Para lograr el acceso a las estructuras esqueletales de la nariz puede seleccionarse la vía extranasal o las diferentes incisiones intranasales.

Transcripción

1 Maxillofacial Surgery Peter Ward Book Stephen A. Sehendel Larg Erich Hausamen Traducción: Dr. Meneses Tomo II Rhinoplacty Techniques and complications Técnicas básicas para la Rinoplastia de Reducción Incisiones y abordajes Para lograr el acceso a las estructuras esqueletales de la nariz puede seleccionarse la vía extranasal o las diferentes incisiones intranasales. Intercartilasinosa Intracartilaginosa Infracartilaginosa En el borde Transcolumbar (extranasal) Transtixion (completa, incompleta) Hemitranstixion (completa, incompleta) La incisión intercartilaginosa es considerada generalmente como la ruta de entrada estándar hacia el dorso nasal. Es sencilla de realizar y da un excelente acceso a las estructuras de soporte del dorso. La incisión se localiza en el plano suprapericondoal del cartílago lateral y la disección del dorso comienza en esta capa. Es absolutamente esencial evitar desviarse de este plano hacia el planiculo adiposo, debido a que se puede provocar sangramiento transoperatorio y después una cicatrización impredecible, La preparación de lleva a cabo mas exitosamente usando un bisturí con hoja #15 o una tijera pequeña con punta fina. La extensión de la disección en el área del cartílago lateral depende de la extensión planificada de la rotación de la punta nasal y de la condición de la piel. Mientras más grande sea rotación y más gruesa la piel, mayor será la esqueletización o exposición si es necesario desde la apertura. En el esqueleto óseo nasal la disección se mueve en el plano supraperiostico al subperiostico a medida que el periostio se acerca al borde. Con un elevador estrecho y filoso (freer) el periostio es disecado hasta la sutura frente nasal. A ambos lados la disección se continua tan lejos como sea necesario en la reducción planificada de la altura del dorso nasal; esto asegura la vitalidad de la piel que la cubre a ambos lados de los huesos nasales en particular en los casos de piel fina, es importante una disección meticulosa subperiostica para evitar las desigualdades del hueso y las adherencias de la piel en el dorso nasal. Después que se ha completado la disección en un lado se repite de igual forma del otro lado, se conectan los planos disecados de ambos lados.

2 Si es necesario y se ha tenido en cuenta durante la planificación, la incisión intercartilaginosa puede extenderse hacia la incisión transtixionante (o una de sus variantes) para esto la columela es estirada en sentido caudal (con tijeras o un separador de columela) y después la piel de la columela se separa con tijeras o bisturí directamente en el borde caudal del septum. Una vez que se ha logrado esta disección puede operarse el dorso nasal y el septum. La decisión de convertir la incisión intercartilaginosa en transtixionante debe ser considerada con cuidado y por causa justificada debido a que esta incisión también remueve importantes componentes del soporte de la punta nasal. La adhesión de los tejidos de la crura media al borde caudal del septum, junto con el soporte de la crura media a la espina nasal asegura la proyección de la punta nasal. Si hay que reducir una proyección excesir de la punta nasal, esta separación ayuda, por otra parte, la media debe ser reinsertada con sutura no reabsorbible al borde caudal del septum. Además de esta indicación, la incisión transtixionante completa solamente esta indicada si parte de la piel de la columena debe reducirse para las otras operaciones - como la corrección centro caudal del septum, corrección de la espina nasal y aumento de la columela la exposición debe ser menor (incisión hemitransfixionante, incisión transfisionante incompleta) en las cuales la unión entre la crura media y el borde caudal del septum se mantiene parcialmente. Con la incisión intercartilaginosa, no solamente puede ser modulado el dorso, si no además, trabajando retrogradamente el borde cetalico del cartílago alar puede ser disecado cortado parcialmente o modelado. El mismo resultado para el acceso al dorso nasal y el borde cetalico del cartílago alar puede lograrse con la incisión intracartilaginosa. Una ves que se ha planificado el corte del borde cefalico del cartílago alar, la incisión puede realizarse a través de la mucosa y abordar el cartílago a la del borde extalico puede ser cortado a través de esta incisión, la incisión puede extendeser para proporcionar el acceso el dorso nasal. Ambos procedimientos son igualmente validos como abordajes al dorso nasal y donde cetalico o el cartílago alar, sin embargo el trauma causado a los tejidos en abordaje intracartilaginoso es menor que en la intercartilaginosa. La incisión intercartilaginosa puede combinarse con la intracartilaginosa para exponer el borde cefalico del cartílago alar. Las incisiones intra é intercartilaginosa se prefieren por ser menos invasivas cuando se requiere solamente abordar el borde cefalico. Por otra parte, sé allá simetrías y mal posiciones y debe corregirse la zona del domo del cartílago alar, el cartílago debe esponerse totalmente por la doble incisión (ínter e infracartilaginosa). En el abordaje externo para ginoplatia se hacen incisiones bilaterales y infracartilaginosas que se unen en la línea media a través de una incisión, transcolumelar de piel. Una pequeña b invertida en la incisión de piel previene la contractura transversal de la cicatriz. Con esta incisión la piel de la nariz es elevada y se expone totalmente el esqueleto de soporte de la nariz avición directa. El abordaje externo no es un método de rutina para la mayoría de los cirujanos, pero debe reservarse para situaciones especiales en particular las siguientes: - Rinoplatias secundarias difíciles - Asimetrías complicadas en región de la punta - Correcciones de nariz en tisurados - Narices desviadas difíciles - Narices voluminosas con piel dura

