Pancreatitis Aguda. Dr. Gustavo Gálvez Villacorta Gastroenterólogo Clínicas Maison de Santé

Transcripción

1 Pancreatitis Aguda Dr. Gustavo Gálvez Villacorta Gastroenterólogo Clínicas Maison de Santé

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3 Páncreas Tiene una forma cónica con un proceso uncinado medial e inferior, una cabeza, un cuello, un cuerpo y una cola. Tiene una longitud que oscila entre 15 a 23 cm, un ancho de unos 4 cm, un groso de 5 cm y un peso de entre 70 a 150 g.

4 Páncreas Órgano retroperitoneal de funciones mixtas Exocrino segrega las enzimas digestivas que pasan al intestino delgado. Endocrino produce hormonas como la insulina (B), el glucagón (A) y la somatostatina (D) que pasan a la sangre. El 80% de su peso está dado por la función exocrina y el 20% por la endocrina. El páncreas representa solo el 0.1 % del peso corporal total pero tiene 13 veces más capacidad de producir proteínas que el hígado y el sistema retículo endotelial combinados que hacen el 4% del peso corporal total.

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6 Fabricación de enzimas Las enzimas digestivas son producidas dentro de las células acinares del páncreas, empaquetadas y almacenadas en vesículas llamadas zymogenos, y liberadas vía las células ductales pancreáticas dentro del ducto pancreático, donde ellas son secretadas en el intestino delgado para iniciar el proceso metabólico.

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12 Epidemiología Hay una incidencia de 40 casos por año por 100,000 adultos. En 1998 se hospitalizaron 183,000 casos PA. En 2007 se hospitalizaron 220,000 casos PA. A nivel mundial oscila entre 5 a 80 casos por 100,000 habitantes.

13 Frecuencia relacionada con la edad Relacionada con el alcohol 39 años Relacionada al tracto biliar 69 años Relacionada al trauma 66 años Inducida por drogas 42 años ERCP 58 años Sida 31 años Vasculitis 36 años Cáncer de páncreas 70 años

14 Epidemiología Incremento del diagnóstico a nivel mundial por la obesidad, enfermedad litiásica y por el mayor consumo de alcohol. Ha disminuido la mortalidad global a menos del 7%. Entre el 10 y 20% de los pacientes desarrollan pancreatitis aguda severa con mortalidad del 20%.

15 Definición de pancreatitis aguda Es un proceso inflamatorio por auto digestión por sus propias enzimas que se origina en el páncreas exocrino fundamentalmente con variable compromiso del tejido peri pancreático y de órganos lejanos. Se desarrolla muy rápidamente llevando al paciente desde un estado de buena salud a un estado crítico.

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17 Enfermedad del tracto biliar Los cálculos son el 40% causa de pancreatitis biliar. Las piedras pasan al ducto biliar y se alojan temporalmente en el esfínter de oddi. El riesgo que el cálculo produzca pancreatitis es inversamente proporcional al tamaño del cálculo. La injuria de la célula acinar ocurre por el incremento de la presión ductal producido por la piedra en el esfínter de oddi.

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20 Alcohol como causa de pancreatitis Acontece en un 35% de casos. A nivel intra celular el alcohol acumula enzimas digestivas con su activación y liberación. A nivel de los ductos aumenta su permeabilidad permitiendo que las enzimas lleguen al parénquima y causen daño pancreático. El etanol incrementa el contenido de proteína en el jugo pancreático y disminuye el contenido de bicarbonato, lo que lleva a la formación de tapones de proteínas que bloquean el flujo pancreático.

21 Tumores de páncreas como causa de pancreatitis La obstrucción del sistema ductal por diferentes neoplasias produce pancreatitis aguda y recurrente hasta que llegue al diagnóstico. Un 14% de los cánceres de páncreas producen pancreatitis aguda. Pueden ser: adenoca del ducto, de la papila, sarcoma, linfoma, neoplasia quística de páncreas como NPMI, cisto adenomucinoso y cisto adenoseroso.

22 Epidemiología Hay una incidencia de 40 casos por año por 100,000 adultos. En 1998 se hospitalizaron 183,000 casos PA. En 2007 se hospitalizaron 220,000 casos PA. A nivel mundial oscila entre 5 a 80 casos por 100,000 habitantes.

