Politraumatizado. "Dios bendice al hombre porque ha buscado, no porque ha encontrado" Víctor Hugo POLITRAUMATIZADO

Transcripción

1 Capitulo XI Politraumatizado "Dios bendice al hombre porque ha buscado, no porque ha encontrado" Víctor Hugo POLITRAUMATIZADO Los traumatismos constituyen una de las primeras causas de muertes y de lesiones incapacitantes en el mundo. En Venezuela, los accidentes de todo tipo constituyen la tercera causa de muerte y dentro de éstos, los accidentes de tránsito son los que poseen mayores cifras, así como las edades más afectadas están comprendidas entre los 5 a 44 años. POLITRAUMATIZADO 1 Como lo indica la definición del politraumatizado, son aquellas personas que han recibido generalmente, en forma simultánea e inesperada múltiples traumas, en diferentes estructuras, órganos, aparatos o sistemas del cuerpo humano que ponen en peligro su vida, y que requieren atención inmediata, estos pacientes presentan lesiones que pueden ser deformantes, destructivas y en ocasiones no son obvias para el médico que inicialmente evalúa al paciente, por lo que debe realizar un trabajo sistemático y organizado descartando lesiones ocultas que pongan en peligro la vida del mismo. El resultado final de un traumatismo depende de tres variables, en primer lugar la gravedad de las lesiones, en segundo lugar el intervalo transcurrido entre el momento de la producción de la lesión y el comienzo de la terapéutica y en tercer lugar la calidad de la atención prestada tanto prehospitalaria como hospitalaria. Los principios en el manejo del paciente politraumatizado son: 1.- Evaluación y resucitación simultánea 87

2 salvadora. 2.- Examen físico completo, estudios diagnósticos y cirugía RESUCITACIÓN La resucitación tiene dos componentes, una evaluación primaria y una evaluación secundaria. Todos los pacientes en la evaluación primaria se les realiza el A,B,C,D,E. A: Vía área y control de la columna cervical B: Ventilación C: Circulación y control de hemorragias D: Alteración (disfunción) del S.N.C.. E: Exposición Solamente aquellos pacientes hemodinámicamente estables pasarán a la evaluación secundaria la cual comprende el examen físico completo y estudios diagnósticos, no así los pacientes inestables hemodinámicamente, quienes por lo general requieren de una intervención quirúrgica de inmediato. A: VÍA AÉREA La necesidad del manejo de la vía aérea debe ser determinada rápidamente ya que una inadecuada oxigenación representa el mayor peligro para la vida, ésta debe realizarse manteniendo la alineación de la Cabeza - cuello - tronco, a fin de no agravar una lesión de la columna cervical que debe sospescharse en todo paciente con lesiones a nivel de cráneo y de la clavícula. Dentro de las indicaciones para la intervención de la vía aérea, la más inmediata es la obstrucción que a su vez puede ser parcial o completa. Si es completa es silente y ocasiona asfixia, apnea y paro cardíaco, por el contrario, si es parcial, el paciente se presenta con estridor, disnea, disfonía, afonía o retracción intercostal, esto puede ocasionar edema cerebral o pulmonar, agotamiento, apnea secundaria, paro cardíaco y lesiones cerebrales por hipoxia. Este tipo de obstrucción puede ser manejada a través de diferentes técnicas, dentro de las cuales están: barrido digital, aspiración o la inserción de una cánula nasofaríngea u orofaríngea. Cuando la obstrucción es causada por lesión directa ocurre desplazamiento de estructuras anatómicas, edema de mucosa, compresión por hematomas o sección de la tráquea, esta debe manejarse a través de otras opciones como son las intubaciones por sus diferentes vías o realizar directamente una intervención quirúrgica (cricotiroidostomia, traqueostomia). B: VENTILACIÓN Después de haber asegurado la vía aérea, a través de las técnicas descritas, debemos proceder a ventilar con oxigeno al 100%. Durante la ventilación, el tórax y el cuello deben examinarse para detectar anormalidades como; desviación de la tráquea, crepitación, asimetría del tórax durante la expansión, heridas torácicas, fracturas de esternón y la auscultación del murmullo vesicular en ambos lados del tórax. Dentro de los procedimientos 88

