EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA Cecilia Montiel Nava

Transcripción

1 Capítulo 4 EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA Cecilia Montiel Nava La ausencia de un marcador biológico para el diagnóstico y detección de los trastornos del espectro autista (TEA), presupone un proceso de evaluación diagnóstica basado en la conducta del individuo con el objetivo de identificar el conjunto de síntomas y signos que constituyen dicho cuadro clínico. El término trastornos del espectro autista (TEA), incluye un grupo de trastornos que comparten tres síntomas principales, ellos son: alteraciones cualitativas en la comunicación e interacción social recíproca, restricción de intereses, y conductas estereotipadas. Aunque los diferentes trastornos tienen síntomas comunes, estos pueden variar en forma extrema en cada individuo, por ejemplo mientras que uno de los niños puede presentar conductas estereotipadas o rituales muy marcados, existen otros que no manifiestan ninguna alteración dentro de este rubro. Asimismo podemos encontrar niños muy sociales que les gusta interactuar pero no saben cómo, y sus intentos son tomados como extraños o inusuales; y en el otro extremo tenemos niños que activamente ignoran la presencia de otras personas. Por tal motivo, el tratar de englobar los TEA dentro de categorías es una tarea muy difícil, ya que los TEA desafían la generalización. El término espectro representa perfectamente la presentación clínica de este grupo de trastornos. En el campo de los colores, es el verde esmeralda menos verde que el verde oliva? Ambos son verdes, pero con diferentes concentraciones de luz. Lo mismo pasa con el autismo, el síndrome de Asperger y el trastorno generalizado en el desarrollo-no especificado; estos forman parte del autismo sólo que en los extremos del espectro, son diferentes grados de un mismo grupo de características clínicas. Estas sutilezas en la diferenciación de los trastornos impone una mayor rigurosidad en la evaluación de estos problemas, ya que es necesario que los protocolos de evaluación sean lo suficientemente sensibles para lograr identificar los diferentes aspectos de los TEA en sus diferentes niveles, grados o severidades; como también durante las diferentes etapas del desarrollo. Volkmar, Pau, Klin y Cohen 1 indican que la evaluación de las personas dentro de este grupo de trastornos se enfoca en los siguientes propósitos: Evaluación diagnóstica que establezca la elegibilidad para servicios clínicos y educacionales, y que incluya al individuo en una categoría nosológica.

2 2 Trastornos del espectro autista Identificar en cada individuo el perfil único de fortalezas y necesidades que caracteriza la forma que el TEA toma en esta persona en particular, de forma tal que permita planificar un programa de intervención individualizado. Documentar el funcionamiento de línea base con el cual se pueda contrastar el funcionamiento posterior a las intervenciones. La evaluación completa tiene como objetivo no sólo el diagnóstico certero, sino la determinación de las características del niño, fortalezas y debilidades que a fin de cuenta puedan contribuir a la planificación terapéutica y educacional. El objetivo de este capítulo se restringe a la evaluación diagnóstica de los trastornos del espectro autista. IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA La Academia Americana de Pediatría (Johnson, Myers y American Academy of Pediatrics Council on Children With Disabilities, 2007) y la Academia Americana de Neurología, 2 han presentado las guías para la identificación y diagnóstico en la práctica clínica que se han convertido en las guías de la buena práctica con base en la evidencia. Dichos lineamientos proponen el uso de diferentes estrategias de evaluación dependiendo de la etapa del proceso. El proceso sugerido involucra tres niveles o fases: 2 Nivel 1. La vigilancia del desarrollo e identificación de posibles casos. Nivel 2. La detección específica de los trastornos del desarrollo. Nivel 3. El diagnóstico. En términos prácticos, tal y como lo ilustra el Cuadro 4.1, esta guía propone en su primera fase que debe haber un despistaje o cribado en todo niño pequeño que para los doce meses no balbucee, no señale con el dedo índice, y/o no imite. De igual forma se debe repetir a los 16 meses para aquellos niños que no emitan palabras; o a los 24 meses si no hay frases espontáneas de dos o más palabras (i.e., dame agua, ven acá, etc.). Cómo excepción, el despistaje debe ser realizado en todo aquel niño que acuse pérdida del lenguaje o habilidades para socializar a cualquier edad 3. En la segunda fase, se busca que luego de que se realice la identificación de aquellos niños que están a riesgo para una amplia gama de discapacidades, se debe realizar la diferenciación entre niños con TEA y niños con otro tipo de discapacidades (i.e., retardo en el desarrollo, trastornos de la comunicación, etc.). Ya en la tercera y última fase se busca la precisión diagnóstica, buscando catalogar no sólo si el niño en cuestión presenta un TEA, sino su nivel de funcionamiento (i.e., niños verbales, con inteligencia dentro del promedio, niños agresivos, entre otros).

3 Capítulo 4 Evaluación de los trastornos del espectro autista 3 A continuación se presentan las diferentes escalas y métodos diagnósticos que se incluyen en cada nivel del proceso de evaluación (Cuadro 4.1). Cuadro 4.1 Instrumentos diagnósticos empleados en los diferentes niveles de evaluación de los TEA. NIVEL 1: Medidas de despistaje e identificación (tamizaje) NIVEL 2: Medidas específicas para los trastornos del espectro autista 1A. Medidas de cribado para identificar niños que estén a riesgo para una amplia gama de problemas en el desarrollo, buscando que alguno de los niños con autismo sean identificados debido a su demoras en el desarrollo cognitivo o del lenguaje. 1B. Medidas que busquen específicamente los síntomas de autismo. Se incluyen aquellos instrumentos diseñados con el fin de diferenciar a niños con riesgo para autismo, de aquellos que presentan riesgo para otras discapacidades en el desarrollo, por ejemplo, trastornos en la comunicación, retardo mental, etc. Cuestionario de Edades y Etapas, Segunda Edición (ASQ). com/ store/books/squires-asq/index.htm El Inventario de Desarrollo del Niño (CDIs). Behavior Science Systems, Box , Minneapolis, MN 55458, USA. Perfil de Desarrollo de Comunicación y Conductas Simbólicas. com/store /books/wetherbycsbsdp/index.htm. CHAT Lista de Chequeo de Autismo para Niños. autismresearchcentre.com /tests/ chat_test.asp. M-CHAT Lista de Chequeo de Autismo para Niños-Modificada. downloads/m-chat_spanishrev. pdf. Lista de Chequeo de Conductas Autistas [Autism Beha-vior Checklist] (ABC). pdf. Squires, Bricker y Potter Ireton y Glascoe, Wetherby y Prizant, Baird et al, 2000; Baron- Cohen, Allen y Gillberg Robins, Fein, Barton y Green Krug, Arick y Almond.1980.

4 4 Trastornos del espectro autista Cuadro 4.1 Instrumentos diagnósticos empleados en los diferentes niveles de evaluación de los TEA. (Continuación) NIVEL 2: Medidas específicas para los trastornos del espectro autista Se incluyen aquellos instrumentos diseñados con el fin de diferenciar a niños con riesgo para autismo, de aquellos que presentan riesgo para otras discapacidades en el desarrollo, por ejemplo, trastornos en la comunicación, retardo mental, etc. Lista de Chequeo de Conductas Autistas [Autism Beha-vior Checklist] (ABC). h t t p : / / w w w. d r j e n n a. n e t / checklists/ Autism_ PDD/ ABC_ checklist.pdf. CARS Escala de Evaluación del Autismo Infantil. SCQ Cuestionario de Comunicación y Socialización. http// SRS Escala de Responsividad Social (Social Responsiveness Scale) http//: com. Krug, Arick y Almond Schopler, Reichler y Renner Rutter, Bailey y Lord Constantino NIVEL 3: instrumentos diagnósticos 3A. Entrevistas a Padres. Entrevista para el Diagnóstico de Autismo- Revisada (ADI-R) [Autism Diagnostic Interview-Revised]. ttp//: Le Couteur, Lord, Rutter DISCO Entrevista Diagnóstica para el Trastorno de Comunicación y Socialización (Diagnostic Interview for Social and Communication Disorder. uk.com/ Wing, Leekam, Libby, Gould y Larcombe B. Escalas de Observación Directa. Escala de Observación Diagnóstica de Autismo (ADOS-G) http//www. teaediciones.com. Lord, Rutter, DiLavore y Risi Perfil Psicoeducativo-Tercera Edición [PEP-3] (Psychoeducational Profile: Third Edition). stoelting/2666/1467/ 1495/ Psychological/Psychoeducational- Profile-Third-Edition-PEP-3. Schopler, Lansing Reichler y Marcus

5 Capítulo 4 Evaluación de los trastornos del espectro autista 5 Nivel 1: Medidas de despistaje e identificación (Tamizaje) Existen dos estrategias para reconocer niños pequeños que están a riesgo de ser identificados con autismo en la población general: Medidas de cribado no específicas Utilizar una medida de cribado para identificar niños que estén a riesgo para una amplia gama de problemas en el desarrollo, buscando que alguno de los niños con autismo sean identificados debido a sus demoras en el desarrollo cognitivo o del lenguaje. Existen diversas medidas diseñadas para identificar un amplio rango de áreas de desarrollo en la población general de niños. Debido a que los niños pequeños con autismo presentan con frecuencia demoras en el lenguaje y en las habilidades cognitivas, estas medidas podrán identificar algunos niños con autismo así como aquellos con otros desórdenes en el desarrollo. 2 Dentro de los instrumentos que cumplen con esta función se pueden mencionar el Cuestionario de Edades y Etapas, Segunda Edición (ASQ), 4 y el Inventario de Desarrollo del Niño (CDIs). 5 Todos estos son reportes de padres con propiedades psicométricas robustas que fueron diseñados para ser usados con niños muy pequeños, usualmente menores a los 36 meses. Debido a que los déficits en la comunicación y socialización son indicadores importantes de autismo, la valoración de alteraciones en estas áreas pudiera ser otra estrategia efectiva en la identificación temprana el autismo. 6 Uno de estos instrumentos es la lista de chequeo para infantes/niños del Perfil de Desarrollo de Comunicación y Conductas Simbólicas. 7 Este es un cuestionario para ser llenado por los padres de niños entre 6 y 24 meses; consta de 24 ítems, los cuales examinan un rango de conductas tempranas de socialización y comunicación, algunas de las cuales revisten importancia para los niños con autismo. Medidas de cribado específicas Son medidas que buscan específicamente los síntomas de autismo. A continuación se describen dos medidas de despistaje correspondientes al Nivel 1. CHAT. Lista de Chequeo de Autismo para Niños 8,9 Es una medida para ser aplicada a la población general, diseñada con el objetivo de utilizarla durante las visitas rutinarias a pediatras y profesionales de la salud, para así identificar niños de 18 meses que estén a riesgo para autismo. Consiste en un reporte para padres y un grupo de ítems de interacción los cuales evalúan juego pretendido, mirada, y señalar en forma protodeclarativa. 8,9 En términos generales, el CHAT es más sensible en la identificación de casos más severos que en aquellos de alto nivel de funcionamiento. Por su parte, la