3 Correcciones del dorso El nivel de proyección del dorso nasal es el resultado de la proyección de la nariz y punta nasal. En los casos de rutina el dorso nasal se ajusta por reducción. El procedimiento difiere si es necesario una reducción pequeña o grande del dorso nasal. Un a reducción de la altura hasta 3 milímetros es considerada pequeña, en estas, la unión del cartílago lateral con el septum puede conservarse adicionalmente, la mucosa del domo nasal permanece intacta y no se moviliza. Ambos son factores importantes para una buena ventilación post operatoria y las alas nasales conservan su forma y dimensión. La técnica para las reducciones pequeñas es como sigue: Después de la disección del dorso nasal el puente se reduce con una lima para huesos sin dañar el cartílago. Esto se logra manteniendo la lima perpendicular al eje mayor de la nariz en ves de la dirección longitudinal. Con frecuencia es sorprendente la poca cantidad de giba que es necesario quitar. En las narices cortas en particular solo una pequeña parte de la giba pertenece a la parte ósea y la mayor parte pertenece al cartílago, después que se ha reducido la parte ósea con lima hasta el nivel previsto, se reduce la parte cartilaginosa cortando una lasca con el bisturí, esto se logra con un corte en el dorso que incluye la correspondiente parte del cartílago lateral, después se alisa y se remodela el cartílago. Si es necesario una reducción mayor hay que hacer un túnel bilateral en la cúpula nasal, elevando el músculo pericopio del dorso del septum y cartílago lateral lo suficiente para permitir la recepción planeada. Esta tunelización también se hace en el área ósea en plano subperiostico. Esta toma el área operatoria, permanece aislada de la cabida nasal, aun cuando la recepción sea grande en el dorso; esto tiene ventajas par la cicatrización y también en los casos en que se requiere injerto, también tiene la ventaja de que el exceso de mucosa remanente en la cúpula previene que el cartílago lateral forme un ángulo agudo con el septum causando una reducción del ángulo del ala nasal; esta ventaja puede sin embargo, convertirse en desventaja si la mucosa nasal es muy gruesa y su exceso impide el estrechamiento suficiente del dorso. Después de hacerse los túneles con el filo de la hoja del bisturí contra el dorso nasal los cartílagos laterales se separan del septum. Después, la línea del perfil del dorso se determina en la parte cartilaginosa de acuerdo a lo planificado, después se corta el cartílago en toda su extensión hasta el dorso óseo, se extrae el cartílago y se chequea el dorso, después se corta el dorso óseo con un ostiotomo plano. Una lima afilada puede utilizarse para quitar una giba grande con mas precisión que con el cincel, sin embargo, toma más tiempo. El problema que puede surgir es que el dorso cartilaginoso este poco rebajado y el óseo sobre rebajado. En este momento de la operación los diferentes grosores de la piel en las áreas cartilaginosas y óseas del dorso deben tenerse en cuente. Debe ternerse en cuenta la apertura del techo nasal, creada al retirar la giba y la necesidad de los cortes laterales para cerrar este espacio. En las narices muy anchas, esto puede causar problemas si la línea del dorso ha sido considerablemente reducida. En narices estrechas esto generalmente no es problema. Las osteotomias planeadas para la reducción del ancho del dorso y el cierre del techo abierto esta asociada a un sangramiento activo y la instalación rápida de edema. Esto puede complicar la buena corrección de la punta nasal. Por esta razón después de la reducción del dorso nasal, la corrección de la punta debe realizarse antes de que concluyan las obsteotomias.

4 Corrección de la punta nasal Cuando se reduce el dorso nasal, hay que tomar medidas para la punta nasal, lo cual puede considerarse como técnica básica porque es necesario en la mayoría de la rinoplastica. Desde el punto de vista de la planificación estética incluye: - reducción del volumen de la punta nasal - reducción de la distancia entre los domos - rotación craneal de la punta el gran numero de técnicas para la corrección del cartílago alar (excisiones, incisiones, suturas, injertos) es debido ala gran variedad en el cartílago y la morfología de los tejidos blandos, que requieren correcciones; a pesar de eso las técnicas que se usan en los casos de rutina son pocas. Es necesario tener claros conceptos de cuales estructuras deben ser cambiadas y su efecto, y además, conque técnicas deben ser cambiadas, las cuales se describen a continuación, no esta muy claro sin embargo como se traducen estos cambios, producidos en la estructura del esqueleto, se transfiera a los resultados finales y similarmente en cuales casos esto es posible cambiando la técnica. La respuesta puede encontrarse en las relaciones que existen entre la firmeza de las estructuras cartilaginosas y el grosor de la piel. Las sensibles y delicadas estructuras cartilaginosas pueden ser modificadas a través de ingeniosas técnicas, pero si la piel es gruesa el resultado será una punta nasal poco agradable. Con frecuencia no-se emfatiza lo suficiente en estos casos solo puede lograrse buenos resultados si se logran, con procedimientos de aumento (poste en columela, injertos en la punta etc.) siguiendo el abordaje tradicional, el cartílago debe tener suficiente firmeza y la piel espesor normal, solo con estas condiciones puede lograrse éxito con las técnicas que se van a describir. En los casos estándar la prominencia de la punta nasal depende menos de su tamaño que de la convesidad de la cruz lateral. Con la adecuada recepción del borde encefálico del cartílago alar, la parte de la cruz lateral responsable de su efecto de corva se reduce y se logra una agradable reducción en volumen. En algunos casos, sin embargo, la extensión de la convecividad es tan grande que la cruz lateral no puede ser cortada sin dañar su función de soporte. En estos casos, puede lograrse un efecto similar sin la recepción a través del uso de técnicas de sutura las cuales transforman la convexidad en concavidad. Adicionalmente, nosotros recomendamos incisiones en la parte más relevante del borde cefalico del cartílago alar, dejando intacto él muco pericopio, debilitándolo (muecas, raspado) y después transformándolo en concavidad mediante suturas. Junto con la disminución del volumen, estrechamiento de la punta, una disminución de la distancia entre los domos a veces es deseable. Para este fin el área del domo puede ser debilitada estrechando los domos sin que pierda su función de soporte, esto se logra haciendo intervilitaciones con incisiones de espesor parcial. Con esta técnica, el estrechamiento de la punta se acompaña de un mínimo aumento de la proyección. La recepción del borde cefalico de la curva lateral logra un cierto grado de rotación craneal de la punta, este movimiento esta limitado por la rigidez del catilago alar que permanece (5-7mm) por el borde caudal del septum. La rotación puede ser aumentada de dos maneras, primero cortando el borde caudal del septum quizás acompañado del acortamiento del borde caudal del cartílago lateral y en una mayor extensión liberando el cartílago en su terción inferior.

5 Osteotomia Las osteotomias se realizan al final de la rinoplatia debido a que están acompañadas de sangramiento activo e instalación rápida de edema. La osteotomia medial se comienza con un cincel de 3 mm de ancho, el cual se coloca en el borde inferior del defecto causado por la reducción de la giba. La obsteotomia es sencilla y poco traumatica y divide la línea que forma el septum y el cartílago lateral, separando 5 o 6 mm hacia arriba y con un ángulo de aproximadamente 30 grados. En esta parte de la operación debe ponerse atención para asegurarse que el defecto creado por la osteotomia medial tenga el mismo ancho en ambos lados y que permita el estrechamiento del dorso nasal. El amplio borde del septum puede impedir el estrechamiento del dorso o que sea asimétrico. Especialmente después de pequeñas reducciones del dorso, el ensanchamiento en forma de T del borde del septum permanece y debe reducirse, también debe tenerse cuidado de que la mucosa no impida el suficiente estrechamiento del dorso. La obteotomia lateral es el próximo paso, nosotros preferimos un cincel cóncavo de 3 mm de ancho, el cual se coloca en la parte interior de la apertura piriforma. En el ángulo formado por la maxila y su proceso frontal, la obsteotomia se realiza en forma de arco hasta un punto entre el ángulo interno del ojo y el ángulo naso frontal, el periostio no se diseca. Idealmente la obsteotomia mediana y lateral deben lograr que las paredes laterales de hueso deban moverse con facilidad bajo presión digital. Si esto no es posible, un cincel más ancho debe colocarse en la obsteotomia medial, mediante movimientos de baiven hacia fuera se terminan de fracturar los puentes óseos que hayan permanecido. En cada caso, la fractura de las paredes oxeas deben ser completas; si se quedan pequeños fragmentos óseos, resultara en enchansamiento posterior del dorso; este peligro es especialmente grande en pacientes jóvenes, necesitando una obsteotomia horizontal adicional en la zona de la raíz nasal o entre los bordes mediales de las cejas. El ahora completamente movilizados huesos nasales incluyendo la apotisis frontal del maxilar, pueden ser movidos medialmente y el techo abierto del dorso cerrado simétricamente. Los cartílagos laterales son llevados en este movimiento debido a sus inserciones con los huesos nasales. Si la continuidad entre el cartílago lateral y el septum a sido interrumpida, el cartílago lateral permanecerá lateralmente sostenido por lo huesos nasales y sus bordes caudales se moverán como si fueran puertas en dirección del septum. Desde el punto de vista estético esto se conoce como deformidad en b invertida y su consecuencia funcional es un estrechamiento de las alas nasales. En estos casos, la obsteotomia para estrechar el dorso nasal debe ser convinada con injerto y recolocación de los cartílagos laterales al septum; con una piel gruesa y un dorso óseo muy corto debe considerarse para la corrección el aumento del mismo en el área de la raíz y de la punta, para poder lograr resultados estables y funcionales uno debe estar preparado para cambiar el plan original y no poder obtener resultados perfectos. Las osteotomias en combinación con injertos diseminadores (spreader) son también métodos de elección para la corrección de anomalías transversales (muy ancho, muy estrecho, desviado). Finalmente se obtiene una fina corrección del dorso, la reducción de pequeños errores pueden solucionarse con la lima y el bisturí y el aumento con cartílagos triturados; la teralización es la ultima tarea para comprimir la piel contra las estructuras nasales para reducir el hematoma y el edema. Nunca debe usarse para dar a la nariz una forma que no se ha logrado con la operación.

