LA PANCREATITIS AGUDA EN EL LABORATORIO

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Antonia de la Cruz Escobar
hace 8 años
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1 LA PANCREATITIS AGUDA EN EL LABORATORIO Cristina González Martín Juan Francisco Quesada Espinosa Bioquímica y Análisis Clínicos Hospital Universitario La Paz

2 INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN: Proceso inflamatorio del páncreas con afectación variable de tejidos adyacentes y/o tejidos distantes. Conferencia de consenso internacional sobre la pancreatitis aguda, Atlanta 1992

3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Principales manifestaciones: Dolor abdominal Vómitos Fiebre (origen tóxicot xicoinflamatorio) inflamatorio) Taquicardia Leucocitosis enzimas pancreáticas en sangre y orina.

4 ANATOMÍA A PATOLÓGICA EDEMA INTERSTICIAL Y NECROSIS DE LA GRASA PANCREÁTICA NECROSIS Y HEMORRAGIA DEL PÁNCREAS Y TEJIDOS VECINOS LEVE SEVERA

5 CLASIFICACIÓN CLÍNICA P.A. LEVE: Edema intersticial de la glándula. Cursa sin complicaciones y es de buen pronóstico. P.A GRAVE: : Existen focos de necrosis y áreas hemorrágicas. Está asociada a fallo orgánico y complicaciones locales. 3 o más m s criterios Ranson, 8 o más m ptos en APACHE 2. 2

A GRAVE: : Existen focos de necrosis y áreas hemorrágicas.

6 FISIOPATOLOGÍA AUTODIGESTIÓN TRIPSINÓGENO Colocalización de hidrolasas lisosomales y Zimógenos Desencadenantes Obstrucción Alcoholismo Trauma Fármacos Idiopático Metabolismo TAP TRIPSINA ProPLA2 ProCarboxipeptidasa ProElastasa CAPAP

Obstrucción Alcoholismo Trauma Fármacos Idiopático

7 FISIOPATOLOGÍA 2 TRIPSINÓGENO TRIPSINA Proenzimas uimotripsinógeno Proelastasa rocarboxipeptidasa Procolipasa Profosfolipasa Quimotripsina Elastasa Carboxipeptidasa Colipasa Fosfolipasa αamilasa Lipasa... EDEMA NECROSIS HEMORRAGIA DAÑO PARED CELULAR Y VASCULAR NECROSIS GRASA LIBERACIÓN AG Y SAPONIFICACIÓN

Elastasa Carboxipeptidasa Colipasa Fosfolipasa αamilasa Lipasa.

8 FISIOPATOLOGÍA 3 DAÑO CÉLULAS ACINARES LIBERACIÓN DE MEDIADORES INFLAMATORIOS Eicosanoides (PG,LT) PAF Citoquinas TNFα,, IL6 Bradicinina Activación del complemento Quimiotaxis Activación MCF Vasodilatación Permeabilidad vascular Radicales O Atracción Cél inflamatorias EDEMA FIEBRE Daño o PáncreasP

Activación del complemento Quimiotaxis Activación MCF Vasodilatación

9 COMPLICACIONES COMPLICACIONES LOCALES: Pseudoquiste, absceso pancreático COMPLICACIONES SISTÉMICAS: Derrame pleural, Insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, CID, shock... COMPLICACIONES METABÓLICAS: Hipocalcemia, hiperglucemia...

pleural, Insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal,

10 ETIOLOGIA 80% LITIASIS BILIAR Y CONSUMO DE ALCOHOL 10% IDIOPÁTICAS 10% VARIAS: Metabólicas: Dislipemias, Hipercalcemia 2ª a PTH o IRC... Fármacos: Didanosina, L Asparraginasa, Azatioprina, Furosemida,... Tras trauma abdominal y cirugía abdominal. Infecciones: Bacterias (Mycoplasma), virus (Rubeola, Parotiditis, Coxsackie...), parásitos ( Ascaris lumbricoides). Tóxicos: Organofosforados, veneno de escorpión. Alteraciones anatómicas relacionadas con anomalías en el drenaje pancreático a nivel de la ampolla de Vater...

Infecciones: Bacterias (Mycoplasma), virus (Rubeola, Parotiditis, Coxsackie...), parásitos ( Ascaris lumbricoides).

11 EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DIFERENCIAR UN PROCESO LEVE DE SEVERO: Trascendencia desde el punto de vista pronóstico y terapeútico Distinto manejo médico. Instauración de tratamiento adecuado. ESCALAS PRONÓSTICAS: RANSON, APACHEII II, GLASGOW...

12 EPIDEMIOLOGÍA ESPAÑA: CASOS ANUALES 10% P.A GRAVES. ratio de mortalidad (30 50%) 90% LEVES. Autolimitadas y buen pronóstico Papel del laboratorio diagnóstico, pronostico y seguimiento

13 Papel del Laboratorio 1. Diagnóstico de la PA. Sospecha de PA ante: Dolor abdominal intenso, prolongado y localizado en el hemiabdomen superior. Naúseas y/o vómitos. Sensibilidad a la palpación y/o resistencia muscular.