6 6 Trastornos del espectro autista especificidad del CHAT ha permanecido elevada en los diferentes estudios realizados (0,98). El valor del CHAT reside en la facilidad de aplicación y en su demostrada especificidad. 10 M-CHAT. Lista de Chequeo de Autismo para Niños-Modificada 11 Es una versión extendida del CHAT (23 ítems) para ser completada por los padres. Incluye los 9 ítems del reporte parental del CHAT, ítems para evaluar las conductas adicionales de la porción observacional del CHAT, y un grupo de ítems para evaluar los síntomas de autismo que no se incluye en el CHAT. 11 Inicialmente se pensó que debía ser utilizado en niños de 18 meses, pero posteriormente se subió la edad hasta 24 meses debido a la posibilidad de la regresión en el desarrollo que puede ocurrir entre los 18 y los 24 meses. La muestra normativa estuvo constituida por niños de dos años de edad, entre los cuales se evidenció la sensibilidad de 0,87 y especificidad de 0,99. NIVEL 2: Medidas específicas para los trastornos del espectro autista En este nivel de evaluación se incluyen las medidas de cribado específicas para autismo, es decir, aquellos instrumentos diseñados con el fin de diferenciar a niños con riesgo para autismo, de aquellos que presentan riesgo para otras discapacidades en el desarrollo. Lista de chequeo de conductas autistas La lista de chequeo de conductas autistas o ABC (Autism Behavior Checklist) es una lista de preguntas sobre la conducta del niño, diseñada para ser contestada por un familiar o cuidador del niño. 12 Consta de 57 preguntas divididas en 5 categorías: sensorial; relaciones; uso del cuerpo y objetos; lenguaje y social; y auto cuidado. Sólo está validada en población preescolar, y se han reportado altos porcentajes de falsos positivos y negativos. Al utilizar como punto de corte puntajes iguales o superiores a 67 no detecta aquellos niños de alto funcionamiento. El ABC enfatiza la sintomatología autista contrario a las conductas pro sociales que se focalizan en otros instrumentos. Debido a este énfasis en las conductas observables asociadas pero no limitadas al autismo, el ABC puede ser de ayuda al documentar el cambio o efectos de tratamiento. El ABC solo no puede ser considerado un instrumento diagnóstico robusto, debido a su relación limitada con los sistemas diagnósticos actuales, lo cual ofrece una sensibilidad variable. 13 CARS. Escala de evaluación del autismo infantil Es una entrevista estructurada de 15 ítems más un instrumento de observación; cada uno de los ítems consta de una escala con 7 puntuaciones, las cuales

7 Capítulo 4 Evaluación de los trastornos del espectro autista 7 indican el grado en el que la conducta del niño se desvía de una norma de edad apropiada; además, distingue el autismo severo del moderado o ligero. 14,15 Puntuaciones por encima de 30 son consistentes con un diagnóstico de trastorno autista. Se considera apropiada para usar con niños de más de 24 meses de edad. La información disponible sugiere que el CARS tiene una alta sensibilidad en la identificación de niños y adultos diagnosticados con autismo. Lord, 19 encontró que el CARS tiende a sobreidentificar autismo en niños de dos años con déficits cognitivos. A los tres años, el CARS es un mejor predictor del diagnóstico, sobre todo cuando el punto de corte se eleva de 30 a 32. SCQ. Cuestionario de comunicación y socialización 20 Es un cuestionario de 40 ítems en formato sí/no, los cuales se corresponden con los criterios diagnósticos del DSM-IV; y se basan en la entrevista ADI-R. 20 Está diseñado para ser utilizado con niños mayores de 4 años, sin embargo estudios recientes han mostrado que la sensibilidad y especificidad del SCQ es similar cuando se emplea en niños menores. 21 El instrumento está disponible en dos formas llamadas Ciclo Vital y Ciclo Actual. Cada ciclo está compuesto por 40 ítems. Ambas formas pueden ser contestadas directamente por los familiares sin supervisión de profesionales. La forma Ciclo Vital se centra en el desarrollo del niño y proporciona una puntuación total que se interpreta en relación a puntos de corte específicos. Para fines diagnósticos debe usarse éste modelo. La forma Ciclo Actual explora el comportamiento del niño en los últimos tres meses. Los dos formatos evalúan habilidades de comunicación y funcionamiento social, y se utilizan como prueba de cribado al ofrecer una descripción de la gravedad de los síntomas, permitiendo una orientación para la derivación a un diagnóstico formal. El SCQ también se emplea como medida de la evolución del tratamiento. El punto de corte de 15 discrimina entre TEA y otros diagnósticos, y una puntuación de 22 discrimina entre trastorno autista y otros TEA (TGD-NE o SA). SRS. Escala de responsividad social Esta escala responsividad social (Social Responsiveness Scale) 22 consta de 65 ítems, y tiene como objetivo el medir la severidad de los síntomas de autismo tal y como se manifiestan en situaciones sociales naturales. Es completado por padres o docentes y se toma entre 15 y 20 minutos en ser llenada. El SRS ofrece una medida del procesamiento de información social, capacidad para comunicación social recíproca, evitación o ansiedad social, y preocupaciones o rasgos autistas. El rango de edad en el cual se emplea, es entre los cuatro años y los 18 años de edad. 22 El SRS ha demostrado su sensibilidad

