Guía: Fototerapia ESCUELA SALUD GUÍA FOTOTERAPIA. Alumnos que estén cursando Salud Materno Neonatal, en la Escuela de Salud,

Transcripción

1 ESCUELA SALUD GUÍA FOTOTERAPIA DIRIGIDO A: Alumnos que estén cursando Salud Materno Neonatal, en la Escuela de Salud, PRE REQUISITO: Alumnos que hayan cursado Enfermería Básica

2 INTRODUCCIÓN: La ictericia es un fenómeno muy frecuente en neonatología, ya que alrededor del 40 a 60 % de los recién nacidos de término y el 80 % de los recién nacidos de pretérmino presentan éste fenómeno en los primeros días de sus vidas. En el primer período neonatal suele ser un hecho fisiológico (6 a 8 % suele ser patológico) a diferencia de lo que ocurre en otras edades. Si la causa de la ictericia no se elimina en forma oportuna pueden ocurrir graves secuelas. En el recién nacido aparece ictericia cuando la bilirrubina sérica sobrepasa los 6 a 7 mg/dl*. Se trata del signo clínico más frecuente en la vida del hombre. La principal causa es la hemólisis y la primera conocida fue la Enfermedad Hemolítica por isoinmunización Rh que décadas atrás fue una de las principales causas de mortalidad y de daño cerebral en el recién nacido. * Según días de nacido, condiciones del RN. OBJETIVOS: Al finalizar el taller el alumno será capaz de: Instalar una unidad completa, para un recién nacido que deba ser sometido a fototerapia. Realizar un plan de atención de enfermería, según los cuidados que requiera el recién nacido sometido a fototerapia. Colaborar en la punción del examen de control de hiperbilirrubinemia y hematocrito por micrometodo Aplicar tratamiento preventivo de isoinmunización a la madre en caso de incompatibilidad DURACIÓN: 90 minutos ALUMNO POR DOCENTE Maximo 10 alumnos

3 MARCO TEÓRICO: Durante la etapa fetal, la mayor parte de la bilirrubina atraviesa la placenta y es metabolizada por el hígado materno. En el momento del nacimiento este proceso se corta bruscamente y al igual que lo que ocurre con otros procesos fisiológicos, debe ser asumida por los órganos y sistemas del recién nacido los cuales deben adaptarse y madurar para asumir el proceso en forma eficiente. En el período neonatal, la producción de bilirrubina está aumentada debido a la alta masa eritrocitaria del neonato (hematocrito de 61% ± 7,4) y a que la vida media del glóbulo rojo es más corta, alrededor de 90 días comparada con 120 días en el adulto. La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el plasma unida a la albúmina. La presencia de BNC libre es siempre anormal y resulta en paso de esta al SNC y eventual daño del cerebro. La bilirrubina es captada por receptores específicos del polo sinusoidal del hepatocito y luego transportada por proteínas específicas al retículo endoplasma. Aquí es conjugada con ácido glucurónico por acción de la enzima glucuronil transferasa. Se obtiene así la llamada bilirrubina conjugada (BC) que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a través de las membranas celulares. La excreción de la BC es un proceso de transporte activo a través de la membrana del hepatocito hacia los canalículos biliares. Luego es transportada como un componente de la bilis al intestino. La BC que llega al duodeno es en parte eliminada por las deposiciones. En el recién nacido hay varios factores que favorecen la reabsorción intestinal de la bilirrubina, especialmente en los primeros días de vida en que hay: ausencia de bacterias. menor movilidad especialmente si hay ayuno. niveles altos de betaglucuronidasa, enzima que hidroliza la BC en BNC, la cual puede ser reabsorbida. En resumen los principales factores que explican la ictericia fisiológica del recién nacido son: Aumento de la producción de la bilirrubina Limitaciones en la captación y conjugación de la bilirrubina Aumento de la reabsorción intestinal de la BNC TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA. La bilirrubina normalmente no pasa al sistema nervioso central. Esto ocurre en dos situaciones: Cuando aparece BNC libre en el plasma, no unida a la albúmina. Cuando hay aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica permitiendo el paso del complejo BNC-albúmina. Esto puede ocurrir por efectos de administración de soluciones hipertónicas, infecciones, asfixia e hipercapnia

4 Los primeros trabajos que mostraron una correlación entre niveles altos de bilirrubina y encefalopatía bilirrubínica fueron hechos en recién nacidos con enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh también denominada Eritroblastosis. Éstos mostraron que si la bilirrubina se mantenía bajo 20 mg/dl no había daño neurológico o era muy bajo. Estos trabajos tuvieron problemas de diseño pero fueron de gran importancia en la prevención del Kernicterus en los recién nacidos con Eritroblastosis fetal. Este fue una importante causa de mortalidad y daño cerebral permanente. En los RN alimentados al pecho se ha observado menor bilirrubina excretada en las deposiciones. Esto y la composición lipídica de la leche humana sería la explicación para este hecho. El inicio precoz de la lactancia y las mamadas frecuente en los primeros días (mas de 8 en 24 hrs) han demostrado que disminuyen los niveles altos de bilirrubina y deben ser considerados en las prácticas habituales de lactancia. Un descenso de peso de más del 10% en el período neonatal se ha asociado con niveles más de bilirrubinemia. Existe una experiencia clínica concordante de que una baja mayor del 10% del peso de nacimiento y lentitud para recuperar el peso de nacimiento, que con frecuencia es expresión de una hipogalactia materna, se asocia con cifras altas de bilirrubina. El objetivo de las consideraciones de cuando sospechar que un recién nacido de término presenta ictericia es Saber cuando una hiperbilirrubinemia puede tener una causa patológica. Tener una orientación sobre que hacer frente al RNT con ictericia que se ve clínicamente normal: o cuando evaluar la ictericia solo clínicamente. o cuando tomar una bilirrubina. o cuando mantener un control de la ictericia y bilirrubinemia posterior al alta y o cuando intervenir con un determinado tratamiento. Frente a todo RNT con ictericia debe seguirse la siguiente pauta para descartar en primer lugar una posible causa anormal de hiperbilirrubinemia Además de los antecedentes habituales que se requiere en todo niño en los casos de ictericia importante se debe preguntar en forma dirigida por: Niños anteriores con enfermedad hemolítica, por incompatibilidad RH, de grupo clásico o de subgrupo. Niños anteriores con hiperbilirrubinemia que requirieron tratamiento. Antecedentes étnicos y geográficos que orienten a algunas causas genéticas de hiperbilirrubinemia Antecedente de parto traumático.y / o hematomas

5 El examen físico nos orientará si se trata de un RN normal. Se hará énfasis en: Buscar orientadamente detenidamente, presencia de hematomas, equímosis y de hepato o esplenomegalia. Evaluar la intensidad de la ictericia de acuerdo a su progresión céfalocaudal. Hay una correlación de esta progresión con los niveles séricos de bilirrubina aunque con bastante variabilidad según el observador y las características de la piel del recién nacido. Se trata de una percepción subjetiva que depende en parte de la experiencia del observador. En caso de duda es preferible tomar el examen de laboratorio. Exámenes de laboratorio Grupo RH y Coombs directo, son los exámenes de mayor rendimiento para pesquisar una enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh o sub grupo. Bilirrubinemia Total. La decisión de tomar un examen de bilirrubina depende del momento de aparición y de la evolución de esta. Siempre debe hacerse si la ictericia aparece en la primeras 24 hrs. 1. Hematocrito, Hemoglobina, 2. No es útil hacerlos de rutina en niños con hiperbilirrubinemia, sino que dejarlos como una ayuda para hiperbilirrubinemias importantes en que se sospecha hemólisis, que no son detectadas por el Coombs directo.

6 Fototerapia Preparación de la unidad La fototerapia consiste en el uso de luz con un espectro semejante al de la bilirrubina que descompone a esta en productos no tóxicos. La mejor luz es la azul en cuanto a efectividad, pero tiene el inconveniente de que altera el color de la piel del niño. La mayoría de los aparatos de fototerapia usan luz blanca. La eficacia de la fototerapia depende de la intensidad de la luz y de la cercanía de esta al niño. Hay que colocarla lo mas cerca que se pueda sin que pueda poner en peligro la temperatura del niño. Se recomienda que la distancia sea de 15 a 20 cm. Para esto se requiere equipos seguros que protejan al niño de un sobrecalentamiento. Se deben cubrir los ojos para proteger la retina y estar atento a que no se produzca conjuntivitis, para lo cual se recomiendan aseos oculares cada 4 horas. Monitorizar condición hidroelectrolítica: balance hídrico, diuresis, peso. El niño deben girarse cada 4 a 6 hrs. de manera de ir actuando sobre toda la superficie corporal. Para lo cual los pañales deben estar abiertos. La fototerapia provoca con frecuencia alteración de las deposiciones que se hacen mas líquidas y verdosas para lo cual se debe incrementar líquidos totales para compensar incremento de las perdidas insensibles.

7 Monitorizar temperatura corporal cada 1-2 horas.

8 Aseo corporal cada 12 horas (sin productos que contengan vaselina ), para evitar complicaciones de las erupciones cutáneas que aparecen por la fototerapia Para dar de alta a un niño en fototerapia se requiere que tenga al menos un valor en descenso de más de 1 mg/dl que este bajo la curva superior o inferior de los rangos esperados La decisión debe ser individual para cada niño, considerando los días de vida y las cifras máximas de bilirrubina y la tendencia de los niveles de esta. Siempre se debe informar a la madre de la posibilidad de un rebote moderado y considerar un control clínico o con bilirrubinemia, días después del alta. Exanguíneo Transfusión La recomendación de exanguíneo transfusión, para el recién nacido aparentemente normal con una ictericia no hemolítica, es realizarla en todo niño que a las 24 horas tiene 20 mg/dl y que después de las 48 horas tiene sobre 25 mg/dl.

9 En los casos en que las cifras se encuentran entre 25 y 30mg/dl, algunos recomiendan hacer una prueba con fototerapia intensiva y buena alimentación e hidratación previo a decidir la exanguineotransfusión. Hay datos que muestran que el daño de la bilirrubina depende no solo de la cifra más alta en un momento determinado, sino que del tiempo que esta se mantiene en cifras sobre los niveles considerados no riesgosos. INSUMOS Y EQUIPOS NECESARIOS PARA EL TALLER Sala de simulación de atención de recién nacidos Paciente simulado recién nacido Aparato de fototerapia Unidad del recién nacido ( cuna) Tórulas para aseo corporal, genital y ocular Antifaz Termómetro de paciente y del ambiente. Mamadera Balanza para pesar al niño y sus pañales KIT para tomar muestra capilar ( hematocrito, Bilirrubina) Aguja 25 Unidad de isoinmunización ( simulacion Hoja de balance para registro

10 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Actividad 1 El docente muestra la preparación de la unidad y la atención del RN. en fototerapia Al niño se coloca en su cuna, desnudo y si es posible o el caso lo amerita se coloca con el pañal abierto, en algunos caso rasuran a los niños para una mayor superficie expuesta a los rayos de luz. Si el niño requiere ATN (ambiente térmico Neutral), se mantiene en incubadora. Se debe proteger los ojos con un antifaz para evitar complicaciones oculares. El aseo diario se debe hacer sólo con agua tibia, sin vaselina, y favorecer los cambios de posición Realizar los controles de temperatura (recuerde solo axilar). Realizar registro de mediciones para el balance hídrico estricto. Realiza demostración de toma de exámenes, Actividad 2 El alumno realiza procedimientos BIBLIOGRAFIA: Aguilar C, M.J. Tratado de Enfermería infantil. Cuidados pediatricos. Elsevier. España. Tapia. J.L Cuidados del Recién nacido. Pontificia Universidad Católica. html METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN El alumno realiza procedimiento que indique el docente para ser evaluado con pauta de cotejo.

11 Nombre del alumno: Fecha: Fototerapia C MC NC 1. Prepara el material a utilizar 2. Prepara la unidad del niño 3. Verifica la temperatura del lugar y del RNr 4. Realiza el lavado de manos según procedimiento 5. Realizar baño del RN en la cuna de fototerapia 6. Realizar aseo ocular del RN en la cuna de fototerapia 7. Realizar cambio de posición del RN 8. Registro de diuresis y deposiciones 9 Prepara material para examen y colabora con toma de muestra 10. Lavado de manos Observaciones.. C: Competente MC: Medianamente Competente NC: No Competente