FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD DE AVAL

Transcripción

1 DE SOLICITUD 1 ASPIRACIÓN a) Uninominal Alcalde Gobernador Presidencia b) Corporaciones Públicas Senado Cámara de Representantes Asamblea Departamental Concejo JALs Parlamento Andino Municipio Departamento Circunscripción Departamento Municipio Localidad/Ciudad 2 DATOS PERSONALES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN C.C. Nº LIBRETA MILITAR GÉNERO Masculino Femenino Otros PRIMERA CLASE Y LUGAR DE NACIMIENTO SEGUNDA CLASE NÚMERO D.M DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA DIA MES AÑO PAIS DEPTO MUNICIPIO ETNIA A LA QUE PERTENECE PAIS MUNICIPIO TELEFONO DATOS CONTACTO DEPTO a) Caucásico b) Afrodecendiente c) Mestizo d) Indígena Otra e) Raizal f) ROM g) Otra Cuál? APELLIDOS NOMBRES TELEFONO

2 3 FORMACIÓN ACADÉMICA EDUCACIÓN BÁSICA Y MEDIA MARQUE CON UNA X EL ÚLTIMO GRADO APROBADO (LOS GRADOS DE 1º A 6º DE BACHILLERATO EQUIVALEN A LOS GRADOS 6º A 11º DE EDUCACIÓN BÁSICA SECUNDARIA Y MEDIA) EDUCACIÓN BÁSICA PRIMARIA SECUNDARIA MEDIA TITULO OBTENIDO: DE GRADO MES AÑO EDUCACIÓN SUPERIOR (PREGRADO Y POSTGRADO) DILIGENCIE ESTE PUNTO EN ESTRICTO ORDEN CRÓNOLOGICO, EN MODALIDAD ACADÉMICA ESCRIBA: TC (TÉCNICA) TL (TECNOLÓGICA) TE (TÉCNOLOGICA ESPECIALIZADA) UN (UNIVERSITARIA) ES (ESPECIALIZACIÓN) MG (MAESTRIA O MAGISTER) DOC (DOCTORADO O PHD) RELACIONE AL FRENTE EL NÚMERO DE LA TARJETA PROFESIONAL (SI ÉSTA HA SIDO PREVISTA EN UNA LEY) ESPECIFIQUE LOS IDIOMAS DIFERENES AL ESPAÑOL QUE : HABLA, LEE, ESCRIBE DE FORMA: REGULAR (R), BIEN (B) O MUY BIEN (MB) 4 TRAYECTORIA POLITICA A ES USTED MILITANTE DE ESTA ORGANIZACIÓN POLÍTICA? SI NO TIEMPO DE MILITANCIA: Meses B CARGO EN LA ORGANIZACIÓN POLÍTICA. SI ES MIEMBRO DE ESTA ORGANIZACIÓN POLÍTICA, FAVOR DILIGENCIAR DEL MÁS RECIENTE AL MÁS ANTIGUO LOS CARGOS QUE HA EJERCIDO DENTRO DE ESTA EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS Nº CARGO

3 C CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR. FAVOR DILIGENCIAR DEL MÁS RECIENTE AL MÁS ANTIGUO LOS CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR QUE HA OCUPADO EN LOS ULTIMOS CINCO AÑOS. Nº CARGO AL QUE ASPIRÓ ORGANIZACIÓN POLÍTICA ELEGIDO SI NO DE ELECCION Nº DE VOTOS OBTENIDOS CUENTA CERTIFICADA SI NO TRA- MITE D CARGOS PÚBLICOS POR ASIGNACIÓN. FAVOR DILIGENCIAR DEL MÁS RECIENTE AL MÁS ANTIGUO LOS CARGOS QUE HA EJERCIDO POR ASIGNACIÓN EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS. Nº CARGO ENTIDAD MUNICIPIO 5 DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES EL CONFLICTO DE INTERESES HACE REFERENCIA A AQUELLAS SITUACIONES DE ORDEN MORAL Y ECONÓMICO QUE PUEDAN IMPEDIRLE A UN REPRESENTANTE POLÍTICO ACTUAR EN FORMA OBJETIVA E INDEPENDIENTE, YA SEA PORQUE LE RESULTE PARTICULARMENTE CONVIENIENTE, LE SEA PERSONALMENTE BENEFICIOSO O PORQUE SUS FAMILIARES EN LOS GRADOS INDICADOS EN LA LEY, SE VEAN IGUALMENTE BENEFICIADOS. A ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y PARTICIPACIONES EN SOCIEDAD. *LAS SIGUIENTES SON LAS EMPRESAS, SOCIEDADES, NEGOCIOS (ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES Y/O ACTIVIDADES AGROPECUARIAS) Y ORGANIZACIONES SIN ÁNIMO DE LUCRO DE LAS CUALES SOY DUEÑO, SOCIO, REPRESENTANTE LEGA, DIRECTIVO EMPLEADO, O LO HE SIDO EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS. Nº ENTIDAD O NEGOCIO TIPO DE PARTICIPACIÓN

4 B ACTIVIDADES ECONÓMICAS DE FAMILIARES. *LAS SIGUIENTES SON LAS EMPRESAS, SOCIEDADES, NEGOCIOS (ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES Y/O ACTIVIDADES AGROPECUARIAS) Y ORGANIZACIONES SIN ÁNIMO DE LUCRO DE LAS CUALES PARTICIPAN EN CALIDAD DE SOCIOS, GERENTES, DIRECTIVOS O REPRESENTANTES LEGALES, LAS PERSONAS CON LAS QUE TENGO VÍNCULO HASTA POR CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD (PADRES-HIJOS, HERMANOS, TIOS, SOBRINOS, PRIMOS, HERMANOS); SEGUNDO DE AIDAD (SUEGRO, SUEGRA, NUERA, YERNO, HIJASTROS, CUÑADOS) O PRIMERO CIVIL (HIJOS ADOPTIVOS) Nº NOMBRE DE LA PERSONA PARENTESCO ENTIDAD O NEGOCIO TIPO DE PARTICIPACIÓN C ACTIVIDADES ECONÓMICAS DEL CÓNYUGUE O COMPAÑERO / COMPAÑERA PERMANENTE. *LAS SIGUIENTES SON LAS EMPRESAS, SOCIEDADES, NEGOCIOS (ESTABLECIMIENTO COMERCIALES Y/O ACTIVIDADES AGROPECUARIAS) Y ORGANIZACIONES SIN ÁNIMO DE LUCRO DE LAS CUALES MI CÓNYUGE O COMPAÑERO / COMPAÑERA PERMANENTE EN DUEÑO, SOCIO, REPRESENTANTE LEGAL, DIRECTIVO EMPLEADO, O LO HA SIDO EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS. Nº ENTIDAD O NEGOCIO TIPO DE PARTICIPACIÓN D ACTIVIDADES ECONÓMICAS SOCIOS DE DERECHO O DE HECHO. *LAS SIGUIENTES SON LAS EMPRESAS, SOCIEDADES, NEGOCIOS (ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES Y/O ACTIVIDADES AGROPECUARIAS) Y ORGANIZACIONES SIN ÁNIMO DE LUCRO DE LAS CUALES PARTICIPAN EN CALIDAD DE SOCIOS, GERENTES, DIRECTIVOS O REPRESENTANTES LEGALES, LAS PERSONAS CON LAS QUE TENGO VÍNCULO DE SOCIEDADES DE DERECHO O HECHO. Nº ENTIDAD O NEGOCIO TIPO DE PARTICIPACIÓN