6 Cuidados post operatorios La fase post operatoria debe planificarse antes del fin de la operación en si misma, informando al paciente de forma oral y escrita sobre los detalles y posibles complicaciones del procedimiento y tener tiempo para discutir y familiarizarlo. El paciente como regla también recibirá instrucciones escritas de cómo conducirse después de la operación, algunas semanas antes de la operación programada, para que pueda reorganizar su vida y prepararse psicológicamente. El día antes de la operación el procedimiento, posibles complicaciones y las instrucciones postoperatorias se explican de nuevo y se discuten en detalle, de manera que el paciente no confronte molestas sorpresas después. La fase postoperatoria real comienza con el empaquitamiento interno y la fedula nasal. El soporte interno ( taponamiento) esta compuesto de laminas de algodón neuro quirúrgico que se empapa con ungüento de antibiótico y se inserta en capa. Los hilos de seguridad se atan en la columna para asegurar que no sean aspirados. El vestíbulo también se rellena para dar a la piel del área la oportunidad de readaptares con precisión. Para la fedula externa se atomiza toda la piel nasal, después se colocan steri-streps bajo tensión de manera que la piel se adapte tan exactamente como sea posible a las estructuras subyacentes; las primeras tiras se colocan caudalmente alrededor de la punta, de manera que la punta quede en posición sobre-rotada, las demás tiras se colocan verticalmente, primero en la región del dorso para evitar la formación de cavidades en esta área y después cubriendo todo el dorso nasal. Para la fedula en si nosotros usamos aluminio, pre-tomado, el cual se acolcha con material espumoso, el empaquetamiento se retira después de 24 horas; en ciertos casos, cuando la infraestructura no esta estable, puede dejarse hasta una semana después de la operación, la fedula externa se retira a la semana. Cuando hay obsteotomias cuando el edema se retira hay que hacer otra nueva férula por otra semana. Para prevenir el edema se indica 50 miligramos de prednisona intravenosa al final de la operación y 250 miligramos intramuscular una hora después y a los parpados se le coloca compresas frías por 12 horas; el paciente es colocado con la cabeza recta y se da dieta liquida las primeras 48 horas, después de la retirada del taponamiento se retiran todos los detritus y se unta aceite nasal en la mucosa. La retirada de las suturas intranasales es necesario en las suturas de transición al décimo día de la operación, nosotros usamos suturas readsorbibles intranasalmente (catgub 6-0, 5-0 P.D.S) Cualquier sutura de piel de la rino plastia abierta se retira al 6to día, el choque psicologico del paciente es de gran importancia en el post operatorio. Cuando se retira la fedula, el paciente se enfrenta por primera ves con su nueva nariz, la cual todavía esta muy lejos en apariencia de lo que se discutió en el preoperatorio esta situación solo puede ser manejada correctamente si el paciente fue previamente preparado en el preoperatorio. Técnicas asesorías Injertos de cartílagos El cartílago autógeno no tiene rival como transplante para reconstrucción, soporte y diseño en él contesto de la rhinoplastia. Las siguientes ventajas lo distinguen en comparación con otros materiales de transplante. - volumen constante después de años de colocado - características biomecánicas apropiadas para reforzar la nariz (flexibilidad y firmeza) - ninguna o mínima reacción en los tejidos blandos de la periferia - regiones donantes de fácil acceso, dando adecuado volumen con morbilidad mínima

7 El cartílago del septum es la primera opción. Es fácil de fallar especialmente durante la septoplatia y fácilmente modelado manteniendo su forma y volumen, si no es posible obtenerlo debido a operaciones previas el cartílago del pabellón auricular es la segunda opción. Este ofrece un fácil acceso y morbilidad mínima como sitio donante la concha y la pymba están a disposición del cirujano. En comparación con el cartílago septal sin embargo, el cartílago auricular tiene la desventaja de que no se proporciona un fragmento largo y recto, es relativamente rígido y difícil de conformar. Esto quiere decir por ejemplo, que un injerto recto como para soporte de la columela solamente se puede obtener enrrollandolo y entonces crea problemas de volumen en la columela. Como injerto para la punta o como sustituto o refuerzo para la cruz lateral es, sin embargo muy bueno. El abordaje postauricular no deja cicatrices visibles y si se deja intacto el antihelix y la cruz del helix no hay deformidades residuales. El uso del cartílago costal esta solamente indicado como sitio donante si los lugares anteriormente descritos no pueden proporcionar la suficiente cantidad de cartílago aparte de la morbilidad del sitio donante, el cartílago costal tiene la desventaja como material de injerto de que no tiene una forma constante. El concepto de diseño balanceado desarrollado por Gibson & Davis, para evitar la distorsión, no siempre es posible si no hay injertos apropiados. Adicionalmente, la osificación del cartílago en pacientes viejos crea considerables problemas en su conformación. A pesar de eso este injerto se usa en ocasiones. La punta cartilaginosa de la costilla 10 y 11 son especialmente adecuadas para los postes estrechos y oblongos de la columela. Si se requiere un transplante largo para el dorso, el problema de la distorsión puede evitarse seleccionando un injerto condro costal. El uso de cartílago autógeno esta indicado para una variedad de formas y con diferentes indicaciones en el contexto de la rinoplastia; punta, postes de columela, drura lateral, sustitución de cartílago lateral, injerto de dorso, injerto de extensión, los cuales serán discutidos en detalle. Injerto de extensión spreader El injerto de extensión es muy importante en el amplio espectro de problemas en la septorinoplastia, los resultados funcionales y estéticos de la rinoplastia pueden estar muy influenciados por estar detalladas medidas. Para comprender la función e indicación del injerto de extensión, debe revisarse la anatomía y función del cartílago lateral. El cartílago lateral forma parte del dorso nasal cartilaginoso conjuntamente con el septum. El cartílago lateral esta conectado cetalicamente en la apertura piniforme y corre cerca del borde dorsal del septum. El borde caudal forma la base cartilaginosa de la válvula nasal interna la cual debe permanecer patente aun en las inspiraciones fuertes. El ángulo normal entre el septum y el borde caudal del cartílago lateral es de aprox 15 grados. En la inspiración forzada el flujo de aire esta limitado por el borde interior del cartílago lateral moviendose en dirección del septum y reduciendo el ángulo del ala nasal. En la inspiración forzada, por otra parte, la parte caudal del cartílago lateral se mueve lateralmente, por tanto aumenta el ángulo del ala nasal permitiendo un mayor flujo, el área de transición entre el cartílago lateral y el septal no es en este momento angular sino de forma de meseta. Esta meseta es bilateral, resultando en un redondeamiento del dorso nasal en esta área. En el curso de una rinoplastia al rebajarse el dorso nasal, la meseta entre el borde dorsal del cartílago lateral y del septum usualmente se pierde, la tres uniones están perdidas y permanece libre una de otra a una distancia que depende de la toma original de la meseta y la extensión en

