Sociedad Uruguaya De Endocrinología y Metabolismo. Curso: Controversias en Patología Tiroidea. 16 de Octubre de 2010 Hotel Days Inn

Transcripción

1 Sociedad Uruguaya De Endocrinología y Metabolismo Curso: Controversias en Patología Tiroidea 16 de Octubre de 2010 Hotel Days Inn

2 Hipotiroidismo Primario Subclínico : Controversias Dra. Yenica Chaftare Vigo

3 Paciente 1 Mujer, 28años, instructora de aeróbica, en excelente estado de salud, se realizo chequeo completo como parte de una visita de rutina. Todos los resultados son normales,incluyendo el perfil lipídico. Nivel de TSH de 7,9mIU/L (0,45 4,5mIU/ml). No presenta síntomas de hipotiroidismo. Ciclos menstruales regulares. No planea embarazo. AF: no patología tiroidea. Tiroides palpable, elástica,lisa.

4 3 meses después TSH: 6,8 miu/l ( ). FT4: 1,4ng/dl( 0,8-2,0 ). Anticuerpos TPO negativos. Es referida a endocrinólogo para evaluación y tratamiento

5 Hipotiroidismo Primario Subclínico : Diagnostico Diagnostico Diferencial Epidemiología Etiología Consecuencias Clínicas Tratamiento

6 Diagnostico Es una definición bioquímica. TSH alta con nivel de T4 libre normal. Con TSH < 10mU/L la mayoría son asintomático. TSH esta elevada, debe de repetirse junto a dosificación de FT4. Repetir entre 1 mes - 3 meses, salvo situación de embarazo o infertilidad. Dosificación de Anticuerpos Antiperoxidasa Tiroideo? Up to date JUNE 2010 Duoglas Ross MD. David Cooper MD.

8 Diagnostico Diferencial Elevación transitoria de TSH en pacientes graves hospitalizados. Pacientes en recuperación de tiroiditis ( tiroiditis viral, silente o tiroiditis postparto. Pacientes recibiendo TSH recombinante humana Presencia de anticuerpos heterofilicos Insuficiencia adrenal no tratada

10 Epidemiología La prevalencia en población adulta : 4% - 15 %. En mujeres mayores de 60 años > 20%. En raza blanca mayor incidencia en raza negra. Mayor prevalencia zonas con ingesta suficiente de Iodo 23.9%, comparadas con áreas deficientes 4.2%. Consensus Statement: Subclinical Thyroid Dysfuntion : A Joint Statement on Management from American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine Society. J. Clin. Endocrinol Metab, January 2005, 90(1) Szabollcs Comparativa screning for thyroid disorders in old age in areas of iiodene deficiency, long term iodene abundant intake. Clin Endocrinol 1997, 47:87 Up to date JUNE 2010 Duoglas Ross MD. David Cooper MD.

12 Etiología Autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto). Tratamiento por Yodo radioactivo por enfermedad de Graves. Cirugía Tiroidea. Radiación externa de cabeza y cuello. 20% de la población en tratamiento con hormonas tiroideas tienen hipotiroidismo subclínico. The Journal of the American Medical Association (JAMA ) Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management. Volume 291(2) 14 January 2004 p

13 Etiología Medicamentos: Por inhibición de síntesis: Antitiroideos de Síntesis Amiodarona, Litio. Por cambios en las proteínas transportadoras Tamoxifeno, Estrógenos. Por cambios en la absorción de Levotiroxina : Calcio, Hierro, Hidroxido de aluminio, Sucralfate, Dieta ricas en Soja Conn Current Therapy

15 The Journal of the American Medical Association (JAMA ) Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management. Volume 291(2) 14 January 2004 p Consecuencias del hipotiroidismo subclínico Progresión al hipotiroidismo completo. Disfunción cardiaca ( enfermedad aterosclerótica y mortalidad cardiovascular). Elevación de LDL colesterol. Síntomas de hipotiroidismo sistémico. Síntomas neuropsiquiátricos.

16 Progresión al Hipotiroidismo Clínico TSH elevada con Anti TPO : 4,3% por año desarrollan hipotiroidismo completo. TSH elevada sin Anti TPO : 2,6% por año desarrollan hipotiroidismo completo. Normalización de TSH en pte. con Anti TPO negativo y con TSH < a 10 dentro de los 2 años después del diagnostico. No existen datos estadisticos. Diez, JJ et col. Spontaneous normalitation of thyrotropin concentrations in pacient with subclinical hypothyroidism J Clin Endocrinol Metab2005;90,4124.

17 Progresión al Hipotiroidismo Clínico Depende del valor inicial de TSH En estudio con 1700 personas con TSH de 12 a 15 mu/l con Anti TPO positivos. Presentaron Incidencia acumulativa de 55% a 20años. En un estudio con 82 mujeres con TSH 4 6 la incidencia acumulativa fue 0 a los 9.2 años J Clin Endocrinol Metab.2002,87 :3221. Clin Endocrinol 1995; 43:55 Arch Intern Med 1993; 153:957. J Clin EndocrinolMetab. 2004;89:4890

18 Calidad de evidencia sobre vigor de Asociación y Riesgo / Beneficio de tratamiento de Hipotiroidismo Subclínico Condición clínica TSH Progresión hipotiroidismo Vigor de Asociación Bueno TSH >10 Bueno Beneficio de tratamiento TSH TSH >10 LDL aumento Insuf. Clara Insuf. Insuf. Mortalidad CV Insuf.. Insuf. No evidencia No evidencia Disfunción cardiaca * Insuf. Insuf. Insuf. * Datos no distinguen entre los valores de TSH entre 4,5 y 10 y mayor de 10

19 Vigor de asociación Beneficio de tratamiento Condición clínica TSH TSH >10 TSH TSH >10 Síntomas de hipotiroidismo Síntomas Neuropsiquiat No Insuficientes Insuficientes Insuficientes No Insuficientes Insuficientes Insuficientes JAMA 14 Volume 291(2) January 2004 p

20 Tratamiento Discutir riesgos y beneficios del tratamiento Alertar sobre síntomas y signos de hipotiroidismo clínico. Planificar embarazo.

21 La incidencia de hipotiroidismo durante el embarazo es de 2%. Hipotiroidismo Subclínico no detectado se encuentra asociado con menor coeficiente intelectual y mayor tasa de aborto. Casey BM. Dashe JS, Wells CE et al. Subclinical Hypothyroidism and pregnancy outcomes Obstet Gynecol 2005 ;105: Le Franchi SH ;Haddow JE Is thyroid inadequacy during gestation a risk factor for adverse pregnancy and developmental outcomes? Thyroid 2005;15: Williams Tratado de Endocrinología Cap 12 pag va Edición 2009.

22 Paciente 2 Paciente 2 Durante evaluación anual, una mujer de 70 años, sin antecedentes patológicos, refiere astenia, piel seca, y constipación. Examen físico resulto normal, tiroides no palpable, reflejos con fase de relajación normal. TSH : 8,1 miu/l, colesterol total 215mg/dl, HDL 47mg/dl, LDL 148mg/dl, Tg 78mg/dl. Repetición de TSH a los 2 meses : 12 miu/l y FT4 :1,4ng/dl ( 0,8-2,0 )

23 Diagnostico Epidemiología >20 % de las mujeres mayores de 60%. Controversias sobre el Límite Superior de TSH en Octogenarios Saludables TSH entre 6 8 mu/l Surks,MI, Hollowell Age specific distribution of serum thyrotropin vand antithyroid antibodies in the U.S. population: Implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:4575. Up to date JUNE 2010 Duoglas Ross MD. David Cooper MD.

24 The Journal of the American Medical Association (JAMA ) Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management. Volume 291(2) 14 January 2004 p Consecuencias del hipotiroidismo subclínico Progresión al hipotiroidismo completo. Disfunción cardiaca ( enfermedad aterosclerótica y mortalidad cardiovascular). Elevación de LDL colesterol. Síntomas de hipotiroidismo sistémico. Síntomas neuropsiquiatricos.

25 Evidencias a favor del tratamiento con Levotiroxina Progresión al hipotiroidismo clinico. Elevación de LDL colesterol. ( No hay evidencias con grupo control). Mejoría de función cardiaca y posible mejoría de síntomas ( No hay estudios dobles ciegos randomizados controlados.)

26 Tratamiento Discutir los potenciales beneficios del tratamiento sobre el colesterol,y sus síntomas, el paciente decide iniciar tratamiento.

27

28 Controversias Enfermedad Cardiovascular Dislipemias Mortalidad Síntomas Neuropsiquiátricos Tratamiento Objetivos terapéuticos

29 Función Cardiovascular : Numerosos estudios muestran incremento del riesgo cardiovascular en el Hipotiroidismo subclínico Rótterdam Study Ann Intern MED :270 Thyroid :595 Arch Intern Med 2005;165:2467 J Clin Endocrinol Metab 2010 ; 95:1734 Risk for ischemic heart disease and all cause mortality in subclinical hypothyroidisdm Muestra incremento de riesgo en hombres pero no en mujeres. J Clin Endocrinol Metab 2004 ; 89:3365

30 Estudios publicados : Disfunción endotelial por reducción en la producción de oxido nítrico. JCEM, August 2003, 88(8) Alteraciones tempranas en la pared arterial están presentes en pacientes con hipotiroidismo subclínico que presentan dislipemia. JCEM,May, (5) Datos del estudio Rótterdam mostró Significativo incremento de aterosclerosis aórtica Ann Intern MED :270

31 Dos metaanálisis de 10 y 15 cross sectional y estudios poblacionales encontraron que el incremento del riesgo cardiovascular incluía solo pacientes menores de 65 años. Con un OR de 1,51 and 1.57 para menores de 65 años versus 1.05 y 1.01 para estudios que incluían solo pacientes mayores de 65 años Arch Intern Med 2008;148:832 J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93:2998 Otros estudios muestran que pacientes mayores de 65 con TSH > 10 tienen mayor riesgo de desarrollar falla cardiaca Arch Intern Med 2005;165:2460 J Am Coll cardiol2008;52:1152.

32 Perfil Lipídico Algunos estudios pero no todos muestran Elevación plasmática del LDL colesterol total y LDL. Biondi, Cooper Endocrine Review 2008, 29:76

33 Mortalidad En algunos, pero no en todos los estudios, los pacientes presentan un incremento de riesgo de muerte cardiovascular. En un metaanálisis de 15 estudios evaluaron muerte por CID y todas causas de muerte en pte con Hipotiroidismo Subclínico, solo se encontraba incrementada en los estudios que incluían pte. menores de 65 años.

34 Mortalidad En contraste la muerte no se encontraba incrementada en los estudios que incluían pte. mayores de 65 años. Estudio prospectivo de 599 individuos de 85 años que tenían Hipotiroidismo Subclínico sin tratar tenían menos tasa de muerte cardiovascular y por otras causas. JAMA 2004;292:2591.

35 Síntomas Neuropsiquiátricos Varios reportes sugieren asociación % en depresión neurótica 2.3% en seniles y demencia multinfarto. Biol Psychiatry 1997;21:925. Clin Invest 1993;71:367. Am J Psychiatry 1993,150:508. Pero otros estudios fallaron en encontrar asociación con depresión, ansiedad, disfunción cognitiva Biondi, Cooper Endocrine Review 2008, 29:76 Acta v Psychiatr Scand :27. Ann Intern Med 2006;145:573 J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:145

36 Síntomas Neuropsiquiátricos Se encontró asociación entre hipotiroidismo subclínico y defecto de la memoria verbal y función executive que se corrigieron con Levotiroxina. Asociación con Enfermedad de Alzheimer en la mujer, pero no en el hombre Arch Intern Med 2008;168:1514 J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:2545

37 Efectos del tratamiento con Hormonas Tiroidea La pregunta es : Debería el paciente con hipotiroidismo primario subclínico recibir tratamiento con Hormonas Tiroideas?

38 Signos y Síntomas Los datos de la relación del tratamiento con la mejoría de los síntomas son controvertidos, debido a las diferencias entre las poblaciones estudiadas.. El beneficio se ha observado con TSH >10mIU/L en los síntomas, y en la función cognitiva. Disminución del tamaño de bocio con una media del 80% estudiado por ultrasonido. JAMA 14 Volume 291(2) January 2004 p Thyroid 1995;6:183.

39 Cardiovascular y Lípidos No hay datos que demuestren su habilidad para descender eventos cardiovasculares. En un metaanálisis de 12 trials,7 analizaron los lípidos después del tto. No hubo significativos efectos sobre Col total, LDL,HDL, TG, apolipoprotein A y B o lipoproteina a Cochrane vdatabase Syst Rev 2007; CD

40 Cardiovascular y Lípidos Sin embargo en varios triasl randomizados de paciente tratados versus placebo, hubo cambios significativos sobre Col total, LDL apolipoprotein B 100, sin cambios en HDL y TG. Todos menos uno incluían TSH >10 J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4860 J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:2545 Clin Endocrinol Metab 2002; 87:1533 Endocr Pract 2008;14:570

41 Tratamiento TSH >10mIU/L deben de recibir tratamiento con Levotiroxina La controversias en cuanto al tratamiento se generan con valores de TSH entre 4,5-10mIU/L. Consensus Statement: Subclinical Thyroid Dysfunction : A Joint Statement on Management from American Association of Clinical Endocrinoligists AACE American Thyroid Association ATA The Endocrine Society TES 13 especialistas : tiroidólogos, cardiólogos, epidemiólogos, bioestadísticas, salud pública, medicina basada en la evidencia, se analizaron 195 artículos J. Clin. Endocrinol Metab, January 2005, 90(1) JAMA 14 Volume 291(2) January 2004 p

42

43 Argumentos a favor del tratamiento Prevenir la progresión al hipotiroidismo clínico Disminuir síntomas Disminuir bocio Argumentos en contra del tratamiento Costo del fármaco y de la monitorización Tratamiento de por vida (si el paciente esta asintomático) Tirotoxicosis repercusión cardiaca y ósea ( 41%) Recomiendan aumentar el umbral en pacientes añosos Regular seguimiento si el paciento no es tratado. Up to date JUNE 2010 Duoglas Ross MD. David Cooper MD.

44 La Disfunción Tiroidea Subclínica es un problema clínico frecuente sobre el cual existen muchas controversias en cuanto al screening, evaluación, y manejo.

45 Muchas gracias por su atención