8 8 Trastornos del espectro autista y especificidad, por lo cual puede ser utilizado como prueba de despistaje o cribado 23 Una de las mayores ventajas del SRS es que al no tener formato de sí o no, ofrece una medida de deterioro o de severidad, lo cual es cónsono con las nuevas tendencias de considerar el autismo como un continuum y no como una categoría. 24 NIVEL 3: Instrumentos Diagnósticos Entrevistas a los padres ADI-R. Entrevista para el diagnóstico de autismo-revisada La ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised) 25 es una entrevista para padres, cuya estructura y algoritmos diagnósticos son compatibles con los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR24 y la ICD-1026; y genera puntuaciones de corte definitorias para el diagnostico del Trastorno Autista. Evalúa las esferas de alteración en la interacción social recíproca, las limitaciones comunicativas y de lenguaje; el juego; las conductas ritualizadas o perseverantes, y el momento en que aparecieron. La administración del ADI-R depende del nivel de fluidez del informante y de la severidad de la sintomatología explorada; su aplicación toma entre tres horas (versión completa) y al menos una hora (sólo administrando ítems del algoritmo). Requiere un entrenamiento específico y procedimientos de validación. Es en la actualidad el instrumento de patrón oro, de referencia, en todo protocolo adecuado de investigación en autismo. El mayor uso del ADI-R es para fines de investigación, por lo tanto es una entrevista centrada en el investigador. Al realizar la entrevista el investigador debe explorar si el comportamiento del niño concuerda con el criterio especificado, es decir el síntoma de autismo; para esto es necesario obtener descripciones detalladas. Adicionalmente es necesario conocer si el comportamiento descrito siempre es de esta manera o si varía, además de conocer también cómo y cuándo cambia. Por lo anterior es necesario que quien realice la entrevista debe tener experiencia clínica con niños autistas. El rango de edad va desde la niñez hasta la adultez (con una edad mental mayor a 2 años). Es necesario realizar una evaluación psicométrica con el fin de determinar el nivel de funcionamiento, se puede hacer el uso de las Escalas de Funcionamiento Adaptivo de Vineland para medir el nivel de desarrollo. Para niños en la zona media del espectro, la ADI-R ha demostrado baja sensibilidad a los dos años, pero buena a los tres años y medio. No es sensible para niños por debajo de 18 meses de edad mental. 27 La entrevista está organizada en 8 secciones: 1. Antecedentes. 2. Preguntas introductorias.

9 Capítulo 4 Evaluación de los trastornos del espectro autista 9 3. Historia de desarrollo temprano. 4. Adquisición y pérdida de lenguaje, y otras habilidades. 5. Funcionamiento del lenguaje y la comunicación. 6. Desarrollo social y juegos. 7. Intereses y comportamientos. 8. Comportamientos generales. Posterior a la realización de las 93 preguntas, la información recogida se codifica y se traslada a unos sencillos y útiles algoritmos que orientan el diagnóstico y la evaluación de la situación actual. Existen dos formas: el algoritmo de la conducta actual y el algoritmo diagnóstico. En el algoritmo diagnóstico se realiza la diferenciación entre el momento de la historia del individuo en el cual la conducta medida fue más anormal, y la conducta actual. Para niños menores de cuatro años sólo se hace la medición de conducta actual. Un punto de gran relevancia es que la ADI-R hace diferenciación tanto en la entrevista como en los algoritmos entre niños verbales y niños no verbales. 28 Esto implica que los síntomas necesarios para el diagnóstico de niños que tienen lenguaje serán diferentes de aquellos niños que aún no han desarrollado lenguaje oral (hablado). DISCO. Entrevista diagnóstica para el trastorno de comunicación y socialización La DISCO (Diagnostic Interview for Social and Communication Disorder) 29 es una entrevista semiestructurada que abarca una amplia variedad de síntomas. Puede utilizarse para todas las edades y para todos los niveles de competencias. Consta de ocho bloques divididos en secciones, recoge información y datos de identificación, desarrollo en los dos primeros años de vida, habilidades actuales (comunicación, socialización, imitación imaginación, de autonomía, académicas, visoespaciales); actividades repetitivas o alteraciones sensoriales, conductas desadaptativas, alteraciones del sueño, calidad de la interacción y perturbaciones psiquiátricas. Es una entrevista basada en el investigador, en la cual el entrevistador hace preguntas con la finalidad de evocar descripciones de la conducta y realizar las decisiones de codificación sobre la base de la información obtenida. 30 Esta entrevista incorpora ítems que cubren manifestaciones conductuales de los déficits asociados con los TEA. Fue diseñada primordialmente para uso clínico, particularmente para ayudar en la generación de recomendaciones para individuos dentro del espectro del autismo.

