Técnicas quirúrgicas e indicaciones de la hernia inguino-crural recidivada

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1 CAPÍTULO 37 Técnicas quirúrgicas e indicaciones de la hernia inguino-crural recidivada X. Feliu Palà Introducción Factores etiológicos Factores personales del paciente Factores quirúrgicos Cronología de la recidiva Qué técnica elegir en una hernia recidivada? Cuándo realizar una reparación por vía anterior? Ventajas de la vía laparoscópica Inconvenientes de la vía laparoscópica Comparación TEP vs. TAPP 1

2 Guía Clínica de Cirugía de la Pared Abdominal INTRODUCCIÓN La reparación herniaria no siempre resulta exitosa. Se han publicado cifras de recidiva muy dispares que oscilan entre el 0,2-30%, dependiendo del tipo de reparación practicada, la especialización del cirujano en patología herniaria y el tiempo y forma de seguimiento realizado. Se acepta que un 10-18% de las reparaciones herniarias se realizan por recidivas. Nilsson, en Suecia, cifra en un 6% la tasa de recidiva esperada a los 3 años de reparar una hernia inguinal y refiere que un 16% de las herniorrafias se realizan por recurrencia, llamando poderosamente la atención que esta cifra se mantiene constante anualmente, sin presentar tendencia a la baja, pese a la progresiva sistematización de las reparaciones protésicas. Si a ello le sumamos aquellas recidivas asintomáticas que el paciente desconoce o bien no desea ser reintervenido, nos situamos en cifras nada despreciables en cuanto a fracaso de la reparación herniaria. Por tanto, estamos ante un fenómeno de importantes dimensiones, a menudo infravalorado y responsable de graves secuelas socio-económicas tanto para el paciente como para la sociedad. Desde el punto de vista terapéutico, si las posibilidades de tratamiento de una hernia primaria son numerosas dado que no existe la reparación ideal, en el tratamiento de la recidiva las opciones descritas son todavía mayores y con resultados muy diversos. La reparación herniaria no siempre resulta exitosa. Se han publicado cifras de recidiva muy dispares que oscilan entre el 0,2-30%, dependiendo del tipo de reparación practicada, la especialización del cirujano en patología herniaria y el tiempo y forma de seguimiento realizado. FACTORES ETIOLÓGICOS Si bien son numerosos los factores que parecen influir en la génesis de la recidiva herniaria, el más conocido, y prácticamente indiscutido, es la tensión de la herniorrafia. Durante muchos años las técnicas clásicas (Shouldice, Bassini) y sus múltiples variaciones se caracterizaron por la poca elasticidad de la pared inguinal reconstruida, generando dolor postoperatorio y tensión, acarreando una tasa de recidiva elevada. En un intento de romper la secuencia tensión-recidiva, la descripción de la vía posterior por Nyhus y Stoppa y posteriormente Lichtenstein con el uso de materiales protésicos y, más recientemente, las técnicas laparoscópicas, han contribuido a disminuir la tasa de recidiva. Básicamente los factores que contribuyen a la aparición de una recidiva podrían agruparse en 2 grupos: factores personales del paciente y factores quirúrgicos. Si bien son numerosos los factores que parecen influir en la génesis de la recidiva herniaria el más conocido, y prácticamente indiscutido, es la tensión de la herniorrafia. 2

3 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E INDICACIONES DE LA HERNIA INGUINO-CRURAL RECIDIVADA Factores personales del paciente La edad, broncopatía con tos crónica, obesidad, estreñimiento, ascitis y prostatismo generan aumento de la presión intrabdominal, lo que puede favorecer la aparición de una recidiva. No parece claro y ha sido largamente cuestionado el papel de la actividad física. Varios autores propugnan que la recidiva herniaria es independiente del tipo de trabajo y del periodo de convalecencia, sin diferencia entre sujetos con trabajo sedentario frente a trabajadores con esfuerzo físico duro. Factores anatómicos asociados a variaciones morfológicas de la región inguinal, que pueden ser congénitas, individuales y a menudo hereditarias como son la estructura ósea de la pelvis o la inserción de la arcada del músculo transverso, también pueden predisponer a la recidiva, estableciendo lo que a nivel popular se ha denominado herencia familiar. Sin embargo, no se ha logrado correlacionar estas variaciones anatómicas con una recurrencia más alta. El estado nutricional del paciente es importante, ya que en pacientes desnutridos se ha observado un número superior de hernias y también de recidivas. Se conoce que enfermos de escorbuto presentan más hernias debido al defecto de la vitamina C sobre la maduración del colágeno, fenómeno que también ocurre con el latirismo. Las alteraciones metabólicas del colágeno de la pared abdominal juegan, sin duda, un papel relevante en la aparición de recidivas a largo plazo. Factores quirúrgicos Muchos autores relacionan determinados aspectos de la cirugía practicada con la génesis de la recidiva. La inexperiencia del cirujano o la realización incorrecta de la técnica elegida son factores determinantes. Para Gilbert la elección de una técnica poco apropiada al tipo de hernia y paciente es la causa más importante de recidiva. Hace énfasis en individualizar el tratamiento en función de cada paciente, desaconsejando el tratamiento estandarizado de la hernia y establece una clasificación funcional, refiriendo una tasa de recidiva diferente para cada uno de los 5 tipos de hernia descritos en su clasificación. Gaster, en su libro sobre hernias, en el capítulo que trata de la hernia recidivada, refiere la demora en la reparación de la hernia primaria como factor predisponente. Para Stoppa las hernias de gran tamaño presentan el doble de recidivas que las de pequeño tamaño debido a la destrucción del tejido a utilizar en la reparación y a la mayor dificultad de esta. La tensión en la reparación de la hernia es un factor muy importante en la aparición de una recidiva. La experiencia del cirujano es un factor determinante en el éxito de la reparación. El propio Gilbert y otros autores coinciden en que la mitad de las hernias indirectas que recidivan se deben a que no se supo encontrar el saco herniario 3

4 Guía Clínica de Cirugía de la Pared Abdominal durante la primera intervención. Este fenómeno también se ha descrito en las técnicas laparoscópicas. Otros errores técnicos como la disección incompleta del saco o el cierre incorrecto del orificio inguinal son los responsables de las recidivas indirectas precoces. En reparaciones no protésicas Shouldice reportó una incidencia 4 veces superior de recurrencia cuando se produce infección. Ello hizo que, durante años se consideraba la infección como un factor muy relevante en la génesis de la recidiva, afirmándose que la mitad de las recidivas herniarias se debían a la infección de la herniorrafia primaria y que un tercio de las herniorrafias que se infectaban recidivarían posteriormente, si bien esta opinión no es compartida por Lichtenstein, para el que solo un 5-10% de las recidivas se deben a la infección. En las técnicas laparoscópicas la disección incompleta del espacio preperitoneal y la incorrecta fijación de la malla, o bien que esta sea de pequeño tamaño, son factores que predisponen a la recidiva. Muchos autores consideran que si la reparación se ha realizado bajo tensión existe más riesgo de recidiva, que habitualmente aparece cercana al tubérculo púbico. Las reparaciones protésicas presentan menor recidiva que las reparaciones no protésicas tal como demuestra los metaanálisis existentes. El índice de recidiva es superior en las no protésicas ya en el primer año y, en los siguientes, esta sigue aumentando progresivamente mientras en las técnicas protésicas, sean abiertas o laparoscópicas, la curva de crecimiento de la recidiva es casi plana. Este fenómeno es atribuible a la disminución de la tensión que produce la prótesis y, por ello, es desaconsejable el uso de técnicas no protésicas en el tratamiento de la hernia recidivada. La reparación bajo tensión puede favorecer la posterior aparición de una hernia crural. Para Amid, el 45% de las hernias crurales son secundarias a una reparación herniaria previa que ha aumentado la presión en el ligamento inguinal. El número de recidivas previas son otro factor predisponente de re-recidiva. Cuantas más intervenciones previas mayores son las posibilidades de recidivar nuevamente. Aspectos técnicos como la preservación de la angulación del cordón, plicatura sin sección de la fascia transversalis e integridad o resección del cremáster son factores valorados por otros autores. Bendavid refiere que la corrupción de una técnica, es decir, la modificación de una técnica estandarizada es un error común practicado por muchos cirujanos y es una causa de recidiva importante. Ello ha sido muy común con la técnica de Bassini, en la que no se abre la fascia transversalis (denominado Bassini americano ) o con la técnica de Shouldice cuando no se realizan las 4 capas descritas por sus autores. Dado que el proceso de cicatrización tras reparar una hernia dura alrededor de un año, ha existido gran controversia en cuanto a aspectos técnicos como el uso de sutura absorbible que puede favorecer la recidiva. Nilsson, en un estudio sobre hernias realizado en Suecia, objetiva que la aparición de complicaciones en el postoperatorio, la hernia directa, el uso de 4

5 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E INDICACIONES DE LA HERNIA INGUINO-CRURAL RECIDIVADA sutura absorbible y que la indicación de la intervención sea por hernia recidivada son las únicas variables con significación estadística en cuanto a riesgo de recurrencia. Grupos prestigiosos como la Clínica Shouldice en Toronto han manifestado que el tipo de hernia en la recidivada es distinto a la hernia primaria. Así, en un estudio realizado durante los años sobre hernias objetivaron que, mientras en la hernia primaria el 62% eran indirectas y el 37% directas, en la hernia recidivada se invertían los términos y solo el 35% eran indirectas frente a un 58% de directas. Resultados casi idénticos han sido reportados también por Rutkow en hernias tratadas en su Hernia Center durante 8 años. En su contra Shulman, en la serie del Lichtenstein Institute, con hernias recidivadas, no objetivan predominio de las directas y refieren igual proporción de directas e indirectas. La reparación bilateral de una hernia ha sido largamente cuestionada como factor de recidiva. Mientras los resultados del Instituto Lichtenstein y recientes series laparoscópicas no demuestran un mayor riesgo de recidiva, trabajos clásicos lo consideraban un factor de recidiva basándose en que la doble rafia inguinal aumentaba la tensión de la sutura favoreciendo la recidiva. En definitiva, la aparición de una recidiva parece ser un proceso multifactorial, no existiendo estudios que hayan podido demostrar cuál es el papel real de cada uno de ellos y existe abundante literatura contradictoria al respecto. CRONOLOGÍA DE LA RECIDIVA La recidiva tiene un comportamiento cronológico determinado independientemente de la técnica realizada. Así, un 30-56% de las recurrencias se producen durante el año siguiente a la intervención y podrían atribuirse a defecto de la cirugía practicada, bien por incorrecto diagnóstico de la hernia, especialmente al no tratar un saco herniario que pase desapercibido, o por técnica quirúrgica deficiente. El error más común sería realizar una reparación a tensión. Mientras, las que aparecen posteriormente, incluso transcurridos 20 años, se deberían a defectos del metabolismo del colágeno de la pared inguinal que afectan la fascia transversalis y no estraría relacionada con la cirugía practicada. QUÉ TÉCNICA ELEGIR EN UNA HERNIA RECIDIVADA? Así, un 30-56% de las recurrencias se producen durante el año siguiente a la intervención y podrían atribuirse a defecto de la cirugía practicada, bien por incorrecto diagnóstico de la hernia, especialmente al no tratar un saco herniario que pase desapercibido o por técnica quirúrgica deficiente. El error más común sería realizar una reparación a tensión. La falta de estudios prospectivos y aleatorizados en el tratamiento de la hernia inguinal recidivada nos hace ser muy cautos a la hora de valorar la eficacia de una u otra técnica, fundamentalmente porque los resultados pueden variar nota- 5

6 Guía Clínica de Cirugía de la Pared Abdominal blemente en función del tiempo y tipo de seguimiento realizado y la especialización en cirugía de la pared abdominal del cirujano. Los resultados publicados por Nilsson (Swedish Hernia Register), con un total de hernias recidivadas intervenidas y con una media de seguimiento de 3 años, refiere una nueva recidiva en un 7,2% utilizando la técnica de Shouldice, mientras cuando se utiliza una técnica protésica el índice de recurrencia es inferior (4,8% con el Lichtenstein, 2,5% en la preperitoneal abierta y 1,8% en laparoscópica). Resultados similares han sido publicados por el registro danés, en el que las reparaciones protésicas, especialmente las laparoscópicas, presentan los mejores resultados. En la actualidad parece indiscutible que el tratamiento de la hernia recidivada debe realizarse con técnicas de reparación protésica. Los trabajos clásicos de Nyhus y Stoppa colocando una malla protésica de gran tamaño en situación preperitoneal obtuvieron una recidiva inferior al 3% en hernias recidivadas. Cuando se alteró la técnica, usando prótesis de pequeño tamaño por la misma vía posterior, la tasa de recidiva aumentó hasta el 33%. Reparar una En la actualidad el tratamiento de la hernia recidivada debe realizarse con técnicas de reparación protésica. recidiva anterior por vía posterior es una buena alternativa. Por ello, es de capital importancia respetar, por la vía preperitoneal, sea abierta o laparoscópica, los preceptos clásicos establecidos en la vía posterior: extensa disección y una prótesis de tamaño suficiente para cubrir toda la región miopectínea. La guía clínica de la International Hernia Society (IHS), publicada recientemente, recomienda ante una hernia recidivada (Figura 37.1): La vía posterior es la mejor opción en el tratamiento de una recidiva de una técnica anterior. Elective Surgery Primary unilateral Primary bilateral Recurrent Mesh. recommendation: Lichtenstein or Endoscopic* Mesh. recommendation: Endoscopic* or Lichtenstein After anterior technique After posterior technique Mesh technique Endoscopic or open posterior approach Mesh technique Lichtenstein * Endoscopic surgery (TEP preferred to TAPP) if expertise present. Figura Guía clínica de la EHS. 6

7 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E INDICACIONES DE LA HERNIA INGUINO-CRURAL RECIDIVADA Tras una cirugía anterior: reparación protésica por vía preperitoneal, preferiblemente endoscópica TEP si el cirujano por vía preperitoneal Tras cirugía posterior tiene experiencia laparoscópica. En su defecto, practicar abierta o laparoscópica, una vía preperitoneal protésica abierta. la mejor opción es la reparación anterior proté- Tras cirugía posterior por vía preperitoneal abierta o laparoscópica: reparación anterior protésica tipo Lichtenstein. sica tipo Lichtenstein. Similares indicaciones fueron referidas por el National Health Service británico, a través del National Institute for Clinical Excellence (NICE), cuyo metaanálisis concluye: La hernioplastia laparoscópica (HL) debe ser considerada como una alternativa de primer orden en el tratamiento de la hernia recidivada. Cuando se realiza la HL es preferible practicar la vía extraperitoneal (TEP). La HL debe ser realizada en unidades cuyos equipos quirúrgicos estén adecuadamente entrenados en la técnica y la realicen regularmente. Cuándo realizar una reparación por vía anterior? En recidivas de reparaciones primarias por vía preperitoneal abierta o laparoscópica. No experiencia en cirugía laparoscópica o desconocimiento de la anatomía preperitoneal. Alto riesgo anestésico (ASA IV) que obligue a anestesia local. Cuando se precise retirar material previo infectado, fistulizado o precise defectos tróficos cutáneos que precisen corrección. Inconvenientes: Si la reparación primaria ha sido por vía anterior, se plantean problemas técnicos importantes por la extensa fibrosis y la dificultad de identificar las estructuras anatómicas. Riesgo de lesión vascular testicular con atrofia posterior. Más complicaciones locales a nivel de herida (hematomas, infección de herida). Ventajas de la vía laparoscópica La vía laparoscópica plantea unas expectativas interesantes en el tratamiento de la hernia recidivada: En pacientes con reparación primaria por vía anterior, la más común en nuestro medio, el acceso preperitoneal al defecto herniario a través de un tejido no manipulado anteriormente facilita la reparación quirúrgica y, en muchos casos, la anatomía está tan poco alterada que presenta la misma complejidad que una hernia primaria. 7

8 Guía Clínica de Cirugía de la Pared Abdominal En las vías transabdominales, el neumoperitoneo creado ofrece una magnífica visión laparoscópica de la anatomía funcional inguinal y del defecto herniario que no obteníamos con las técnicas convencionales. Posibilidad de explorar la región inguinal contralateral y practicar una herniorrafia contralateral, bien sea primaria o recidivada, con el mismo acceso. El orificio miopectíneo queda completamente cubierto en su totalidad. Ello evita las hernias no visualizadas, que podrían pasar desapercibidas con otro tipo de reparaciones y, además, también evita la aparición posterior de hernias crurales, comunes tras reparaciones anteriores, ya que estas técnicas no cubren completamente el orificio miopectineo. El actuar a nivel del anillo inguinal interno y la fascia transversalis, evitando disecciones amplias del cordón y sacos inguinoescrotales, reduce las complicaciones locales (infección cutánea y hematoma) que se producirían por vía anterior. Además, evita una complicación grave, indeseable y a menudo fuente de problemas judiciales como son las lesiones atróficas testiculares que, tras reparación convencional de la hernia recidivada, se reportan en la mayoría de series alrededor del 5%. Beneficio de las ventajas de la técnica laparoscópica: menor dolor, rápida recuperación postoperatoria y reincorporación laboral precoz y mejor efecto estético. Buena tolerancia de la técnica (mínimo requerimiento analgésico) lo que permite su utilización, con plenas garantías, dentro del contexto de cirugía sin ingreso. Menor incidencia de dolor crónico postoperatorio a medio-largo plazo. En pacientes con reparación primaria por vía anterior, la más común en nuestro medio, el acceso preperitoneal al defecto herniario a través de un tejido no manipulado anteriormente facilita la reparación quirúrgica. Inconvenientes de la vía laparoscópica Es imprescindible la experiencia laparoscópica y el conocimiento de la anatomía preperitoneal. Requiere anestesia general, si bien puede realizarse bajo anestesia espinal. Mayor coste de material quirúrgico para el hospital. Selección adecuada. Las grandes hernias inguino-escrotales o con defectos tróficos cutáneos no son adecuados para tratamiento laparoscópico. Comparación TEP vs. TAPP En la actualidad existen 2 técnicas laparoscópicas que realizan una reparación preperitoneal y, en función de la vía de acceso al defecto herniario, se dividen en transabdominal (TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP). Qué vía laparoscópica es más adecuada? Al comparar ambas técnicas lapa- 8

9 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E INDICACIONES DE LA HERNIA INGUINO-CRURAL RECIDIVADA roscópicas preperitoneales los metaanálisis existentes reflejan menor número de complicaciones en la vía extraperitoneal (TEP) que en la transabdominal (TAPP). Aunque se han descrito series amplias de TAPP con muy buenos resultados en el tratamiento de la hernia recidivada, en su detrimento algunos autores opinan que la violación de la cavidad abdominal para reparar un problema específico de pared junto, a las complicaciones potenciales del neumoperitoneo, el riesgo de lesiones intrabdominales, la posibilidad de hernias a nivel de trocar de entrada y la obligatoriedad de una anestesia general la hacen conceptualmente menos atractiva que la TEP. La TEP se muestra como la mejor alternativa en el tratamiento laparoscópico de la hernia recidivada al reproducir los preceptos clásicos en el acceso preperitoneal abierto ampliamente divulgados por Nyhus y Stoppa. El defecto herniario se trata donde se produce, en el plano posterior, colocando una prótesis que cubre todo el orificio miopectíneo. La laparoscopia mejora la vía de acceso, que era una de las desventajas de la vía preperitoneal abierta, obteniendo una visión de la región preperitoneal superior a aquella y puede realizarse con anestesia loco-regional. En definitiva, la TEP, al reproducir fielmente los preceptos clásicos de la vía preperitoneal abierta, debe considerarse una mejora de una técnica clásica con resultados contrastados más que un procedimiento laparoscópico nuevo como sería el TAPP, en el que resulta difícil justificar entrar en el abdomen para resolver un problema parietal y, además, precisa una anestesia general. BIBLIOGRAFÍA La TEP (totalmente extraperitoneal) reproduce los preceptos clásicos de la vía preperitoneal clásica, mejorando el acceso y la visión, siendo la hernioplastia laparoscópica más aceptada y adecuada en el tratamiento de la hernia recidivada. Arregui ME, Young SB. Groin hernia repair by laparoscopic techniques: Current status and controversies. World J Surg 2005;29: Bisgaard T, Bay-Nielsen M, Kehlet H. Re-recurrence after operation for recurrent inguinal hernia. A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair. Ann Surg 2008;247: Dedemadi G, Sgourakis G, Karaliotas C, et al. Comparison of laparoscopic and open tension-free repair of recurrent inguinal hernias: A prospective randomized study. Surg Endosc 2006;20: Feliu X, Jaurrieta E, Viñas X, et al. Recurrent inguinal hernia: A 10-year review. J J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004;14: Feliu X, Torres G, Viñas X, et al. Preperitoneal repair for recurrent inguinal hernia: Laparoscopic and open approach. Hernia 2004;8: Flor Civera B. Hernia inguinal recidivada. En: Cirugía de la Pared Abdominal. Guías Clínicas de la AEC. Madrid: Arán Ediciones; p Gould J. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair. Surg Clin North Am 2008;88: Macintyre IMC. Best practice in groin hernia repair. Br J Surg 2003;90: Nilsson E, Haapaniemi S, Gruber G, et al. Methods of repair and risk for reoperation in wedish hernia surgery from 1992 to Br J Surg 1998;85:

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