LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

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1 08 FORMULARIO INTEGRAL CARE N CARE CHOICE PREMIUM (PPO) CARE N CARE CHOICE PLUS (PPO) CARE N CARE CHOICE (PPO) CARE N CARE CLASSIC (HMO) (LISTADO DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Id. del formulario , versión. Este formulario se actualizó el 6 de septiembre de 07. Para obtener la información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con nosotros: Conserje de atención médica del plan de salud Care N Care, al (TTY 7), del.º de octubre al 4 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del Centro, los siete días de la semana. Del 5 de febrero al 0 de septiembre: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora estándar del Centro, los siete días de la semana. También puede enviar un correo electrónico a su conserje a concierge@cnchealthplan.com Y007_8_5_SPA_FINAL

2 Nota para los miembros actuales: este listado de medicamentos aprobados/cubiertos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sigue incluyendo los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (listado de medicamentos aprobados/cubiertos) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Care N Care Insurance Company, Inc. Cuando menciona plan o nuestro plan, hace referencia al plan de salud Care N Care (PPO) y al plan de salud Care N Care (HMO). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, que se ha actualizado a partir del 6 de septiembre de 07. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del listado de medicamentos aprobados/cubiertos, figuran en las páginas de la portada y de la contraportada. Por lo general, debe usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros cambien a partir del. de enero de 09 y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario del plan de salud Care N Care? Un listado de medicamentos aprobados/cubiertos es una lista de medicamentos cubiertos y seleccionados por el plan de salud Care N Care en consulta con un equipo de proveedores de atención médica que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, el plan de salud Care N Care cubrirá los medicamentos que figuran en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan de salud Care N Care y se cumplan las demás reglas del plan. Revise su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas. Puede cambiar el Listado de medicamentos aprobados/cubiertos (lista de medicamentos)? Por lo general, si está tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario 08 y que estaba cubierto al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año 08, excepto si está disponible un nuevo medicamento genérico y menos costoso o si se publica nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el listado de medicamentos aprobados/cubiertos, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que actualmente tomen ese medicamento. El medicamento seguirá estando disponible para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura con la misma participación en los costos. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del listado de medicamentos aprobados/cubiertos que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar dinero adicional o en los que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o agregamos requisitos de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento, o si ponemos un medicamento en un nivel superior de participación en los costos, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que los cambios entren en vigencia o cuando el miembro vuelva a surtir el medicamento. En ese último caso, el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento incluido en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos no es seguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos el medicamento de inmediato de nuestro listado y notificaremos a los miembros que toman este medicamento. El formulario adjunto está actualizado al 6 de septiembre de 07. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por el plan de salud Care N Care, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en las páginas de la portada y de la contraportada. Si el plan realiza algún cambio negativo en el listado de medicamentos aprobados/cubiertos sin mantenimiento, los miembros afectados recibirán un aviso por escrito que les explicará el cambio y se actualizará el listado publicado en nuestro sitio web. i

3 Cómo debo usar el Formulario? Hay dos formas de encontrar su medicamento dentro del listado de medicamentos aprobados/cubiertos: Afección médica El listado de medicamentos aprobados/cubiertos comienza en la página. Los medicamentos que se incluyen en este listado aparecen agrupados por categorías según el tipo de afección médica que generalmente tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una afección cardíaca figuran en la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página número. Luego, busque el nombre de su medicamento dentro de esa categoría. Lista por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría se encuentra, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 0. El Índice ofrece un listado alfabético de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. En el Índice figuran los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Vea el Índice y busque su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página en donde puede encontrar la información de la cobertura. Consulte la página enumerada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? El plan de salud de Care N Care cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. La FDA aprueba un medicamento genérico si tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales para la cobertura. Dichos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: el plan exige que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la aprobación del plan de salud Care N Care antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Por ejemplo, el plan de salud Care N Care brinda 0 comprimidos por receta de Januvia de 00 mg. Esto puede ser adicional al suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: en algunos casos, el plan de salud Care N Care exige que primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de que brindemos cobertura de otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, probablemente el plan no cubra el Medicamento B, a menos que usted primero pruebe el Medicamento A. Si no obtiene buenos resultados con el Medicamento A, nosotros cubriremos el Medicamento B. ii

4 Usted puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional al consultar el listado de medicamentos aprobados/cubiertos que comienza en la página. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de la terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del listado de medicamentos aprobados/cubiertos, figuran en las páginas de la portada y de la contraportada. Puede solicitar al plan de salud Care N Care que realice una excepción a estas restricciones o límites para obtener una lista de otros medicamentos similares que podrían tratar su afección médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción al listado de medicamentos aprobados/cubiertos del plan de salud Care N Care? en la página iii para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no se encuentra en el listado de medicamentos aprobados/cubiertos? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al miembro y preguntar si su medicamento está cubierto. Si le informan que el plan de salud Care N Care no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios al miembro una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por el plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por el plan de salud Care N Care. Puede solicitarnos que realicemos una excepción y cubramos su medicamento. Consulte la información que figura a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al listado de medicamentos aprobados/cubiertos del plan de salud Care N Care? Puede solicitar al plan de salud Care N Care que realice una excepción en las reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento, aunque no se encuentre en nuestro formulario. Si lo aprobamos, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de participación en los costos y usted no podría solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel inferior de participación en los costos. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluido en el formulario a un nivel inferior de participación en los costos si este medicamento no se encuentra en el nivel de medicamentos de especialidad. Si lo aprobamos, esto reducirá el monto que deba pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones o a los límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos al límite y que cubramos una cantidad mayor. iii

5 Por lo general, el plan de salud Care N Care solo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el listado de medicamentos aprobados/cubiertos del plan, el medicamento de nivel inferior de participación en los costos o las restricciones de uso adicionales no fueran lo suficientemente eficaces para tratar su afección o le provocaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial sobre la cobertura de una excepción del listado de medicamentos aprobados/cubiertos, nivel o restricción de uso. Al solicitar una excepción del formulario, del nivel o de las restricciones de uso, debe enviar una declaración realizada por su médico o la persona que recete, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo del médico que le recete el medicamento. Usted podrá solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente perjudicada si debe aguardar 7 horas para conocer la decisión. Si le conceden su solicitud para obtener una excepción acelerada, deberemos comunicarle nuestra decisión antes de las 4 horas a partir de la recepción de la declaración de respaldo de su médico u otro médico que recete el medicamento. Qué debo hacer antes de consultar a mi médico la posibilidad de que me cambie los medicamentos o de solicitar una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, probablemente esté tomando medicamentos que no se encuentren en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos. O bien, podría estar tomando un medicamento que se encuentra en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos pero su capacidad para adquirirlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si debe cambiar un medicamento por otro adecuado que se encuentre dentro de nuestra cobertura o si debe solicitar una excepción relativa al listado de medicamentos aprobados/cubiertos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted consulta a su médico para determinar el plan de acción adecuado para usted, nosotros podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro listado de medicamentos aprobados/ cubiertos o en el caso de que su capacidad para adquirir los medicamentos sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando los adquiera en una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 0 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le proporcionemos el suministro de transición para 9 a 98 días, de forma consistente con el incremento de entrega, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos para los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentre en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos o si su capacidad para adquirir los medicamentos es limitada, pero hace más de 90 días que inició su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para días de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción del listado de medicamentos aprobados/cubiertos. Transiciones de emergencia y cambios de nivel de atención: Es posible que cambie su centro de tratamiento debido al nivel de atención que usted necesita. Estas transiciones incluyen los siguientes casos: Si le dan el alta de un hospital o centro de enfermería especializada y le permiten ir a su hogar Si ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada desde su hogar Si lo trasladan de un centro de enfermería especializada a otro y el nuevo centro está atendido por una farmacia distinta Si finaliza su estadía de la Parte A de Medicare en un centro de enfermería especializada en la cual los pagos incluyen todos los gastos de farmacia y ahora necesita utilizar los beneficios del plan de la Parte D Si renuncia a los cuidados paliativos y vuelve a la cobertura estándar de la Parte A y B de iv Medicare

6 Si se encuentra fuera de su período de transición y experimenta un cambio en el nivel de atención, el plan de salud Care N Care le permitirá acceder a un resurtido de 0 o días (0 días en el centro minorista y días para atención a largo plazo [long-term care, LTC]) de medicamentos que se encuentren en el formulario, y a un surtido de transición de emergencia de 0 o días (0 días en el centro minorista y días para LTC) de medicamentos que no se encuentren en el formulario (incluidos los medicamentos de la Parte D que se encuentren en el formulario del plan pero que requieren autorización previa, excepción de terapia escalonada o excepción en el límite de cantidad). Esto ocurrirá según el caso cuando se haya presentado una solicitud de excepción o apelación, pero que no haya sido finalizada antes del período de transición. Todos los surtidos de transición para nuevos miembros, en el centro minorista o LTC, se procesarán de forma automática. Si necesita un surtido de transición fuera de sus primeros 90 días en el plan de salud Care N Care, usted o su farmacéutico deberá comunicarse con nosotros al , los 7 días de la semana, durante las 4 horas del día (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7) para que podamos implementar nuestra política de transición para usted. Si se inscribe en nuestro plan mientras vive en su hogar y luego se convierte en residente de un centro de LTC, comuníquese con nosotros al , los 7 días de la semana, durante las 4 horas al día (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7) para informarnos que ahora es residente de un centro de LTC. Podemos implementar una política de transición de LTC para usted. Esta política no se aplica a licencias breves (por ejemplo, días feriados o vacaciones) de los LTC u hospitales. Le enviaremos el aviso por escrito a través del servicio de correo prioritario de los EE. UU. dentro de los tres días hábiles en que recibamos su transacción de surtido de transición de parte de la farmacia. Esto incluirá una explicación de la naturaleza temporal del surtido de esa receta, instrucciones sobre cómo identificar una alternativa terapéutica adecuada que se encuentre en nuestro listado de medicamentos aprobados/cubiertos, una explicación de su derecho a recibir una excepción del listado de medicamentos aprobados/cubiertos y el procedimiento para solicitar una excepción del listado. Más información Para obtener más información detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados del plan de salud Care N Care, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre el plan de salud Care N Care, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del listado de medicamentos aprobados/cubiertos, figuran en las páginas de la portada y de la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite v

7 Listado de medicamentos aprobados/cubiertos del plan de salud Care N Care El formulario que figura a continuación ofrece información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por el plan de salud Care N Care. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 0. La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, JANUVIA) mientras que los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva y en minúscula (por ejemplo, atorvastatin). La información de la columna Requisitos/límites le indica si el plan de salud Care N Care tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los cinco niveles de participación en los costos. La segunda columna del cuadro indica el nivel de cada medicamento. Nivel - Medicamentos genéricos preferidos: (Este es el nivel de costo más bajo): incluye los medicamentos genéricos que están disponibles al costo más bajo para este plan. Nivel - Medicamentos genéricos: incluye los medicamentos genéricos que están disponibles a un costo mayor para usted que los medicamentos del Nivel. También incluye algunos medicamentos de marca de muy bajo costo. Nivel - Medicamentos de marca preferidos: incluye los medicamentos genéricos y de marca que están disponibles a un costo menor para usted que los medicamentos del Nivel 4. Nivel 4 - Medicamentos no preferidos: incluye los medicamentos genéricos y de marca que están disponibles a un costo mayor para usted que los medicamentos del Nivel. Nivel 5 - Medicamentos de especialidad: (Este es el nivel de costo más alto): incluye algunos medicamentos inyectables y otros medicamentos de costo elevado. vi