10 10 Trastornos del espectro autista Escalas de observación directa Escala de observación diagnóstica de autismo (ADOS-G) El ADOS-G es la prueba de observación semiestructurada más recomendada por todos los grupos de expertos internacionales en autismo. Es un protocolo de valoración diseñado para que el observador evalúe varias actividades, ellas son: la comunicación, la interacción social recíproca, el juego, la conducta estereotipada, los intereses restringidos y las conductas anormales. Es un instrumento de evaluación compatible con los criterios diagnósticos del DSM-IV-T24 y la ICD-10 Aporta puntuaciones de corte para autismo y para trastornos del espectro de autismo. Al igual que en la ADI-R, la administración del ADOS-G requiere de formación especializada. El ADOS-G es un instrumento de patrón oro, de referencia en todo protocolo apropiado de investigación. Consiste en cuatro módulos que se administran en función de la edad del niño y de sus competencias lingüísticas: Módulo 1: No tiene habla espontánea, ni en frases. Módulo 2: Alguna flexibilidad en el uso de las frases, no verbalmente fluido. Módulo 3: Verbalmente fluido. Módulo 4: Fluidez verbal, más conversacional. Una vez realizada la observación, las conductas presentes durante la misma son codificadas de acuerdo a los patrones establecidos en el protocolo. Los puntos de corte para el espectro y para autismo se basan en la suma del apartado de comunicación y el de interacción social recíproca. El juego y los patrones de conducta estereotipada se puntúan pero no se computan para el algoritmo diagnóstico. Algunos autores consideran que el tiempo disponible durante la prueba no es suficiente para la observación de dichas conductas. 31 Debido a sus características, el ADOS está recomendado para niños sin pérdida auditiva significativa, niños que puedan caminar y niños con una edad mental no verbal de al menos 18 meses. 32 Se considera que el ADOS aporta un retrato de la conducta de la persona en un contexto que es preparado; por lo tanto es una fuente de información, pero no es suficiente para el diagnóstico. Es importante mencionar, que no es una evaluación cognitiva sino de sintomatología del autismo. Recientemente, Gotham, Pickles y Lord 33 propusieron la revisión de los algoritmos diagnósticos de los Módulos 1 al 3 con la finalidad de mejorar la sensibilidad y especificidad del ADOS. En los algoritmos revisados, los dominios del ADOS original y los puntos de corte para los ítems de comunicación e interacción social recíproca, han sido colapsados en un factor simple que consiste en 10 ítems para describir los dominios de comunicación y