14 Determinaciones bioquímicas de urgencia: 1. αamilasa sérica: Maltosa Maltasa (αamilasa) Molécula de amilosa, amilopectina, glucógeno Glucosa

15 Dos isoenzimas séricas principales: 1. αamilasa salivar S (60 ± 10 %). 2. αamilasa pancreática P (40 ± 10 %). Determinación de αamilasa sérica total en el Dimension RxL del lab. urgencias (método enzimático colorimétrico). Rango de referencia αamilasa sérica T U/L.

16 Determinación de amilasa sérica en el Roche/Hitachi 902 (modular) del laboratorio de rutina: 1. Amilasa sérica total (método enzimático colorimérico). Rango de referencia αamilasa sérica T 1099 U/L. 2. Amilasa sérica pancreática (mét. enzimático colorimérico). Inhibición amilasa S con dos Ab monoclonale Rango de referencia αamilasa sérica p 853 U/L.

Rango de referencia αamilasa sérica T 1099 U/L. 2. Amilasa sérica pancreática (mét.

17 2. Lipasa sérica:

18 Diferentes isoenzimas: En suero la mayor proporción procedente de la pancreática. Determinación de lipasa sérica en el Hitachi (modular) del laboratorio de rutina (mét. enzimático colorimétrico). Adición de colipasa Rango de referencia Lipasa 360 U/L

19 Ventajas de la determinación de lipasa sérica: Mayor duración elevada en suero. Ausencia de otras fuentes de elevación. Test Amilasa Lipasa Sensibilidad (%) Especificidad (%) Desventajas: Mayor inestabilidad de la reacción y coste.

20 Desventajas de las determinaciones de amilasa y lipasa: Válidas para las primeras 4872 h. No informan de la gravedad de la patología. Complementar diagnóstico mediante técnicas de imagen.

21 2. Pronóstico de la PA Cuadro clínico Pruebas de imagen (TAC). Criterios pronósticos. Determinación de marcadores de necrosis e inflamación.

22 Criterios pronósticos: Falta de consenso Dos criterios pincipales Criterio de Ranson Criterio Apache II

23 Criterio de Ranson Ranson Edad > 55 años Leucocitos > mm 3 Glucosa > 200 mg/l Imrie (Glasgow) Edad > 55 años Leucocitos > mm 3 Glucosa > 180 mg/dl Al ingreso A las 48 h LDH > 350 U/L AST > 250 U/L Htc > 10% BUN > 5mg/dL PO 2 art < 60 mmhg Déficit de base > 4 meq/l Déficit de vol. > 6 L Ca < 8 mg/dl LDH > 600 U/L AST > 200 U/L Urea > 45 mg/dl PO 2 art < 60 mmhg Ca < 8 mg/dl Albuminemia<3,2 g/dl

24 3 o más puntos en la escala Ranson son pronósticos de PA grave Nº de factores > 6 Mortalidad < 1 % 15 % 40 % 100 %

25 Criterio de Apache II a) Puntuación fisiológica aguda Puntuación Tª (ºC) > , ,9 38,5 38,9 3638,4 38,4 3233,9 33,9 3031,9 31,9 <29, Part (mmhg) > <49 Frec. Card. > <39 Frec. Resp. > <5 ao2 (FiO2 0.5) ao2 (FiO2<0.5) > <200 > <55 ph art. >7,7 7,67,69 7,69 7,33 7,49 7,5 7,59 7,25 7,32 7,15 7,24 <7,1 Na (mg/dl) > <11 K (mg( mg/dl) >7 66,96,9 5,55,9 5,9 3,55,4 5,4 33,43,4 2,52,9 2,9 <2,5 Creat.. (mg( mg/dl) >3,5 23,4 1,51,9 1,9 0,61,4 <0,6 Htc > ,9 59, , <20 Leu (por mm 3 ) > <1.0 0 Criterio de Glasgow: puntuación = 15 puntuación de Glasgow puntuación fisiológica aguda se obtiene de la suma de las 12 variables individuales

26 b) Puntuación por edad del paciente. Edad < >75 Puntuación c) Puntuación por patologías crónicas. Patología Insuficiencia orgánica o inmunocomprometido en caso de postquirúrgico urgente o no quirúrgico Si se presentan en el postoperatorio Puntuación 5 2

27 Interpretación del Score: Puntuación Apache II >34 Mortalidad (%) Una puntuación de más de 9 puntos en el Apache II es pronóstico de PA grave.

28 Ranson o Apache II? Sensibilidad % Especificidad % VPP VPN Eficiencia Litiásica Apache II > Ranson Alcohólica Apache II > Ranson

29 3. Otros marcadores biológicos. 1. IL6: marcador precoz de respuesta inflamatoria. Valores al ingreso mayores de 120 UI/ml tienen una precisión del 75% y el pico a las 24 horas > 130 UI/ml del 83% 2. PCR (prot. C reactiva): valor predictivo negativo del 94% si <150 mg/dl a las 48 h del ingreso. Aumenta a las 48 h. 3. TAP (péptido activador de la tripsina) en orina como marcador de severidad. 4. Elastasa de los PMN a las 24 h, tiene una precisión del 84% cuando es mayor a 120 µg/l.

30 Caso Clinico

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