8 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga la suya (el monto de su copago o coseguro). Su parte del costo variará según el medicamento y el lugar donde surta su receta. A continuación, encontrará un resumen del monto de su copago según el nivel del medicamento. Care N Care Choice Premium (PPO) Pedido por correo o minorista estándar dentro de la red (hasta un suministro para 0 días) Pedido por correo o minorista estándar dentro de la red (hasta un suministro para 90 días) Nivel Medicamentos genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 Nivel Medicamentos genéricos Copago de $0 Copago de $0 Nivel Medicamentos de marca preferidos Copago de $40 Copago de $80 Nivel 4 Medicamentos no preferidos Copago de $85 Copago de $70 Nivel 5 Medicamentos de especialidad Coseguro de % Coseguro de % Care N Care Choice Plus (PPO) Nivel Medicamentos genéricos preferidos Copago de $ Copago de $4 Nivel Medicamentos genéricos Copago de $ Copago de $4 Nivel Medicamentos de marca preferidos Copago de $45 Copago de $90 Nivel 4 Medicamentos no preferidos Copago de $90 Copago de $80 Nivel 5 Medicamentos de especialidad Coseguro de % Coseguro de % Care N Care Choice (PPO) Nivel Medicamentos genéricos preferidos Copago de $5 Copago de $0 Nivel Medicamentos genéricos Copago de $5 Copago de $0 Nivel Medicamentos de marca preferidos Copago de $47 Copago de $94 Nivel 4 Medicamentos no preferidos Copago de $00 Copago de $00 Nivel 5 Medicamentos de especialidad Coseguro de % Coseguro de % Care N Care Classic (HMO) Nivel Medicamentos genéricos preferidos Copago de $0 Copago de $0 Nivel Medicamentos genéricos Copago de $0 Copago de $0 Nivel Medicamentos de marca preferidos Copago de $4 Copago de $86 Nivel 4 Medicamentos no preferidos Copago de $95 Copago de $90 Nivel 5 Medicamentos de especialidad Coseguro de % Coseguro de % Para conocer más detalles sobre el beneficio de medicamentos recetados, consulte su Evidencia de cobertura. vii

9 Leyenda : Nivel - Medicamentos genericos preferidos : Nivel - Medicamentos genericos : Nivel - Medicamentos de marca preferidos 4: Nivel 4 - Medicamentos no preferidos 5: Nivel 5 - Medicamentos de especialidad BD: Algunos medicamentos pueden tener cobertura de la Parte B o D de Medicare, segun las circunstancias. HR: Medicamentos de Alto Riesgo. Estos medicamentos requieren autorización previa si usted tiene 65 años de edad o más. Según los expertos médicos, estos medicamentos pueden causar más efectos secundarios si usted tiene 65 años de edad o más. Si usted está tomando uno de estos medicamentos, pregunte a su médico si hay opciones más seguras disponibles. Si su médico siente que este medicamento de alto riesgo es adecuado para usted, usted (o su médico) deben obtener una autorización previa antes de completar su receta para este medicamento. LA: Acceso limitado. El Acceso limitado al medicamento recetado puede estar disponible unicamente en ciertas farmacias. NMO: Pedido por correo no es elegible. PA: Autorización previa. Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa antes de que llene su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, es posible que no cubramos este medicamento. Si la abreviatura "HR" también aparece en la lista, este requisito de autorización previa puede no aplicarse a usted. Consulte la definición de abreviatura "HR" que se encuentra en esta página para obtener más detalles. QL: Límite de cantidad. Un limite de cantidad se ha implementado en el medicamento recetado. ST: Terapia escalonada. Los requisitos de la terapia escalonada deben cumplirse antes de surtir el medicamento recetado. Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08

10 AGENTES ANTIDEMENCIA AGENTES ANTIDEMENCIA, OTROS Care N' Care Health Plan (List of Covered Drugs) ergoloid mesylates oral tablet mg PA; HR ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES N-METIL-D- ASPARTATO (NMDA) memantine hcl oral solution mg/ml NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 4 HOUR 4 MG, MG, 8 MG, 7 MG NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 4 HOUR 7 & 4 & &8 MG NAMZARIC ORAL CAPSULE ER 4 HOUR THERAPY PACK 7 & 4 & &8-0 MG NAMZARIC ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 4 HOUR 4-0 MG, -0 MG, 8-0 MG, 7-0 MG INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA donepezil hcl oral tablet 0 mg, 5 mg donepezil hcl oral tablet mg donepezil hcl oral tablet dispersible 0 mg, 5 mg galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 4 hour 6 mg, 4 mg, 8 mg galantamine hydrobromide oral solution 4 mg/ml galantamine hydrobromide oral tablet mg, 4 mg, 8 mg memantine hcl oral tablet 0 mg, 5 mg allopurinol oral tablet 00 mg Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 NMO NMO memantine hcl oral tablet 5 (8)-0 () mg NMO rivastigmine tartrate oral capsule.5 mg, mg, 4.5 mg, 6 mg rivastigmine transdermal patch 4 hour. mg/4hr, 4.6 mg/4hr, 9.5 mg/4hr AGENTES ANTIGOUT AGENTES ANTIGOUT QL (0 EA per 0 days)

