PATOLOGÍA DE LA REGION UMBILICAL TRABAJO PRESENTADO AL XIII CONGRESO MEDICO NACIONAL DE SAN PEDRO SULA EL 14 DE FEBRERO DE 1969

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1 PATOLOGÍA DE LA REGION UMBILICAL TRABAJO PRESENTADO AL XIII CONGRESO MEDICO NACIONAL DE SAN PEDRO SULA EL 14 DE FEBRERO DE 1969 Por el DR. CARLOS A. DELGADO * Después de los cuidados iniciales en la edad del recién nacido que se han dado al cordón umbilical y una vez que éste se ha desprendido, esta zona recibe poca atención en los días subsiguientes; sin embargo, puede ser asiento de muchas lesiones, tanto congénitas como adquiridas, con las cuales el médico debe estar familiarizado para poder diagnosticarlas. Por consiguiente, el objeto del presente trabajo tiene como finalidad hacer un recordatorio somero de la embriología de la región umbilical con el objeto de poder correlacionar los hechos clínicos dando explicación al porqué de las lesiones que frecuentemente se presentan en la región umbilical y que deben ser conocidas por el médico general, por el Pediatra y por el Obstetra. Existen lesiones comunes como el Granuloma Infeccioso del ombligo o la Hernia Umbilical, las cuales son comunes y de fácil diagnóstico para el médico; sin embargo, aquellas otras que no son frecuentes, tales como el Onfalocele o los remanentes del Uraco o del conducto onfalomecentérico, son de gran importancia reconocerlos de inmediato y proceder a un tratamiento adecuado para la salud del niño. Desde el año de 1916, Cullen en su tratado describió en forma exhaustiva las lesiones de la región umbilical y con. el objeto de llevar a cabo una interpretación adecuada de esta patología es necesario trazarse una clasificación que puede incluir la revisión de la embriología de las estructuras umbilicales. DESCRIPCIÓN EMBRIOLÓGICA El ombligo marca el sitio de inserción del cordón umbilical dentro de la pared abdominal y embriológicamente es el sitio de unión de varios elementos vitales para el desa- * Jefe del Departamento de Cirugía Pediátrica del Hospital General San Felipa. HONDURAS PEDIÁTRICA 316

2 rrollo del feto, los cuales al momento del parto cesan en sus funciones, llevándose a cabo la involución de algunos de estos elementos, en tanto que otros lo han hecho en las úhimas semanas de la vida intra-uterina. Para el caso, las arterias umbilicales, la vena umbilical y el uraco se ven representados por remanentes ligamentosos. El conducto onfalomesenténco y los vasos yitelinos normalmente desaparecen a la sexta semana de la vida fetal y al momento del nacimiento no hay evidencias de que hayan existido. La falla de cualquiera de estas estructuras en su proceso de involución traerá como consecuencia la existencia de un proceso patológico en el área umbilical. La explicación embriológica de las malformaciones de la pared abdominal se puede entender diciendo que hacia la sexta y décima semana de la vida fetal el celoma se proyecta en el cordón umbilical conteniendo las asas intestinales; pero entre la décima y doceava semanas de la vida fetal se retraen hacia el interior de la cavidad abdominal, que se ha ensanchado. La explicación embriológica de la persistencia del conducto onfalomesentérico puede explicarse diciendo que el conducto onfaloentérico o vitelino que representa una comunicación entre el vértice del asa umbilical fetal y el saco vitelino se oblitera y desaparece junto con sus vasos acompañantes arteria y vena onfalomesentéricas hacíanla séptima semana-fetal. Sin embargo, cuando este proceso no ocurre, da lugar a la patología conocida de las estructuras remanentes del conducto onfalomesentérico. La explicación embriológica de la persistenci^ dej uraco que se desarrolla_ a expensas del sector craneal de la alantoides representa una comunicación fetal entre el vértice de la_yejiga y el ombligo; la obliteración del uraco forma el ligamento vesico umbilical medio. CLASIFICACIÓN (Modificada de Trimingham y Me. Donald) L ANOMALÍAS DEL TRACTO INTESTINAL. A) La persistencia de un conducto onfalomesentérico permeable (Fístula umbilical entérica). HONDURAS PEDIÁTRICA 317

3 B) La persistencia de un conducto onfalomeseníérico parcialmente permeable. 1. Porción periférica (Seno umbilical). 2. Porción intermedia (Quiste vitelino). 3. Porción entérica (Divertículo de Meckel). II. ANOMALÍAS EN EL URACO. A) Uraco completamente permeable (Fístula umbili cal urinaria. B) Uraco parcialmente permeable. 1. Porción periférica (Seno umbilical del uraco). 2. Porción intermedia (Quiste del uraco). 3. Porción vesical (Divertículo vesical). III. ANOMALÍAS VASCULARES. A) Persistencia de vasos onfalomesentéricos. B) Persistencia de vasos umbilicales. C) Persistencia de vasos uracales. IV. ANOMALÍAS SOMÁTICAS. A) Hernia umbilical. B) Onfalocele. C) Extrofia de la vejiga. «D) Hernia Epigástrica. - E) Diastasis de los rectos. V. LESIONES ADQUIRIDAS DEL OMBLIGO. A) Infección. 1) Aguda; 2?) Crónica. B) Granulomas. C) Lesiones hemorrágicas. D) Lesiones traumáticas. E) Concreciones. VI. TUMORES DEL ÁREA UMBILICAL. HONDURAS PEDIÁTRICA 318

4 SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICOS Después de que la escara umbilical se ha formado y que el cordón se ha desprendido, frecuentemente puecie llamar la atención la presencia de secreciones a nivel de la región umbilical, que se hacen aparentes a partir de la segunda o tercera semana de la_caída_del cordón. Estas secreciones pueden ser de Carácter seroso, hemático o purulento y en ocasiones tener las características de materias fecales o de orina. Frente a una secreción con las características arriba mencionadas, debe pensarse en la existencia de remanentes embriológicos de la región umbilical y de su infección subsecuente y tomar la decisión de pensar en la presencia del problema y enviar al laboratorio la secreción recogida para su respectivo examen físico como químico y bacteriológico. El estudio físico y químico nos podrá orientar de la existencia de una secreción con características de orina, de materia fecal o de sangre. El estudio bacteriológico nos dará la orientación referente al germen que ha crecido en dicha secreción y que está manteniendo contacto con estructuras internas o que se trata de un germen saprofito, siendo los más frecuentes encontrados los estafilococos, la Esckerichia Coli y los estreptococos. Un estudio de importancia primordial es el que nos da la radiología, la cual debe ser llevada a cabo mediante la introducción de material radio-opaco a través del orificio fistuloso mediante la introducción de un catéter fino de polietiíeno, dándonos la orientación y la dirección del orificio fistuloso con que estamos tratando. Deben practicarse radiografías con incidencias postero-anteriores, laterales y oblicuas, con el objeto de formarse una imagen clara de la dirección de la fístula. Debe llevarse a cabo un estudio pielográfico endovenoso y al mismo tiempo una cistografía en aquelos casos en que se sospeche un remanente del uraco, así como también en los casos de asociación con problemas congénitos de los órganos genitales y el tracto digestivo inferior. DESCRIPCIÓN DE CASOS CASO Nº. 1. J. C. M., de 4 meses de edad, de sexo masculino, se presenta al Hospital General San Felipe con la HONDURAS PEDIÁTRICA 319

5 historia de drenaje crónico a través de la región umbilical que data desde la época del nacimiento. Después de los estudios respectivos se lleva a la intervención quirúrgica el 3 de abril de 1963, encontrando una persistencia del conducto cnfalomesentérico. Se practica la resección del mismo con anastomosis intestinal término terminal y es dado de alta 15 días después, en perfectas condiciones. CASO Nº. 2. J. A. M., de 40 días de edad, sexo masculino. Ingresa al hospital con una lesión negrusca amplia que abarca toda la región umbilical como consecuencia de haber sido quemado en dicha zona con una vela de esperma con fines a suprimir la secreción persistente de carácter purulento a través del orificio umbilical. En este paciente, debido a las condiciones locales de la lesión umbilical, se decidió practicar una exploración quirúrgica, la cual se llevó a cabo el 27 de septiembre de 1960, habiendo encontrado la persistencia e infección de un trayecto parcial de las arterias umbilicales en una longitud de 6 centímetros aproximadamente, las cuales fueron extirpadas, habiéndose dado de alta al paciente 15 días después de una evolución postoperatoria satisfactoria. CASO Nº. 3. N. I. S., de sexo femenino, de 7 meses de edad, paciente de la práctica privada, se presenta por supuración mucopurulenta a través de la cicatriz umbilical, la cual ha sido cauterizada durante 7 meses por varios médicos pediatras con diferentes métodos, sin conseguir controlar su supuración. Después de los exámenes parcticados fue intervenida el día 20 de marzo de 1963, habiendo encontrado persistencia del uraco y de la arteria umbilical derecha, según lo informó el estudio histopatológico. La evolución posí-operatoria fue aparentemente satisfactoria y sólo fue notoria la infección de la herida quirúrgica por estafilococo Aureus. CASO Nº. 4. J. F. M., de 3 años de edad, de sexo masculino, es referido al servicio de cirugía pediátrica del Hospital General San Felipe con el síntoma principal de secreción crónica del ombligo desde la edad de 8 meses, que en varias ocasiones se ha acompañado de dolor en la región umbilical y en algunas ocasiones eritema cutáneo. El examen físico rebeló la presencia de un pequeño granuloma umbilical, en cuya porción central presentaba un orificio a través del cual. HONDURAS PEDIÁTRICA 320

6 drenaba una secreción turbia no fétida, habiendo encontrado en el cultivo de la misma la presencia de Escherichia Coli. Se logró introducir un catéter fino de polietileno e inyectar materia radio-opaca, indicando el examen el pasaje del material al intestino delgado. El paciente fue intervenido el 12 de septiembre de 1968, habiendo encontrado persistencia del conducto onfalomesentérico con duplicación del intestino en una extensión de unos diez centímetros aproximadamente. Se practicó resección intestinal con anastomosis, término terminal, habiendo sido dado de alta el paciente 10 días después, en condiciones satisfactorias. CASO N 5. Paciente de sexo no determinado, nacido en la Sala de Maternidad del Hospital San Felipe, que es examinado por presentar atresk. anal y ausencia de los ór ganos genitales externos. Se practican los exámenes com plementarios y además estudios' radiográficos simples y pielografía -endovenosa, encontrándose la ampolla rectal en situación aparentemente alta y una gran dilatación de las asas intestinales. El pielograma\nd^aba gran dilatación de ambos uréteres y medio de contraste\en el intestino, por lo cual se piensa en una anomalía de la ctoaca. Fue interve nido el 3 de agosto de 1967, habiendo encontrado órganos genitales internos femeninos, es decik. trompas, ovarios y útero y una estructura con apariencia "de intestino y vejiga adosados íntimamente. Se practicó una colostomía izquier da, pero las condiciones del paciente fueron empeorando en forma progresiva, falleciendo 9 días después. Se practicó estudio post-morten. CASO Nº. 6. Á. M. R., recién nacido, de sexo femenino, procedente de la Sala de Maternidad del Hospital Sah Felipe. Presenta voluminoso onfalocele, como puede apreciarse en la fotograma adjunta. Fue tratada en forma conserva-, dora con la aplicación local de mercurocromo al 10% y 4 meses después se había reducido en forma considerable y las asas intestinales y el resto del contenido del onfalocele se había introducido en forma espontánea hacia la cavidad abdominal./ Fue dada de alta en aparentes buenas condiciones ; sin embargo, posteriormente fue abandonada por su madre en un predio, en donde fue encontrada y trasladada al hospital, en donde falleció' como consecuencia de un proceso gastrointestinal agudo. HONDURAS PEDIÁTRICA 321

7 RESUMEN Se presenta una revisión de los aspectos embriológicos de la región umbilical, se expone una clasificación adoptada de los estudios de Me. Donald y Trimingham, la cual puede servir de guía y orientación en lo referente a la patología umbilical que se encuentre. Se hace una revisión de los síntomas y signos que el paciente presenta al ser afectado de algún padecimiento congénito de la región umbilical. Se presentan 6 casos, 3 de sexo masculino y 3 de sexo femenino, anotando su manejo y tratamiento y haciendo en fasis en la importancia que tiene la aparición de una secreción crónica al nivel de la región umbilical y se indica la importancia de su manejo adecuado para obtener resultados satisfactorios. SUMMARY A revision of the embryological aspects of the umbilical region is presented, and an adopted classification from the studies of Me. Donald and Trimingham, such may serve as a guide and orientation in reference to the Umbilical Pathology findings. The symptoms and signs of the patients affected by any congenital illness of the umbilical region are revised. Six cases are presented, 3 male and 3 female stating their treatments and management and making an emphasis on the importance which has the appearance of a chronic secretion at the level of the umbilical region and points out the importance of its adequate management in order to obtain satisfactory results. BIBLIOGRAFÍA 1. Beltrán Brown, Francisco. Ediciones Médicas del Hospital Infantil. México, D. F. Pág Cirugía Pediátrica. 2.- Benson y Col Pediatric Surgery Pág Vol Duhamle, Bernard. Technique Chirurgicale Infantile. Págc HONDURAS PEDIÁTRICA 322

8 4. Grob, Max. Patología Quirúrgica Infantil. Págs Gross, R. E. The Surgery of Infancy and Childhood Btoiladelphia, W. B. Saunders Company, Fags ó. Swenson, CK Pediatric Surgery. New York, Appleton-Century- Crofts, Inc., Pag HONDURAS PEDIÁTRICA 323