentos OTC en nuestro plan no cuenta para los costos totales de los medicamentos de la Parte D (es decir, el monto que usted paga no cuenta para el período sin cobertura). 3

5 OTC Covered Drugs 3 DAY VAGINL CRE 2% KETOTIF FUM DRO 0.025%OP AMLACTIN LOT 12% LORATADINE TAB 10MG ANTIFUNGAL CRE 2% MECLIZINE CHW 25MG CETIRIZINE TAB MI-ACID SUS CLOTRIMAZOLE CRE 1% MICONAZOLE CRE 2% DIPHENHIST LIQ 12.5/5ML MICONAZOLE 7 CRE 2% HYDROCORT CRE 0.5% OMEPRAZOLE TAB HYDROCORT LOT 1% SLO-NIACIN TAB Qué sucede si el medicamento que necesito no está incluido en el formulario? Si su medicamento no está en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con el Departamento de Servicios a los Miembros y pregunte si su medicamento está cubierto. Si le informan que Leon Medical Centers Health Plans no cubre el medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir a Servicios a los Miembros que le proporcione una lista de medicamentos similares que están cubiertos por Leon Medical Centers Health Plans. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que cubra nuestro plan. Puede solicitar que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Consulte la información que se brinda a continuación sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares? Puede solicitarle a Leon Medical Centers Health Plans que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos el medicamento, incluso si no está incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento será cubierto en un nivel predeterminado del costo compartido, de esta forma, usted no podrá solicitar el medicamento a un nivel más bajo del costo compartido. Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones o límites de la cobertura a su medicamento. Por ejemplo, Leon Medical Centers Health Plans cubre una cantidad limitada de determinados medicamentos. Si existe un límite de cantidad para el medicamento, puede pedirnos que no apliquemos el límite y que cubramos una mayor cantidad. Por lo general, Leon Medical Centers Health Plans solamente aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones adicionales de utilización no fuesen tan eficaces para tratar su afección y/o le provocasen efectos secundarios. 4

6 Si desea solicitar una excepción al formulario, al nivel o a las restricciones de utilización, debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión de cobertura inicial. Cuando solicite una excepción al formulario, al nivel o a las restricciones de utilización, debe presentar una declaración de la persona que emite la receta o del médico en respaldo de su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión antes de transcurridas las 72 horas de haber recibido la declaración de la persona que emitió la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera 72 horas para que tomemos una decisión. Si se acepta su solicitud acelerada, debemos informarle la decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir la declaración de su médico u otra persona que emita la receta. Qué debo hacer antes de consultar con mi médico la posibilidad de que me cambie los medicamentos o de que solicite una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O quizá tome un medicamento que está en el formulario, pero existen limitaciones para conseguirlo. Por ejemplo, podría necesitar nuestra autorización previa para poder adquirir su medicamento recetado. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o si debe solicitar una excepción al formulario, de modo que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras decide junto a su médico lo más conveniente para usted, podemos cubrir el medicamento en algunos casos durante los primeros 90 días de membrecía en nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro formulario o en el caso de que su capacidad para adquirir los medicamentos sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta emitida por menos días) cuando los adquiera en una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no continuaremos pagando esos medicamentos, aun cuando haya sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos que reabastezca su receta hasta que le hayamos otorgado un suministro de transición de 91 días de acuerdo con el aumento de preparación (a menos que la receta se indique por menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membrecía en el plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada y ya han pasado 90 días desde que se hizo miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta médica por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Si el plan recibe un cambio en el nivel de atención según la definición de Medicare, se permitirá una anulación. El plan identificará a los miembros afectados para asegurar la continuidad de la atención y los guiará en la dirección correcta. Información adicional Para obtener información más detallada acerca de la cobertura de los medicamentos recetados de Leon Medical Centers Health Plans, consulte la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. 5

7 Si tiene preguntas acerca de Leon Medical Centers Health Plans, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite el sitio web Formulario de Leon Medical Centers Health Plans El formulario a continuación proporciona información sobre la cobertura de los medicamentos que están cubiertos por Leon Medical Centers Health Plans. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, debe buscarlo en el Índice que comienza en la página 142. En la primera columna de la tabla se encuentra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (p. ej., EDARBI) y los genéricos, en cursiva minúscula (p. ej., atenolol). La información que figura en la columna Requisitos/Límites le indica si Leon Medical Centers Health Plans tiene requisitos especiales para la cobertura de su medicamento. 6

8 Lista de abreviaturas #: Este medicamento recetado no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. El monto que usted paga cuando abastece una receta de este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, el monto que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted recibe ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados, no obtendrá ningún tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. B: De marca (Brand) B/D: Este medicamento recetado tiene un requisito de autorización administrativa previa de la Parte B frente a la Parte D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Quizás sea necesario proporcionar información que describa el uso y el contexto del medicamento para tomar la determinación. G: Genéricos : Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. HI: LA: PA: QL: Este medicamento recetado puede estar cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios a los Miembros al , los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Es posible que este medicamento recetado esté disponible únicamente en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de proveedores y farmacias o llame a Servicios a los Miembros al , los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Autorización previa (Prior Authorization). Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares exige que usted o su médico solicite una autorización previa para obtener ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación de Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares antes de abastecer sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares no cubra el medicamento. Límite de cantidad (Quantity Limit). En el caso de determinados medicamentos, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares limita la cantidad que tendrá cobertura del plan. Por ejemplo, Leon Medical Centers Health Plans Leon Cares proporciona 30 unidades de EDARBI por receta. Es posible que esto se sume al suministro estándar para un mes o para tres meses. S: Medicamentos especiales (Specialty) ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares exige que usted primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B se usan para tratar su afección, es posible que no cubramos el medicamento B, a menos que pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B. 7

