Formas de informacion y aseguranza del paciente

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2 Formas de informacion y aseguranza del paciente SECCION A: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: * de Nacimiento: Telefono de Casa: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Correo electronico: Celular: Telefono de Trabajo: _ *Idioma de preferencia: *Raza: Indio Americano o Nativo de Alaska Asiatico Negro o Africano Americano Nativo Hawaiano o de Otra Isla Pacifica Blanco Otro: Eligio No Responder *Etnicidad: Hispano o Latino No Hispano o Latino Otro: Eligio No Responder Metodo de contacto de preferencia: Telefono Correo electronico Postal Numero de Seguro Social: Estado civil: Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a Jubilado? Ocupacion: Empresario: Contacto de emergencia : Telefono: A quien debemos las gracias por su venida? Doctor Amigo/miembro de familia: Web Libro telefonico Otro: SECCION B: MEDICO DE ATENCION PRIMARIA: SECCION C: COMPANIA DE SEGURO: NOMBRE DEL SUSCRIPTOR ASEGURADO: Solo Esposo/a Padre Otro: # del Seguro Social: de Nacimiento: Telefono de casa: Tiene otro tipo de aseguranza? Compania(s): _ ASIGNACION DE BENEFICIOS: YO AUTORIZO PAGOS DE BENEFICIOS MEDICOS AL PROVEEDOR PROFESIONAL POR LOS SERVICIOS PRESTADOS. Firma: : YO AUTORIZO LA LIBERACION DE CUALQUIER INFORMACION MEDICA ADQUIRIDA EN EL CURSO DE MI EXAMEN O TRATAMIENTO SI ES NECESARIA PARA DETERMINAR BENEFICIOS. Firma: : *Para nosotros llegar a la criteria del Uso Significativo puesto por el Gobierno Federal, estamos requeridos a obtener la siguiente informacion: raza, etnicidad, lenguaje de preferencia, genero, y fecha de nacimiento.

3 CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO YO AUTORIZO A Mile High Corneal Specialists, P.C. que me examinen y me den tratamiento, o al individuo por quien yo soy responsable. Durante el curso del diagnostico o tratamiento, gotas para dilatar la pupila pueden ser usadas. Estas gotas podran causar vista borrosa y resplandor temporalmente. Se recomienda no conducir un auto, u operar maquinarias hasta que el efecto de las gotas se haya quitado. Yo autorizo a Mile High Corneal Specialists, P.C., que den informacion adquirida en el curso de mi examinacion y tratamiento a mi compania de aseguranza. Yo entiendo que soy la primera persona responsible por los pagos de mis cargos. Firma del paciente o representante autorizado del paciente AVISOS DE PRACTICAS PRIVADAS Yo reconosco que me presentaron y me ofrecieron una copia de los Avisos de Practicas Privadas de Mile High Corneal Specialists, P.C. Nombre del paciente (letra molde) Firma del paciente o representante autorizado del paciente Firma del testigo de nacimiento Pacientes que tienen Medicare Despues de que sea visto por el doctor, Mile High Corneal Specialists, P.C., enviaramos una forma de aseguranza completa a Medicare. Sus regimenes nos permiten obtener solo una firma que sera valida por esta y otras visitas en el futuro en nuestra oficina. Al firmar abajo, firma de archivo aparecera en lugar de su firma en todas las formas de Medicare presentadas para usted de nuestra oficina. Firma del beneficiaro de Medicare

4 POLIZA FINANCIERA Gracias por haber elegido a Mile High Corneal Specialist como su proveedor de salud. Nosotros estamos comprometidos a darle un tratamiento exitoso. Debe entender que para recibir nuestro servicio, el pago de sus cargos deberan ser pagados. Estamos dispuestos de hablar con usted sobre cualquier cargo a cualquier hora. Su entendimiento de nuestra poliza financiera es esencial para poder tener una mejor relacion profesional. La siguiente declaracion de nuestra poliza requiere ser leida y firmada antes del servicio. Todos los pacientes deben llenar las formas de Informacion y Aseguranza antes de ver al doctor. *PAGOS DEBERAN SER HECHOS A LA HORA DE SU SERVICIO *ACEPTAMOS DINERO EN EFECTIVO, CHEQUES, VISA/MASTERCARD, AMERICAN EXPRESS, DISCOVER, CARECREDIT, O CHASE CREDIT Sobre su Aseguranza: Puede que aceptemos beneficios asignados por la aseguranza. Cualquier balance debido despues de que su aseguranza pague su porcion o cualquier pago negado es su responsabilidad. La poliza con su aseguranza es entre usted y su compañia de aseguranza. Nosotros no somos parte de ese contrato. Si es miembro de un plan de aseguranza en el cual nosotros participamos, nosotros enviaremos su reclamo a la aseguranza. Sin embargo, no podremos cobrar a su aseguranza si no nos proporcionan su correcta informacion. La cual incluye su tarjeta actual de aseguranza, su numero de seguro social, su nombre completo y legal y su domicilio actual. Sus responsabilidades son su co-pago (si hay alguno), la cantidad que su aseguranza considere sea su responsabilidad, sus deducibles, o cualquier negacion por sus servicios que no sean cubridos bajo su poliza. Cualquier co-pago o deducible debera ser pagado antes de algun tratamiento. Si su aseguranza llegara a tardar mas de sesenta dias en pagar, usted sera hecho responsable completamente por el pago de lo que se cobra. Si un plan de pagos es hecho, acuerdos deberan ser hablados antes de cualquier tratamiento. Tenga en mente que algunos, o todos, los servicios dados, pueden ser no cubridos por su compañia de aseguranza. CUALQUIER COBERTURA DE SU ASEGURANZA ES ASUNTO DEL PACIENTE Y SU COMPAÑIA DE ASEGURANZA, EL PACIENTE DE LO CONTRARIO ES BASICAMENTE RESPONSABLE POR LOS PAGOS. Referencias: El paciente es responsable de obetener una carta de referencia a la fecha y valida antes de cualquier procedimiento o cita en la clinica, si la poliza del paciente requiere alguna. Si ninguna carta de referencia o precertificacion son dadas, el paciente es responsible por cualquier balance. Medicare: Nuestro departamento de pagos mandara los cargos a Medicare. Cargos a su aseguranza suplementaria son mandados como cortesia. Si ningun pago es recibido en sesenta dias, el balance se hace la resposabilidad del paciente. Advance Beneficiary Notice (ABN) es requerida por Medicare, y sera dada a los pacientes cuando sea probable que Medicare no cubra algunos servicios. Adaptacion de Lentes de Contacto/Otros Materiales: Pagos por la adaptacion de lentes de contacto u otros materiales son resposabilidad del paciente. Pagos enteros son requeridos al tiempo de la dispensacion de los materiales y/o adaptaciones. Pagos usuales y Comunes: Nuestra clinica esta sometida a darle el mejor tratamiento posible a nuestros pacientes, y cobramos lo que es normal y comun en nuestra area. Usted es responsable por cualquier pago no tomando en cuenta el arbitrario de cualquier compañia de aseguranza. Pacientes Menores: El adulto acompañando al menor y los padres (o los guradianes del menor) son responsables por los pagos. Por menores no acompañados, cualquier tratamiento sin emergencia sera negado a menos de que planes preautorizados sean hechos por Visa/Mastercard o Discover, pago en dinero en efectivo, o cheque al tiempo que el servicio sea verificado. Codigo de Refraccion (92015): Un codigo de refraccion consiste en chequear la vista y determinar la correccion optical requerida para la mejor vista, y es realizada en una examinacion medica y rutinaria. Nuestra clinica cobra $40 por esta parte del examen. Una refraccion es considerada costo fuera de su bolsillo por casi todas las aseguranzas, y por eso se hace la responsabilidad del paciente en un examen medico. Cobros Diversos: Un cobro de $15.00 sera añadido a su cuenta si su pago pasa mas de 75 dias de debido. Tambien cobramos $20.00 por cualquier cheque devuelto. Si no puede llegar a una cita, usted es requerido de informarnos. Al no hacerlo, un cargo de $25.00 por cita perdida sera cobrada a su cuenta. Gracias por tomar el tiempo de familializarse con nuestra poliza financiera. Dejenos saber si tiene alguna pregunta o duda. Al firmar abajo, usted reconoce que ha leido, entendido, y esta de acuerdo en seguir nuestra poliza financiera. Firma de paciente o persona responsable Nombre (letra molde)

5 Historia Medica Nombre del Paciente: de Hoy: * de Nacimiento: *Genero: Hombre Mujer del ultimo examen del ojo: Seccion A. Historia Personal Por favor escriba todas las gotas que recentimiente usa Por favor escriba todos los medicamentos que actualmente toma. O marque aqui si una lista es dada. Tiene alguna alergia a medicinas? Si Ninguna conocida En caso que si, cuales: Marque cualquier enfermedad mayor: Glaucoma Diabetes Alta Presion Artritis Osteoporosis Migranas Derrame cerebral, Cuando? Coagulos de sangre Colesterol alto Ataque al corazon, Cuando? Cancer, Tipo: Otro :_ Alguna vez ha tenido cirugia (catarata, apendicectomia, etc.)? En caso que si, que tipo y fecha: Alguna vez ha tenido un gran accidente o lesion? En caso que si, describir: Seccion B. Do Actualmente sufre de problemas en una de estos areas? Constitucional (Constitutional) Fiebre (Fever) Escalofrios (Chills) Subir y bajar de peso (Weight Loss/Gain) Alergias/Inmunologico (Allergies/Immunologic) Alergias a comida (Food Allergies) Alergias a medicina (Drug Allergies) Endocrino (Endocrine) Sed excesiva (Excessive Thirst) Muy frio/caliente (Too Hot/Cold) Cansado/Lento (Tired/Sluggish) Cardiovascular Dolor de pecho (Chest Pain) Problemas de coagulacion de la sangre (Blood Clotting Prob.) Hinchazon de las piernas (Swelling Legs) Alta/Baja Presion (High/Low Blood Pressure) Palpitaciones/pulso acelerado (Palpitations/Racing Pulse) Respiratorio (Respiratory) Resollando (wheezing) Tos frecuente (frequent cough) Problemas para respirar (shortness of breath) Pecho (Breast) Neurologico (Neurological) Dolores de cabeza (Headaches) Se marea (Dizzy Spells) Entumecimiento/hormigueo (Numbness/Tingling) Piel (Skin) Comezon persistente (Persistent Itch) Erupción de la piel (Skin Rash) Gastrointestinal Dolor abdominal (Abdominal Pain) Nausea/vomito (Nausea/Vomiting) Indigestión /Acidez del estomago (Indigestion/Heartburn) Genitourinario (Genitourinary) Retencion de orina (Urine Retention) Dolor al orinar (Painful urination) Orinar frecuentamente (Urinary Frequency) Inusual sangrado vaginal, flujo, comezon u olor (Unusual Vaginal Bleeding, Discharge, Itching or odor) Impotencia (Impotence) Psicologico (Psychological) Depresion (Depression) Ansiedad (Anxiety) Considerar el suicidio (Considering Suicide) Dolor en el pecho/bultos (Breast Pain/Lumps) Flujo del pezon (Nipple Discharge) Mamografia abnormal (Abnormal Mammogram) Otros problemas medicos(other Medical Problems): Describir (Describe): Para mujeres (For Females): Esta embarazada? (Are you pregant?) Amamanta? (Breastfeeding?) Seccion C. Historia familiar - Madre, Padre, Abuelos, Hermanos (Family History - Mother, Father Grandparent, Sibling) Hay un miembro en su familia que ha tenido algunas de estas enfermadades? (Has any member of your family had these diseases?) Ceguera (Blindness) Catarata (Cataract) Glaucoma Diabetes Alta Presion (Hypertension) enfermedad cardiaca (Heart Disease) Derrame Cerebral (Stroke) Cancer, Tipo (type): enfermedad de tiroides (Thyroid Disease) Artritis (arthritis) Otro: Section D. Social History Bebe alcohol?(do you drink alcohol?) En caso que si, cuanto?(if yes, amount?) Usa drogas ilegalales o recreativas? Do you use illel/recre. drugs?) Si No Fuma? (Do you smoke?) En caso que si, cuanto? Por cuantos años? (for how many years?) Firma de medico (Physician Signature) Date