3 para asegurar una buena ventilación, dependiendo del trastorno que presente el politraumatizado tenemos: 1.- Colocar un yelco # 14 en el segundo espacio intercostal con línea medio clavicular, en caso de neumotórax a tensión. 2.- Colocar cura oclusiva sobre una herida succionante de tórax. 3.- Corregir la intubación, si no esta bien colocada. C: CIRCULACIÓN Es evidente que evaluar y definir el grado de shock en el paciente politraumatizado es de suma importancia y ésta se realiza predominantemente en forma clínica. Las hemorragias externas deben controlarse mediante compresión férulas neumáticas, M.A.S.T. (pantalón antishock) o torniquetes (que se reservan sólo para casos de amputaciones o en casos extremos donde las otras modalidades señaladas no hayan resultado). Si el shock hipovolemico esta presente, las extremidades estarán frías, pálidas, un llenado capilar lento y colapso venoso, el pulso puede ser rápido y filiforme. En este momento la reposición del volumen es el objetivo primario, por lo que se debe establecer líneas intravenosas, permeabilizando y asegurando una vía venosas periférica en caso de detectar signos normales; si existe shock leve o moderado lo indicado es permeabilizar 2 o 3 vías. La medida de los catéter a usar son cánulas # 14 ó #16 y administrar en primer lugar solución de Ringer Lactato o Fisiológica. D: ALTERACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Dentro de la evaluación primaria debemos valorar también, el estado neurológico, establecer diagnósticos probables e iniciarse los procedimientos terapéuticos. Los pasos a seguir en la evaluación neurológica son: 1) Nivel de conciencia. 2) Tamaño de las pupilas y reactividad a la luz. 3) Respuesta motora. 4) Respuesta sensitiva. El nivel de conciencia se valora por medio de la escala de Glasgow para los adultos y la escala de modificada de Adelaida para los niños. Una disminución en el nivel de conciencia es indicativo de que el paciente presenta un traumatismo craneoencefálico o una lesión cerebral secundaria (usualmente por hipoxia o hipotensión). E: EXPOSICIÓN En este paso, toda la ropa debe ser removida movilizando lo menos posible al paciente, es decir, hay que cortar las ropas con tijeras, teniendo siempre en cuenta el evitar la hipotermia, por exposición excesiva del cuerpo. Una vez realizado el examen primario se procede con el examen secundario el cual se inicia tomando los signos vitales: pulso, presión arterial, respiración y temperatura. Luego se realiza el examen físico de pies a cabeza del politraumatizado. EVALUACIÓN SECUNDARIA Una vez que la sobrevida del paciente es asegurada, un rápido y sistemático examen físico debe realizarse, comenzando por la cabeza a nivel del 89