8 altura de la reducción del dorso. La posición del cartílago lateral se mantiene solamente por sus adherencias al hueso nasal. Si en este momento, después de la osteotomia, el techo abierto del dorso nasal óseo se encierra por la presión digital, el cartílago lateral se desplaza medialmente para tomar el ángulo agudo con el borde dorsal del septum. Esta relación no natural de un cartílago con otro puede no ser reconocida en el momento de la operación pero se hará presente cuando disminuya el edema y aumente la contracción cicatrizal: El dorso cartilaginoso se vuelve extremadamente estrecho en relación con el dorso nasal óseo, de modo que el borde caudal del hueso se hace visible dando un aspecto estéticamente desagradable de una V invertida. El ángulo y la forma de la cúpula medial cambia dramáticamente, con efecto negativo en su función. Un dorso nasal óseo corto en relación con el cartilaginoso, debilitamiento del cartílago, ensanchamiento de la cúpula del dorso y afinamiento de la piel que la cubre pueden ser los problemas antes mencionados. La conclusión obra por tanto, es que el soporte de la cúpula entre el cartílago lateral y el septum debe ser restaurado sheen propone la solución de esto con el llamado injerto de extensión (spreader) un segmento de 3mm de ancho y 2.5cm de largo, del cartílago del septum colocado bilateralmente entre el borde dorsal del cartílago lateral y el del septum. Debe ser colocado por debajo de la cúpula ósea y fijados los extremos craneales y caudal respectivamente con sutura al injerto contralateral y a través del borde del septum. Los injertos de extensión nos son necesarios en todas las rinoplastias, por ejemplo después de una nivelación moderada de la jiba, si no es posible colapsar el cartílago lateral debido a su refuerzo craneal a la bóveda ósea y caudalmente al puente remanente. Alternativamente es posible dejar una pequeña tira de cartílago nasal unida a la piel del dorso antes de la reducción y usarlo como injerto de extensión tiene otra significación debido a que el cartílago lateral casi siempre esta hipoplasico y con el injerto la diferencia entre ambos lados puede ser corregida. El injerto de extensión ha probado su eficacia en estudios a largo plazo y es un arma vital del armamentarium del cirujano de rinoplastia. Injerto de columela El transplante de cartílago en la columela puede cumplir diferentes funciones; principalmente se coloca junto a la configuración de trípode de la punta nasal para retornar la cruz medial. Otras indicaciones incluyen la corrección de la columela retrusiva o con menos frecuencia enfatizar el ángulo naso labial. Como poste columelar el injerto puede mejorar o asumir completamente la función de soporte de la cruz media. Si es posible el injerto debe tomarse del cartílago septal, alternativamente puede usarse el cartílago de la décima u oncena costilla. El poste debe ser de un ancho de +/- 4 5 mm, de acuerdo a la extensión de la proyección planeada de mm de largo. Una tira de cartílago de esta extensión y de suficiente grosor y firmeza, solo puede obtenerse del septum principalmente de la porción nasal del cartílago cuadrangular y paralelo al borde del vilmes; parte de la lamina perpendicular del etmoides puede incluirse en el injerto si es necesario. El injerto puede ser colocado a través de distintas vías transbucal, abierto, incisión en el borde columelas, transfixión, hemitransfixión, ect) para preparar el lecho entre las dos ramas de la cruz

9 media. Basalmente, el injerto se apoya contra la espina nasal, donde debe ser asegurado para evitar su deslizamiento lateral, esto se logra en los casos sencillos con la creación de un bolsillo en el tejido blando nosotros a veces reforzamos esto haciendo una rama ósea en la cual se fija el extremo basal del injerto con sutura permanente, el injerto se fija en la cruz medial del cartílago alar con suturas no-reabsorbibles colocadas en dirección longitudinal. Anteriormente, la tira se acorta de manga que su extremo quede posteriormente al nivel del domo. Si la tira se deja muy larga puede proyectarse por encima del domo y dañar la proyección de la punta, dándole un aspecto de mástil. Además puede ejercer presión que en los casos mas desfavorables puede provocar necrosis isquemicas y perforar la piel. Es deseable lograr un efectivo y confiable soporte para la punta nasal, debe tenerse en cuenta que es un proceso no-fisiologico; fisiológicamente, la punta nasal debe ser muy movible en comparación con las firmes estructuras del dorso y la masila anterior. Sin embargo con el porte columelar la movilidad en sentido antes o posterior es reducida. Esto puede crear una apariencia no natural y que un golpe puede fracturar o dislocar el injerto. Las indicaciones para este procedimiento deben ser cuidadosamente estudiadas y su ejecución muy precisa. Debe tenerse en cuenta si el control del poste (el cual no puede sobrepasar la crura) no puede cumplir su función. Injerto en la punta El injerto de la punta aumenta la proyección de la misma y puede lograrse un mejor contorno que lo que se logra con la cirugía de los cartílagos existentes. En las narices que tienen un débil soporte debido a cartílagos alares fijos, estrechos o que han sido previamente operados por recepción excesiva de los mismos, el injerto en la punta puede mejorar la proyección de la punta en lo que respecta al bulbo, pero no la proyección general de la nariz. La indicación de los injertos en la punta esta por tanto limitada. Injertos de la punta como lo describió Sheen El injerto en forma de escudo como lo describió Sheen, resuelve muchos problemas que no puede resolver el injerto onlay, simultáneamente produce un estiramiento de la proyección y un contorno natural de la punta. Las premisas básicas de esta técnicas son muy distintas a los que se conocía anteriormente sobre injertos de la punta, el injerto es colocado en un bolsillo de tejido blando en el bulbo de la punta. Esto crea una tensión en los tejidos lo cual produce un aspecto estético de la nariz. Debido a este efecto, es crucial que el injerto este anclado apropiadamente entre los tejidos blandos y situado en el extremo de la unión punta columela. A través de una inclinación adicional de 35 grados mas allá de la línea de la columela se produce el doble efecto estético de la punta. En su diseño original la forma del injerto recuerda la toma de la sección longitudinal de un molar de 1.2cm de largo y 0.75cm de ancho en su borde anterior. Se hace una muesca en su borde anterior para imitar el contorno de la superficie de la punta. El borde interior del injerto se adelgaza y debe quedar aprox 0.5 1mm debajo del tejido blando en la transición entre la columela y el bulbo. En el borde interior debe hacerse una muesca para soportar el injerto y protejerlo de movimientos indeseables. El abordaje se hace mediante incisión intracartilaginosa unilateral. El diseño de la incisión no está importante como la preparación del lecho receptor en la punta nasal sobretodo el tamaño del bolsillo, dorsalmente no debe extenderse mas allá de la