9 Tabla de nivel de medicamentos y costos compartidos Costo compartido en una farmacia minorista preferida (dentro de la red) (hasta un suministro para 30 días) Costo compartido en una farmacia minorista estándar (dentro de la red) (hasta un suministro para 30 días) Costo compartido en una farmacia minorista preferida (dentro de la red) (hasta un suministro para 90 días) Costo compartido en una farmacia minorista estándar (dentro de la red) (hasta un suministro para 90 días) Costo Compartido Nivel 1 (medicamentos genéricos y algunos de marca) Costo Compartido Nivel 2 (medicamentos de marca) Copago de $0 Copago de $5 Copago de $0 Copago de $15 Copago de $0 Copago de $10 Copago de $0 Copago de $30 Costo Compartido Nivel 3 (medicamentos especiales) Coseguro del 33 % Coseguro del 33 % Un suministro a largo plazo no está disponible para los medicamentos en el nivel 3 Un suministro a largo plazo no está disponible para los medicamentos en el nivel 3 La red de farmacias de Leon Medical Centers Health Plans ofrece acceso limitado a las farmacias con costos compartidos preferido en las zonas urbanas y suburbanas del Condado Miami-Dade, FL. Los costos más bajos anunciados en nuestros materiales del plan de estas farmacias podrían no estar disponibles en la farmacia que usted utiliza. Para información actualizada sobre nuestras farmacias de la red, incluyendo las farmacias con costos compartidos preferidos, por favor llame al , usuarios de TTY deben llamar al 711 o consultar el directorio de farmacias en nuestro sitio web 8

10 Agentes antidemencia donepezil hcl tabs 10mg 1 G donepezil hcl tabs 23mg 1 G QL (30 EA por 30 días) donepezil hcl tabs 5mg 1 G donepezil hcl tbdp 10mg 1 G donepezil hcl tbdp 5mg 1 G ergoloid mesylates tabs 1mg 1 G galantamine hydrobromide cp24 16mg 1 G galantamine hydrobromide cp24 24mg 1 G galantamine hydrobromide cp24 8mg 1 G galantamine hydrobromide soln 4mg/ml 1 G galantamine hydrobromide tabs 12mg 1 G galantamine hydrobromide tabs 4mg 1 G galantamine hydrobromide tabs 8mg 1 G memantine hcl titration pak tabs 0 1 G QL (49 EA por 28 días) PA memantine hcl tabs 10mg 1 G QL (60 EA por 30 días) PA memantine hcl tabs 5mg 1 G QL (90 EA por 30 días) PA memantine hydrochloride soln 2mg/ml 1 G QL (300 ML por 30 días) PA rivastigmine tartrate caps 1.5mg 1 G rivastigmine tartrate caps 3mg 1 G rivastigmine tartrate caps 4.5mg 1 G rivastigmine tartrate caps 6mg 1 G rivastigmine transdermal system pt mg/24hr 1 G rivastigmine transdermal system pt24 4.6mg/24hr 1 G rivastigmine transdermal system pt24 9.5mg/24hr 1 G Agentes antiespásticos baclofen tabs 10mg 1 G baclofen tabs 20mg 1 G dantrolene sodium caps 100mg 1 G dantrolene sodium caps 25mg 1 G dantrolene sodium caps 50mg 1 G GABLOFEN INJ 10000MCG/20ML B/D GABLOFEN INJ 20000MCG/20ML B/D GABLOFEN INJ 40000MCG/20ML B/D GABLOFEN INJ 50MCG/ML B/D LIORESAL INTRATHECAL INJ 0.05MG/ML B/D LIORESAL INTRATHECAL INJ 10MG/20ML B/D LIORESAL INTRATHECAL INJ 10MG/5ML B/D LIORESAL INTRATHECAL INJ 40MG/20ML B/D tizanidine hcl caps 2mg 1 G tizanidine hcl caps 4mg 1 G Página 9 de 167

11 tizanidine hcl caps 6mg 1 G tizanidine hcl tabs 2mg 1 G tizanidine hcl tabs 4mg 1 G XEOMIN INJ 200UNIT PA Agentes antiinflamatorios hydrocortisone acetate/pramoxine crea 2.5%; 1% 1 G # pramosone lotn 1%; 1% 1 G pramosone lotn 2.5%; 1% 1 G Agentes antijaquecosos almotriptan malate tabs 12.5mg 1 G QL (8 EA por 30 días) almotriptan malate tabs 6.25mg 1 G QL (8 EA por 30 días) CAFERGOT TABS 100MG; 1MG dihydroergotamine mesylate inj 1mg/ml 1 G dihydroergotamine mesylate soln 4mg/ml 1 G ERGOMAR SUBL 2MG FROVA TABS 2.5MG QL (12 EA por 30 días) frovatriptan succinate tabs 2.5mg 1 G QL (12 EA por 30 días) migergot supp 100mg; 2mg 1 G naratriptan hcl tabs 1mg 1 G QL (9 EA por 30 días) naratriptan hcl tabs 2.5mg 1 G QL (9 EA por 30 días) RELPAX TABS 20MG QL (12 EA por 30 días) RELPAX TABS 40MG QL (12 EA por 30 días) rizatriptan benzoate odt tbdp 10mg 1 G QL (12 EA por 30 días) rizatriptan benzoate odt tbdp 5mg 1 G QL (12 EA por 30 días) rizatriptan benzoate tabs 10mg 1 G QL (12 EA por 30 días) rizatriptan benzoate tabs 5mg 1 G QL (12 EA por 30 días) sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml 1 G QL (9 ML por 30 días) sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml 1 G QL (9 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml 1 G QL (9 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 1 G QL (9 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 1 G QL (9 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 1 G QL (9 ML por 30 días) sumatriptan succinate tabs 100mg 1 G QL (9 EA por 30 días) sumatriptan succinate tabs 25mg 1 G QL (9 EA por 30 días) sumatriptan succinate tabs 50mg 1 G QL (9 EA por 30 días) sumatriptan soln 20mg/act 1 G QL (12 EA por 30 días) sumatriptan soln 5mg/act 1 G QL (12 EA por 30 días) SUMAVEL DOSEPRO INJ 4MG/0.5ML QL (9 ML por 30 días) SUMAVEL DOSEPRO INJ 6MG/0.5ML QL (9 ML por 30 días) Página 10 de 167

12 TREXIMET TABS 500MG; 85MG zolmitriptan odt tbdp 2.5mg 1 G QL (8 EA por 30 días) zolmitriptan odt tbdp 5mg 1 G QL (8 EA por 30 días) zolmitriptan tabs 2.5mg 1 G QL (8 EA por 30 días) zolmitriptan tabs 5mg 1 G QL (8 EA por 30 días) ZOMIG NASAL SPRAY SOLN 5MG QL (12 EA por 30 días) ZOMIG SOLN 2.5MG QL (12 EA por 30 días) Agentes antimiasténicos GUANIDINE HCL TABS 125MG 1 B MESTINON SYRP 60MG/5ML pyridostigmine bromide tabs 60mg 1 G pyridostigmine bromide tbcr 180mg 1 G REGONOL INJ 10MG/2ML B/D Agentes antiparkinsonianos APOKYN INJ 10MG/ML B/D AZILECT TABS 0.5MG AZILECT TABS 1MG benztropine mesylate inj 1mg/ml 1 G benztropine mesylate tabs 0.5mg 1 G benztropine mesylate tabs 1mg 1 G benztropine mesylate tabs 2mg 1 G bromocriptine mesylate caps 5mg 1 G bromocriptine mesylate tabs 2.5mg 1 G carbidopa/levodopa er tbcr 25mg; 100mg 1 G carbidopa/levodopa er tbcr 50mg; 200mg 1 G carbidopa/levodopa odt tbdp 10mg; 100mg 1 G carbidopa/levodopa odt tbdp 25mg; 100mg 1 G carbidopa/levodopa odt tbdp 25mg; 250mg 1 G carbidopa/levodopa/entacapone tabs 12.5mg; 200mg; 50mg 1 G carbidopa/levodopa/entacapone tabs 18.75mg; 200mg; 75mg 1 G carbidopa/levodopa/entacapone tabs 25mg; 200mg; 100mg 1 G carbidopa/levodopa/entacapone tabs 31.25mg; 200mg; 125mg 1 G carbidopa/levodopa/entacapone tabs 37.5mg; 200mg; 150mg 1 G carbidopa/levodopa/entacapone tabs 50mg; 200mg; 200mg 1 G carbidopa/levodopa tabs 10mg; 100mg 1 G carbidopa/levodopa tabs 25mg; 100mg 1 G carbidopa/levodopa tabs 25mg; 250mg 1 G carbidopa tabs 25mg 1 G DUOPA SUSP 4.63MG/ML; 20MG/ML entacapone tabs 200mg 1 G MIRAPEX ER TB MG NEUPRO PT24 1MG/24HR NEUPRO PT24 2MG/24HR NEUPRO PT24 3MG/24HR NEUPRO PT24 4MG/24HR Página 11 de 167

13 NEUPRO PT24 6MG/24HR NEUPRO PT24 8MG/24HR pramipexole dihydrochloride er tb mg 1 G pramipexole dihydrochloride er tb mg 1 G pramipexole dihydrochloride er tb24 1.5mg 1 G pramipexole dihydrochloride er tb mg 1 G pramipexole dihydrochloride er tb24 3mg 1 G pramipexole dihydrochloride er tb24 4.5mg 1 G pramipexole dihydrochloride tabs 0.125mg 1 G pramipexole dihydrochloride tabs 0.25mg 1 G pramipexole dihydrochloride tabs 0.5mg 1 G pramipexole dihydrochloride tabs 0.75mg 1 G pramipexole dihydrochloride tabs 1.5mg 1 G pramipexole dihydrochloride tabs 1mg 1 G ropinirole er tb24 12mg 1 G ropinirole er tb24 2mg 1 G ropinirole er tb24 4mg 1 G ropinirole er tb24 6mg 1 G ropinirole er tb24 8mg 1 G ropinirole hcl tabs 0.25mg 1 G ropinirole hcl tabs 0.5mg 1 G ropinirole hcl tabs 1mg 1 G ropinirole hcl tabs 2mg 1 G ropinirole hcl tabs 3mg 1 G ropinirole hcl tabs 4mg 1 G ropinirole hcl tabs 5mg 1 G RYTARY CPCR 23.75MG; 95MG RYTARY CPCR 36.25MG; 145MG RYTARY CPCR 48.75MG; 195MG RYTARY CPCR 61.25MG; 245MG selegiline hcl caps 5mg 1 G selegiline hcl tabs 5mg 1 G tolcapone tabs 100mg trihexyphenidyl hcl elix 0.4mg/ml 1 G trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 1 G trihexyphenidyl hcl tabs 5mg 1 G ZELAPAR TBDP 1.25MG Agentes cardiovasculares acebutolol hcl caps 200mg 1 G acebutolol hcl caps 400mg 1 G acetazolamide sodium inj 500mg 1 G HI acetazolamide tabs 125mg 1 G acetazolamide tabs 250mg 1 G ADVICOR TB24 20MG; 1000MG QL (30 EA por 30 días) ADVICOR TB24 20MG; 500MG QL (30 EA por 30 días) ADVICOR TB24 20MG; 750MG QL (30 EA por 30 días) Página 12 de 167

14 ADVICOR TB24 40MG; 1000MG QL (30 EA por 30 días) afeditab cr tb24 30mg 1 G afeditab cr tb24 60mg 1 G ALDACTAZIDE TABS 50MG; 50MG ALTOPREV TB24 20MG QL (30 EA por 30 días) ALTOPREV TB24 40MG QL (30 EA por 30 días) amiloride hcl tabs 5mg 1 G amiloride/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 50mg 1 G amiodarone hcl inj 50mg/ml 1 G B/D amiodarone hcl inj 50mg/ml 1 G B/D amiodarone hcl inj 900mg/18ml 1 G B/D amiodarone hcl tabs 100mg 1 G amiodarone hcl tabs 200mg 1 G amiodarone hcl tabs 400mg 1 G amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 10mg 1 G amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 20mg 1 G amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 40mg 1 G amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 80mg 1 G amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 10mg 1 G amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 20mg 1 G amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 40mg 1 G amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 10mg 1 G amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 20mg 1 G amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 40mg 1 G amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 80mg 1 G amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 10mg; 1 G 20mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 10mg; 1 G 40mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 2.5mg; 1 G 10mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 5mg; 1 G 10mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 5mg; 1 G 20mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 5mg; 1 G 40mg amlodipine besylate/valsartan tabs 10mg; 160mg 1 G QL (30 EA por 30 días) amlodipine besylate/valsartan tabs 10mg; 320mg 1 G QL (30 EA por 30 días) amlodipine besylate/valsartan tabs 5mg; 160mg 1 G QL (30 EA por 30 días) amlodipine besylate/valsartan tabs 5mg; 320mg 1 G QL (30 EA por 30 días) amlodipine besylate tabs 10mg 1 G Página 13 de 167

15 amlodipine besylate tabs 2.5mg 1 G amlodipine besylate tabs 5mg 1 G amlodipine/valsartan/hctz tabs 10mg; 12.5mg; 160mg 1 G QL (30 EA por 30 días) amlodipine/valsartan/hctz tabs 10mg; 25mg; 160mg 1 G QL (30 EA por 30 días) amlodipine/valsartan/hctz tabs 10mg; 25mg; 320mg 1 G QL (30 EA por 30 días) amlodipine/valsartan/hctz tabs 5mg; 12.5mg; 160mg 1 G QL (30 EA por 30 días) amlodipine/valsartan/hctz tabs 5mg; 25mg; 160mg 1 G QL (30 EA por 30 días) ANTARA CAPS 30MG ST ANTARA CAPS 90MG ST atenolol/chlorthalidone tabs 100mg; 25mg 1 G atenolol/chlorthalidone tabs 50mg; 25mg 1 G atenolol tabs 100mg 1 G atenolol tabs 25mg 1 G atenolol tabs 50mg 1 G atorvastatin calcium tabs 10mg 1 G atorvastatin calcium tabs 20mg 1 G atorvastatin calcium tabs 40mg 1 G atorvastatin calcium tabs 80mg 1 G AZOR TABS 10MG; 20MG AZOR TABS 10MG; 40MG AZOR TABS 5MG; 20MG AZOR TABS 5MG; 40MG benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 12.5mg 1 G benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 12.5mg 1 G benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 25mg 1 G benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 6.25mg 1 G benazepril hcl tabs 10mg 1 G benazepril hcl tabs 20mg 1 G benazepril hcl tabs 40mg 1 G benazepril hcl tabs 5mg 1 G betaxolol hcl tabs 10mg 1 G betaxolol hcl tabs 20mg 1 G BIDIL TABS 37.5MG; 20MG bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 6.25mg 1 G bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 2.5mg; 6.25mg 1 G bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 6.25mg 1 G bisoprolol fumarate tabs 10mg 1 G bisoprolol fumarate tabs 5mg 1 G bumetanide inj 0.25mg/ml 1 G HI bumetanide tabs 0.5mg 1 G bumetanide tabs 1mg 1 G Página 14 de 167

16 bumetanide tabs 2mg 1 G BYSTOLIC TABS 10MG BYSTOLIC TABS 2.5MG BYSTOLIC TABS 20MG BYSTOLIC TABS 5MG candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg 1 G QL (30 EA por 30 días) candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg 1 G QL (30 EA por 30 días) candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 25mg 1 G QL (30 EA por 30 días) candesartan cilexetil tabs 16mg 1 G QL (30 EA por 30 días) candesartan cilexetil tabs 32mg 1 G QL (30 EA por 30 días) candesartan cilexetil tabs 4mg 1 G QL (30 EA por 30 días) candesartan cilexetil tabs 8mg 1 G QL (30 EA por 30 días) captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 15mg 1 G captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg 1 G captopril/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 15mg 1 G captopril/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 25mg 1 G captopril tabs 100mg 1 G captopril tabs 12.5mg 1 G captopril tabs 25mg 1 G captopril tabs 50mg 1 G CARDENE IV INJ 20MG/200ML; 0.86% CARDENE IV INJ 40MG/200ML; 0.83% CARDENE IV INJ 5%; 40MG/200ML B/D CARDIZEM LA TB24 120MG CARDURA XL TB24 4MG CARDURA XL TB24 8MG cartia xt cp24 120mg 1 G cartia xt cp24 180mg 1 G cartia xt cp24 240mg 1 G cartia xt cp24 300mg 1 G carvedilol tabs 12.5mg 1 G carvedilol tabs 25mg 1 G carvedilol tabs 3.125mg 1 G carvedilol tabs 6.25mg 1 G chlorothiazide sodium inj 500mg 1 G HI chlorothiazide tabs 250mg 1 G chlorothiazide tabs 500mg 1 G chlorthalidone tabs 25mg 1 G chlorthalidone tabs 50mg 1 G Página 15 de 167

17 cholestyramine light pack 4gm 1 G cholestyramine light powd 4gm/dose 1 G cholestyramine pack 4gm 1 G cholestyramine powd 4gm/dose 1 G clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr 1 G clonidine hcl ptwk 0.2mg/24hr 1 G clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr 1 G clonidine hcl tabs 0.1mg 1 G clonidine hcl tabs 0.2mg 1 G clonidine hcl tabs 0.3mg 1 G clorpres tabs 15mg; 0.1mg 1 G clorpres tabs 15mg; 0.2mg 1 G clorpres tabs 15mg; 0.3mg 1 G colestipol hcl gran 5gm 1 G colestipol hcl tabs 1gm 1 G COREG CR CP24 10MG ST COREG CR CP24 20MG ST COREG CR CP24 40MG ST COREG CR CP24 80MG ST CORLANOR TABS 5MG CORLANOR TABS 7.5MG DEMSER CAPS 250MG DIBENZYLINE CAPS 10MG digitek tabs 0.125mg 1 G digitek tabs 0.25mg 1 G digoxin inj 0.25mg/ml 1 G digoxin soln 0.05mg/ml 1 G digoxin tabs 125mcg 1 G digoxin tabs 250mcg 1 G digox tabs 125mcg 1 G digox tabs 250mcg 1 G dilt-cd cp24 180mg 1 G dilt-cd cp24 240mg 1 G dilt-xr cp24 120mg 1 G dilt-xr cp24 180mg 1 G dilt-xr cp24 240mg 1 G diltiazem cd cp24 120mg 1 G diltiazem cd cp24 120mg 1 G diltiazem cd cp24 180mg 1 G diltiazem cd cp24 240mg 1 G diltiazem cd cp24 300mg 1 G diltiazem hcl cd cp24 360mg 1 G diltiazem hcl er cp12 120mg 1 G diltiazem hcl er cp12 60mg 1 G diltiazem hcl er cp12 90mg 1 G diltiazem hcl er cp24 120mg 1 G Página 16 de 167

