Como todos sabemos, la intervención quirúrgica de la hernia inguinal es la más frecuente en los hospitales quirúrgicos de primer escalón.

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1 TÉCNICA PROTÉSICA MÍNIMA EN EL TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL ESTUDIO PRELIMINAR Carbonell-Tatay A, Casp Vanaclocha V, Landete Molina FJ, Manzanares Ferrer C Resumen: Como todos sabemos, la intervención quirúrgica de la hernia inguinal es la más frecuente en los hospitales quirúrgicos de primer escalón. El Hospital de Ontinyent cubre una población de unos habitantes, siendo el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal el 17,8% del número total de intervenciones que se realizan por el Servicio de Cirugía General. Se trata de un estudio preliminar sobre variaciones importantes en las técnicas quirúrgicas habituales de reparación herniaria con prótesis de polipropileno, y que persigue unos claros objetivos tanto médicos como económicos. Principios fundamentales en los que se basa la técnica de la malla transversal: En realidad nos basamos en principios similares a los utilizados por diversos autores en la reparación de la hernia inguinal, utilizando mallas de polipropileno. Tanto Rutkow, como Linchtenstein, como otros tantos autores, descritos con claridad en el libro del Dr.Carbonell-Tatay, Hernia inguino crural, se basan en conceptos como: - Reparación sin tensión - Respeto a la anatomía - Menor destrucción tisular - A través del orificio inguinal profundo, pasan las hernias indirectas - Conocimiento de la anatomía dinámica del canal inguinal - Necesidad de proteger el suelo del canal inguinal Con esta técnica creemos que conseguimos los objetivos que los cirujanos hemos pretendido siempre, y que posteriormente enumeraremos, y además pensamos que beneficiamos al paciente al colocar un material protésico de menor tamaño. El no abrir la aponeurosis del músculo oblicuo, puede ser motivo de discusión. Sabemos que en algunos casos, solo en algunos, nos podemos ver obligados a abrirla (el 2 % de los pacientes intervenidos), pero estamos convencidos que en la mayoría de los casos se puede llegar a la base del saco y al orificio inguinal profundo sin abrirla, a la vez que se puede explorar perfectamente el suelo de la hernia. Esto en realidad significa menos destrucción tisular, a la vez que menos coste, morbilidad etc. Pese a la gran revolución que ha significado la introducción de las técnicas con malla en la reparación de las hernias inguinales, todos sabemos lo incómodos que resultan de intervenir los pacientes en los que la hernia recidiva, o en los que la malla emigra. Todos los cirujanos que hemos empleado las técnicas actualmente estandarizadas de reparación de la hernia con malla, también hemos visto pacientes a los que les molesta la prótesis, sin existir migración de la misma ni recidiva de la hernia. Puede influir el tamaño del material protésico? Nosotros utilizamos una malla de 2x3 cm, aunque podemos variar el tamaño (muy poco) al adaptarnos a la longitud del canal inguinal. Material y método: En los últimos 7 años, han sido intervenidas por nuestro servicio hernias inguinales empleando diversas técnicas. Nos referimos en este estudio a los últimos 7 años, porque fue desde entonces cuando se comenzó a utilizar de forma estandarizada la técnica de Herniorrafia sin tensión, con prótesis de malla,

2 en nuestro centro hospitalario. Damos por supuesto la importancia de la hernia en nuestra especialidad así como la etiopatogenia y los conceptos actuales, factores congénitos, anatómicos, biológicos, y factores ambientales, que no son objeto de este estudio. Nos basaremos en la clasificación de conceptos anatómicos como oblicua externa o indirecta y oblicua interna o directa como hernias más frecuentes (Libro del Dr.Carbonell Tatay, Hernia inguino crural. Valencia 2001) y en la clasificación de Gilbert, como la mas práctica a nuestro entender para la técnica que actualmente estamos utilizando. En la revisión de las intervenciones realizadas con diversas técnicas de reparación de hernia sin tensión, los resultados de nuestro servicio son similares a los de los servicios de cirugía en los hospitales de primer escalón. Hemos utilizado las técnicas de Gilbert, de Rutkow y de Lichtenstein, y con la experiencia que nos ha proporcionado el gran número de hernias inguinales intervenidas, hemos derivado hacia una técnica que nos parece más sencilla y que persigue los mismos objetivos: MÉDICOS: 1. Menor índice de recidivas 2. Tamaño menor del material protésico empleado (malla de polipropileno de 2x3 cm) 3. Destrucción tisular mínima (no abrimos la aponeurosis del oblicuo mayor) 4. Disminución de la morbilidad 5. Mayor confort post-operatorio del paciente ECONÓMICOS: 1. Cirugía sin ingreso (desaparece el gasto de estancia media) 2. Disminución del coste por intervención quirúrgica (menos minutos de intervención) 3. Aumento del promedio del parte quirúrgico (más intervenciones por parte) 4. Disminución de la morbilidad (disminución del coste por complicaciones) 5. Menor tamaño de la prótesis (menor precio de la prótesis) 6. Intervención con anestesia local. 7. Desaparece la sutura de la aponeurosis Como ventaja añadida: se trata de una técnica que no precisa de cirujanos de gran experiencia quirúrgica, ideal para cirujanos noveles. En nuestro centro, valoramos los costes económicos de la siguiente forma: Precio por minuto en quirófano programado utilizado 7 72 (1.264 pts) Coste global por intervención quirúrgica programada, incluyendo minutos de trabajo ( pts) Coste por día de estancia ( pts) En estas intervenciones sin ingreso (UCMA) los costes de nuestro Servicio son de la siguiente forma: Coste por minuto de intervención quirúrgica 7 07 (1.176 pts) Coste global por intervención quirúrgica ( pts) Naturalmente no existe gasto de estancia. TECNICA QUIRÚRGICA: 1. Utilizamos anestesia local (clorhidrato de mepivacaína al 1% sin adrenalina con 1 cm de bicarbonato por cada 10 cm de solución). Es muy parecida a la lidocaína pero menos tóxica, y de duración superior. No produce vasodilatación, por lo que es la de elección para no usar un vasoconstrictor. Se metaboliza por vía hepática. Los pasos son los clásicos de la anestesia local para reparación de la hernia inguinal: Bloqueo regional de los nervios abdomino-genitales Infiltración local de la espina, pubis, y la parte interna del anillo externo Bloqueo de las ramas recurrentes del nervio génito-crural inferior a lo largo del ligamento inguinal

3 Infiltración mas profunda a nivel del anillo interno Infiltración de la piel y el tejido celular subcutáneo en el sitio elegido 2. Incisión de la piel tomando coco referencia la espina ilíaca anterosuperior y el pubis. Nosotros practicamos una pequeña incisión más cercana al pubis. 3. Disección del tejido celular subcutáneo, cuidando la hemostasia. 4. Exposición de la aponeurosis del oblicuo mayor, sin abrirla, y el cordón espermático.

4 5. Sección del cremáster, y disección del saco herniario (en las hernias indirectas) y extirpación del mismo, si procede. 6. Preparación de la malla.

5 7. Colocación del cilindro de malla de forma transversal por debajo de los músculos oblicuos, procurando que un extremo se introduzca en el orificio inguinal interno. 8. Se fija el cilindro con uno dos puntos al ligamento inguinal para evitar desplazamientos. 9. Cierre de piel con agrafes. DIFERENCIAS PRINCIPALES 1. No se abre aponeurosis del músculo. 2. Se coloca la malla en forma de cilindro transversalmente. 3. El único plano que se cierra es la piel. CONCLUSIONES Se trata de una técnica muy sencilla de realizar, aplicable a todos los tipos de hernias inguinales, pero que no se excluye totalmente la apertura de la aponeurosis. En nuestro caso se ha realizado apertura de aponeurosis del músculo oblicuo en un 2 % de los casos. El número de recidivas es completamente similar a las otras técnicas de herniorrafias sin tensión.

6 La morbilidad es prácticamente nula. El coste es más bajo. El confort del paciente en el postoperatorio mayor El alta laboral más precoz (21 días de media de baja laboral) DUDAS: Técnica que se viene realizando en nuestro servicio desde hace 4 años, aunque no de forma estandarizada. Ha sido realizada esta nueva técnica en 172 pacientes. Los pacientes no han sido elegidos por el tipo de hernia (no se ha aplicado en los casos de recidivas de otras técnicas), y el procedimiento se ha realizado por todos los cirujanos del servicio. Actualmente se trata de un estudio preliminar, en el que se utilizará la clasificación clásica de indirectas, directas y mixtas, para el estudio y seguimiento de las posibles recidivas. El seguimiento es todavía corto, aunque de momento no se aprecian recidivas significativas. El 1 % de las revisadas. De las revisadas a los 6 meses el nº de recidivas es 0. AGRADECIMIENTOS: Agradecemos la ayuda del Instituto Valenciano de Estadística y de los servicios de documentación clínica y de informática de nuestro Hospital, así como la de los servicios de anestesia y enfermería y personal auxiliar. BIBLIOGRAFÍA Instituto Valenciano de Estadística: Carbonell-Tatay F, Cómez-Iglesias S. Hernia inguinal.tecnica de Gilbert. Video. IV Congreso Nacional de Videocirugía. León: 1995; (octubre). Carbonell-Tatay F, Gómez S. Hernia linguinal. Recuerdo historico Tecnica de Gilbert. Video. XXI Congreso Nacional de cirugía. Madrid: 1996; (noviembre). Carbonell-Tatay F, Gomez S. Gilbert's technique in ingumal hernia. Video-Review of Surgery 1997; 6~ Carbonell-Tatay F. Gilbert technique: Multicentric trial. Grepa, 21 st International Congress. Madrid: 1999; noviembre). Gilbert Al. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg 1989; 3: Gilbert Al. Inguinal Hernia Repair: Biomaterials and Sotureless Repair. Preps In Gral Surg 1991; 2: Gilbert Al. Sutureless repair of inguinal hernia. Am I Surg 1992; 3: Gilbert Al. Improved sutureless Technique-Advice to Experts, Probl in Gral Surg 1995; 1 (12): Lichtenstein 1, Schulman AG, (et at). The tension-free hermoplasty. Am J Surg 1989; 157: 188.

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