23 Frecuencia relacionada con la edad Relacionada con el alcohol 39 años Relacionada al tracto biliar 69 años Relacionada al trauma 66 años Inducida por drogas 42 años ERCP 58 años Sida 31 años Vasculitis 36 años Cáncer de páncreas 70 años

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29 Cuadro clínico El dolor abdominal del 95% de los pacientes es epigástrico en barra irradiado a la espalda. El dolor es desencadenado por la comida o bebida alcohólica. Nausea, vómito. Posición antálgica de las rodillas al tórax. Dolor abdominal a la palpación.

30 Casos severos Cuando hay cuadro severo puede haber: - Fiebre - Taquicardia - Taquipnea - Hipotensión - Contractura abdominal y rebote - Palidez, sudoración

31 Laboratorio Elevación de amilasas y lipasa por encima de tres veces del valor normal. La amilasa incrementa típicamente entre 6 a 12 horas de inicio de la PA y gradualmente declina en la primera semana. La amilasa sérica es 40% de origen pancreático y 60% extra pancreático. La lipasa incrementa a las 24 horas de inicio de la PA y permanece elevada por un periodo más largo que la amilasa, con mayor sensibilidad y especificidad que la amilasa.

32 Causas de Híper amilasemia y... Pancreatitis aguda Enfermedades que pueden imitar la PA: pseudo quiste de páncreas, pancreatitis crónica, carcinoma de páncreas, enfermedad del tracto biliar, obstrucción intestinal, apendicitis aguda y embarazo ectópico Falla renal, paperas, neoplasia y quiste de ovario, cáncer de pulmón

33 Hiperlipasemia Pancreatitis aguda Enfermedades que imitan la PA: pseudo quiste pancreático, pancreatitis crónica, carcinoma pancreático, enfermedad del tracto biliar, obstrucción y pseudo obstrucción intestinal, apendicitis aguda Falla renal

34 Cómo la Pancreatitis se clasifica? La clasificación de Atlanta es: Leve: mínima disfunción de órganos y asociado con un curso autolimitado Severo: hay falla de órganos y complicaciones pancreáticas locales como son colección de fluidos, formación de pseudoquiste, abscesos, necrosis pancreática, hemorragia, trombosis venosas y formación de pseudo aneurismas

35 Criterios de Atlanta Define pancreatitis aguda severa con uno o más de los siguientes factores: Un score de Ranson de 3 o más en las primeras 48 horas Un score APACHE II de 8 o mayor en cualquier momento Fallo de uno o más órganos Una o más complicaciones locales (necrosis, pseudoquiste, absceso)

36 Atlanta define falla de órgano Shock presión sistólica menos de 90 mm Hg Insuficiencia pulmonar(pao2 menos que 60 mm Hg) Falla renal: creatinina sérica mayor de 2 mg/dl Sangrado gastrointestinal más 500 ml de sangre perdida en 24 horas

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41 Otros métodos predictivos de severidad Elevación del hematocrito al ingreso Obesidad Derrame pleural

42 Bisap es un nuevo sistema de scoring de 5 puntos Bisap es las siglas en inglés de los 5 marcadores en los que está basado. Cada uno de ellos ha mostrado predecir enfermedad grave en pancreatitis Blood urea nitrogen level (BUN/UREMIA) > 25 mg/dl Impaired Mental Status SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) Age (edad) > 60 años Pleural effusion (edema pulmonar)

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46 Balthazar índice de severidad Grado Puntos P aguda A 0 Normal B 1 Agrandamiento C 2 B más inflamación del P D 3 C más una colección única E 4 D más varias colecciones y gas

47 Índice de severidad Tomográfico (CTSI) Clasificación Balthazar Score A Normal 0 B Presencia de Edema Pancreático 1 C Alteración de la grasa peri pancreática 2 D Presencia de una colección de fluido 3 E Presencia de dos o más colecciones 4 de fluidos o gas en páncreas o retro peritoneo

48 Índice de severidad Tomográfico (CTSI) No necrosis (0%) 0 < de 30% del páncreas 2 Del 30 % al 50% del páncreas 4 > del 50 % del páncreas 6 CTSI: Score Balthazar + Score Necrosis (0-10)

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50 TAC Abdominal Tres roles principales Diagnóstico Estadiaje de la severidad del proceso inflamatorio Detección de complicaciones, particularmente identificación y cuantificación de la necrosis parénquima y peri pancreática

51 Indicaciones de TAC Scan Inicial Todos los casos predichos como severos deben realizarse TAC abdominal idealmente después de 72 horas, entre 3 a 10 días Pacientes con formas leves que presentan deterioro a pesar de una buena respuesta inicial a la terapia médica

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54 Manejo inicial Pancreatitis Leve Fluido terapia adecuada Oxigenoterapia Analgesia Soporte calórico Prevención de complicaciones locales y sistémicas

55 Fluido terapia Hipovolemia : Pérdidas a tercer espacio Vómito Mayor permeabilidad vascular Una rehidratación agresiva previene o disminuye el grado de necrosis pancreática y mejora la sobrevida

56 Oxigenoterapia Determinación de saturación de oxígeno en cabecera del paciente cada 4 horas Empleo de oxígeno suplementario durante las primeras 24 a 48 horas, especialmente si está empleando agentes narcóticos Realizar AGA si saturación de O2 < 95%

57 Sonda Naso gástrica Indicada - Vómitos - Ileo No aporta mayor beneficio al paciente.

58 Analgesia Meperidina Dosis 100 mg /2cc+7cc CLNA al 0.9% dar 3cc de esta solución condicional al dolor

59 Profilaxis antibiótica Recomendada en pacientes con necrosis pancreática importante > de 30% Reduce tasa de infección en necrosis pancreática pero no puede mejorar la sobrevida. Su uso es motivo de controversia.

60 Antibióticos empleados Imipenem-Cilastatina 500 mg 3 veces por día Ciprofloxacino 400 mg ev cada 12 horas + Metronidazol 500 mg ev cada 8 horas Cefuroxima 1.5 gr ev cada 8 horas

61 ERCP Indicado en caso de pancreatitis aguda biliar severa. Urgente 24 horas. Temprana 24 a 72 horas. Específicamente en los casos siguientes: Colangitis, colecistectomía contraindicada Urgente Coledocolitiasis temprana En el resto de casos de pancreatitis biliar severa, no existe consenso

62 Soporte nutricional En paciente con pancreatitis aguda leve, la ingesta oral es reiniciada dentro de 3 a 5 días. Criterios par reiniciar la vía oral: - El dolor abdominal ha desaparecido y no existe necesidad de empleo de analgésicos. - Ausencia de náuseas y vómitos - Presencia de ruidos hidroaéreos - Estado general del paciente

63 Soporte Nutricional En pacientes con pancreatitis aguda severa, el soporte nutricional debe ser iniciado una vez que se torna claro el hecho de que el paciente no va a ingerir por vía oral nada por semanas. Estado hipercatabólico La NPT fue considerada estándar durante años, complicaciones metabólicas, hiperglicemias, infección y costos elevados Actualmente la NE es la recomendada inicialmente.

64 Requerimientos Nutricionales Calorías: 25 a 30 kcal/kilo Proteínas de 1.2 a 1.5 gr/kilo Carbohidratos de 3 a 6 gr/kilo Lípidos hasta 2 gr/kilo

65 Nutrición Enteral Fórmulas semi elementales y luego fórmulas poliméricas Está asociado con menores complicaciones sépticas, metabólicas, mejor toleradas por el paciente y más económicas. Por sonda nasoyeyunal

66 Nutrición parenteral Pacientes que no toleran NE Íleo paralítico Obstrucción duodenal

67 Indicaciones para Cirugía Complicaciones infecciosas: Necrosis pancreática infectada, absceso, pseudoquiste infectado. Gas dentro de la colección. En caso de necrosis estéril no se recomienda manejo quirúrgico NPE que cursa con deterioro clínico a pesar del soporte en UCU por 72 horas.

68 Idealmente se recomienda pasados 14 días del inicio de la enfermedad. Se debe favorecer un manejo conservador de órgano, es decir necrosectomia y evacuación post operatoria de detritus y exudados.

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79 Gracias Por su atención