18 diltiazem hcl er cp24 120mg 1 G diltiazem hcl er cp24 120mg 1 G diltiazem hcl er cp24 180mg 1 G diltiazem hcl er cp24 180mg 1 G diltiazem hcl er cp24 180mg 1 G diltiazem hcl er cp24 240mg 1 G diltiazem hcl er cp24 240mg 1 G diltiazem hcl er cp24 240mg 1 G diltiazem hcl er cp24 300mg 1 G diltiazem hcl er cp24 300mg 1 G diltiazem hcl er cp24 360mg 1 G diltiazem hcl er cp24 360mg 1 G diltiazem hcl er cp24 420mg 1 G diltiazem hcl er tb24 180mg 1 G diltiazem hcl er tb24 240mg 1 G diltiazem hcl er tb24 300mg 1 G diltiazem hcl er tb24 360mg 1 G diltiazem hcl er tb24 420mg 1 G diltiazem hcl inj 100mg 1 G B/D diltiazem hcl inj 125mg/25ml 1 G B/D diltiazem hcl inj 25mg/5ml 1 G B/D diltiazem hcl inj 50mg/10ml 1 G B/D diltiazem hcl tabs 120mg 1 G diltiazem hcl tabs 30mg 1 G diltiazem hcl tabs 60mg 1 G diltiazem hcl tabs 90mg 1 G diltzac cp24 300mg 1 G diltzac cp24 360mg 1 G disopyramide phosphate caps 100mg 1 G disopyramide phosphate caps 150mg 1 G DIURIL SUSP 250MG/5ML dofetilide caps 125mcg 1 G dofetilide caps 250mcg 1 G dofetilide caps 500mcg 1 G DUTOPROL TB MG; 100MG DUTOPROL TB MG; 25MG DUTOPROL TB MG; 50MG DYRENIUM CAPS 0; 100MG DYRENIUM CAPS 50MG EDARBI TABS 40MG QL (30 EA por 30 días) EDARBI TABS 80MG QL (30 EA por 30 días) EDARBYCLOR TABS 40MG; 12.5MG EDARBYCLOR TABS 40MG; 25MG EDECRIN TABS 25MG enalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 25mg 1 G enalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 12.5mg 1 G Página 17 de 167

19 enalapril maleate tabs 10mg 1 G enalapril maleate tabs 2.5mg 1 G enalapril maleate tabs 20mg 1 G enalapril maleate tabs 5mg 1 G ENTRESTO TABS 24MG; 26MG ENTRESTO TABS 49MG; 51MG ENTRESTO TABS 97MG; 103MG EPANED SOLR 1MG/ML eplerenone tabs 25mg 1 G eplerenone tabs 50mg 1 G eprosartan mesylate tabs 600mg 1 G ethacrynate sodium inj 50mg HI felodipine er tb24 10mg 1 G felodipine er tb24 2.5mg 1 G felodipine er tb24 5mg 1 G fenofibrate micronized caps 134mg 1 G fenofibrate micronized caps 200mg 1 G fenofibrate micronized caps 67mg 1 G fenofibrate caps 130mg 1 G fenofibrate caps 150mg 1 G fenofibrate caps 43mg 1 G fenofibrate caps 50mg 1 G fenofibrate tabs 120mg 1 G ST fenofibrate tabs 145mg 1 G fenofibrate tabs 160mg 1 G fenofibrate tabs 40mg 1 G ST fenofibrate tabs 48mg 1 G fenofibrate tabs 54mg 1 G fenofibric acid dr cpdr 135mg 1 G fenofibric acid dr cpdr 45mg 1 G fenofibric acid tabs 105mg 1 G fenofibric acid tabs 35mg 1 G flecainide acetate tabs 100mg 1 G flecainide acetate tabs 150mg 1 G flecainide acetate tabs 50mg 1 G fluvastatin sodium er tb24 80mg 1 G fluvastatin caps 20mg 1 G fluvastatin caps 40mg 1 G fosinopril sodium/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 12.5mg 1 G fosinopril sodium/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 12.5mg 1 G fosinopril sodium tabs 10mg 1 G fosinopril sodium tabs 20mg 1 G fosinopril sodium tabs 40mg 1 G furosemide inj 10mg/ml 1 G HI furosemide inj 10mg/ml 1 G HI furosemide soln 10mg/ml 1 G Página 18 de 167

20 furosemide soln 8mg/ml 1 G furosemide tabs 20mg 1 G furosemide tabs 40mg 1 G furosemide tabs 80mg 1 G gemfibrozil tabs 600mg 1 G guanfacine hcl tabs 1mg 1 G guanfacine hcl tabs 2mg 1 G hydralazine hcl inj 20mg/ml 1 G B/D hydralazine hcl tabs 100mg 1 G hydralazine hcl tabs 10mg 1 G hydralazine hcl tabs 25mg 1 G hydralazine hcl tabs 50mg 1 G hydrochlorothiazide caps 12.5mg 1 G hydrochlorothiazide tabs 12.5mg 1 G hydrochlorothiazide tabs 25mg 1 G hydrochlorothiazide tabs 50mg 1 G indapamide tabs 1.25mg 1 G indapamide tabs 2.5mg 1 G irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 150mg 1 G irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 300mg 1 G irbesartan tabs 150mg 1 G irbesartan tabs 300mg 1 G irbesartan tabs 75mg 1 G ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG isosorbide dinitrate er tbcr 40mg 1 G isosorbide dinitrate tabs 10mg 1 G isosorbide dinitrate tabs 20mg 1 G isosorbide dinitrate tabs 30mg 1 G isosorbide dinitrate tabs 5mg 1 G isosorbide mononitrate er tb24 120mg 1 G isosorbide mononitrate er tb24 30mg 1 G isosorbide mononitrate er tb24 60mg 1 G isosorbide mononitrate tabs 10mg 1 G isosorbide mononitrate tabs 20mg 1 G isradipine caps 2.5mg 1 G isradipine caps 5mg 1 G JUXTAPID CAPS 10MG PA JUXTAPID CAPS 20MG PA JUXTAPID CAPS 30MG PA JUXTAPID CAPS 40MG PA JUXTAPID CAPS 5MG PA JUXTAPID CAPS 60MG PA KYNAMRO INJ 200MG/ML PA labetalol hcl inj 5mg/ml 1 G B/D labetalol hcl tabs 100mg 1 G labetalol hcl tabs 200mg 1 G Página 19 de 167

21 labetalol hcl tabs 300mg 1 G LANOXIN PEDIATRIC INJ 0.1MG/ML 1 B LANOXIN TABS 187.5MCG 1 B LANOXIN TABS 62.5MCG 1 B LEVATOL TABS 20MG lidocaine hcl inj 10mg/ml 1 G B/D lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg 1 G lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg 1 G lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg 1 G lisinopril tabs 10mg 1 G lisinopril tabs 2.5mg 1 G lisinopril tabs 20mg 1 G lisinopril tabs 30mg 1 G lisinopril tabs 40mg 1 G lisinopril tabs 5mg 1 G LIVALO TABS 1MG LIVALO TABS 2MG LIVALO TABS 4MG losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg 1 G losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg 1 G losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 100mg 1 G losartan potassium tabs 100mg 1 G losartan potassium tabs 25mg 1 G losartan potassium tabs 50mg 1 G lovastatin tabs 10mg 1 G lovastatin tabs 20mg 1 G lovastatin tabs 40mg 1 G matzim la tb24 180mg 1 G matzim la tb24 240mg 1 G matzim la tb24 300mg 1 G matzim la tb24 360mg 1 G matzim la tb24 420mg 1 G methyclothiazide tabs 5mg 1 G methyldopa/hydrochlorothiazide tabs 15mg; 250mg 1 G methyldopa/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 250mg 1 G methyldopa tabs 250mg 1 G methyldopa tabs 500mg 1 G methyldopate hcl inj 250mg/5ml 1 G B/D metolazone tabs 10mg 1 G metolazone tabs 2.5mg 1 G metolazone tabs 5mg 1 G metoprolol succinate er tb24 100mg 1 G metoprolol succinate er tb24 200mg 1 G metoprolol succinate er tb24 25mg 1 G metoprolol succinate er tb24 50mg 1 G metoprolol tartrate inj 1mg/ml 1 G B/D Página 20 de 167

22 metoprolol tartrate inj 1mg/ml 1 G B/D metoprolol tartrate tabs 100mg 1 G metoprolol tartrate tabs 25mg 1 G metoprolol tartrate tabs 37.5mg 1 G metoprolol tartrate tabs 37.5mg 1 G metoprolol tartrate tabs 50mg 1 G metoprolol tartrate tabs 75mg 1 G metoprolol tartrate tabs 75mg 1 G metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 100mg 1 G metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 50mg 1 G metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 100mg 1 G mexiletine hcl caps 150mg 1 G mexiletine hcl caps 200mg 1 G mexiletine hcl caps 250mg 1 G midodrine hcl tabs 10mg 1 G midodrine hcl tabs 2.5mg 1 G midodrine hcl tabs 5mg 1 G minitran pt24 0.1mg/hr 1 G minitran pt24 0.2mg/hr 1 G minitran pt24 0.4mg/hr 1 G minitran pt24 0.6mg/hr 1 G minoxidil tabs 10mg 1 G minoxidil tabs 2.5mg 1 G moexipril hcl tabs 15mg 1 G moexipril hcl tabs 7.5mg 1 G moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 15mg 1 G moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 7.5mg 1 G moexipril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 15mg 1 G MULTAQ TABS 400MG nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 40mg 1 G nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 80mg 1 G nadolol tabs 20mg 1 G nadolol tabs 40mg 1 G nadolol tabs 80mg 1 G NEXTERONE INJ 150MG/100ML; 42.1MG/ML NEXTERONE INJ 360MG/200ML; 41.4MG/ML niacin er tbcr 1000mg 1 G niacin er tbcr 500mg 1 G niacin er tbcr 750mg 1 G niacor tabs 500mg 1 G nicardipine hcl caps 20mg 1 G nicardipine hcl caps 30mg 1 G nicardipine hcl inj 2.5mg/ml 1 G nifedical xl tb24 30mg 1 G nifedical xl tb24 60mg 1 G nifedipine er tb24 30mg 1 G Página 21 de 167

23 nifedipine er tb24 30mg 1 G nifedipine er tb24 60mg 1 G nifedipine er tb24 60mg 1 G nifedipine er tb24 90mg 1 G nifedipine er tb24 90mg 1 G nifedipine caps 10mg 1 G nifedipine caps 20mg 1 G nimodipine caps 30mg 1 G nisoldipine er tb mg 1 G nisoldipine tb24 17mg 1 G nisoldipine tb24 20mg 1 G nisoldipine tb24 30mg 1 G nisoldipine tb24 34mg 1 G nisoldipine tb24 40mg 1 G nisoldipine tb24 8.5mg 1 G NITRO-BID OINT 2% NITRO-DUR PT24 0.3MG/HR NITRO-DUR PT24 0.8MG/HR nitro-time cpcr 2.5mg 1 G # nitroglycerin er cpcr 6.5mg 1 G # nitroglycerin lingual aers 400mcg/spray 1 G nitroglycerin lingual soln 0.4mg/spray 1 G nitroglycerin transdermal pt24 0.1mg/hr 1 G nitroglycerin transdermal pt24 0.2mg/hr 1 G nitroglycerin transdermal pt24 0.4mg/hr 1 G nitroglycerin transdermal pt24 0.6mg/hr 1 G nitroglycerin inj 5mg/ml 1 G B/D NITROMIST AERS 400MCG/SPRAY NITROSTAT SUBL 0.3MG NITROSTAT SUBL 0.4MG NITROSTAT SUBL 0.6MG NORPACE CR CP12 100MG NORPACE CR CP12 150MG NORTHERA CAPS 100MG QL (90 EA por 30 días) PA NORTHERA CAPS 200MG QL (180 EA por 30 días) PA NORTHERA CAPS 300MG QL (180 EA por 30 días) PA omega-3-acid ethyl esters caps 375mg; 465mg; 1gm 1 G QL (120 EA por 30 días) pacerone tabs 100mg 1 G pacerone tabs 200mg 1 G pacerone tabs 400mg 1 G pentoxifylline er tbcr 400mg 1 G perindopril erbumine tabs 2mg 1 G Página 22 de 167