10 línea de la máxima proyección en dirección anterior, el injerto debe ser ubicado en el bolsillo con cierta tensión sobre la piel. De acuerdo al espesor de la piel y el efecto deseado, el nivel de preparación del bolsillo debe realizarse mas hacia la piel o mas allá contra el nivel del cartílago. Los daños del injerto son visibles a través de la piel y su desvío depende de la preparación del bolsillo. Por una parte el bolsillo debe tener una capacidad para la apropiada tensión del injerto y al mismo tiempo ser lo suficientemente pequeño para evitar movimiento con una colocación apropiada del injerto en la punta se logra los siguientes efectos: Reforzamiento de la proyección de la punta. Formación de dos puntos definidos de la punta (igual que las dos proyecciones del domo) Enfatiza los puntos entre la columela y el lóbulo. Contornea la superficie en el área interior del triangulo Corrección del largo proporcional entre la punta y las narinas. Después de 20 años de experiencia, Sheen ha reconocido algunas de las desventajas de la técnica. El principal problema es encontrar la relación correcta entre el tamaño del bolsillo y el del injerto. Un bolsillo muy grande con relación al injerto falla en lograr los objetivos, un bolsillo muy pequeño con relación al injerto puede hacer visible los bordes y esquinas a través de la piel. Con exactitud, no pueden darse recomendaciones para este problema, a partir de que la calidad del cartílago y de la piel son críticos. La fina línea entre muy grande o muy pequeño depende de la habilidad y la experiencia del cirujano. Sheen en su repote de 20 años sugiere una solución para este problema. El propone que en su lugar uno o dos injertos grandes, es mejor combinar algunos que previamente hayan sido triturados en grado variable para lograr la tensión. El injerto de Sheen fue modificado para la rinoplastia a cielo abierto y se recomendó suturas de fijación del cartílago a la crura media. Si la única dificultad de la técnica de Sheen puede ser saldada por este método creación de una tensión perfectamente la piel y el injerto será determinado por estudios a largo plazo. Por otra parte este método también tiene la ventaja de una gran seguridad debido a la visión directa y la fijación mediante suturas. Injerto tipo onlay El injerto onlay en la punta aumenta la proyección de la punta a través de soportes secundarios. Para este procedimiento solo puede usarse injerto autógeno (septum, concha) el tamaño es de aproximadamente 4x9mm y descansa directamente en el domo. El injerto debe ser alineado horizontalmente con gran precisión debido a que un pequeño deslizamiento se manifestara en una desagradable desviación de la punta. La posición del injerto debe asegurarse tanto por el bolsillo como por su sutura transcutanea provisional. A pesar de esto el injerto bajo la tensión de los tejidos blandos sobre el puede deslizarse fuera de la prominencia de los cartílagos alares en cualquier dirección. El injerto onlay es confiable en alargar la proyección de la punta, sin embargo simultáneamente altera las facetas características de la punta. Adicionalmente, con una piel fina se produce una constricción circular en la piel suprayacente que con frecuencia se hace visible. Esta forma de injerto es mas aceptable en los casos con piel gruesa que disimulara las facetas del contorno de la punta.

11 Reducción alar La reducción y conformación de las alas forma parte de cada rinoplastia en ciertos grupos étnicos (asiáticos, negroide) porque es raramente necesario en la nariz típica caucasiana. Como todos los pasos de la rinoplastia requieren un exacto análisis y planificación. Antes de seleccionar la técnica quirúrgica a seguir deben contestarse las siguientes preguntas: Debe reducirse el ancho de las narimas? Debe reducirse el ancho de las bases alares Debe reducirse el largo alar? Debe acometerse la combinación de estas medidas y si es así, en que relación unas con otras? Como regla básica el concepto de dos superficies debe estar en la lista del ala provoca un estrechamiento de la narina y que una excisión de la superficie interna del ala provoca un estrechamiento de la narina y que una excisión de la superficie externa del ala reduce la base alar y/o acorta el ala. Si las narinas y el ala deben reducirse juntas, debe convinarse una excisión interna y externa. En dependencia de la indicación, las siguientes técnicas pueden ser empleadas: Para estrechar las narimas: Para esto se realiza, se hace una excisión romboidal en el piso del vestíbulo. Estrechamiento De la base alar: Se realiza excisión en forma de cuña desde la superficie externa del ala cerca de la base, la cual se extiende delineando la nariz sin dañarla y manteniendo la entrada nasal intacta para hacerla mas pequeña, el eje de la cuña a extraer se hace mas vertical. Acortamiento de la longitud del ala: Para lograr esto, se hace una incisión encima en la base del ala, el eje del segmento a retinar para esta indicación es mas horizontal. Combinación de A, B y C Este es el mas frecuente recurso de corrección. Para esto, la excisión en cuña incluye el piso nasal (superficie interna), la parte lateral del vestíbulo nasal y el ala externa (superficie externa). Es obvio que es necesario un cuidadoso análisis y planificación detallada para encontrar la correcta inclinación entre las excisiones externa e interna y la correcta inclinación del eje de la cuña externa (mas vertical o mas horizontal). Para poder mantener la cicatriz externa lo menos visible posible, los siguientes puntos deben tenerse en consideración. La incisión dentro de la entrada nasal debe mantenerse lo mas lateral posible. Si es posible no debe afectarse la entrada nasal. Ninguna incisión debe hacerse directamente en el bolsillo del ala; debe realizarse siempre 1mm dentro del ala. Los bordes de la herida deben readaptarse con precisión con sutura fina subcutánea y cutánea

12 El abordaje externo A pesar de que Rethi lo describió en 1934, el abordaje externo del esqueleto nasal no fue internacionalmente conocido hasta que fue publicado por Padoran. A través de multitud de trabajos en los 80 esta técnica tenida por obsoleta, gana prestigio en la cirugía nasal. Mientras tanto, solamente sus indicaciones permanecen en debate. En casos individuales, las indicaciones de este abordaje deben balancearse sus ventajas y desventajas comparado con el abordaje interno. Sus ventajas son: visión clara y binocular del campo operatorio, operación con ambas manos, mejores oportunidades para la enseñanza. En contraste, sus desventajas son: cicatriz externa visible, mayor tiempo quirúrgico, edemas prolongados y anestesia en la punta nasal. Goodman&Gilbert observaron que en el 10% de sus pacientes la anestesia del área de la punta se prolongo hasta un año o mas. En comparación con otros autores, nosotros definimos la indicación de rinoplastia abierta como muy estrecha, debido a que el paciente que espera una buena estética la cicatriz externa, aun cuando sea poco visible establece una considerable concesión. Nosotros limitamos su indicación a operaciones de revisión difíciles, asimetrías complicadas de la punta, labio, maxilar y paladar tisurado, narices desviadas difíciles y narices prominentes con piel gruesa. Técnica Operatoria La incisión de columela se ubica transversalmente a la mitad de la misma o sea en su punto mas estrecho, la incisión transversal se interrumpe por una V invertida de manera que la sutura de piel oculte la misma al cicatrizar. La incisión comienza exactamente a la mitad de las dos cruras medias con dos incisiones para formar la V invertida. Después, las incisiones siguen de forma horizontal y simétrica a ambos lados y se continua por la porción lateral de la columela; este es un paso muy delicado a causa de la cruz medial esta muy cerca de la superficie del borde caudal y puede ser cortada en ambos lados. Las incisiones a lo largo del borde caudal de la crura media y lateral se continua y están unidas unas a otras en el área del domo, sin dañar el triangulo de tejido blando. La incisión y la subsecuente disección demandan precisión del cirujano. El nivel de disección para la exposición del esqueleto nasal transcurre en el plano suprapericoncerico. Hay problemas en la definición del plano de disección en las áreas libres de cartílago a) entre la cruz intermedia, b) entre los dos domos de la punta y el septum, c) entre la crura lateral y el cartílago lateral. Aquí debe hacerse la disección con tijeras en el plano subcutáneo en el plano subcutáneo que se une después a la preparación del plano suprapericondico adyacente. En la porción ósea del dorso nasal, la disección debe ser supraperiostica si la piel es gruesa, cuando la piel es fina, después de incidir el periostio, el plano es subperiostico. La piel nasal puede ser elevada con un hook y el esqueleto nasal esta disponible para la corrección. El septum nasal puede exponerse caudal o dorsal mente con este abordaje. Una enorme desventaja de este abordaje es que con la incisión transtixionante, una parte importante del refuerzo de la punta nasal, la adhesión entre la crura media y el borde caudal del septum, se pierde parcialmente, por esta razón nosotros preferimos desplazar el septum nasal dorsalmente en el abordaje abierto, unas ves que el cartílago lateral han sido separadas del cartílago septal.

13 El cierre de la incisión columelar determina cuan visible será la cicatriz. Las primeras suturas se colocan en la punta de la V, nosotros siempre usamos el cierre en dos planos (6/0 PDS y 7/0 Prolene) debido a que hay suficiente TCS para ser unido con la sutura profunda y puede aliviar la tensión en la sutura de piel. La sutura de piel (prolene 7/0) se coloca medial y lateralmente en los segmentos del domo. Se colocan las suturas elevadas y después; las áreas aun abiertas se suturan y las intranasales con catsut 6/0. La creencia de que la rinoplastia abierta es mas sencilla es falsa, debido a los problemas de ir midiendo los pasos y la dificultad para evaluar los cambios y la gran experiencia que se requiere para este abordaje. Con estas restricciones en mente, el abordaje abierto claramente aumenta el rango de posibilidades quirúrgicas y es un paso hacia mejores y mas predecibles resultados. La nariz en silla de montar En la nariz en silla de montar el dorso nasal carece de una adecuada proyección vental. Esta concesión en ocasiones es congénita pero mas a menudo es consecuencia de traumas, infecciones (abscesos de septum) o resección excesiva del septum. Esta deformidad puede afectar el hueso o el dorso cartilaginoso aisladamente o ambas estructuras. La interna de la vía aérea debe considerarse en cada caso. El colapso del dorso nasal esta siempre asociado a dificultad del flujo aéreo de manera impar, el cual es como regla mayor mientras mayor sea la deformidad caudalmentemayor será la extensión de la deformidad. Aparte de las desviaciones del septum nasal, la perdida de soporte del septum caudal provocara la impariedad en la función de las válvulas nasales. La crura media en estos casos también pierde en elemento esencial de soporte y se hunde dorsalmente de manera que el soporte de la crura lateralmente la base de la nariz y con esto el ángulo de la válvula nasal aumenta (fenómeno de balón) De acuerdo al lugar y extensión de la silla pueden emplear se dos técnicas completamente diferentes, solas o en combinados. Aumento del dorso nasal Reconstrucción del septum nasal Las indicaciones relativas de estas dos técnicas son como sigue: Formación de la silla en la parte ósea - aumento Formación de la silla en la parte cartilaginosa reconstrucción del septum Formación de la silla en ambas parte aumento + reconstrucción del septum Aumento del dorso nasal Deben establecerse situaciones antes de corregir la silla mediante aumento: Cuál abordaje? Cuál material? Qué forma y tamaño? Cuál fijación?

14 Las incisiones intercartilaginosa, transcolumelar e intraoral pueden utilizarse para el abordaje. El bordaje abierto ofrece, sin embargo, las mayores posibilidades para la precisión y elección del procedimiento. El material a utilizar puede no estar claro, hueso, cartílago e injertos combinados como injerto autógenos. En pequeños defectos y disponibilidad suficiente el cartílago septal o pabellón auricular es la primera elección como material de injerto. Los injertos mayores deben ser tallados de la costilla. El cartílago irradiado a altas dosis ( rads) o conservados en Cialit o Merthiolate tambien se usan como un halogenito (homologo) o xenogenico (heterologo) Desafortunadamente la reabsorción puede ser impredecible y el riesgo (desconocido) de contaminación con bacterias y virus hace este material no confiable igualmente se aplica al hueso xenogenico desmineralizado. Las técnicas de injerto autógeno de cartílago han ganado en los últimos años en importancia debido a que los problemas de reabsorción se han resuelto con mejores métodos de fijación (minitornillos) y tambien por una cuidadosa preparación del lecho. El hueso craneal debido a su origen membranoso en contraste con la cadera (endocondral) parece reducir el riesgo de reabsorción. Sin embargo, las dificultades en contornearlo y el volumen limitado de disponibilidad limita su uso. Los implantes aloplasticos (silatic, malla de mersilanes, goretex, proplast) están disponibles, preformados y fáciles de usar; no se deforman y si lo hacen se reabsorben muy poco. Por otra parte existe la posibilidad a largo plazo de su extrusión o infección que hace que estos implantes se usan cuando hay una indicación bien justificada y debe explicarse muy bien al paciente de estos riesgos. Si se comparan las ventajas y desventajas de los distintos materiales, permanece con claras ventajas el injerto costal y en los grandes injertos el cóndor costal. Las desventajas inherentes al injerto combinado, esto es, la tendencia del hueso a reabsorverse y del cartílago a combarse se minimizan. Cuando se usan unidos. Los requisitos para disminuir la reabsorción parcial del hueso es un buen lecho vascular y la fijación estable con uno o dos mini tornillos. La parte cartilaginosa debe, cuando sea posible ser cuidadosamente excarada. La 9na y 10ma costillas son particularmente buenas como donantes. Para el diseño y tamaño del injerto en dorso nasal, Sullivan y col toman medidas en cadáveres, la sutura naso frontal fue como promedio la zona mas ancha, 14mm como máximo y 10mm en el área del angulo naso frontal. Caudalmente, de 9 12mm desde el ángulo, el dorso alcanza normalmente un máximo de aprox 12mm y después se estrecha en dirección a la punta. En el contorno dorsal del injerto debe tenerse en cuenta los diferentes grosores de piel sobre el dorso y debe excavarse el injerto en el sentido transverso de manera que no pueda desplazarse de su posición por irregularidades en el lecho. Para todos los implantes e injertos las siguientes guías de fijación son validas. El bolsillo debe asegurar una posición segura Soporte craneal y caudal Estabilidad vertical a través de uno o dos tornillos bicorticales

15 Reconstrucción Septal Si el puente nasal cartilaginoso esta excavado, no tiene sentido por razones funcionales aumentar su forma. El septum debe ser restaurado en su forma y funcionamiento simultáneamente. Por esto las dos hojas del Septum deben ser separadas de la piel del septum y caudalmente entre la crura media, la sección deformada y el cartílago removido e injertado un marco de cartílago autógeno para sustituir el borde del septum caudal y dorsal. Este transplante de cartílago angular se fija a la espina nasal y al rostro del cartílago septal. El injerto debe ser aproximadamente del mismo grosor, largo y alto del septum a remplazar. La crura media reposicionada y el borde dorsal del previamente movilizado cartílago lateral aun después de fijados a este nuevo marco septal. La nariz por tanto recupera su proyección y el ancho de la válvula nasal se normaliza. En muchos casos, la reconstrucción del septum de esta forma no tiene suficiente estabilidad para proporcionar al cartílago de la punta el sostén necesario y asegurar la proyección. Este soporte debe ser auxiliado por un poste columelar, debido a que no hay cartílago disponible y en menos asequible para esta indicación, debe usarse cartílago de costilla. Una de las costillas libres (10 y 11) es muy buena para esta indicación. Si el injerto nasal del dorso debe combinarse con injerto de columela, es importante considerar sus efectos, si es posible, la combinación de dos debe ser evitado para dar a la punta el máximo de movilidad, solamente si hay tendencia de sobre rotación de la punta debe reforzarse el injerto de la columela contra la punta del injerto del dorso nasal con una conexión lengua en ranura. La reconstrucción del marco del septum con una apropiada proyección de la punta, puede ser considerablemente complicada por atrofia, por escaras de los tejidos blandos internos y perforación del septum en cuyo caso, se hace necesario una mayor reconstrucción por ej. a través del injerto libre o pediculado de mucosa o injerto compuesto.