5 E PERSONAS CERCANAS A CARGOS PÚBLICOS *LAS SIGUIENTES SON LAS PERSONAS, VINCULADAS A MÍ POR MATRIMONIO O UNIÓN PERMANENTE, PARENTESCO EN CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD, SEGUNDO DE AIDAD, O ÚNICO CIVIL, EJERCEN CARGOS PÚBLICOS DEL NIVEL LOCAL, DEPARTAMENTAL O NACIONAL, O LOS HAN EJERCIDO EN LOS ÚLTIMOS TRES AÑOS. Nº NOMBRE DE LA PERSONA PARENTESCO ENTIDAD CARGO QUE OCUPA F DURANTE LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS HA SIDO CONTRATISTA DEL ESTADO COLOMBIANO COMO PERONSA NATURAL O MEDIANTE EMPRESAS EN LAS QUE HA PARTICIPADO SI NO SÍ SU RESPUESTA ES POSITIVA, FAVOR DILIGENCIE EL SIGUIENTE CUADRO: Nº CONTRATISTA ENTIDAD ESTATAL QUE LO CONTRATÓ DESCRIPCIÓN DEL CONTRATO 6 INHABILIDADES A SE ENCUENTRA INCURSO EN ALGUNA INVESTIGACIÓN DE CARÁCTER FISCAL, DISCIPLINARIA O PENAL QUE SE PUEDA CONFIGURAR COMO UNA INHABILIDAD PARA EJERCER CARGOS DE ELECCIÓN PUPULAR?

6 B HA EJERCIDO COMO EMPLEADO PÚBLICO, JURISDICCIÓN O AUTORIDAD POLÍTICA, CIVIL, ADMINISTRATIVA O MILITAR, DENTRO DE LOS DOCE MESES ANTERIORES A LA DE LA ELECCIÓN PARA LA CUAL ESTÁ SOLICITANDO EL? C HA INTERVENIDO EN GESTIÓN DE NEGOCIOS ANTE ENTIDADES PÚBLICAS, O EN LA CELEBRACIÓN DE CONTRATOS CON ELLAS E INTERÉS PROPIO, O EN EL DE TERCEROS, O HAYAS SIDO REPRESENTANTES LEGALESDE ENTIDADES QUE ADMINISTREN TRIBUTOS O CONTRIBUCIONES PARAFISCALES, DENTRO DE LOS SEIS MESES ANTERIORES A LA DE LA ELECCIÓN PARA LA CUAL ESTÁ SOLICITANDO EL? D TIENE USTED VÍNCULOS POR MATRIMONIO, O UNIÓN PERMANENTE, O DE PARENTESCO EN TERCER GRADO DE CONSANGUINIDAD, PRIMERO DE AIDAD, O ÚNICO CIVIL, CON EL FUNCIONARIOS QUE EJERZCAN AUTORIDAD CIVIL O POLÍTICA? E HA SIDO USTED CONDENADO EN EL EXTERIOR? 7 LISTA DE ANEXOS PARA TERMINAR DE FORMALIZAR LA PRESENTE SOLICITUD, FAVOR ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: 1. Copia del Documento de identidad (C.C.) 2. Pasado Judicial reciente. 3. Certificado de antecedentes disciplinarios. 4. Certificado de antecedentes fiscales. 5. Carta de motivación (máximo una hoja en arial 12) 6.Copia del formato 5B si aplica * DOY FE QUE LA INFORMACIÓN DILIGENCIADA EN ESTE FORMATO ES VERÍDICA Y DE IGUAL FORMA AUTORIZO A LA ORGANIZACIÓN POLÍTICA A PROCESAR Y SOLICITAR TODA LA INFORMACIÓN REFERENTE A MIS ANTECEDESTES, PENALES, DISCIPLINARIOS Y FISCALES EN LAS BASES DE DATOS DESTINADAS POR EL ESTADO COLOMBIANO PARA TAL. LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTA SOLICITUD ES DE CARÁCTER ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL Y SE SOLICITA CON EL DE RECOGER DATOS NECESARIOS PARA DETERMINAR LA ESTREGA DEL POR PARTE DE ESTA ORGANIZACIÓN POLÍTICA. Firma: Fecha: