IMAGEN DEL MES DE JUNIO GMEMI. La resonancia magnética (RM) de páncreas es una herramienta útil de gran

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1 IMAGEN DEL MES DE JUNIO GMEMI. La resonancia magnética (RM) de páncreas es una herramienta útil de gran resolución que ayuda en la toma de decisiones en pacientes con pancreatitis, en comparación con la tomografía computarizada (TC) y el ultrasonido, la RM ofrece imágenes de mayor resolución y capacidad para detectar y caracterizar lesiones, así como identificar zonas de inflamación y tumores. Además, la MR colangiopancreatografía (CPRM) se puede utilizar para visualizar la vía biliar y el sistema ductal pancreático y cada vez se está utilizando con mayor frecuencia como el estudio de imagen inicial de pacientes con pancreatitis. Ingresa a Unidad de Cuidados Intensivos ( UCI) paciente femenino de 54 años, con Diagnóstico de Pancreatitis, durante su hospitalización posterior a cirugía por Liposucción y prótesis mamarias, inicia con dolor abdominal, la cual fue manejada con infusión de opioide, con distensión abdominal e íleo metabólico, persistencia de dolor abdominal y se agrega dificultad respiratoria por lo cual ingresa a la unidad de cuidados intensivos, a su ingreso con aumento de amilasa y lipasa tres veces el valor de referencia ( Amilasa 1787 U/L, Lipasa 619 U/L ) y hallazgos Tomográficos compatibles con Pancreatitis, ( Fig. 1) se clasifico como Pancreatitis severa por presentar a demás múltiples fallas orgánicas como: Choque (presión arterial sistólica < 90 mm Hg), insuficiencia pulmonar (PaO2 < 60 mm Hg), insuficiencia renal (creatinina sérica > 2 mg / dl después de la hidratación) y alteraciones metabólicas graves (calcio < 7,5 mg / dl); APACHE II de 16 puntos a su ingreso. Que requirió ventilación mecánica, líquidos a base de

2 cristaloides, infusión de calcio intravenoso por hipocalcemia severa y requiriendo a demás tratamiento de sustitución de la función renal, con adecuada respuesta a tratamiento, la paciente a su día 17 de hospitalización presenta persistencia de fiebre por lo que se solicita RM de páncreas para descartar la presencia de colecciones o complicaciones como necrosis (Fig.2 Y 3). La paciente evoluciona de forma satisfactoria logrando su extubación y apoyo de ventilación no invasiva de forma intermitente y de forma posterior adecuada tolerancia con puntas nasales de alto flujo, continúo con sustitución renal hasta su egreso a terapia intermedia. De acuerdo con la clasificación de Atlanta para pancreatitis aguda, el diagnóstico de pancreatitis aguda se basa en los hallazgos de la exploración física y de laboratorio, sobre todo en la primera semana de los síntomas, pero sólo los parámetros clínicos se consideran importantes para la decisión del tratamiento. Sin embargo, después de la primera semana, los criterios de manejo están determinados por estudios de imágenes, que se utilizan en combinación con los hallazgos clínicos para ayudar a guiar a los especialistas en su plan de tratamiento. 1 Utilizando la clasificación de Atlanta, la pancreatitis se divide en 2 formas: pancreatitis intersticial aguda y pancreatitis necrotizante. En RM la secuencia T1 sin contraste sirve para observar las características de pancreatitis intersticial aguda que incluyen aumento focal o difuso del páncreas así como disminución en la capitación de su intensidad. En la secuencia T2 se puede valorar el edema

3 peripancreático y colecciones líquidas. En la pancreatitis necrotizante, en la secuencia T1 a menudo hay una hiperintensidad en las imágenes de hemorragia estas áreas pueden ser focales, segmentarias o difusas y son generalmente mal definidas. En las secuencias T2 pueden mostrar baja intensidad a la señal en las áreas de necrosis pancreática e hiperintensidad en las áreas de licuefacción. 1,2 La RM muestra también complicaciones resultante de la pancreatitis, como son la interrupción del conducto pancreático, hemorragia, trombosis venosa, pseudoaneurismas arteriales y colecciones líquidas peripancreáticas. La hemorragia puede resultar de pancreatitis necrotizante o ruptura de un pseudoaneurisma. Un pseudoaneurisma se presenta como una estructura redonda que sigue a la acumulación de sangre en las secuencias con contraste y por lo general surge de la esplénica, gastroduodenal o arterias pancreáticoduodenales. 3 Otra complicación de la pancreatitis aguda es el desarrollo de colecciones de líquido pancreático y peripancreáticos. Las colecciones líquidas peripancreáticos se dividen según la morfológia del páncreas (edematosa, intersticial o necrotizante), el contenido de la colección puede estimar el tiempo de la colección (< 4 semanas o > 4 semanas) por la formación de cápsula, así como valorar si esta se encuentra infectada. En pancreatitis edematosa intersticial, las colecciones se componen de líquido y son fluidos peripancreáticos o pseudoquistes agudos, dependiendo del tiempo de la colección y la presencia o ausencia de cápsula. En la pancreatitis aguda necrotizante, las colecciones

4 comprenden restos necróticos con líquido y áreas de necrosis, dependiendo de la edad de la colección y la presencia o ausencia de cápsula. Todas estas colecciones pueden ser estériles o infectados. 4 En el caso de nuestra paciente la RM ayudo a descartar colecciones pancreáticas o evolución a pancreatitis necrotizante, ya que por tomografía no se lograban imágenes con adecuada resolución para toma de decisiones, por lo que la RM se esta convirtiendo convirtiendo cada vez más en la técnica de imagen preferida para evaluar una variedad de procesos de enfermedades pancreáticas.

5 FIGURAS. Figura 1. Imagen de Tomografía Simple de Abdomen donde se observa páncreas edematoso mal definido. (Flecha) además de líquido perihepático (Flecha gruesa) Figura 2. Resonancia magnética en secuencia T1 pancreático principal de adecuado calibre. en la cual se observa conducto

6 Figura 3. Resonancia magnética de abdomen en secuencia T1 se observa: a) Páncreas con incremento de la señal a nivel de proceso uncinado. Respetando conducto pancreático principal. (Flecha) b) Vesícula biliar de tamaño y morfología normal con pared delgada de contenido heterogéneo con nivel líquido sedimento y algunas imágenes redondearas por litos. c) Páncreas rodeado de líquido hipertenso que se extiende a retroperitoneo, perihepático espacio de Morrison y hueco pélvico. ( Flechas verdes) d) Flemón pancreático (flecha)

7 BIBLIOGRAFIA. 1. Thoeni R. The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology 2012; 262: Thomas S, Kayhan A, Lakadamyali H. Diffusion MRI of acute pancreatitis and comparison with normal individuals using ADC values. Emerg Radiol 2012;19: Keppke A, Miller F. Magnetic resonance imaging of the pancreas: the future is now. Semin Ultrasound CT MR 2005;26: Vege SS, Fletcher JG, Talukdar R. Peripancreatic collections in acute pancreatitis: correlation between computerized tomography and operative findings. World J Gastroenterol 2010;16: