Regence MedAdvantage + Rx Classic (PPO) y. Regence MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO) Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Regence MedAdvantage + Rx Classic (PPO) y Regence MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS EN ESTE PLAN Identificación del envío del archivo del formulario de HPMS aprobado, Versión 19 Este formulario se actualizó el 01/11/15. Para obtener información más reciente o si tiene preguntas adicionales, llame al Servicio al Cliente de Regence BlueCross BlueShield of Oregon al 1 (800) ; los usuarios de TTY deben llamar al 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. de lunes de lunes a viernes (del 1 de octubre al 14 de febrero, nuestro horario de atención telefónica es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, los siete días de la semana) o visite Regence BlueCross BlueShield of Oregon es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association. Y0062_2015CompFormulary_SP_V2_Accepted

2 Nota para los miembros actuales: Este formulario cambió desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) se usan los términos nosotros, nuestro o nos, se hace referencia a Regence BlueCross BlueShield of Oregon. Cuando se usan los términos planes o nuestros planes, se hace referencia a Regence MedAdvantage + Rx Classic (PPO) y Regence MedAdvantage + Rx Enhanced (PPO). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestros planes, actualizado el 01/11/15. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y en la contraportada. En general, debe usar las farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos con receta médica. Los beneficios, la lista de medicamentos aprobados, la red de farmacias o los copagos/coaseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2016 y de vez en cuando durante el año. Qué es el formulario de Regence MedAdvantage + Rx Classic y Regence MedAdvantage + Rx Enhanced? Un formulario es una lista de medicamentos seleccionados por Regence en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica, el cual representa las terapias de medicamentos con receta médica que se cree que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general cubrimos los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre y cuando sean médicamente necesarios, se surta la recta médica en una farmacia de la red del plan y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información acerca de cómo obtener sus medicamentos con receta médica, revise su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (Lista de medicamentos)? Generalmente, si usted está tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario de 2015 que fue cubierto al inicio del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015, excepto que esté disponible un medicamento genérico de menos costo o si se publica nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otro tipo de cambios, tal como retirar un medicamento de nuestro formulario, no afectará a los miembros que actualmente toman el medicamento. Permanecerá disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo toman, por el resto del año de cobertura. Sentimos que es importante que tenga un acceso continuo para el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto para los casos en que puede ahorrar más dinero o que podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos alguna medicina de nuestra lista de medicinas cubiertas, comenzamos a exigir autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada sobre un medicamento o trasladamos una medicina a un nivel de costo compartido más alto, debemos informar el cambio a nuestros asegurados afectados al menos 60 días antes de que se haga efectivo, o cuando el asegurado solicite un reabastecimiento de la medicina, en cuyo caso el asegurado recibirá un suministro de 60 días. Si la Administración de alimentos y medicamentos (Food and Drug Administration) considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente lo retiraremos de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman dicho medicamento. El formulario adjunto esta actualizado al 01/11/15. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos que cubre Regence, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y en la contraportada. Nuestro formulario puede cambiar periódicamente, incluyendo cambios en los niveles de costo compartido de los medicamentos. I

3 Cuando esto ocasiona que un medicamento que usted toma pase a diferente costo compartido, le avisaremos por correo o en su EOB mensual. Actualizamos nuestros formularios impresos cada mes y están disponibles en nuestro sitio webwww.regence.com/medicare. Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos en este formulario agrupan en categorías de acuerdo con el tipo de afecciones médicas en que se utilizan para el tratamiento. Por ejemplo, las medicinas que se usan para tratar las condiciones cardíacas, están ubicadas en la categoría Agentes Cardiovasculares Si usted conoce para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que inicia en la página 1. Luego vea debajo del nombre de la categoría para su medicamento. Lista alfabética Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicina en el índice que se encuentra en la página 139. El índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Se incluyen en el índice tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página en donde puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que se detalla en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? Regence cubre tanto los medicamentos de marca comercial como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA ya que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Es posible que estos requisitos o límites incluyan: Autorización previa: Regence requiere que usted o su médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener nuestra aprobación antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, no podemos cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos Regence limita la cantidad del medicamento que cubre. Por ejemplo, proporcionamos 12 tabletas por receta médica de sumatriptan. Esto puede adicional a un suministro normal para uno o tres meses. Usted puede saber si su medicina tiene algún requerimiento adicional o limitación al revisar el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones que aplican a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web. Publicamos en línea un documento que explica nuestra restricción de la autorización previa. También puede pedir que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Puede pedirnos que hagamos una excepción a esas restricciones o límites o una lista de otros medicamentos similares que pueden funcionar para tratar su afección médica. Consulte la sección, Cómo solicito una II

4 excepción al formulario de medicamentos de Regence MedAdvantage + Rx Classic y Regence MedAdvantage + Rx Enhanced? en la página IV para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está aprobado en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debería comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Regence no cubre el medicamento, usted tendrá dos opciones: Puede solicitar en Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Regence. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que sí cubramos. Puede solicitarnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Consulte a continuación para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de medicamentos de Regence MedAdvantage + Rx Classic y Regence MedAdvantage + Rx Enhanced? Puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diferentes tipos de excepciones que usted puede solicitar. Puede solicitar que cubramos su medicamento, aun cuando no aparezca en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento será cubierto en un nivel de costo compartido determinado y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento en un nivel de costo compartido más bajo. Puede solicitar que cubramos un medicamento del formulario en un nivel de costo compartido más bajo si el medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba su solicitud, se reducirá el monto que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que no apliquemos límites ni restricciones de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos limitamos la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que le exoneremos del límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, solo aprobamos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de nivel de costo compartido más bajo o las restricciones adicionales del uso no fueran tan eficaces para tratar su afección o le provocaran efectos médicos adversos. Debe contactarnos para solicitar una decisión inicial de excepción de cobertura por una restricción del formulario, de nivel o de utilización. Cuando solicita una excepción del formulario, del nivel de costo compartido o de utilización, debe presentar una declaración de la persona que emitió la receta o de su médico que respalde su solicitud. Generalmente debemos tomar nuestra decisión en 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona que le dio la receta. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría dañarse seriamente si espera hasta 72 horas por una decisión. Si su solicitud expedita es autorizada, debemos darle una decisión antes de 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su médico o de la persona que le dio la receta. III

