HIPOTIROIDISMO DRA LORENA MOSSO ENDOCRINOLOGA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DECHILE

Transcripción

1 XXII Curso Problemas Frecuentes en Medicina Ambulatoria del Adulto. HIPOTIROIDISMO DRA LORENA MOSSO ENDOCRINOLOGA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DECHILE

2 Declaración de conflictos de intereses Con respecto al contenido de esta presentación, he recibido apoyo para investigación de laboratorio Merck SA entregado a mi universidad.

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4 El tamizaje y tratamiento básico del hipotiroidismo primario del adulto debe ser realizado a nivel primario de salud. Por médico general

5 Caso Clínico Mujer de 59 años se le encuentra una TSH de 7 mu/l en un screening de rutina. Sus únicos síntomas eran fatiga, que presentaba hace unos 10 años, y dificultad para bajar de peso. Al examen físico presenta tiroides de superficie irregular. Laboratorio: CT 220, LDL 140, antitpo (+). Debe iniciarse tratamiento con tiroxina?

6 Epidemiología El estudio NHANES III, de personas 12 años Se encontró una prevalencia de 4,3% Anticuerpos antitiroideos se encuentran en un 20 a 78% Hay un aumento de TSH con la edad, así mujeres > 60 años tienen 15% de hipotiroidismo subclínico.

7 PREVALENCIA Porcentaje de hipotiroidismo nacional ENS chile según grupos etarios 31,3% 27,5% 24,4% 25,9% 22,7% 21,8% 18,9% 15,9% 27,6% 21,5% 19,4% 17,3% 8,1% 7,3% 6,5% Quimioluminicencia, ROCHE Límite superior de TSH 4,2 miu/l. TSH 4,2 a 10 miu/l = 17,1% TSH > 10 miu/l = 2,3%

8 %ac TPO positivo vs TSH ENS chile (n= 2445) <0,1 0,1-0,4 0, ,5 1, ,5 2, ,5 3,5-4 4 a 5 5 a 6 6 a 10 TSH TOTAL: 9.5%

9 Mosso et al, 2012 Prevalencia de patología funcional y autoinmune tiroidea n=720 Proyecto FONIS PORCENTAJES 61: sanas 29: HSC sin TPO 5: HSC con TPO 3: Solo TPO 1:Hipo con TPO 1: Hipertiroidismo

10 DEFINICION Clínico primario Subclínico Hipotiroidismo Secundario o central Resistencia a hormonas tiroideas Nunca aislado

11 PERIFÉRICO RESISTENCIA A T4, T3 CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO SECUNDARIO TERCIARIO I 131 Y RADIACIÓN CERVICAL TIROIDECTOMÍA TIROIDITIS CRÓNICA OTRAS TIROIDITIS (3ª FASE) ATROFIA TIROIDEA CARENCIA DE YODO AGENESIA TIROIDEA DISHORMONOGÉNESIS DROGAS Y BOCIÓGENOS PATOLOGÍA HIPÓFISIS PATOLOGÍA HIPOTÁLAMO

12 SINTOMAS Y SIGNOS DEL HIPOTIROIDISMO Enlentecimiento generalizado de los procesos metabólicos Fatiga Movimientos lentos Intolerancia al frio Constipación Ganancia de peso Alteracion reflejos Bradicardia Acumulación de glicosaminoglicanos en el espacio intersticial de muchos tejidos Piel y pelo seco Facies vultuosa Piel seca, amarillenta Macroglosia Edema periorbitario Edema y mixedema Síndrome túnel carpiano

13 EFECTOS DEL HIPOTIROIDISMO Desarrollo fetal Consumo de energía Efecto en el SNC Efecto CV Efecto simpático Centro respiratorio Efecto hematopoyético Músculo-esquelético Efectos endocrinos : cretinismo : frío, aumento de peso : somnolencia --> coma. : insuficiencia cardíaca, isquemia : bradicardia : hipoxia e hipercapnia. : anemia : osteopenia/ relajación lenta : hiperprolactinemia; anovulación; alteración del crecimiento.

14 DEFINICION Clínico TSH T4 Hipotiroidismo primario Secundario o central Resistencia a hormonas tiroideas Subclínico TSH repetida Nunca aislado T4 N

15 La herramienta de laboratorio esencial para el diagnóstico es la medición de los niveles plasmáticos de TSH. RECOMENDACIÓN D. Eutiroideo Hipotiroideo Hipertiroideo >30 TSH uui/ml < 0.1

16 T4 total FISIOLOGIA TIROIDEA Thyroid Binding Globulin (TBG) 99.5% 99.95% T 4 T 3 0.5% 0.05% Circulan libres T3 total

17 ALTERACIONES DE TBG AUMENTO TBG PATRÓN: TSH normal, T4, T3 T4 libre normal TBG TBG CAUSAS: embarazo estrógenos (ACO) genética TBG TBG TBG

18 El tratamiento del hipotiroidismo secundario debe ser realizado por especialista.

19 En adultos asintomáticos SCREENING Debe hacerse tamizaje de población en riesgo de desarrollar hipotiroidismo primario.

20 A qué grupos se les debe realizar tamizaje? Antecedentes de cirugía tiroidea, terapia con radioyodo o radioterapia cervical. Disfunción tiroidea previa conocida. Presencia de anticuerpos antitiroideos. Hipercolesterolemia. IMC > 30. Infertilidad. Embarazadas. Hallazgo de bocio al examen físico. Uso crónico de amiodarona o litio. < de 65 años con Depresión confirmada. de 65 años con sospecha de depresión o trastornos cognitivos. Síndrome de Down. Síndrome de Turner. Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes

21 TSH a quien? La sospecha clínica del hipotiroidismo primario del adulto debe incluir manifestaciones clínicas típicas y atípicas de la enfermedad. Intolerancia al frío persistente Constipación Astenia orgánica Hipermenorrea Somnolencia persistente Aumento de peso leve Bradipsiquia Depresión Mialgias Síndrome túnel carpiano

22 Consecuencias clínicas : Dislipidemia

23 Estudio HUNT pacientes sin enfermedad tiroidea Eur Jou of End (2007)

24 Hipotiroidismo Subclínico e Hipertensión Arterial

25 Estudio de pacientes sin enfermedad tiroidea previa conocida El OR en hombres para HTA fue de 1,98 (1,56-2,53) El OR en mujeres para HTA fue de 1,23 (1,04-1,46) (2007)J Clin Endocrinol Metab 92:

26 Estudio Fisiopatológico La vasodilatación arterial de la arteria braquial en sujetos sanos eutiroideos, es menor con TSH de 2 a 4, que en aquellos con TSH entre 0,4 y 2. Thyroid 7:

27 Hipotiroidismo Subclínico y Sobrepeso

28 Hipotiroidismo Subclínico y Sobrepeso Existe una asociación directa entre TSH y obesidad. Entre grupos con mayor y menor TSH, la diferencia de peso en mujeres llego a ser 5,5 kg J Clin Endocrinol Metab 90:

29 Hipotiroidismo Subclínico y Función Cardíaca

30 Mortalidad Cardiovascular Ann Intern Med 2008; 148:832-45

31 Hipotiroidismo Subclínico y Embarazo

32 FISIOLOGIA TIROIDEA EMBARAZO NORMAL Estrogenos TBG HCG (sub. con TSH Recep. HCG homologia recep. TSH) H.Libres Transitorio Leve TSH Transitorio EXIGENCIA TIROIDEA Met. T4 por D3 Placentaria T4 y T3 total T4 libre normal Aporte de I (Clearance renal I aumentado) Patologias previas

33 IMPORTANCIA DE HORMONAS TIROIDEAS MATERNAS EN EL EMBARAZO

34 COMPLICACIONES ASOCIADAS A HIPOTIROIDISMO EN EMBARAZO THYROID Volume 15, Number 1, 2005

35 NIVELES TIRODEOS FETALES Y MATERNOS Best Pract & Res Clinic Endocrinol 2004,18:225

36 Consecuencias clínicas Progresión de enfermedad

37 Riesgo de desarrollar hipotiroidismo declarado (Wickham Survey) Examen Riesgo Incidencia Anual (%) 20 á (%) TSH >6 mui/l Ac TPO TSH >6, AcTPO Vanderpump M: Clin Endocrinol 43:55, 1995

38 TRATAMIENTO El tratamiento del hipotiroidismo subclínico es esencial en el primer trimestre del embarazo, importante en el niño, y controversial en el adulto y adulto mayor.

39 Algoritmo de Manejo del Hipotiroidismo Primario del Adulto Elevada 10 miu/l TSH > 10 miu/l Embarazada No Embarazada < 75 años > 75 años Iniciar Levotiroxina 50-75ug y derivar a nivel terciario (Endocrinólogo) Control TSH y T4L en 3 meses Iniciar Levotiroxina según nivel de TSH* Mantener control a nivel primario Iniciar Levotiroxina ug y derivar a nivel terciario (Endocrinólogo) TSH y T4 libre normales TSH Elevada 10 miu/l T4 Libre normal TSH Elevada 10 miu/l T4 libre baja Control anual por 1-3 años Control semestral Considerar terapia en pacientes de riesgo de progresión o morbilidad asociada*** Derivar a Endocrinólogo Guia GES hipotiroidismo 2013

40 Algoritmo de Manejo del Hipotiroidismo Primario del Adulto TSH Elevada 10 miu/l > 10 miu/l Embarazada No Embarazada < 75 años > 75 años Iniciar Levotiroxina 50-75ug y derivar a nivel terciario (Endocrinólogo) REPETIR TSH y T4L en 3 meses Iniciar Levotiroxina según nivel de TSH* Mantener control a nivel primario Iniciar Levotiroxina ug y derivar a nivel terciario (Endocrinólogo) Guia GES hipotiroidismo 2013