11 colchicine oral capsule 0.6 mg NMO colchicine oral tablet 0.6 mg NMO colchicine-probenecid oral tablet mg probenecid oral tablet 500 mg ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG 4 ST AGENTES ANTIINFLAMATORIOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS celecoxib oral capsule 00 mg, 00 mg, 400 mg celecoxib oral capsule 50 mg diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium er oral tablet extended release 4 hour 00 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 5 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac-misoprostol oral tablet delayed release mg, mg diflunisal oral tablet 500 mg etodolac er oral tablet extended release 4 hour 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac oral capsule 00 mg, 00 mg etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg flurbiprofen oral tablet 00 mg, 50 mg ibuprofen oral suspension 00 mg/5ml NMO ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg INDOCIN ORAL SUSPENSION 5 MG/5ML PA; HR indomethacin er oral capsule extended release 75 mg Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 4 PA; HR indomethacin oral capsule 5 mg, 50 mg PA; HR ketoprofen er oral capsule extended release 4 hour 00 mg ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg ketorolac tromethamine intramuscular solution 60 mg/ml mefenamic acid oral capsule 50 mg meloxicam oral tablet 5 mg, 7.5 mg nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg 4 PA; NMO; HR

12 naproxen dr oral tablet delayed release 75 mg, 500 mg naproxen oral suspension 5 mg/5ml naproxen oral tablet 50 mg, 75 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 75 mg, 550 mg oxaprozin oral tablet 600 mg piroxicam oral capsule 0 mg, 0 mg sulindac oral tablet 50 mg, 00 mg tolmetin sodium oral capsule 400 mg tolmetin sodium oral tablet 600 mg AGENTES ANTIMIASTÉNICOS PARASIMPATICOMIMÉTICOS guanidine hcl oral tablet 5 mg NMO MESTINON ORAL SYRUP 60 MG/5ML NMO pyridostigmine bromide er oral tablet extended release 80 mg Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 4 NMO pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg NMO AGENTES ANTIPARKINSON AGENTES ANTIPARKINSON, OTROS amantadine hcl oral capsule 00 mg amantadine hcl oral syrup 50 mg/5ml amantadine hcl oral tablet 00 mg entacapone oral tablet 00 mg AGONISTAS DE LA DOPAMINA APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 0 MG/ML bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg bromocriptine mesylate oral tablet.5 mg NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 4 HOUR MG/4HR, MG/4HR, MG/4HR, 4 MG/4HR, 6 MG/4HR, 8 MG/4HR pramipexole dihydrochloride er oral tablet extended release 4 hour 0.75 mg, 0.75 mg,.5 mg,.5 mg, mg,.75 mg, 4.5 mg pramipexole dihydrochloride oral tablet 0.5 mg, 0.5 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, mg,.5 mg 5 4 LA; NMO; QL (60 ML per 0 days)

13 ropinirole hcl er oral tablet extended release 4 hour mg, mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg ropinirole hcl oral tablet 0.5 mg, 0.5 mg, mg, mg, mg, 4 mg, 5 mg ANTICOLINÉRGICOS benztropine mesylate injection solution mg/ml NMO benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg, mg, mg PA; HR trihexyphenidyl hcl oral elixir 0.4 mg/ml PA; HR trihexyphenidyl hcl oral tablet mg, 5 mg PA; HR INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA B (MAO B) rasagiline mesylate oral tablet 0.5 mg, mg QL (0 EA per 0 days) selegiline hcl oral capsule 5 mg selegiline hcl oral tablet 5 mg ZELAPAR ORAL TABLET DISPERSIBLE.5 MG PRECURSORES DE LA DOPAMINA / INHIBIDORES DE LA DESCARBOXILASA DE L- AMINOÁCIDO carbidopa oral tablet 5 mg 4 carbidopa-levodopa er oral tablet extended release 5-00 mg, mg carbidopa-levodopa oral tablet 0-00 mg, 5-00 mg, 5-50 mg carbidopa-levodopa oral tablet dispersible 0-00 mg, 5-00 mg, 5-50 mg carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet mg, mg, mg, mg, mg, mg AGENTES BIPOLARES ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO carbamazepine oral tablet chewable 00 mg lithium carbonate er oral tablet extended release 00 mg, 450 mg 5 NMO Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 5

14 lithium carbonate oral capsule 50 mg, 00 mg, 600 mg lithium carbonate oral tablet 00 mg lithium oral solution 8 meq/5ml AGENTES CARDIOVASCULARES AGENTES BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HOUR 0 MG, 60 MG amlodipine besylate oral tablet 0 mg,.5 mg, 5 mg CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 4 HOUR 0 MG, 80 MG, 40 MG, 00 MG diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 4 hour 80 mg diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 4 hour 60 mg, 40 mg diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 4 hour 0 mg, 40 mg, 00 mg diltiazem hcl er oral capsule extended release hour 0 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl intravenous solution 50 mg/0ml NMO diltiazem hcl intravenous solution reconstituted 00 mg diltiazem hcl oral tablet 0 mg, 0 mg, 60 mg, 90 mg dilt-xr oral capsule extended release 4 hour 0 mg, 80 mg, 40 mg felodipine er oral tablet extended release 4 hour 0 mg,.5 mg, 5 mg isradipine oral capsule.5 mg, 5 mg MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HOUR 80 MG, 40 MG, 00 MG, 60 MG, 40 MG nicardipine hcl oral capsule 0 mg, 0 mg nifedipine er oral tablet extended release 4 hour 0 mg, 60 mg, 90 mg NMO Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 6