5 Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre un cambio en mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o existente en nuestro plan usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede ser que necesite de nuestra autorización previa antes de surtir su receta médica. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras que usted hable con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de ser miembro de nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no está en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que usted tenga una receta médica para menos días) cuando usted se dirija a una farmacia de la red. Luego de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted vive en un centro de atención de largo plazo, le permitiremos surtir su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 98 días, de conformidad con el incremento de despacho, (a menos que tenga una receta médica emitida para menos días). Cubriremos más de un nuevo surtido de estos medicamentos para los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasó los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta médica para menos días) mientras consigue una excepción del formulario. Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y tienen un cambio de nivel de atención de un centro de tratamiento a otro: En caso de estas transiciones no planificadas, puede solicitar una excepción o una apelación para obtener la continuación de la cobertura de su medicamento. Además, revisaremos las solicitudes de continuación de la terapia según el caso individual de los miembros que han cambiado de nivel de atención y están estabilizados con un régimen de medicamentos, que se sabe que existen riesgos si se cambia. Los ejemplos de los cambios del nivel de atención incluyen: le dieron el alta del hospital y ahora está en su casa; finalizó su estancia en un centro de enfermería especializada de la Parte A de Medicare (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y ahora necesita usar su plan de la Parte D; cambió el estado de cuidados paliativos y volvió a la cobertura estándar de la Parte A y de la Parte B de Medicare; le dieron el alta de un hospital psiquiátrico de atención crónica con regímenes de medicamentos altamente personalizados; finalizó su estancia en un centro de atención de largo plazo (LTC) y volvió a la comunidad. Para obtener más información Para obtener información más detallada acerca de la cobertura de medicamentos con receta médica de Regence, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre nuestros planes, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los IV

6 usuarios TTY deben llamar al También puede visitar V

7 El formulario de Regence El siguiente formulario proporciona información acerca de los medicamentos que cubrimos. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, búsquela en el índice que empieza en la página 139. La primera columna del cuadro muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos aparecen en letras minúsculas y cursivas (por ejemplo, captopril). La información de la columna Requisitos/Límites indica si Regence tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Definiciones y copagos de los Niveles Regence MedAdvantage + Rx Enhanced Beneficios del plan Nombre del Nivel Nivel Suministro para 1 a 30* días Costos Genérico preferido 1 $5 compartidos de copago Suministro para 1 a 90 días Costos $10 compartidos de copago Genérico no preferido 2 $12 de copago $24 de copago De marca preferido 3 $45 de copago $ de copago De marca no preferido 4 $95 de copago $ de copago Especialidad 5 33 % del costo No se ofrece Regence MedAdvantage + Rx Classic Beneficios del plan Deducible: $210 Nombre del Nivel Nivel Suministro para 1 a 30* días Costos compartidos después del deducible Suministro para 1 a 90 días Costos compartidos después del deducible Genérico preferido 1 $8 de copago $16 de copago Genérico no preferido 2 $15 de copago $30 de copago De marca preferido 3 $45 de copago $ de copago De marca no preferido 4 $95 de copago $ de copago Especialidad 5 27 % del costo No se ofrece Suministro para 31 días* para residentes de centros de atención de largo plazo Nota: el Nivel 5 puede contener productos genéricos. Se limita a un suministro para 30 días en farmacia minorista o farmacia de pedido por correo (suministro para 31 días para residentes de centros de atención de largo plazo). VI

8 Leyenda de requisitos y límites HI Medicamentos para terapia de infusión en el hogar Este medicamento con receta médica puede estar cubierto por su beneficio médico. Para obtener información más reciente o si tiene preguntas adicionales, llame al Servicio al Cliente al 1 (800) ; de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes de lunes a viernes (del 1 de octubre al 14 de febrero, nuestro horario de atención telefónica es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, los siete días de la semana). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. LA Medicamentos de acceso limitado Este medicamento con receta médica puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicio al Cliente al 1 (800) ; de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes de lunes a viernes (del 1 de octubre al 14 de febrero, nuestro horario de atención telefónica es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, los siete días de la semana). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. PA Medicamento pedido por correo Este medicamento con receta médica está disponible a través de los servicios de farmacia de pedido por correo. Medicamentos que requieren autorización previa Se requiere autorización previa para la cobertura. Consulte la sección Requisitos y límites bajo su medicamento con receta médica para obtener información adicional. PA B/D QL Medicamentos que requieren autorización previa Parte B o D Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B (médica) o la Parte D (medicamentos con receta médica) de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Es posible que se debe enviar información que describa el uso y el lugar en que se usará el medicamento para tomar la decisión. Medicamentos con límite de cantidad por Nivel Se aplican límites de cantidad por Nivel. Consulte la sección Requisitos y límites bajo su medicamento con receta médica para obtener información adicional. VII

9 Agentes antidemencia Agentes antidemencia, otros ergoloid mesylates tablet 1mg 1 PA (HRM - Dementia Agents) Antagonista receptor de ácido N-metil-D-aspártico (NMDA) memantine hcl titration pak tablet 0 2 QL (98 EA por 30 días) PA (Namenda) memantine hcl tablet 10mg 2 QL (60 EA por 30 días) PA (Namenda) memantine hcl tablet 5mg 2 QL (120 EA por 30 días) PA (Namenda) memantine hydrochloride solution 2mg/ml 2 QL (360 ML por 30 días) PA (Namenda) NAMENDA TITRATION PAK TABLET 0 4 QL (98 EA por 30 días) PA (Namenda) NAMENDA SOLUTION 10MG/5ML 4 QL (360 ML por 30 días) PA (Namenda) NAMENDA TABLET 10MG 4 QL (60 EA por 30 días) PA (Namenda) NAMENDA TABLET 5MG 4 QL (120 EA por 30 días) PA (Namenda) Inhibidores de la colinesterasa donepezil hcl tablet dispersible 10mg 1 QL (30 EA por 30 días) donepezil hcl tablet dispersible 5mg 1 QL (30 EA por 30 días) donepezil hcl tablet 10mg 1 QL (90 EA por 30 días) donepezil hcl tablet 23mg 2 donepezil hcl tablet 5mg 1 QL (180 EA por 30 días) EXELON PATCH 24 HOUR 13.3MG/24HR 3 QL (30 EA por 30 días) EXELON PATCH 24 HOUR 4.6MG/24HR 3 QL (30 EA por 30 días) EXELON PATCH 24 HOUR 9.5MG/24HR 3 QL (30 EA por 30 días) EXELON SOLUTION 2MG/ML 3 QL (240 ML por 30 días) galantamine hydrobromide capsule extended release 24 hour 2 QL (30 EA por 30 días) 16mg galantamine hydrobromide capsule extended release 24 hour 2 QL (30 EA por 30 días) 24mg galantamine hydrobromide capsule extended release 24 hour 2 QL (30 EA por 30 días) 8mg galantamine hydrobromide solution 4mg/ml 2 QL (200 ML por 30 días) 1

10 galantamine hydrobromide tablet 12mg 2 QL (60 EA por 30 días) galantamine hydrobromide tablet 4mg 2 QL (60 EA por 30 días) galantamine hydrobromide tablet 8mg 2 QL (60 EA por 30 días) rivastigmine tartrate capsule 1.5mg 2 QL (90 EA por 30 días) rivastigmine tartrate capsule 3mg 2 QL (90 EA por 30 días) rivastigmine tartrate capsule 4.5mg 2 QL (60 EA por 30 días) rivastigmine tartrate capsule 6mg 2 QL (60 EA por 30 días) rivastigmine transdermal system patch 24 hour 13.3mg/24hr 2 QL (30 EA por 30 días) rivastigmine transdermal system patch 24 hour 4.6mg/24hr 2 QL (30 EA por 30 días) rivastigmine transdermal system patch 24 hour 9.5mg/24hr 2 QL (30 EA por 30 días) Agentes antiespásticos Agentes antiespásticos baclofen tablet 10mg 1 baclofen tablet 20mg 1 dantrolene sodium capsule 100mg 1 dantrolene sodium capsule 25mg 1 dantrolene sodium capsule 50mg 1 tizanidine hcl capsule 2mg 2 tizanidine hcl capsule 4mg 2 tizanidine hcl capsule 6mg 2 tizanidine hcl tablet 2mg 1 tizanidine hcl tablet 4mg 1 Agentes antiinflamatorios Glucocorticoides dexamethasone tablet 0.5mg 1 dexamethasone tablet 1.5mg 1 dexamethasone tablet 2mg 1 dexamethasone tablet 4mg 1 methylprednisolone tablet 4mg 1 triamcinolone injection 40mg/ml 2 HI triamcinolone injection 80mg/ml 2 HI Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos celecoxib capsule 100mg 2 QL (60 EA por 30 días) PA (Celebrex) celecoxib capsule 200mg 2 QL (60 EA por 30 días) PA (Celebrex) celecoxib capsule 400mg 2 PA (Celebrex) celecoxib capsule 50mg 2 PA (Celebrex) 2

11 diclofenac sodium dr tablet delayed release 75mg 1 diclofenac sodium/misoprostol tablet delayed release 50mg; 2 200mcg diclofenac sodium/misoprostol tablet delayed release 75mg; 2 200mcg etodolac tablet 400mg 1 flurbiprofen tablet 100mg 1 ibuprofen tablet 400mg 1 indomethacin capsule 25mg 1 PA (HRM - Analgesics) ketoprofen capsule 50mg 1 meclofenamate sodium capsule 100mg 1 meloxicam tablet 15mg 1 nabumetone tablet 500mg 1 naproxen kit tablet 500mg 1 naproxen tablet 500mg 1 piroxicam capsule 10mg 1 sulindac tablet 150mg 1 tolmetin sodium tablet 200mg 1 Agentes antijaquecosos Agonistas receptores (5-HT) 1b/1d de la serotonina almotriptan malate tablet 12.5mg 1 QL (12 EA por 30 días) almotriptan malate tablet 6.25mg 1 QL (12 EA por 30 días) naratriptan hcl tablet 1mg 1 QL (12 EA por 30 días) naratriptan hcl tablet 2.5mg 1 QL (12 EA por 30 días) rizatriptan benzoate odt tablet dispersible 10mg 2 QL (12 EA por 30 días) rizatriptan benzoate odt tablet dispersible 5mg 2 QL (12 EA por 30 días) rizatriptan benzoate tablet 10mg 2 QL (12 EA por 30 días) rizatriptan benzoate tablet 5mg 2 QL (12 EA por 30 días) sumatriptan succinate refill injection 4mg/0.5ml 1 QL (6 ML por 30 días) sumatriptan succinate refill injection 6mg/0.5ml 1 QL (6 ML por 30 días) sumatriptan succinate injection 6mg/0.5ml 1 QL (6 ML por 30 días) sumatriptan succinate injection 6mg/0.5ml 1 QL (8 ML por 30 días) sumatriptan succinate injection 6mg/0.5ml 1 QL (6 ML por 30 días) 3

12 sumatriptan succinate injection 6mg/0.5ml 1 QL (6 ML por 30 días) sumatriptan succinate tablet 100mg 1 QL (12 EA por 30 días) sumatriptan succinate tablet 25mg 1 QL (12 EA por 30 días) sumatriptan succinate tablet 50mg 1 QL (12 EA por 30 días) sumatriptan solution 20mg/act 1 QL (6 EA por 30 días) sumatriptan solution 5mg/act 1 QL (6 EA por 30 días) zolmitriptan odt tablet dispersible 2.5mg 2 QL (12 EA por 30 días) zolmitriptan odt tablet dispersible 5mg 2 QL (12 EA por 30 días) zolmitriptan tablet 2.5mg 2 QL (12 EA por 30 días) zolmitriptan tablet 5mg 2 QL (12 EA por 30 días) Alcaloides del cornezuelo dihydroergotamine mesylate injection 1mg/ml 1 DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE SOLUTION 4MG/ML 3 QL (28 ML por 28 días) migergot suppository 100mg; 2mg 1 MIGRANAL SOLUTION 4MG/ML 3 QL (28 ML por 28 días) Profiláctico topiragen tablet 100mg 1 topiragen tablet 200mg 1 topiragen tablet 25mg 1 topiragen tablet 50mg 1 topiramate capsule sprinkle 15mg 1 topiramate capsule sprinkle 25mg 1 topiramate tablet 100mg 1 topiramate tablet 200mg 1 topiramate tablet 25mg 1 topiramate tablet 50mg 1 Agentes antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl tablet 125mg 1 MESTINON TIMESPAN TABLET EXTENDED RELEASE 4 180MG MESTINON SYRUP 60MG/5ML 4 pyridostigmine bromide tablet extended release 180mg 2 pyridostigmine bromide tablet 60mg 1 REGONOL INJECTION 10MG/2ML 4 HI Agentes antiparkinsonianos 4