41 PORQUE REPETIR UNA TSH LEVEMENTE ELEVADA? Meyerovitch, J. et al. Arch Intern Med 2007;167: baseline TSH

42 Algoritmo de Manejo del Hipotiroidismo Primario del Adulto Elevada 10 miu/l TSH No Embarazada REPETIR TSH y T4L en 3 meses TSH y T4 libre normales Control anual por 1-3 años TSH Elevada 10 miu/l T4 Libre normal Considerar terapia en pacientes de riesgo de progresión o morbilidad asociada*** O Control semestral TSH Elevada 10 miu/l T4 libre baja Sospecha central Derivar a Endocrinólogo Guia GES hipotiroidismo 2013

43 TSH ELEVADA Y MENOR 10 CON T4 NORMAL (HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO): CONSIDERAR TERAPIA Pacientes en riesgo de progresión o morbilidad asociada: Anticuerpos Anti TPO (+) Bocio Mujer con deseo embarazo Infertilidad Depresión LDL elevado Trastornos cognitivos no demenciantes Obesos

44 TRATAMIENTO Droga de elección es la levotiroxina (LT4). No se recomienda el uso de triyodotironina (T3) por su vida media corta y los riesgos de sobredosificación asociados a su uso. Dosis L-T4 según TSH: 4,5 10 * : ug/día : ug/día > 20 : 1,0 1,6 ug/kg/día según edad (*) En el adulto mayor de 75 años, no se recomienda iniciar tratamiento en HSC, ya que aumenta el riesgo de sobretratar e inducir osteopenia y arritmias supraventriculares (fibrilación auricular).

45 Relacion entre TSH y T4libre T S H m I U / L 1, >100x 0. 1 El rango individual de T4 es menor que el de población de referencia Cambios dentro de rango normal de T4 provocan grandes cambios de TSH T S H R e f e r e n c e I n t e r v a l x H y p o - T h y r o i d F T 4 R e f e r e n c e I n t e r v a l H y p e r t h y r o id F r e e T n g / d L

46 CONSIDERACIONES ESPECIFICAS Ingesta en ayunas. Separar de otros fármacos (hidróxido aluminio, Fe, Ca, omeprazol, colestiramina). Aumento dosis en embarazo o estrógenos orales (ACO, THR). Se recomienda evitar los cambios de marca, en caso de cambio se debe controlar TSH para evaluar necesidad de ajuste de dosis. Dosis menores y progresivas en adulto mayor.

47 DERIVACION Existen criterios claros de derivación en cuadros complejos, que requieren manejo por endocrinólogo.

48 DERIVACION Embarazo (con o sin tratamiento). Antecedentes cáncer tiroideo. Adulto mayor con alto riesgo cardiovascular. Cardiopatía coronaria conocida asociada. Insuficiencia cardíaca de base. Sospecha hipotiroidismo 2rio. Mantención TSH elevada pese a terapia en 2 controles. Sospecha clínica o de laboratorio de hipotiroidismo severo. Nódulo palpable. Bocio persistente.

49 Caso Clínico Mujer de 59 años se le encuentra una TSH de 7 mu/l en un screening de rutina. Sus únicos síntomas eran fatiga, que presentaba hace unos 10 años, y dificultad para bajar de peso. Al examen físico presenta tiroides de superficie irregular. Laboratorio: CT 220, LDL 140, antitpo (+). Debe iniciarse tratamiento con tiroxina?

50 Algoritmo de Manejo del Hipotiroidismo Primario del Adulto Elevada 10 miu/l TSH > 10 miu/l Embarazada No Embarazada < 75 años > 75 años Iniciar Levotiroxina 50-75ug y derivar a nivel terciario (Endocrinólogo) Control TSH y T4L en 3 meses Iniciar Levotiroxina según nivel de TSH* Mantener control a nivel primario Iniciar Levotiroxina ug y derivar a nivel terciario (Endocrinólogo) TSH y T4 libre normales TSH Elevada 10 miu/l T4 Libre normal TSH Elevada 10 miu/l T4 libre baja Control anual por 1-3 años Control semestral Considerar terapia en pacientes de riesgo de progresión o morbilidad asociada*** Derivar a Endocrinólogo Guia GES hipotiroidismo 2013

51 TSH ELEVADA Y MENOR 10 CON T4 NORMAL (HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO): CONSIDERAR TERAPIA Pacientes en riesgo de progresión o morbilidad asociada: Anticuerpos Anti TPO (+) Bocio Mujer con deseo embarazo Infertilidad Depresión LDL elevado Trastornos cognitivos no demenciantes Obesos

52 XXII Curso Problemas Frecuentes en Medicina Ambulatoria del Adulto. GRACIAS DRA LORENA MOSSO ENDOCRINOLOGA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DECHILE

53 Paciente de 18 años derivada desde el Ginecólogo por exámenes tiroideos alterados: T4 : 14 µg/dl (N ) T3 : 250 ng/dl (N ) TSH : 1 mu/l.( mui/ml) Refiere nerviosismo. Qué pregunta haría en la anamnesis? Cual es el status tiroideo de la paciente? Qué exámenes solicitarían para confirmar?

54 Exámenes T4L: 1.5 ng/dl, (N: ) T3L: 2.7 pg/ml (N ). Dg: uso de ACO o embarazo