1er. Apellido 2do. Apellido Nombre 1 = Masculino 2 = Femenino. Encuestador: Código:

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1 Proyecto Nutrición Temprana, Capital Humano y Productividad Económica Historia Reproductiva para HOMBRES y MUJERES (22/10/02) FORMULARIO 9 A IDENTIFICACIÓN Código 1 Identificación única del sujeto 2 Nombre del Sujeto: 3 Sexo del sujeto: 4 Comunidad: 5 Fecha de entrevista: 6 1er. Apellido 2do. Apellido Nombre 1 = Masculino 2 = Femenino / / Encuestador: Código: B HISTORIA REPRODUCTIVA Código CUANTAS VECES ha estado casado (a) o unido (a) viviendo bajo el mismo techo? 7 (incluyendo el actual). 0 = Ninguna vez Si la respuesta es 0 pase a la pregunta No. 9 8 Actualmente están juntos? 1 = Si 2 = No 9 10 Tiene hijos? 1 = Si. Si la respuesta es positiva. Pase a la 12 2 = No Si la respuesta es negativa Continúe Alguna vez Ud (su esposa) ha estado embarazada? 1= Si... Si respuesta es 1 continué 2 = No 3 = No Sabe. Si la respuesta es 2 ò 3 Hombres Pase a la 15 Mujeres Pase a la sección C. 11 Alguno de los embarazos terminó en Aborto o mortinato 1 = Si 2 = No Usted y su esposo (a) programaron el ultimo embarazo? 1 = Si 2 = No 9. No desea responder Al saber que Ud ( o su esposa) estaba embarazada de su último hijo, deseo o quiso el nacimiento del bebé? 1 = Si 3 = No recuerda 2 = No 9 = No desea responder Si la respuesta es código 1, 3 ò 9 Mujeres pase a la sección C Hombres pase a la pregunta 15 (Si la respuesta es código 2 continué ). 14 Porque? (Las 2 causas mas importantes) / SECCION SOLO PARA HOMBRES 15. Esposa 16 Cuantos embarazos ha tenido su esposa con Ud? 17. hijos vivos 18. Hijos Muertos 19. Morti natos 20. Abortos 21. Embarazada Actualmente 1. si 2. No 22. Que edad tenia Ud. Cuando nació su primer hijo? 23. Cuantos hijos Dependen de Ud FORMULARIO 9.doc 1

2 C De inciso B a N : Respuesta Positiva Código 1 negativa: deje en blanco Preg. 24: Que método Ud. Conoce? 1. Si Conoce 2. No conoce (solo usar en inciso A) Métodos Anticonconceptivo Preg. 25: Que hicieron o utiliza-ron Ud. o su pareja pa-ra evitar los embarazos? 1. Si Usa 2. No usa (solo usar en inciso A) Preg. 26: En los últimos 12 meses que método han usado Ud. o su pareja? 1. Si Usa 2. No usa (solo usar en inciso A) 3. No usa por que no tiene pareja (solo usar en inciso A) A B C D E F G H I J K L M N Ninguno / Nada Píldora o pastilla Anticonceptiva Inyección Anticonceptiva Preservativo o condón Ritmo o del calendario método del Collar Lactancia Materna Retiro o coito interrumpido Jaleas - espumas o Tabletas vaginales T de cobre o espiral (DIU) Esterilización femenina Por ligadura de trompas Norplant o implantes Esterilización masculina o vasectomía Otro tipo de método Que edad tenia cuando utilizó por vez primera algún método para evitar un embarazo? Si nunca ha usado nada ponga rayitas horizontales Cual es la principal razón por la que usted o su pareja no utilizan ningún método para evitar los embarazos? Códigos para la pregunta 14 Códigos para la pregunta Deseaban esperar más tiempo 2. Ingreso insuficiente 3. Multiparidad 4. Enfermedad Materna 5. Enfermedad de otro miembro de la familia 6. Familia numerosa 7. No deseo responder 9. Otra razón especificar 01: Embarazo actual (o) de la pareja: 02: No sabe donde adquirirlos 03: Razones religiosas 04: Por razones de salud 05: Histerectomizada 06: Oposición de la pareja 07: Oposición otras personas 08: Desea mas hijos 09: Subfertilidad / esterilidad 10: Sexo infrecuente 11: Incomodo para usar: 12: Lejanía para adquirirlos: 13: Menopausia: 14: No tiene relaciones 15: Temor a efectos secundarios: 16: Post-parto 17: Muy caros 18: Otras razones 99. No aplica FORMULARIO 9.doc 2

3 Historia Menstrual (UNICAMENTE MUJERES) 29. Edad de la primera menstruación? (en años y meses) 30. Esta segura de la fecha de la primera menstruación? 1 = Si 2 = No 31. Cada cuantos días le viene la regla? 32. Normalmente cuantos días le tarda la regla? 33. Mancha poco o mucho? 1 = Poco 2 = Regular 3 = Mucho 34. Tiene coágulos? 1 = Si 2 = No 3 = Algunas Veces Que tipo de malestar tiene cuando esta con la regla? 0 = Ninguno (asintomatica) 2 = Molestias moderadas 1 = Molestias leves 3 = Molestias severas En los últimos 12 meses ha dejado de hacer sus actividades laborales o domesticas por las molestias de la regla? 1 = Si Si la respuesta es Si hacer siguiente pregunta 2 = No Si la respuesta es No pase a la pregunta Cuantas veces le ha pasado en los últimos 12 meses? Código / 38. Fecha de la Ultima Regla? (preguntar por 1 día del periodo) / / 39. Esta segura de la fecha de su Fecha de Última regla? 1 = Si 2 = No Comentarios: Si vuelve a hacer pregunta 38 anote los comentarios FORMULARIO 9.doc 3

4 E HISTORIA REPRODUCTIVA No. de Emb. Control Con Pro- Ducto Parto Tipo Lugar De nacim. Sex RN 1 M 2 F 0 No sab Fecha de terminación del embarazo o nacimiento del niño (a)? Estado de vida Actual Fecha de muerte ó aborto? Tiempo Complicaciones Maternas de vida <24 hrs Embarazo Parto Complicaciones del RN / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Depende de Ud.? 1=Si 2=No Control Con Producto Parto Tipo Lugar de Nacimiento Estado Actual Complicaciones de Embarazo y Parto Complicaciones Del Neonato 1 Comadrona 2 Enfermera 3 Médico 4 Ninguno 1 Niño vivo 2 Mortinato 3 Aborto 4 Embarazo actual 1 Vaginal 2 Cesárea 3 Fórceps 1 En casa 2 Casa comadrona 3 Vía publica 4 Maternidad / Centro de Salud 5 Hosp. Regional 6 Hosp. Publico Ciudad 7. Hosp IGSS Ciudad 8 Hosp. Privado 9. Otro lugar 1 Vivo 2 Muerto 01. Sin Complicaciones 02. Aborto inducido/espontáneo) 03. Agotamiento materno 04. Amenaza de aborto 05. Amenaza parto prematuro 06. Anemia x falta de hierro 07. X Anestesia / sedantes en parto 08. Atonia 09. Circular al cuello 10. Dehiscencia sutura cesárea 11. Dehiscencia sutura perineal 12. Desgarro 13. Desprend. Premat. Placenta 14. Desproporción fetal 15. Diabetes 16. Eclampsia 17. Emb. Ectopico 18. Hemorragia x placenta previa 19. Hipertensión crónica 20. Infecc mama y pezón x parto 21. Infección puerperal 22. Infección transmisión sexual 23. Infección Urinaria 24. Intolerancia a la glucosa 25. Mal presentación fetal 26. Mola hidatidiforme 27. Oligohidramnios 28. Paludismo (malaria) 29. Parto prolongado 30. Preeclampsia 31. Retención Placentaria 32. Rotura Premat. Membranas 33. Sufrimiento Fetal 50. Otros 01: No Complicaciones 02: Bajo peso al nacer 03: Criptorquidea, hipospadias o epispadias. 04: Cromosomias 05: Espina bifída 06: Fístula paladar, labio leporino 07: Gastrointestinal (Atresias, ano inferforado, etc.) 08: Hidrocefalia congénita 09: Hiperbilirrubinemia 10: Infecciones 11: Luxación congénita caderas 12: Macrosomia fetal 13: Microcefalia 14: Prematurez 15: Traumatismo obstétrico 50: Otros FORMULARIO 9.doc 4

5 F PRESION ARTERIAL PRIMERA MEDICION DE PRESION ARTERIAL 53. Hora : 54. Presión Sistólica 55. Presión Diastólica 56. Pulso SEGUNDA MEDICION DE PRESION ARTERIAL 57. Hora : 58. Presión Sistólica 59. Presión Diastólica 60. Pulso TERCERA MEDICION DE PRESION ARTERIAL 61. Hora : 62. Presión Sistólica 63. Presión Diastólica 64. Pulso CUARTA MEDICION DE PRESION ARTERIAL 65. Hora : 66. Presión Sistólica 67. Presión Diastólica 68. Pulso DE Y EXPLIQUE LOS RESULTADO DE LA TERCERA TOMA DE LA PRESION Observaciones: 69. Revisado por: Código FORMULARIO 9.doc 5