15 nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 4 hour 0 mg, 60 mg, 90 mg nimodipine oral capsule 0 mg 4 nisoldipine er oral tablet extended release 4 hour 7 mg, 0 mg, 5.5 mg, 0 mg, 4 mg, 40 mg, 8.5 mg TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 4 HOUR 0 MG, 80 MG, 40 MG, 00 MG, 60 MG verapamil hcl er oral capsule extended release 4 hour 00 mg, 0 mg, 80 mg, 00 mg, 40 mg, 00 mg, 60 mg verapamil hcl er oral tablet extended release 0 mg, 80 mg, 40 mg verapamil hcl intravenous solution.5 mg/ml NMO verapamil hcl oral tablet 0 mg, 40 mg, 80 mg AGENTES CARDIOVASCULARES, OTROS amlodipine-atorvastatin oral tablet 0-0 mg, 0-0 mg, 0-40 mg, 0-80 mg,.5-0 mg,.5-0 mg,.5-40 mg, 5-0 mg, 5-0 mg, 5-40 mg, 5-80 mg CORLANOR ORAL TABLET 5 MG, 7.5 MG 4 PA DIGITEK ORAL TABLET 5 MCG, 50 MCG digoxin injection solution 0.5 mg/ml NMO digoxin oral solution 0.05 mg/ml digoxin oral tablet 5 mcg, 50 mcg ENTRESTO ORAL TABLET 4-6 MG, 49-5 MG, 97-0 MG pentoxifylline er oral tablet extended release 400 mg RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR 000 MG, 500 MG AGENTES DE BLOQUEO ALFA- ADRENÉRGICO DEMSER ORAL CAPSULE 50 MG 5 NMO doxazosin mesylate oral tablet mg, mg, 4 mg, 8 mg prazosin hcl oral capsule mg, mg, 5 mg Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/ PA; QL (60 EA per 0 days)

16 terazosin hcl oral capsule mg, 0 mg, mg, 5 mg AGENTES DE BLOQUEO BETA- ADRENÉRGICOS acebutolol hcl oral capsule 00 mg, 400 mg atenolol oral tablet 00 mg, 5 mg, 50 mg bisoprolol fumarate oral tablet 0 mg, 5 mg BYSTOLIC ORAL TABLET 0 MG,.5 MG, 0 MG, 5 MG carvedilol oral tablet.5 mg, 5 mg,.5 mg, 6.5 mg COREG CR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 4 HOUR 0 MG, 0 MG, 40 MG, 80 MG labetalol hcl intravenous solution 5 mg/ml NMO labetalol hcl oral tablet 00 mg, 00 mg, 00 mg metoprolol succinate er oral tablet extended release 4 hour 00 mg, 5 mg, 50 mg metoprolol succinate er oral tablet extended release 4 hour 00 mg metoprolol tartrate intravenous solution 5 mg/5ml NMO metoprolol tartrate intravenous solution cartridge 5 mg/5ml metoprolol tartrate oral tablet 00 mg, 5 mg, 50 mg nadolol oral tablet 0 mg, 40 mg, 80 mg pindolol oral tablet 0 mg, 5 mg propranolol hcl er oral capsule extended release 4 hour 0 mg, 60 mg, 60 mg, 80 mg Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/ NMO propranolol hcl intravenous solution mg/ml NMO propranolol hcl oral solution 0 mg/5ml, 40 mg/5ml propranolol hcl oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg sotalol hcl (af) oral tablet 0 mg sotalol hcl oral tablet 60 mg, 40 mg, 80 mg timolol maleate oral tablet 0 mg, 5 mg AGONISTAS ALFA- ADRENÉRGICOS

17 clonidine hcl oral tablet 0. mg, 0. mg, 0. mg clonidine hcl transdermal patch weekly 0. mg/4hr, 0. mg/4hr, 0. mg/4hr guanfacine hcl oral tablet mg, mg PA; HR midodrine hcl oral tablet 0 mg,.5 mg, 5 mg NMO ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II candesartan cilexetil oral tablet 6 mg, mg, 4 mg, 8 mg eprosartan mesylate oral tablet 600 mg irbesartan oral tablet 50 mg, 00 mg, 75 mg losartan potassium oral tablet 00 mg, 5 mg, 50 mg olmesartan medoxomil oral tablet 0 mg, 40 mg, 5 mg telmisartan oral tablet 0 mg, 40 mg, 80 mg valsartan oral tablet 60 mg, 0 mg, 40 mg, 80 mg ANTIARRÍTMICOS amiodarone hcl intravenous solution 50 mg/ml BD; NMO amiodarone hcl oral tablet 00 mg, 00 mg, 400 mg disopyramide phosphate oral capsule 00 mg, 50 mg dofetilide oral capsule 5 mcg, 50 mcg, 500 mcg flecainide acetate oral tablet 00 mg, 50 mg, 50 mg mexiletine hcl oral capsule 50 mg, 00 mg, 50 mg MULTAQ ORAL TABLET 400 MG NORPACE CR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR 00 MG, 50 MG PACERONE ORAL TABLET 00 MG, 00 MG, 400 MG propafenone hcl er oral capsule extended release hour 5 mg, 5 mg, 45 mg propafenone hcl oral tablet 50 mg, 5 mg, 00 mg Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 9 PA; HR 4 PA; HR 4

18 quinidine gluconate er oral tablet extended release 4 mg quinidine sulfate oral tablet 00 mg, 00 mg COMBINACIONES DE ANTIHIPERTENSIVOS ALDACTAZIDE ORAL TABLET MG 4 amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 mg amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 0-0 mg, 0-40 mg,.5-0 mg, 5-0 mg, 5-0 mg, 5-40 mg amlodipine besylate-valsartan oral tablet 0-60 mg, 0-0 mg, 5-60 mg, 5-0 mg amlodipine-olmesartan oral tablet 0-0 mg, 0-40 mg, 5-0 mg, 5-40 mg amlodipine-valsartan-hctz oral tablet mg, mg, mg, mg, mg atenolol-chlorthalidone oral tablet 00-5 mg, 50-5 mg benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5 mg, 0-.5 mg, 0-5 mg, mg bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg candesartan cilexetil-hctz oral tablet 6-.5 mg, -.5 mg, -5 mg captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-5 mg, 5-5 mg, 50-5 mg, 50-5 mg enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-5 mg, 5-.5 mg fosinopril sodium-hctz oral tablet 0-.5 mg, 0-.5 mg irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5 mg, 0-.5 mg, 0-5 mg losartan potassium-hctz oral tablet mg, 00-5 mg, mg methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet 50-5 mg, 50-5 mg Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 0 PA; HR

19 metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 00-5 mg, mg, 50-5 mg olmesartan medoxomil-hctz oral tablet 0-.5 mg, mg, 40-5 mg olmesartan-amlodipine-hctz oral tablet mg, mg, mg, mg, mg quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5 mg, 0-.5 mg, 0-5 mg spironolactone-hctz oral tablet 5-5 mg telmisartan-hctz oral tablet mg, mg, 80-5 mg triamterene-hctz oral capsule mg, 50-5 mg triamterene-hctz oral tablet mg, mg valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet mg, 60-5 mg, 0-.5 mg, 0-5 mg, mg DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO amiloride hcl oral tablet 5 mg eplerenone oral tablet 5 mg, 50 mg spironolactone oral tablet 00 mg, 5 mg, 50 mg DIURÉTICOS, INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA acetazolamide oral tablet 5 mg acetazolamide oral tablet 50 mg methazolamide oral tablet 5 mg, 50 mg 4 DIURÉTICOS, LAZO bumetanide injection solution 0.5 mg/ml NMO bumetanide oral tablet 0.5 mg, mg, mg ethacrynic acid oral tablet 5 mg 4 furosemide injection solution 0 mg/ml, 0 mg/ml (4ml syringe) furosemide oral solution 0 mg/ml, 8 mg/ml furosemide oral tablet 0 mg, 40 mg, 80 mg torsemide oral tablet 0 mg, 00 mg, 0 mg, 5 mg DIURÉTICOS, TIAZIDAS Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 NMO

20 chlorothiazide oral tablet 50 mg, 500 mg chlorothiazide sodium intravenous solution reconstituted 500 mg chlorthalidone oral tablet 5 mg, 50 mg DIURIL ORAL SUSPENSION 50 MG/5ML 4 hydrochlorothiazide oral capsule.5 mg hydrochlorothiazide oral tablet.5 mg, 5 mg, 50 mg indapamide oral tablet.5 mg,.5 mg methyclothiazide oral tablet 5 mg metolazone oral tablet 0 mg, 5 mg metolazone oral tablet.5 mg DYSLIPIDEMICS, DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO fenofibrate micronized oral capsule 0 mg, 4 mg, 00 mg, 4 mg, 67 mg fenofibrate oral capsule 50 mg, 50 mg fenofibrate oral tablet 45 mg, 60 mg, 48 mg, 54 mg fenofibric acid oral capsule delayed release 5 mg, 45 mg gemfibrozil oral tablet 600 mg DYSLIPIDEMICS, INHIBIDORES DE HMG COA REDUCTASA atorvastatin calcium oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 80 mg fluvastatin sodium er oral tablet extended release 4 hour 80 mg fluvastatin sodium oral capsule 0 mg, 40 mg LIVALO ORAL TABLET MG, MG, 4 MG lovastatin oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg pravastatin sodium oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 80 mg rosuvastatin calcium oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg simvastatin oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg DYSLIPIDEMICS, OTROS Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08

21 cholestyramine light oral powder 4 gm/dose cholestyramine oral powder 4 gm/dose colestipol hcl oral granules 5 gm colestipol hcl oral tablet gm ezetimibe oral tablet 0 mg JUXTAPID ORAL CAPSULE 0 MG, 0 MG, 0 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG KYNAMRO SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 00 MG/ML niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extended release 000 mg, 500 mg, 750 mg 5 NIACOR ORAL TABLET 500 MG NMO omega--acid ethyl esters oral capsule gm PRALUENT SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 50 MG/ML, 75 MG/ML REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 40 MG/.5ML REPATHA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 40 MG/ML REPATHA SURECLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 40 MG/ML WELCHOL ORAL TABLET 65 MG INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA benazepril hcl oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg captopril oral tablet 00 mg,.5 mg, 5 mg, 50 mg enalapril maleate oral tablet 0 mg,.5 mg, 0 mg, 5 mg fosinopril sodium oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg lisinopril oral tablet 0 mg,.5 mg, 0 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg moexipril hcl oral tablet 5 mg, 7.5 mg perindopril erbumine oral tablet mg, 4 mg, 8 mg PA; NMO; QL (0 EA per 0 days) Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08