13 Agentes antiparkinsonianos, otros amantadine hcl capsule 100mg 1 amantadine hcl syrup 50mg/5ml 1 amantadine hcl tablet 100mg 1 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE TABLET MG; 200MG; 50MG CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE TABLET MG; 200MG; 75MG CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE TABLET 3 25MG; 200MG; 100MG CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE TABLET MG; 200MG; 125MG CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE TABLET MG; 200MG; 150MG CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE TABLET 3 50MG; 200MG; 200MG entacapone tablet 200mg 2 tolcapone tablet 100mg 2 Agonistas de la dopamina APOKYN INJECTION 10MG/ML 5 bromocriptine mesylate capsule 5mg 1 bromocriptine mesylate tablet 2.5mg 1 MIRAPEX ER TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR MG MIRAPEX ER TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR MG MIRAPEX ER TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR MG MIRAPEX ER TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 4 3MG MIRAPEX ER TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 4 4.5MG NEUPRO PATCH 24 HOUR 1MG/24HR 4 QL (30 EA por 30 días) NEUPRO PATCH 24 HOUR 2MG/24HR 4 QL (30 EA por 30 días) NEUPRO PATCH 24 HOUR 3MG/24HR 4 QL (30 EA por 30 días) NEUPRO PATCH 24 HOUR 4MG/24HR 4 QL (30 EA por 30 días) NEUPRO PATCH 24 HOUR 6MG/24HR 4 QL (30 EA por 30 días) NEUPRO PATCH 24 HOUR 8MG/24HR 4 QL (30 EA por 30 días) pramipexole dihydrochloride er tablet extended release 24 2 hour 0.375mg pramipexole dihydrochloride er tablet extended release 24 hour 0.75mg 2 5

14 pramipexole dihydrochloride er tablet extended release 24 2 hour 1.5mg pramipexole dihydrochloride er tablet extended release 24 2 hour 3mg pramipexole dihydrochloride er tablet extended release 24 2 hour 4.5mg pramipexole dihydrochloride tablet 0.125mg 1 pramipexole dihydrochloride tablet 0.25mg 1 pramipexole dihydrochloride tablet 0.5mg 1 pramipexole dihydrochloride tablet 0.75mg 1 pramipexole dihydrochloride tablet 1.5mg 1 pramipexole dihydrochloride tablet 1mg 1 ropinirole er tablet extended release 24 hour 12mg 2 QL (90 EA por 30 días) ropinirole er tablet extended release 24 hour 2mg 2 QL (30 EA por 30 días) ropinirole er tablet extended release 24 hour 4mg 2 QL (30 EA por 30 días) ropinirole er tablet extended release 24 hour 6mg 2 QL (90 EA por 30 días) ropinirole er tablet extended release 24 hour 8mg 2 QL (30 EA por 30 días) ropinirole hcl tablet 0.25mg 1 ropinirole hcl tablet 0.5mg 1 ropinirole hcl tablet 1mg 1 ropinirole hcl tablet 2mg 1 ropinirole hcl tablet 3mg 1 ropinirole hcl tablet 4mg 1 ropinirole hcl tablet 5mg 1 Anticolinérgicos benztropine mesylate injection 1mg/ml 1 HI benztropine mesylate tablet 0.5mg 1 PA (HRM - Antiparkinson Agents) benztropine mesylate tablet 1mg 1 PA (HRM - Antiparkinson Agents) benztropine mesylate tablet 2mg 1 PA (HRM - Antiparkinson Agents) trihexyphenidyl hcl elixir 0.4mg/ml 1 PA (HRM - Antiparkinson Agents) trihexyphenidyl hcl tablet 2mg 1 PA (HRM - Antiparkinson Agents) trihexyphenidyl hcl tablet 5mg 1 PA (HRM - Antiparkinson Agents) Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B) AZILECT TABLET 0.5MG 3 QL (30 EA por 30 días) AZILECT TABLET 1MG 3 QL (30 EA por 30 días) 6

15 selegiline hcl capsule 5mg 1 selegiline hcl tablet 5mg 1 Precursores de la dopamina/inhibidores de la L-aminoácido descarboxilasa carbidopa/levodopa er tablet extended release 25mg; 100mg 1 carbidopa/levodopa er tablet extended release 50mg; 200mg 1 carbidopa/levodopa odt tablet dispersible 10mg; 100mg 1 carbidopa/levodopa odt tablet dispersible 25mg; 100mg 1 carbidopa/levodopa odt tablet dispersible 25mg; 250mg 1 carbidopa/levodopa tablet 10mg; 100mg 1 carbidopa/levodopa tablet 25mg; 100mg 1 carbidopa/levodopa tablet 25mg; 250mg 1 Agentes cardiovasculares Agentes bloqueantes adrenérgicos alfa DIBENZYLINE CAPSULE 10MG 4 doxazosin mesylate tablet 1mg 1 doxazosin mesylate tablet 2mg 1 doxazosin mesylate tablet 4mg 1 doxazosin mesylate tablet 8mg 1 doxazosin tablet 2mg 1 doxazosin tablet 4mg 1 doxazosin tablet 8mg 1 phenoxybenzamine hydrochloride capsule 10mg 2 prazosin hcl capsule 1mg 1 prazosin hcl capsule 2mg 1 prazosin hcl capsule 5mg 1 reserpine tablet 0.1mg 1 PA (HRM - Antihyportensive Agents) reserpine tablet 0.25mg 1 PA (HRM - Antihyportensive Agents) terazosin hcl capsule 10mg 1 terazosin hcl capsule 1mg 1 terazosin hcl capsule 2mg 1 terazosin hcl capsule 5mg 1 Agentes bloqueantes adrenérgicos beta acebutolol hcl capsule 200mg 1 acebutolol hcl capsule 400mg 1 atenolol/chlorthalidone tablet 100mg; 25mg 1 atenolol/chlorthalidone tablet 50mg; 25mg 1 atenolol tablet 100mg 1 atenolol tablet 25mg 1 atenolol tablet 50mg 1 betaxolol hcl tablet 10mg 1 betaxolol hcl tablet 20mg 1 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tablet 10mg; 6.25mg 1 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tablet 2.5mg; 6.25mg1 7