24 perindopril erbumine tabs 4mg 1 G perindopril erbumine tabs 8mg 1 G phenoxybenzamine hydrochloride caps 10mg pindolol tabs 10mg 1 G pindolol tabs 5mg 1 G pravastatin sodium tabs 10mg 1 G pravastatin sodium tabs 20mg 1 G pravastatin sodium tabs 40mg 1 G pravastatin sodium tabs 80mg 1 G prazosin hcl caps 1mg 1 G prazosin hcl caps 2mg 1 G prazosin hcl caps 5mg 1 G prevalite pack 4gm 1 G prevalite powd 4gm/dose 1 G procainamide hcl inj 100mg/ml 1 G B/D procainamide hcl inj 500mg/ml 1 G propafenone hcl er cp12 225mg 1 G propafenone hcl er cp12 325mg 1 G propafenone hcl er cp12 425mg 1 G propafenone hcl tabs 150mg 1 G propafenone hcl tabs 225mg 1 G propafenone hcl tabs 300mg 1 G propranolol hcl er cp24 120mg 1 G propranolol hcl er cp24 160mg 1 G propranolol hcl er cp24 60mg 1 G propranolol hcl er cp24 80mg 1 G propranolol hcl inj 1mg/ml 1 G B/D propranolol hcl soln 20mg/5ml 1 G propranolol hcl soln 40mg/5ml 1 G propranolol hcl tabs 10mg 1 G propranolol hcl tabs 20mg 1 G propranolol hcl tabs 40mg 1 G propranolol hcl tabs 60mg 1 G propranolol hcl tabs 80mg 1 G propranolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 40mg 1 G propranolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 80mg 1 G quinapril hcl tabs 10mg 1 G quinapril hcl tabs 20mg 1 G quinapril hcl tabs 40mg 1 G quinapril hcl tabs 5mg 1 G quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg 1 G quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg 1 G quinapril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg 1 G quinidine gluconate cr tbcr 324mg 1 G quinidine gluconate er tbcr 324mg 1 G quinidine gluconate inj 80mg/ml 1 G Página 23 de 167

25 quinidine sulfate er tbcr 300mg 1 G quinidine sulfate tabs 200mg 1 G quinidine sulfate tabs 300mg 1 G ramipril caps 1.25mg 1 G ramipril caps 10mg 1 G ramipril caps 2.5mg 1 G ramipril caps 5mg 1 G RANEXA TB MG RANEXA TB12 500MG RECTIV OINT 0.4% REPATHA SURECLICK INJ 140MG/ML QL (3 ML por 30 días) PA REPATHA INJ 140MG/ML QL (3 ML por 30 días) PA reserpine tabs 0.1mg 1 G reserpine tabs 0.25mg 1 G rosuvastatin calcium tabs 10mg 1 G rosuvastatin calcium tabs 20mg 1 G rosuvastatin calcium tabs 40mg 1 G rosuvastatin calcium tabs 5mg 1 G SIMCOR TB MG; 20MG SIMCOR TB MG; 40MG SIMCOR TB24 500MG; 20MG SIMCOR TB24 500MG; 40MG SIMCOR TB24 750MG; 20MG simvastatin tabs 10mg 1 G simvastatin tabs 20mg 1 G simvastatin tabs 40mg 1 G simvastatin tabs 5mg 1 G simvastatin tabs 80mg 1 G sorine tabs 120mg 1 G sorine tabs 160mg 1 G sorine tabs 240mg 1 G sorine tabs 80mg 1 G sotalol hcl (af) tabs 120mg 1 G sotalol hcl (af) tabs 160mg 1 G sotalol hcl (af) tabs 80mg 1 G sotalol hcl tabs 120mg 1 G sotalol hcl tabs 160mg 1 G sotalol hcl tabs 240mg 1 G sotalol hcl tabs 80mg 1 G SOTYLIZE SOLN 5MG/ML spironolactone/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg 1 G spironolactone tabs 100mg 1 G spironolactone tabs 25mg 1 G spironolactone tabs 50mg 1 G taztia xt cp24 120mg 1 G taztia xt cp24 180mg 1 G Página 24 de 167

26 taztia xt cp24 240mg 1 G taztia xt cp24 300mg 1 G taztia xt cp24 360mg 1 G TEKTURNA HCT TABS 150MG; 12.5MG TEKTURNA HCT TABS 150MG; 25MG TEKTURNA HCT TABS 300MG; 12.5MG TEKTURNA HCT TABS 300MG; 25MG TEKTURNA TABS 150MG TEKTURNA TABS 300MG telmisartan/amlodipine tabs 10mg; 40mg 1 G telmisartan/amlodipine tabs 10mg; 80mg 1 G telmisartan/amlodipine tabs 5mg; 40mg 1 G telmisartan/amlodipine tabs 5mg; 80mg 1 G telmisartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 40mg 1 G QL (30 EA por 30 días) telmisartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 80mg 1 G QL (30 EA por 30 días) telmisartan/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 80mg 1 G QL (30 EA por 30 días) telmisartan tabs 20mg 1 G QL (30 EA por 30 días) telmisartan tabs 40mg 1 G QL (30 EA por 30 días) telmisartan tabs 80mg 1 G QL (30 EA por 30 días) TEVETEN HCT TABS 600MG; 25MG QL (30 EA por 30 días) TIKOSYN CAPS 125MCG TIKOSYN CAPS 250MCG TIKOSYN CAPS 500MCG timolol maleate tabs 10mg 1 G timolol maleate tabs 20mg 1 G timolol maleate tabs 5mg 1 G torsemide inj 20mg/2ml 1 G torsemide tabs 100mg 1 G torsemide tabs 10mg 1 G torsemide tabs 20mg 1 G torsemide tabs 5mg 1 G trandolapril/verapamil hcl er tbcr 1mg; 240mg 1 G trandolapril/verapamil hcl er tbcr 2mg; 180mg 1 G trandolapril/verapamil hcl er tbcr 2mg; 240mg 1 G trandolapril/verapamil hcl er tbcr 4mg; 240mg 1 G trandolapril/verapamil hcl tbcr 1mg; 240mg 1 G trandolapril/verapamil hcl tbcr 2mg; 180mg 1 G trandolapril/verapamil hcl tbcr 2mg; 240mg 1 G trandolapril/verapamil hcl tbcr 4mg; 240mg 1 G trandolapril tabs 1mg 1 G Página 25 de 167

27 trandolapril tabs 2mg 1 G trandolapril tabs 4mg 1 G triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 37.5mg 1 G triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 50mg 1 G triamterene/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 37.5mg 1 G triamterene/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 75mg 1 G TRIBENZOR TABS 10MG; 12.5MG; 40MG TRIBENZOR TABS 10MG; 25MG; 40MG TRIBENZOR TABS 5MG; 12.5MG; 20MG TRIBENZOR TABS 5MG; 12.5MG; 40MG TRIBENZOR TABS 5MG; 25MG; 40MG valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 160mg 1 G QL (30 EA por 30 días) valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 320mg 1 G QL (30 EA por 30 días) valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 80mg 1 G QL (30 EA por 30 días) valsartan/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 160mg 1 G QL (30 EA por 30 días) valsartan/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 320mg 1 G QL (30 EA por 30 días) valsartan tabs 160mg 1 G QL (30 EA por 30 días) valsartan tabs 320mg 1 G QL (30 EA por 30 días) valsartan tabs 40mg 1 G QL (30 EA por 30 días) valsartan tabs 80mg 1 G QL (30 EA por 30 días) VASCEPA CAPS 1GM VECAMYL TABS 2.5MG verapamil hcl er cp24 100mg 1 G verapamil hcl er cp24 120mg 1 G verapamil hcl er cp24 180mg 1 G verapamil hcl er cp24 200mg 1 G verapamil hcl er cp24 240mg 1 G verapamil hcl er cp24 300mg 1 G verapamil hcl er tbcr 120mg 1 G verapamil hcl er tbcr 180mg 1 G verapamil hcl er tbcr 240mg 1 G verapamil hcl sr cp24 360mg 1 G verapamil hcl inj 2.5mg/ml 1 G B/D verapamil hcl tabs 120mg 1 G verapamil hcl tabs 40mg 1 G verapamil hcl tabs 80mg 1 G WELCHOL PACK 3.75GM Página 26 de 167

28 WELCHOL TABS 625MG ZETIA TABS 10MG QL (30 EA por 30 días) Agentes de antigout allopurinol tabs 100mg 1 G allopurinol tabs 300mg 1 G ALOPRIM INJ 500MG colchicine caps 0.6mg 1 G colchicine tabs 0.6mg 1 G probenecid/colchicine tabs 0.5mg; 500mg 1 G probenecid tabs 500mg 1 G ULORIC TABS 40MG QL (30 EA por 30 días) ST ULORIC TABS 80MG QL (30 EA por 30 días) ST Agentes de la enfermedad inflamatoria intestinal APRISO CP GM ASACOL HD TBEC 800MG balsalazide disodium caps 750mg 1 G budesonide cpep 3mg 1 G CANASA SUPP 1000MG colocort enem 100mg/60ml 1 G DELZICOL CPDR 400MG DIPENTUM CAPS 250MG GIAZO TABS 1.1GM hydrocortisone enem 100mg/60ml 1 G LIALDA TBEC 1.2GM mesalamine enem 4gm 1 G mesalamine kit 4gm 1 G PENTASA CPCR 250MG PENTASA CPCR 500MG sulfasalazine tabs 500mg 1 G sulfasalazine tbec 500mg 1 G Agentes de las enfermedades óseas metabólicas alendronate sodium soln 70mg/75ml 1 G alendronate sodium tabs 10mg 1 G alendronate sodium tabs 35mg 1 G alendronate sodium tabs 40mg 1 G alendronate sodium tabs 5mg 1 G alendronate sodium tabs 70mg 1 G BINOSTO TBEF 70MG ST calcitonin-salmon soln 200unit/act 1 G calcitriol caps 0.25mcg 1 G calcitriol caps 0.5mcg 1 G calcitriol inj 1mcg/ml 1 G calcitriol soln 1mcg/ml 1 G doxercalciferol caps 0.5mcg 1 G Página 27 de 167

29 doxercalciferol caps 1mcg 1 G doxercalciferol caps 2.5mcg 1 G doxercalciferol inj 4mcg/2ml 1 G B/D etidronate disodium tabs 200mg 1 G etidronate disodium tabs 400mg 1 G FORTEO INJ 600MCG/2.4ML PA FOSAMAX PLUS D TABS 70MG; 2800UNIT ST FOSAMAX PLUS D TABS 70MG; 5600UNIT ST ibandronate sodium inj 3mg/3ml 1 G PA ibandronate sodium tabs 150mg 1 G MIACALCIN INJ 200UNIT/ML pamidronate disodium inj 30mg/10ml 1 G B/D pamidronate disodium inj 30mg 1 G B/D pamidronate disodium inj 6mg/ml 1 G B/D pamidronate disodium inj 90mg/10ml 1 G B/D pamidronate disodium inj 90mg 1 G B/D paricalcitol caps 1mcg 1 G paricalcitol caps 2mcg 1 G paricalcitol caps 4mcg 1 G paricalcitol inj 2mcg/ml 1 G B/D paricalcitol inj 5mcg/ml 1 G B/D PROLIA INJ 60MG/ML B/D risedronate sodium dr tbec 35mg 1 G QL (4 EA por 28 días) ST risedronate sodium tabs 150mg 1 G QL (1 EA por 30 días) ST risedronate sodium tabs 30mg 1 G QL (30 EA por 30 días) ST risedronate sodium tabs 35mg 1 G QL (4 EA por 28 días) ST risedronate sodium tabs 35mg 1 G QL (4 EA por 28 días) ST risedronate sodium tabs 35mg 1 G QL (4 EA por 28 días) ST risedronate sodium tabs 5mg 1 G QL (30 EA por 30 días) ST XGEVA INJ 120MG/1.7ML B/D zoledronic acid inj 4mg/100ml 1 G B/D zoledronic acid inj 4mg/5ml 1 G B/D zoledronic acid inj 4mg 1 G B/D zoledronic acid inj 5mg/100ml 1 G B/D Agentes del sistema nervioso central ADZENYS XR-ODT TBED 12.5MG ADZENYS XR-ODT TBED 15.7MG ADZENYS XR-ODT TBED 18.8MG ADZENYS XR-ODT TBED 3.1MG Página 28 de 167