22 quinapril hcl oral tablet 0 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg ramipril oral capsule.5 mg, 0 mg,.5 mg, 5 mg trandolapril oral tablet mg, mg, 4 mg VASODILATADORES, ACCIÓN DIRECTA ARTERIAL/VENOSA isosorbide dinitrate er oral tablet extended release 40 mg isosorbide dinitrate oral tablet 0 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 4 hour 0 mg, 0 mg, 60 mg isosorbide mononitrate oral tablet 0 mg, 0 mg MINITRAN TRANSDERMAL PATCH 4 HOUR 0. MG/HR, 0. MG/HR, 0.4 MG/HR, 0.6 MG/HR NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT % nitroglycerin sublingual tablet sublingual 0. mg, 0.4 mg, 0.6 mg nitroglycerin transdermal patch 4 hour 0. mg/hr, 0. mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr nitroglycerin translingual solution 0.4 mg/spray 4 VASODILATADORES, ACCIÓN DIRECTA ARTERIAL BIDIL ORAL TABLET MG 4 hydralazine hcl injection solution 0 mg/ml NMO hydralazine hcl oral tablet 0 mg, 00 mg, 5 mg, 50 mg minoxidil oral tablet 0 mg,.5 mg AGENTES DE DESORDEN DEL SUEÑO BENZODIAZEPINAS estazolam oral tablet mg NMO; QL (60 EA per 0 days) estazolam oral tablet mg NMO; QL (0 EA per 0 days) flurazepam hcl oral capsule 5 mg NMO; QL (60 EA per 0 days) flurazepam hcl oral capsule 0 mg NMO; QL (0 EA per 0 days) temazepam oral capsule 5 mg,.5 mg, 0 mg NMO; QL (0 EA per 0 days) Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 4

23 temazepam oral capsule 7.5 mg NMO; QL (0 EA per 0 days) triazolam oral tablet 0.5 mg NMO; QL (0 EA per 0 days) triazolam oral tablet 0.5 mg NMO; QL (60 EA per 0 days) DORMIR TRASTORNOS, OTROS armodafinil oral tablet 50 mg, 00 mg, 50 mg, 50 mg BELSOMRA ORAL TABLET 0 MG, 5 MG, 0 MG, 5 MG HETLIOZ ORAL CAPSULE 0 MG 5 PA ; QL (0 EA per 0 days) PA; NMO; QL (0 EA per 0 days) modafinil oral tablet 00 mg, 00 mg PA; QL (0 EA per 0 days) ROZEREM ORAL TABLET 8 MG 4 QL (0 EA per 0 days) SILENOR ORAL TABLET MG, 6 MG 4 XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML 5 MODULADORES DEL RECEPTOR GABA EDLUAR SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 0 MG, 5 MG eszopiclone oral tablet mg, mg, mg 4 zaleplon oral capsule 0 mg, 5 mg 4 PA; NMO; HR zolpidem tartrate er oral tablet extended release.5 mg, 6.5 mg zolpidem tartrate oral tablet 0 mg, 5 mg 4 AGENTES DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AMINOSALICILATOS balsalazide disodium oral capsule 750 mg NMO LIALDA ORAL TABLET DELAYED RELEASE. GM 4 4 NMO mesalamine oral tablet delayed release 800 mg NMO mesalamine-cleanser rectal kit 4 gm SULFAMIDAS sulfasalazine oral tablet 500 mg sulfasalazine oral tablet delayed release 500 mg PA; LA; NMO; QL (540 ML per 0 days) PA; NMO; HR; QL (0 EA per 0 days) PA; NMO; HR; QL (0 EA per 0 days) PA; NMO; HR; QL (0 EA per 0 days) PA; NMO; HR; QL (0 EA per 0 days) Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 5

24 AGENTES DE LA ENFERMEDAD METABÓLICA DEL HUESO AGENTES DE LA ENFERMEDAD METABÓLICA DEL HUESO alendronate sodium oral tablet 0 mg, 5 mg, 5 mg, 70 mg alendronate sodium oral tablet 40 mg NMO calcitonin (salmon) nasal solution 00 unit/act BD calcitriol intravenous solution mcg/ml NMO calcitriol oral capsule 0.5 mcg, 0.5 mcg calcitriol oral solution mcg/ml doxercalciferol intravenous solution 4 mcg/ml NMO doxercalciferol oral capsule 0.5 mcg, mcg,.5 mcg FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION 600 MCG/.4ML ibandronate sodium intravenous solution mg/ml ibandronate sodium oral tablet 50 mg NATPARA SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 5 MCG pamidronate disodium intravenous solution 0 mg/0ml, 6 mg/ml, 90 mg/0ml paricalcitol intravenous solution mcg/ml, 5 mcg/ml paricalcitol oral capsule mcg, mcg, 4 mcg 4 PROLIA SUBCUTANEOUS SOLUTION 60 MG/ML risedronate sodium oral tablet 50 mg, 5 mg, 5 mg ( pack), 5 mg (4 pack), 5 mg Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/ BD; NMO 5 NMO BD; NMO risedronate sodium oral tablet 0 mg risedronate sodium oral tablet delayed release 5 mg TYMLOS SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR 0 MCG/.56ML XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 0 MG/.7ML zoledronic acid intravenous concentrate 4 mg/5ml BD; NMO zoledronic acid intravenous solution 5 mg/00ml BD; NMO

25 AGENTES HORMONALES, SUPRESOR (PARATIROIDES) MIACALCIN INJECTION SOLUTION 00 UNIT/ML 4 BD; NMO SENSIPAR ORAL TABLET 0 MG BD; QL (0 EA per 0 days) SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG 5 SENSIPAR ORAL TABLET 90 MG 5 AGENTES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS AGENTES DE LA FIBROSIS PULMONAR ESBRIET ORAL CAPSULE 67 MG ESBRIET ORAL TABLET 67 MG, 80 MG OFEV ORAL CAPSULE 00 MG 5 NMO AGENTES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS, OTROS acetylcysteine inhalation solution 0 %, 0 % BD; NMO BD; NMO; QL (50 EA per 0 days) BD; NMO; QL (0 EA per 0 days) DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG QL (0 EA per 0 days) KALYDECO ORAL PACKET 50 MG, 75 MG KALYDECO ORAL TABLET 50 MG NUCALA SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 00 MG ORKAMBI ORAL TABLET 00-5 MG, 00-5 MG PROLASTIN-C INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 000 MG PULMOZYME INHALATION SOLUTION MG/ML XOLAIR SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG ZEMAIRA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 000 MG AGENTES NASAL 5 BD; NMO 5 PA; LA; NMO azelastine hcl nasal solution 0. %, 0.5 % NMO BACTROBAN NASAL NASAL OINTMENT % Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 7

26 BECONASE AQ NASAL SUSPENSION 4 MCG/SPRAY budesonide nasal suspension mcg/act NMO DYMISTA NASAL SUSPENSION 7-50 MCG/ACT flunisolide nasal solution 5 mcg/act (0.05%) NMO fluticasone propionate nasal suspension 50 mcg/act ipratropium bromide nasal solution 0.0 %, 0.06 % NMO mometasone furoate nasal suspension 50 mcg/act NMO; QL (4 GM per 0 days) olopatadine hcl nasal solution 0.6 % NMO OMNARIS NASAL SUSPENSION 50 MCG/ACT ZETONNA NASAL AEROSOL SOLUTION 7 MCG/ACT ANTIHIPERTENSIVOS PULMONARES ADCIRCA ORAL TABLET 0 MG 5 ADEMPAS ORAL TABLET 0.5 MG, MG,.5 MG, MG,.5 MG LETAIRIS ORAL TABLET 0 MG, 5 MG 5 OPSUMIT ORAL TABLET 0 MG 5 REMODULIN INJECTION SOLUTION MG/ML, 0 MG/ML,.5 MG/ML, 5 MG/ML 5 5 BD; NMO PA; NMO; QL (60 EA per 0 days) PA; NMO; QL (90 EA per 0 days) PA; NMO; QL (0 EA per 0 days) PA; NMO; QL (0 EA per 0 days) sildenafil citrate oral tablet 0 mg PA; QL (90 EA per 0 days) TRACLEER ORAL TABLET 5 MG, 6.5 MG 5 UPTRAVI ORAL TABLET 000 MCG, 00 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 00 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG UPTRAVI ORAL TABLET THERAPY PACK 00 & 800 MCG VENTAVIS INHALATION SOLUTION 0 MCG/ML ANTIHISTAMÍNICOS PA; LA; NMO; QL (60 EA per 0 days) 5 PA; LA; NMO 5 PA; LA; NMO 5 BD; NMO; QL (70 ML per 0 days) Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 8

27 carbinoxamine maleate oral solution 4 mg/5ml PA; NMO; HR carbinoxamine maleate oral tablet 4 mg PA; NMO; HR cetirizine hcl oral syrup mg/ml NMO clemastine fumarate oral tablet.68 mg PA; NMO; HR cyproheptadine hcl oral syrup mg/5ml PA; NMO; HR cyproheptadine hcl oral tablet 4 mg PA; NMO; HR diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml NMO levocetirizine dihydrochloride oral solution.5 mg/5ml NMO levocetirizine dihydrochloride oral tablet 5 mg NMO promethazine hcl injection solution 5 mg/ml, 50 mg/ml PA; NMO; HR promethazine hcl oral syrup 6.5 mg/5ml PA; NMO; HR promethazine hcl oral tablet.5 mg, 5 mg, 50 mg promethazine hcl rectal suppository.5 mg, 5 mg, 50 mg PA; NMO; HR 4 PA; NMO; HR promethazine vc plain oral syrup mg/5ml PA; NMO; HR ANTIINFLAMATORIOS, CORTICOSTEROIDES INHALADOS ARNUITY ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 00 MCG/ACT, 00 MCG/ACT ASMANEX 0 METERED DOSES INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 0 MCG/INH ASMANEX 0 METERED DOSES INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 0 MCG/INH, 0 MCG/INH ASMANEX 60 METERED DOSES INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 0 MCG/INH ASMANEX HFA INHALATION AEROSOL 00 MCG/ACT, 00 MCG/ACT budesonide inhalation suspension 0.5 mg/ml, 0.5 mg/ml Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 9 BD budesonide inhalation suspension mg/ml BD FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 00 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST

28 FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 0 MCG/ACT, 0 MCG/ACT, 44 MCG/ACT ANTILEUCOTRIENOS montelukast sodium oral packet 4 mg montelukast sodium oral tablet 0 mg montelukast sodium oral tablet chewable 4 mg, 5 mg zafirlukast oral tablet 0 mg, 0 mg zileuton er oral tablet extended release hour 600 mg 5 NMO ZYFLO ORAL TABLET 600 MG 5 NMO BRONCODILATADORES, ANTICOLINÉRGICOS ATROVENT HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION 7 MCG/ACT ipratropium bromide inhalation solution 0.0 % BD SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE 8 MCG SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION.5 MCG/ACT,.5 MCG/ACT BRONCODILATADORES, INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA (XANTINAS) aminophylline intravenous solution 5 mg/ml NMO theophylline er oral tablet extended release hour 00 mg, 00 mg, 00 mg theophylline er oral tablet extended release 4 hour 400 mg, 600 mg BRONCODILATADORES, SIMPATICOMIMÉTICOS ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED MCG/DOSE, MCG/DOSE, MCG/DOSE ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL 5- MCG/ACT, 0- MCG/ACT, 45- MCG/ACT Para mas informacion sobre los simbolos y abreviaturas en la columna de las notas, por favor revise la pagina. Formulario ID: 866, Version 8 Fecha en que se actualizo 09/06/07 Efectivo 0/0/08 0