16 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tablet 5mg; 6.25mg 1 bisoprolol fumarate tablet 10mg 1 bisoprolol fumarate tablet 5mg 1 BYSTOLIC TABLET 10MG 4 QL (60 EA por 30 días) BYSTOLIC TABLET 2.5MG 4 BYSTOLIC TABLET 20MG 4 QL (60 EA por 30 días) BYSTOLIC TABLET 5MG 4 carvedilol tablet 12.5mg 1 carvedilol tablet 25mg 1 carvedilol tablet 3.125mg 1 carvedilol tablet 6.25mg 1 COREG CR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 4 10MG COREG CR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 20MG 4 QL (30 EA por 30 días) COREG CR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 4 40MG COREG CR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 80MG 4 QL (30 EA por 30 días) labetalol hcl injection 5mg/ml 1 HI labetalol hcl tablet 100mg 1 labetalol hcl tablet 200mg 1 labetalol hcl tablet 300mg 1 metoprolol succinate er tablet extended release 24 hour 1 100mg metoprolol succinate er tablet extended release 24 hour 200mg 1 metoprolol succinate er tablet extended release 24 hour 25mg 1 metoprolol succinate er tablet extended release 24 hour 50mg 1 metoprolol tartrate injection 1mg/ml 1 HI metoprolol tartrate tablet 100mg 1 metoprolol tartrate tablet 25mg 1 metoprolol tartrate tablet 50mg 1 metoprolol/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 100mg 1 metoprolol/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 50mg 1 metoprolol/hydrochlorothiazide tablet 50mg; 100mg 1 nadolol/bendroflumethiazide tablet 5mg; 40mg 1 nadolol/bendroflumethiazide tablet 5mg; 80mg 1 nadolol tablet 20mg 1 nadolol tablet 40mg 1 nadolol tablet 80mg 1 pindolol tablet 10mg 1 pindolol tablet 5mg 1 propranolol hcl er capsule extended release 24 hour 120mg 1 propranolol hcl er capsule extended release 24 hour 160mg 1 propranolol hcl er capsule extended release 24 hour 60mg 1 8

17 propranolol hcl er capsule extended release 24 hour 80mg 1 propranolol hcl injection 1mg/ml 1 HI propranolol hcl solution 20mg/5ml 1 propranolol hcl solution 40mg/5ml 1 propranolol hcl tablet 10mg 1 propranolol hcl tablet 20mg 1 propranolol hcl tablet 40mg 1 propranolol hcl tablet 60mg 1 propranolol hcl tablet 80mg 1 propranolol/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 40mg 1 propranolol/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 80mg 1 timolol maleate tablet 10mg 1 timolol maleate tablet 20mg 1 timolol maleate tablet 5mg 1 Agentes bloqueantes de los canales del calcio afeditab cr tablet extended release 24 hour 30mg 1 afeditab cr tablet extended release 24 hour 60mg 1 amlodipine besylate/benazepril hcl capsule 5mg; 40mg 2 amlodipine besylate/benazepril hydrochloride capsule 10mg; 2 20mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride capsule 10mg; 2 40mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride capsule 2.5mg; 2 10mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride capsule 5mg; 2 10mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride capsule 5mg; 2 20mg amlodipine besylate tablet 10mg 1 amlodipine besylate tablet 2.5mg 1 amlodipine besylate tablet 5mg 1 CARDIZEM LA TABLET EXTENDED RELEASE 24 4 HOUR 120MG cartia xt capsule extended release 24 hour 120mg 1 cartia xt capsule extended release 24 hour 180mg 1 cartia xt capsule extended release 24 hour 240mg 1 cartia xt capsule extended release 24 hour 300mg 1 dilt-cd capsule extended release 24 hour 120mg 1 dilt-cd capsule extended release 24 hour 180mg 1 dilt-cd capsule extended release 24 hour 240mg 1 dilt-cd capsule extended release 24 hour 300mg 1 dilt-xr capsule extended release 24 hour 120mg 1 dilt-xr capsule extended release 24 hour 180mg 1 dilt-xr capsule extended release 24 hour 240mg 1 diltiazem cd capsule extended release 24 hour 180mg 1 diltiazem cd capsule extended release 24 hour 240mg 1 diltiazem cd capsule extended release 24 hour 300mg 1 diltiazem hcl cd capsule extended release 24 hour 360mg 1 9

18 diltiazem hcl er capsule extended release 12 hour 120mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 12 hour 60mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 12 hour 90mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 120mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 120mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 120mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 120mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 120mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 120mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 120mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 120mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 120mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 180mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 180mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 180mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 240mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 240mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 240mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 240mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 240mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 240mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 240mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 240mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 240mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 300mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 300mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 300mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 300mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 300mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 300mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 300mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 300mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 360mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 360mg 1 diltiazem hcl er capsule extended release 24 hour 420mg 1 diltiazem hcl er tablet extended release 24 hour 180mg 1 diltiazem hcl er tablet extended release 24 hour 240mg 1 diltiazem hcl er tablet extended release 24 hour 300mg 1 diltiazem hcl er tablet extended release 24 hour 360mg 1 diltiazem hcl er tablet extended release 24 hour 420mg 1 diltiazem hcl injection 100mg 1 HI diltiazem hcl injection 50mg/10ml 1 HI diltiazem hcl tablet 120mg 1 diltiazem hcl tablet 30mg 1 diltiazem hcl tablet 60mg 1 diltiazem hcl tablet 90mg 1 diltzac capsule extended release 24 hour 120mg 1 diltzac capsule extended release 24 hour 120mg 1 10

