DOLOR ABDOMINAL. Autores:

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María Dolores Sosa Márquez
hace 8 años
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1 DOLOR ABDOMINAL Autores: Dra. Patricia Lesch, Dr. Horacio Díaz, Dr. Edgardo García Espina, Dr. Claudio Delfor Merlo. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.

2 El dolor abdominal es uno de los síntomas por el que con más frecuencia acude el paciente a Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre todo si aparece bruscamente. Es un síntoma frecuente que puede aparecer en la mayoría de los trastornos intraabdominales; sin embargo, también puede ser la manifestación principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. Recordar que un 50% de los dolores abdominales que acuden a urgencias quedan sin diagnóstico. Dolor abdominal agudo: Clínicamente cursa con dolor súbito, agudo, urgente, evoluciona con rapidez, acompañado de otros síntomas locales y generales, alarmantes, que ocasionan sensación de enfermedad grave. No debemos olvidar que el dolor abdominal agudo puede tener distintos orígenes: Origen ginecológico: salpingitis, embarazo ectópico, rotura uterina. Origen urinario: absceso del tracto urinario, pielonefritis, neoplasia renal, rotura renal o vesical, cólico nefrítico. Origen vascular: infección de prótesis, rotura de aneurisma, trombosis/ isquemia mesentérica. Origen abdominal: apendicitis aguda, perforación, obstrucción intestinal, pancreatitis, etc. Abordaje del dolor abdominal: Dolor de comienzo rápido acompañado generalmente de síntomas gastrointestinales y de compromiso variables del estado general, de menos de 6 horas de evolución (constituye el 10% de las urgencias).

abdominal. Recordar que un 50% de los dolores abdominales que acuden a urgencias quedan sin diagnóstico.

3 Causas por grupo de edad:

4 Abordaje del paciente con dolor abdominal:

9 ANEXO: GUÍA DE PATOLOGÍA URINARIA O RENAL Etiología: 85-90%: litiasis 5%: estenosis pielouretral o pielonefritis 10%: obstrucción extrínseca por patología retroperitoneal, vascular, intestinal o ginecológica. Clínica: Dolor lumbar/flanco, cólico, agudo, continuo y de intensidad creciente, irradiado a la ingle, muslo, testículo o labio mayor, náuseas y vómitos, disuria, urgencia miccional, irritación intestinal, fiebre y hematuria. Estudios complementarios: Orina completa. si patológico o inflamatorio: urocultivo. Laboratorio: urea, Cr, ac. úrico, Ca++, PO4 y Mg++, hemograma, ionograma. TAC helicoidal s/contraste de abdomen y pelvis GOLD STANDARD (especificidad 96%, sensibilidad 97%, permite hacer dx diferenciales). Ecografía renal: sólo embarazadas o sospecha de EPI.

Clínica: Dolor lumbar/flanco, cólico, agudo, continuo y de intensidad creciente, irradiado a la ingle, muslo, testículo o labio mayor, náuseas y vómitos, disuria, urgencia miccional, irritación

10 Diagnósticos diferenciales: Aneurisma de Ao abdominal Apendicitis Diverticulitis Infarto renal CA de vejiga EPI Sacroileítis Tratamiento: Calmar dolor: Leve a moderado sin IRA Tramadol 100 mg cada 6-8 hs ev + Diclofenac 75 mg cada 12 hs. o Ketorolac 30 mg cada 8 hs. ev. Severo Morfina 20 mg en 250 ml Dx 5% a pasar por BIC a 11 ml/h + Diclofenac 75 mg cada 12 horas o Ketorolac 30 mg cada 8 horas ev. Rescates: Morfina 1 amp diluida en 10 cc Dx 5% pasar 2 cc (máximo 1 hora). Normo hidratación: L/día. Calor: Bolsa baño de inmersión almohadilla. Tamsulosina: 0.4 mg/día si lito en 1/3 inferior y < 5 mm Si infección urinaria ciprofloxacina empírica.

+ Diclofenac 75 mg cada 12 hs. o Ketorolac 30 mg cada 8 hs. ev.

11 Criterios de internación: Dolor refractario Náuseas y vómitos incoercibles Infección Obstrucción Insuficiencia renal Monorreno Historia urológica previa compleja Riesgo por comorbilidades, problemas sociales ALTA pautas de alarma: Control de diuresis hidratación Búsqueda de cálculo en micción Control de temperatura Manejo del dolor Náuseas y vómitos IC UROLOGÍA: Lito > 5 mm, criterio de internación Nota: Pasaje espontáneo si el lito es < 5 mm

alarma: Control de diuresis hidratación Búsqueda de cálculo en micción Control de temperatura Manejo del dolor

12 Recomendaciones legales: La consulta por dolor abdominal es una de las más frecuentes en los servicios de guardia. En muchos casos, luego de una correcta evaluación y control evolutivo en guardia, el diagnostico final no termina siendo claro y el paciente es dado de alta con pautas de alarma. Estos pacientes conllevan siempre el riesgo de que en las próximas horas o días evolucionen tórpidamente de su cuadro abdominal, requiriendo el reingreso a guardia y una intervención quirúrgica de urgencia. Cuando esto ocurre, pacientes o familiares suelen cuestionar lo actuado en la primera consulta, alegando una supuesta mala praxis. Es en estos casos en donde la historia clínica (HC) juega un rol fundamental. Una historia clínica HC mal confeccionada puede generar la falsa impresión de que lo actuado por el médico tratante fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado acorde a las buenas prácticas médicas. Por lo tanto, estimado colega, le recomendamos que antes de cerrar la HC al momento del alta o de la derivación, se asegure de haber cumplido con cada una de las siguientes pautas: En el apartado MOTIVO DE CONSULTA es fundamental dejar claramente registrado cada uno de los aspectos relevantes en cuanto a la anamnesis de un dolor abdominal: localización, tipo de dolor, intensidad, irradiación, tiempo de evolución, síntomas acompañantes, etc. Ver las recomendaciones sugeridas en esta guía al momento del interrogatorio. En el apartado de EXAMEN FISICO dejar registrada una correcta y completa evaluación semiológica, obviamente poniendo un mayor énfasis en el aspecto abdominal. No olvide registrar los parámetros vitales y dejar constancia de la presencia o ausencia de hallazgos físicos que sugieran un abdomen agudo quirúrgico. Registrar siempre los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS durante la atención en guardia, como también la opinión de las eventuales INTERCONSULTAS REALIZADAS por otros especialistas. Registrar detalladamente el MANEJO TERAPÉUTICO realizado durante su estadía en guardia.

Estos pacientes conllevan siempre el riesgo de que en las próximas horas o días evolucionen tórpidamente de su cuadro abdominal, requiriendo el reingreso a guardia y una intervención quirúrgica de

13 En aquellos casos en los cuales el paciente ha estado varias horas en observación, evitar que en la HC queden intervalos prolongados de tiempo en los que no figure ningún registro del control médico realizado. Ante cualquier complicación, debe poder comprobarse (a través del adecuado registro en la HC) que la evolución clínica del paciente estuvo controlada en forma regular y efectiva por el medico a cargo. En cada control y evolución médica, registrar siempre el horario correspondiente. Es fundamental dejar registrado cual ha sido finalmente la INTERPRETACIÓN DIAGNOSTICA del dolor abdominal. Registrar las CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE AL MOMENTO DEL ALTA o de la DERIVACIÓN (evolución durante el periodo de observación; respuesta al tratamiento; atenuación o desaparición de los síntomas; semiología abdominal y signos vitales al egreso; etc.). En los casos de alta médica con tratamiento y control ambulatorio, registrar claramente cuáles fueron las INDICACIONES MÉDICAS AL MOMENTO DEL ALTA, como también las PAUTAS DE ALARMA establecidas y la FECHA SUGERIDA DEL PRÓXIMO CONTROL MÉDICO. En los casos de dolor abdominal, si el medico considera que el paciente debe ser controlado nuevamente dentro de las próximas hs, es recomendable indicar que dicho control sea realizado por guardia y no por consultorios externos. Indicar el control con su médico de cabecera puede terminar en que el paciente finalmente sea controlado mucho tiempo después de lo recomendado, con el riesgo que esto conlleva. En aquellos casos en los cuales el paciente o el representante del mismo se nieguen a aceptar la internación sanatorial o la indicación de algún procedimiento diagnostico o terapéutico, se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad Medica para estas situaciones particulares y confeccionar adecuadamente el formulario de rechazo terapéutico o el de egreso voluntario sin alta médica.

Ante cualquier complicación, debe poder comprobarse (a través del adecuado registro en la HC) que la evolución clínica del paciente estuvo controlada en forma regular y efectiva por el medico a cargo.

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