11 Capítulo 4 Evaluación de los trastornos del espectro autista 11 socialización, este factor es llamado Factor de Afecto Social. Adicionalmente cuatro ítems de una segundo factor, llamado Factor de Constas Restringidas y Repetitivas, ha sido incorporado ya que los ítems de este dominio pudieran contribuir para el diagnóstico de los TEA, incluso en el contexto limitado del ADOS. 31 Existen dos puntos de corte para los totales de Afecto Social y Conductas Restringidas, uno para autismo y otro para TEA. De manera de poder reducir el efecto de techo, los algoritmos revisados distinguen entre algunas palabras y sin palabras en el Módulo 1, sobre la base de la puntuación del ítem A1 (nivel general de lenguaje no repetido). Para reducir las diferencias entre niños que se desarrollan más rápidamente, los algoritmos revisados distinguen entre menores y mayores de cinco años en el Módulo Estos nuevos algoritmos tienen las siguientes ventajas importantes sobre los algoritmos originales: son más homogéneos, lo que hace que las comparaciones entre casos y para el mismo caso en los tres módulos sean más fáciles; los efectos de la edad y CI se reducen, y se puede hacer comparaciones directas con la ADI-R. 34,35 Perfil psicoeducativo-tercera edición [PEP-3] El PEP-3 (Psychoeducational Profile: Third Edition) 36 es un instrumento de evaluación del desarrollo y diagnóstico diseñado específicamente para evaluar niños con TEA. Esta prueba permite evaluar las habilidades y conductas de niños con autismo y dificultades en la comunicación, con una edad mental entre seis meses y siete años. Es de administración individual y toma entre 45 minutos y 90 minutos su aplicación. Su diseño ofrece una herramienta diagnostica que ayuda en la planificación educativa de niños pequeños (entre tres años y cinco años) con discapacidades. 36 Mucha de la información disponible acerca de este instrumento está basada en la versión original del mismo. 37 La prueba genera tres puntuaciones: comunicación, motora y conductas maladaptativas; tiene 10 subescalas de ejecución: cognitivo verbal/preverbal, lenguaje expresivo, lenguaje receptivo, motricidad fina, motricidad gruesa, imitación viso motora, expresión afectiva, reciprocidad social, conductas motoras características y conductas verbales características. PRECAUCIONES AL USAR EVALUACIONES ESTANDARIZADAS EN NIÑOS CON TEA La heterogeneidad en la expresión clínica de los TEA, obligan a ser cautelosos cuando se hace uso de pruebas estandarizadas, sobre todo si estas tienden a medir algún nivel de funcionamiento. Existen ciertas precauciones necesarias a considerar cuando se administran e interpretan los resultados de pruebas de evaluación en este grupo de niños. Dentro de las más sobresalientes encontramos:

12 12 Trastornos del espectro autista Las pruebas no tienen normas para niños con autismo. Subestiman el potencial del niño debido a la carga de habilidades verbales y de razonamiento abstracto. Es muy común que a pesar de que el niño conozca la respuesta o posee la habilidad, en el momento de la prueba no la ejecute debido a la selectividad de su atención, debido a la sobrecarga sensorial o debido a la dificultad en la transición de actividades. Problemas en la administración y puntuación minimizan las habilidades que se observan en la vida diaria; sobre todo si las pruebas tienen tiempo estipulado. Los resultados deben ser considerados como estimados de las habilidades mínimas del niño. CONCLUSIONES En el mercado existe un sin número de opciones para la evaluación y diagnóstico de los TEA. Sin embargo, no todas cumplen con los requerimientos necesarios para un buen diagnóstico. De acuerdo a la Asociación Americana de Neurología, 3 el diagnóstico de autismo debe incluir el uso de un instrumento diagnóstico de moderada sensibilidad y buena especificidad. La meta final de cualquier sistema de tamizaje o de cribado, debe ser facilitar la referencia para programas de intervención temprana, que a la larga repercutirán en un mejor desarrollo del niño. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Volkmar F, Paul R, Klein A, Cohen D. Assessment. In: Volkmar FR, Paul R, Klin A, Cohen D, eds. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. Vol 2. 3rd ed. New York, NY: John Wiley & Sons Inc; 2005: Filipek PA, Accardo PJ, Baranek GT, Cook EH, Dawson G, Gordon B, Gravel JS, Johnson CP, Kallen RJ, Levy SE, Minshew NJ, Ozonoff S, Prizant BM, Rapin I, Rogers SJ, Stone WL, Teplin S, Tuchman RF, Volkmar FR. The screening and diagnosis of autistic spectrum disorders. J Autism Dev Disord. 1999;29: Filipek PA, Accardo PJ, Ashwal S, et al. Practice parameter: screening and diagnosis of autism: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society. Neurology. 2000;55: Squires J, Bricker D, Potter L. Revision of a parent-completed development screening tool: Ages and Stages Questionnaires. J Pediatr Psychol 1997;22(3):

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15 Capítulo 4 Evaluación de los trastornos del espectro autista Schopler E, Reichler RJ. Individualized assessment and treatment for autistic and developmental disabled children. Vol 1, Psychoeducational Profile. Baltimore University Park Press