19 diltzac capsule extended release 24 hour 180mg 1 diltzac capsule extended release 24 hour 180mg 1 diltzac capsule extended release 24 hour 240mg 1 diltzac capsule extended release 24 hour 240mg 1 diltzac capsule extended release 24 hour 300mg 1 diltzac capsule extended release 24 hour 300mg 1 diltzac capsule extended release 24 hour 360mg 1 diltzac capsule extended release 24 hour 360mg 1 felodipine er tablet extended release 24 hour 10mg 1 felodipine er tablet extended release 24 hour 2.5mg 1 felodipine er tablet extended release 24 hour 5mg 1 isradipine capsule 2.5mg 2 isradipine capsule 5mg 2 matzim la tablet extended release 24 hour 180mg 1 matzim la tablet extended release 24 hour 240mg 1 matzim la tablet extended release 24 hour 300mg 1 matzim la tablet extended release 24 hour 360mg 1 matzim la tablet extended release 24 hour 420mg 1 nicardipine hcl capsule 20mg 1 nicardipine hcl capsule 30mg 1 nicardipine hcl injection 2.5mg/ml 1 HI nifediac cc tablet extended release 24 hour 60mg 1 nifedical xl tablet extended release 24 hour 30mg 1 nifedical xl tablet extended release 24 hour 60mg 1 nifedipine er tablet extended release 24 hour 30mg 1 nifedipine er tablet extended release 24 hour 30mg 1 nifedipine er tablet extended release 24 hour 60mg 1 nifedipine er tablet extended release 24 hour 60mg 1 nifedipine er tablet extended release 24 hour 90mg 1 nifedipine er tablet extended release 24 hour 90mg 1 nifedipine capsule 10mg 1 PA (HRM - Calcium Channel Blockers, Dihydropyridine) nifedipine capsule 20mg 1 PA (HRM - Calcium Channel Blockers, Dihydropyridine) nimodipine capsule 30mg 1 nisoldipine er tablet extended release 24 hour 25.5mg 2 nisoldipine tablet extended release 24 hour 17mg 2 nisoldipine tablet extended release 24 hour 20mg 2 nisoldipine tablet extended release 24 hour 30mg 2 nisoldipine tablet extended release 24 hour 34mg 2 nisoldipine tablet extended release 24 hour 40mg 2 nisoldipine tablet extended release 24 hour 8.5mg 2 taztia xt capsule extended release 24 hour 120mg 1 taztia xt capsule extended release 24 hour 180mg 1 taztia xt capsule extended release 24 hour 240mg 1 taztia xt capsule extended release 24 hour 300mg 1 11

20 taztia xt capsule extended release 24 hour 360mg 1 verapamil hcl er capsule extended release 24 hour 100mg 1 verapamil hcl er capsule extended release 24 hour 120mg 1 verapamil hcl er capsule extended release 24 hour 180mg 1 verapamil hcl er capsule extended release 24 hour 200mg 1 verapamil hcl er capsule extended release 24 hour 240mg 1 verapamil hcl er capsule extended release 24 hour 300mg 1 verapamil hcl er tablet extended release 120mg 1 verapamil hcl er tablet extended release 180mg 1 verapamil hcl er tablet extended release 240mg 1 verapamil hcl sr capsule extended release 24 hour 360mg 1 verapamil hcl injection 2.5mg/ml 1 HI verapamil hcl tablet 120mg 1 verapamil hcl tablet 40mg 1 verapamil hcl tablet 80mg 1 Agentes cardiovasculares, otros DEMSER CAPSULE 250MG 4 digitek tablet 0.125mg 1 digitek tablet 0.25mg 1 PA (HRM - Anti-arrhythmics) digoxin injection 0.25mg/ml 1 PA (HRM - Anti-arrhythmics) HI digoxin solution 0.05mg/ml 1 PA (HRM - Anti-arrhythmics) digoxin tablet 125mcg 1 digoxin tablet 250mcg 1 PA (HRM - Anti-arrhythmics) digox tablet 125mcg 1 digox tablet 250mcg 1 PA (HRM - Anti-arrhythmics) FIRAZYR INJECTION 30MG/3ML 5 QL (9 ML por 30 días) PA (Firazyr) pentoxifylline er tablet extended release 400mg 1 PRALUENT INJECTION 150MG/ML 5 QL (2 ML por 28 días) PA (Praluent) PRALUENT INJECTION 150MG/ML 5 QL (2 ML por 28 días) PA (Praluent) PRALUENT INJECTION 75MG/ML 5 QL (2 ML por 28 días) PA (Praluent) PRALUENT INJECTION 75MG/ML 5 QL (2 ML por 28 días) PA (Praluent) RANEXA TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR MG RANEXA TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 4 500MG REPATHA SURECLICK INJECTION 140MG/ML 5 QL (3 ML por 28 días) PA (Repatha) 12

21 REPATHA SURECLICK INJECTION 140MG/ML 5 QL (3 ML por 28 días) PA (Repatha) REPATHA INJECTION 140MG/ML 5 QL (3 ML por 28 días) PA (Repatha) Agonistas adrenérgicos alfa clonidine hcl tablet 0.1mg 1 clonidine hcl tablet 0.2mg 1 clonidine hcl tablet 0.3mg 1 clorpres tablet 15mg; 0.1mg 1 clorpres tablet 15mg; 0.2mg 1 clorpres tablet 15mg; 0.3mg 1 guanfacine hcl tablet 1mg 1 PA (HRM - Antihyportensive Agents) guanfacine hcl tablet 2mg 1 PA (HRM - Antihyportensive Agents) methyldopa/hydrochlorothiazide tablet 15mg; 250mg 1 PA (HRM - Antihyportensive Agents) methyldopa/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 250mg 1 PA (HRM - Antihyportensive Agents) methyldopa tablet 250mg 1 PA (HRM - Antihyportensive Agents) methyldopa tablet 500mg 1 PA (HRM - Antihyportensive Agents) methyldopate hcl injection 250mg/5ml 1 PA (HRM - Antihyportensive Agents) HI midodrine hcl tablet 10mg 1 midodrine hcl tablet 2.5mg 1 midodrine hcl tablet 5mg 1 Antagonistas de los receptores de la angiotensina II candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tablet 16mg; 12.5mg 2 QL (60 EA por 30 días) candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tablet 32mg; 2 QL (30 EA por 30 días) 12.5mg candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tablet 32mg; 25mg 2 13 QL (30 EA por 30 días) candesartan cilexetil tablet 16mg 2 QL (30 EA por 30 días) candesartan cilexetil tablet 32mg 2 QL (30 EA por 30 días) candesartan cilexetil tablet 4mg 2 QL (30 EA por 30 días)

22 candesartan cilexetil tablet 8mg 2 QL (30 EA por 30 días) eprosartan mesylate tablet 600mg 1 irbesartan/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 150mg 1 irbesartan/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 300mg 1 irbesartan tablet 150mg 1 irbesartan tablet 300mg 1 irbesartan tablet 75mg 1 losartan potassium/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 100mg1 QL (30 EA por 30 días) losartan potassium/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 50mg 1 QL (30 EA por 30 días) losartan potassium/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 100mg 1 QL (30 EA por 30 días) losartan potassium tablet 100mg 1 QL (30 EA por 30 días) losartan potassium tablet 25mg 1 QL (30 EA por 30 días) losartan potassium tablet 50mg 1 QL (60 EA por 30 días) telmisartan/amlodipine tablet 10mg; 40mg 2 QL (30 EA por 30 días) telmisartan/amlodipine tablet 10mg; 80mg 2 QL (30 EA por 30 días) telmisartan/amlodipine tablet 5mg; 40mg 2 QL (30 EA por 30 días) telmisartan/amlodipine tablet 5mg; 80mg 2 QL (30 EA por 30 días) telmisartan/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 40mg 2 QL (30 EA por 30 días) telmisartan/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 80mg 2 QL (30 EA por 30 días) telmisartan/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 80mg 2 QL (30 EA por 30 días) telmisartan tablet 20mg 2 QL (30 EA por 30 días) telmisartan tablet 40mg 2 QL (30 EA por 30 días) telmisartan tablet 80mg 2 QL (30 EA por 30 días) valsartan/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 160mg 2 QL (60 EA por 30 días) valsartan/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 320mg 2 QL (30 EA por 30 días) valsartan/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 80mg 2 QL (60 EA por 30 días) valsartan/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 160mg 2 QL (60 EA por 30 días) 14

23 valsartan/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 320mg 2 QL (30 EA por 30 días) valsartan tablet 160mg 2 QL (30 EA por 30 días) valsartan tablet 320mg 2 QL (30 EA por 30 días) valsartan tablet 40mg 2 QL (30 EA por 30 días) valsartan tablet 80mg 2 QL (30 EA por 30 días) Antiarrítmicos amiodarone hcl injection 50mg/ml 1 HI amiodarone hcl injection 50mg/ml 1 HI amiodarone hcl injection 900mg/18ml 1 HI amiodarone hcl tablet 100mg 1 amiodarone hcl tablet 200mg 1 amiodarone hcl tablet 400mg 1 disopyramide phosphate capsule 100mg 1 PA (HRM - Anti-arrhythmics) disopyramide phosphate capsule 150mg 1 PA (HRM - Anti-arrhythmics) flecainide acetate tablet 100mg 1 flecainide acetate tablet 150mg 1 flecainide acetate tablet 50mg 1 mexiletine hcl capsule 150mg 1 mexiletine hcl capsule 200mg 1 mexiletine hcl capsule 250mg 1 pacerone tablet 100mg 1 pacerone tablet 200mg 1 pacerone tablet 400mg 1 procainamide hcl injection 100mg/ml 1 HI procainamide hcl injection 500mg/ml 1 HI propafenone hcl er capsule extended release 12 hour 225mg 1 propafenone hcl er capsule extended release 12 hour 325mg 1 propafenone hcl er capsule extended release 12 hour 425mg 1 propafenone hcl tablet 150mg 1 propafenone hcl tablet 225mg 1 propafenone hcl tablet 300mg 1 quinidine gluconate cr tablet extended release 324mg 1 quinidine gluconate er tablet extended release 324mg 1 quinidine gluconate injection 80mg/ml 1 HI quinidine sulfate tablet 200mg 1 quinidine sulfate tablet 300mg 1 sotalol hcl (af) tablet 120mg 1 sotalol hcl (af) tablet 160mg 1 sotalol hcl (af) tablet 80mg 1 sotalol hcl tablet 120mg 1 sotalol hcl tablet 160mg 1 15

24 sotalol hcl tablet 240mg 1 sotalol hcl tablet 80mg 1 sotalol hydrochloride injection 150mg/10ml 1 HI TIKOSYN CAPSULE 125MCG 4 QL (240 EA por 30 días) TIKOSYN CAPSULE 250MCG 4 QL (120 EA por 30 días) TIKOSYN CAPSULE 500MCG 4 QL (60 EA por 30 días) Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico fenofibrate micronized capsule 134mg 1 fenofibrate micronized capsule 200mg 1 fenofibrate micronized capsule 67mg 1 fenofibrate capsule 130mg 1 QL (30 EA por 30 días) fenofibrate capsule 43mg 1 QL (30 EA por 30 días) fenofibrate tablet 120mg 1 QL (30 EA por 30 días) fenofibrate tablet 145mg 1 QL (30 EA por 30 días) fenofibrate tablet 160mg 1 fenofibrate tablet 48mg 1 QL (60 EA por 30 días) fenofibrate tablet 54mg 1 fenofibric acid dr capsule delayed release 135mg 1 QL (30 EA por 30 días) fenofibric acid dr capsule delayed release 45mg 1 QL (30 EA por 30 días) gemfibrozil tablet 600mg 1 Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa atorvastatin calcium tablet 10mg 1 QL (30 EA por 30 días) atorvastatin calcium tablet 20mg 1 QL (30 EA por 30 días) atorvastatin calcium tablet 40mg 1 QL (30 EA por 30 días) atorvastatin calcium tablet 80mg 1 QL (30 EA por 30 días) CRESTOR TABLET 10MG 3 CRESTOR TABLET 20MG 3 CRESTOR TABLET 40MG 3 CRESTOR TABLET 5MG 3 fluvastatin capsule 20mg 1 fluvastatin capsule 40mg 1 lovastatin tablet 10mg 1 QL (60 EA por 30 días) 16

25 lovastatin tablet 20mg 1 QL (60 EA por 30 días) lovastatin tablet 40mg 1 QL (60 EA por 30 días) pravastatin sodium tablet 10mg 1 QL (30 EA por 30 días) pravastatin sodium tablet 20mg 1 QL (30 EA por 30 días) pravastatin sodium tablet 40mg 1 QL (30 EA por 30 días) pravastatin sodium tablet 80mg 1 QL (30 EA por 30 días) simvastatin tablet 10mg 1 QL (30 EA por 30 días) simvastatin tablet 20mg 1 QL (30 EA por 30 días) simvastatin tablet 40mg 1 QL (30 EA por 30 días) simvastatin tablet 5mg 1 QL (30 EA por 30 días) simvastatin tablet 80mg 1 QL (30 EA por 30 días) Dislipidémicos, otros cholestyramine light packet 4gm 1 cholestyramine light powder 4gm/dose 1 cholestyramine powder 4gm/dose 1 colestipol hcl granules 5gm 1 colestipol hcl tablet 1gm 1 niacin er tablet extended release 1000mg 2 niacin er tablet extended release 500mg 2 niacin er tablet extended release 750mg 2 omega-3-acid ethyl esters capsule 375mg; 465mg; 1gm 2 QL (120 EA por 30 días) prevalite packet 4gm 1 prevalite powder 4gm/dose 1 ZETIA TABLET 10MG 4 QL (30 EA por 30 días) Diuréticos, ahorrador de potasio ALDACTAZIDE TABLET 50MG; 50MG 4 amiloride hcl tablet 5mg 1 amiloride/hydrochlorothiazide tablet 5mg; 50mg 1 DYRENIUM CAPSULE 0; 100MG 4 DYRENIUM CAPSULE 50MG 4 eplerenone tablet 25mg 1 eplerenone tablet 50mg 1 spironolactone/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 25mg 1 spironolactone tablet 100mg 1 spironolactone tablet 25mg 1 17

26 spironolactone tablet 50mg 1 triamterene/hydrochlorothiazide capsule 25mg; 37.5mg 1 triamterene/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 37.5mg 1 triamterene/hydrochlorothiazide tablet 50mg; 75mg 1 Diuréticos, evacuación bumetanide injection 0.25mg/ml 1 HI bumetanide tablet 0.5mg 1 bumetanide tablet 1mg 1 bumetanide tablet 2mg 1 furosemide injection 10mg/ml 1 HI furosemide injection 10mg/ml 1 HI furosemide solution 10mg/ml 1 furosemide solution 8mg/ml 1 furosemide tablet 20mg 1 furosemide tablet 40mg 1 furosemide tablet 80mg 1 torsemide tablet 100mg 1 torsemide tablet 10mg 1 torsemide tablet 20mg 1 torsemide tablet 5mg 1 Diuréticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica acetazolamide sodium injection 500mg 1 HI acetazolamide tablet 125mg 1 acetazolamide tablet 250mg 1 methazolamide tablet 25mg 1 methazolamide tablet 50mg 1 Diuréticos, tiazida chlorothiazide tablet 250mg 1 chlorothiazide tablet 500mg 1 chlorthalidone tablet 25mg 1 chlorthalidone tablet 50mg 1 hydrochlorothiazide capsule 12.5mg 1 hydrochlorothiazide tablet 12.5mg 1 hydrochlorothiazide tablet 25mg 1 hydrochlorothiazide tablet 50mg 1 indapamide tablet 1.25mg 1 indapamide tablet 2.5mg 1 methyclothiazide tablet 5mg 1 metolazone tablet 10mg 1 metolazone tablet 2.5mg 1 metolazone tablet 5mg 1 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) benazepril hcl/hydrochlorothiazide tablet 10mg; 12.5mg 1 benazepril hcl/hydrochlorothiazide tablet 20mg; 12.5mg 1 benazepril hcl/hydrochlorothiazide tablet 20mg; 25mg 1 benazepril hcl/hydrochlorothiazide tablet 5mg; 6.25mg 1 benazepril hcl tablet 10mg 1 benazepril hcl tablet 20mg 1 18

27 benazepril hcl tablet 40mg 1 benazepril hcl tablet 5mg 1 captopril/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 15mg 1 captopril/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 25mg 1 captopril/hydrochlorothiazide tablet 50mg; 15mg 1 captopril/hydrochlorothiazide tablet 50mg; 25mg 1 captopril tablet 100mg 1 captopril tablet 12.5mg 1 captopril tablet 25mg 1 captopril tablet 50mg 1 enalapril maleate/hydrochlorothiazide tablet 10mg; 25mg 1 enalapril maleate/hydrochlorothiazide tablet 5mg; 12.5mg 1 enalapril maleate tablet 10mg 1 enalapril maleate tablet 2.5mg 1 enalapril maleate tablet 20mg 1 enalapril maleate tablet 5mg 1 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide tablet 10mg; 12.5mg 1 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide tablet 20mg; 12.5mg 1 fosinopril sodium tablet 10mg 1 fosinopril sodium tablet 20mg 1 fosinopril sodium tablet 40mg 1 lisinopril/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 10mg 1 lisinopril/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 20mg 1 lisinopril/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 20mg 1 lisinopril tablet 10mg 1 lisinopril tablet 2.5mg 1 lisinopril tablet 20mg 1 lisinopril tablet 30mg 1 lisinopril tablet 40mg 1 lisinopril tablet 5mg 1 moexipril hcl tablet 15mg 1 moexipril hcl tablet 7.5mg 1 moexipril/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 15mg 1 moexipril/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 7.5mg 1 moexipril/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 15mg 1 perindopril erbumine tablet 2mg 1 perindopril erbumine tablet 4mg 1 perindopril erbumine tablet 8mg 1 quinapril hcl tablet 10mg 1 quinapril hcl tablet 20mg 1 quinapril hcl tablet 40mg 1 quinapril hcl tablet 5mg 1 quinapril/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 10mg 1 quinapril/hydrochlorothiazide tablet 12.5mg; 20mg 1 quinapril/hydrochlorothiazide tablet 25mg; 20mg 1 ramipril capsule 1.25mg 1 ramipril capsule 10mg 1 ramipril capsule 2.5mg 1 19