4 cuero cabelludo, busque laceraciones, edemas, hundimientos, sangramientos profusos, deben detenerse, de igual forma busque signo de battle. Examine los ojos, busque hemorragias, cuerpos extraños, reacción y tamaño pupilar, si el paciente está inconsciente evalúe además el reflejo corneal. Observe las membranas timpánicas en busca de hemotímpano, cuando hay rinorraquia u otorraquia el fluido está invariablemente mezclado con sangre y esto retarda la formación de coágulos, al poner en contacto esta fluido con papel se formará un patrón de doble anillo. La cara debe ser palpada simétricamente, en la boca observe si hay fractura de maxilar inferior, vómitos, sangre, pérdida de dientes o fractura de ellos o cuerpos extraños, en este momento debe colocarse sonda nasogástrica, pero si sospecha fractura de base de cráneo; está debe ser colocada por la boca y no por la nariz, ya que es posible que esté fracturada la lámina cribiforme y al tratar de pasar la sonda por la nariz pudiéramos introducirla en la bóveda craneana. Si el paciente presenta epistaxis se debe colocar sonda de Foley y realizar un taponamiento posterior. Cuello: Se debe buscar deformidades, laceraciones, enfisema subcutáneo, desviación de tráquea, se debe palpar las apófisis espinosas y los músculos paravertebrales. Tórax: Inspeccione el tórax, observando la expansibilidad, simetría o no, signos de dificultad respiratoria, heridas, equimosis, tórax inestable, palpe ambas clavículas, las costillas y el esternón, busque la presencia de enfisema subcutáneo. Ausculte ambos campos pulmonares en toda su extensión, si aprecia diferencias sospeche en neumotórax, hemotórax o hemoneumotórax. Contusión cardíaca debe sospecharse si el tórax ha sido sometido a fuerzas de desaceleración como, caídas de alturas o colisión de vehículos, esto puede ser por: 1) compresión directa del corazón con el esternón y la columna vertebral; 2) o porque las estructuras que fijan al corazón permiten un relativo libre movimiento anteroposterior dentro del tórax permitiendo que este se golpee con el esternón; por lo tanto debe monitorizarse el ritmo cardíaco para descartar cualquier alteración o cambio del mismo. Abdomen: Inspeccione el abdomen, busque equimosis, abrasiones, heridas en tórax inferior, torso y pared abdominal propiamente dicha; distensión o asimetria de sus paredes anterior o laterales. El traumatismo abdominal y el toráxico deben considerarse juntos al efectuar la valoración inicial, porque el domo del diafragma puede elevarse hasta el 4 to espacio intercostal durante una espiración completa. Hay un 20% de probabilidades de lesiones esplénicas y 10% de lesiones hepáticas con fractura de las 90

5 6 últimas costillas inferiores izquierdas o derechas respectivamente. Hay que palpar los flancos, comprimir la cresta iliaca y la sínfisis del pubis para establecer la posibilidad de una fractura de pelvis, también las articulaciones de la cadera debe someterse a rotación interna o externa de ser posible. Extremidades: Inspeccione los brazos y piernas en busca de abrasiones, heridas, deformidades; en todos los pacientes evalúe los pulsos dístales y sensibilidad, corrija las deformidades en los miembros y reevalúe los pulsos dístales y sensibilidad. Palpe y rote todos los huesos largos, busque si hay crepitación e inestabilidad; indique movimientos activos en pacientes conscientes. Fracturas abiertas deben ser cubiertas con apósitos estériles húmedos en solución fisiológica, todas las fracturas deben ser alineadas e inmovilizadas ya que con esto se evita mayor daño al tejido blando, se reduce la posibilidad de embolismo graso y se disminuye el dolor. Columna vertebral: Los pacientes con lesión de columna vertebral deben movilizarse con mucho cuidado para evitar flexión, extensión o rotación de la columna vertebral, ya que todos estos movimientos pueden producir lesión adicional de la médula y convertir una lesión reversible en una irreversible. Se debe sospechar lesión de columna vertebral en todo politraumatizado con: 1) Deterioro del nivel de conciencia. 2) Dolor en cuello, espalda o miembros. 3) Traumatismo significativo de cráneo o cara. 4) Signos de déficit focal neurológico. 5) Hipotensión inexplicable. Pacientes con sección transversal completa pueden presentar shock neurogénico el cual es debido a la pérdida del tono autonómico periférico, esto debe tenerse presente en todo paciente con bradicardia e hipotensión. El paciente seriamente lesionado, politraumatizado requiere una rápida evaluación mientras está siendo resucitado. En conclusión, debe atenderse cada lesión para lograr estabilizar al paciente para llevarlo cuanto antes a un hospital donde este un equipo de trauma que lo atenderá. 91